ATENEOCLINICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

RosanaValeriaArias

10/10/2012

MOTIVODEINTERNACIÓN:

Dolorprecordial,disnea,palpitaciones

ENFERMEDADACTUAL:

PacienteconcurreaconsultoriosexternosdeCardiologíaporpresentarmúltiplesepisodiosdedolor precordial opresivo con irradiación a cuello, de intensidad 7/10 en clase funcionalvariableyminutosdeduración,asociadosadisneaypalpitacionesde4mesesdeevolución.En forma ambulatoria se realiza Ecocardiograma, y posteriormente Resonancia MagnéticaNuclear(RMN)cardíaca,queevidenciamasacardíacaporloquesesolicitainternaciónenSaladeCardiologíaparadiagnósticoetiológicoytratamiento.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

MúltiplesconsultasaguardiaexternadeHtal.ÁlvarezporigualsintomatologíaendondeesmedicadaconAINEsconmejoríaparcialdelossíntomas.

FACTORESDERIESGOCORONARIOS:

▪ Dislipemia.Sintratamiento.

▪ HTAdiagnosticadahaceunmes,entratamientoconLosartán50mg/día.

▪ Tabaquista(15paquetes/año).

ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES:

NoreXiere.

OTROSANTECEDENTES:

Cirugíadehernialumbaren2002.

Nefrectomíaen2005porlitiasisrenalcomplicadaconpielonefritis.

PACIENTE:S.G.SEXO:FemeninoEDAD:51años

Fechadeingreso:11/10/2007Fechadeegreso:02/11/2007

EXÁMENESCOMPLEMENTARIOSPREVIOSALAINTERNACIÓN

ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO

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• Cavidadesdedimensionesnormales.

• Funciónsistólicaglobalconservada,sinalteracionessegmentariasdelacontracción.

• Válvulasmorfológicamentenormales.

• Derrame pericárdico de grado severo que rodea toda la silueta cardíaca dejando unespaciolibredeecosdetrásdelaparedposteriordelventrículoizquierdode14mm.En el pericardio cercano al ápex del ventrículo derecho se observa una masaredondeada de 51mm de diámetro, heterogénea con límites netos hacia la cavidadpericárdica,nopudiendodeterminarseXlujoensuinterior.

RESONANCIAMAGNÉTICANUCLEARCARDÍACA04/10/2007

• Derramepericárdico severo con colapsoparcialdeaurículaderecha,que impresionaexudado.

• Masasólida,ligeramenteheterogéneaquecomprometeápexdeventrículoizquierdoyventrículo derecho, septum apical e inferior, de 46 x 36 x 40 mm de diámetroanteroposterior,transversoyvertical.

• Impresiona en contacto con el músculo cardíaco y el pericardio visceral, sin tomarcontactoconelpericardioparietal.Compatibleconrabdomiosarcoma,mesoteliomaymetástasis,entreotros.

• Derramepleuralizquierdoleve.

EXAMENFISICOALINGRESO

Cardiovascular:Adecuadaperfusiónperiférica.Ingurgitaciónyugular1/3concolapsoinspiratorio,RHYausente.Choquedepuntapalpableen5°EICLMC.Pulsosperiféricospresentesysimétricos.R1R2en4focos,normofonéticos,sinR3niR4.Noseauscultansoplos.

PielyTCS:Sinlesiones.Edemas1/6infrapatelar.

Respiratorio:Buenamecánicaventilatoria,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.

Abdomen:Cicatrizsubcostalderechadenefrectomía.Blando,depresible,indoloro.Nosepalpanvisceromegaliasnitumoraciones.Sinascitis.RHApresentes.

Neurológico:Lúcido,sinsignosdefocomotor,sensitivoomeníngeo.

ELECTROCARDIOGRAMA

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EVOLUCION11/07al23/07/2007

TA:110/70mmHg FC:72lpm FR:16cpm T:36ºC

• Lapacienteevolucionaestablehemodinámicamente,asintomática.

• Es evaluada por el Servicio de Oncología que solicita TomograXía de tórax, abdomen ypelvis,quenoevidenciacompromisoextracardíaco.

• SerealizaCinecoronariograXíadiagnósticaquenoevidencialesionessigniXicativas.

• Se programa resección quirúrgica de la masa cardíaca con Xinalidad diagnóstica yterapeútica,lacualserealizael24/10.

PARTEQUIRÚRGICO

• Serealizareseccióndetumorjuntoconelápexdeventrículosderechoeizquierdo.

Tiempodeclampeadoaórtico:50min.Tiempodecirculaciónextracorpórea:55min.

• Se realiza biopsia por congelación intraoperatoria que informa: formaciónmesenquimática.

• SeenvíanmuestrasaAnatomíaPatológica:

TumormesenquimáticomalignoatipiZicarporinmunohistoquímica.

PresenciadeemboliavascularvenosaeinZiltracióndemúsculocardíaco.

Límitesdereseccióntranseccionaneltumor.

EVOLUCIÓN24/10AL02/11/2007

• La paciente ingresa a UTI en POP inmediato, ventilando espontáneamente,hemodinámicamenteestableysinrequerimientodeinotrópicos.

• Intercurreconsangradodesitioquirúrgicosindescompensaciónhemodinámica, conrequerimientodetransfusiónde2unidadesdeglóbulosrojos.

• Continua evolución en UCO en forma favorable, por lo que el 29/10 pasa a Sala deCardiología,otorgándosealtahospitalariaeldía02/11/2007.

• Tratamientoalalta:Losartán50mg/día.

• Continúa seguimiento ambulatorio por consultorios externos de Oncología yCardiología.

ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO26/07/2007

• VentanadiXicultosaporpostoperatorioydiXicultadesdemovilización.

• Desde vista apical se observa zona aquinética en el ápex de ambos ventrículos quecorrespondealparchequirúrgico.

• Movilidadnormalenregiónmediaybasaldeambosventrículos.

• Ventrículoizquierdoconpatrónderelajaciónprolongada

LABORATORIO

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SEGUIMIENTOAMBULATORIO

• Se recibe resultadode inmunohistoquímica condiagnósticode SARCOMASINOVIALCARDÍACOmonofásico fusocelular con inXiltración demúsculo cardíaco y pericardio(Vimentina+,EMA+,CD99+).

• Comienza tratamiento con Ifosfamida y Dacarbacina completando 4 ciclos dequimioterapiaenMayode2008,realizandoposteriormenteradioterapia.

• SerealizacontrolesintratratamientoconTomograXíaComputadael06/12/2007queseinformacomonormalySPECTel06/12/07queinformaaumentodeconcentraciónenregiones con cambios inXlamatorios postquirúrgicos, sin imágenes compatibles consecundarismo.

• Realiza controles clínicos cada3meses, así comocontroles tomográXicos, sin signosaparentesderecidiva.

• EnTACde control de Juniode2011 sedetectamasa a nivel de ovariopor lo que serealiza anexohisterectomía total y quimioterapia con paclitaxel y CBDCA condiagnósticodeepiteliomaovárico.

• En Abril de 2012 la paciente reXiere comenzar nuevamente con disnea. Se solicitanTomograXíaComputadaynuevoEcocardiograma.

INFORMEDETAC13/04/2012

• Imagen heterogénea a nivel cardíaco de aproximadamente 98 mm x 86 mm quecomprometeventrículoyaurículaderechayseptuminterventricular.

• A nivel de trama pulmonar, múltiples imágenes nodulares de diferentes tamañoscompatiblesconsecundarismos.

ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO17/04/2012

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• VentrículoizquierdonodilatadoconinXiltracióndelseptum,marcadamenteengrosadoehipoquinético.Aniveldeseptumposteriorseevidenciamasaesféricade8x8cmdediámetro.

• Funciónsistólicaglobalcondeterioromoderadoaexpensasdelcompromisoseptal.

• Lapared libredelventrículoderechoseencuentra inXiltradaconseveroaumentodelespesorgenerandoreducciónde lacavidad, sinobstrucciónal llenadodiastólico. Lapared anterior de la aurícula derecha se encuentra inXiltrada, visualizándose en lacavidadunamasamóvilde18x12mm.

• LevereXlujomitralytricuspídeo.

SEGUIMIENTOAMBULATORIO

• Serealizaateneodedecisiónparaevaluarconductadiagnósticayterapéutica.

• Sediscute:

o imposibilidadderealizarbiopsiapulmonarguiadaporTAC;

o elriesgodeemboliaqueimplicaríaunabiopsiaendomiocárdica;

o ladiXicultadderealizarlaconmini toracotomíadebidoalmal lechoquirúrgicoporantecedentedecirugíapreviayradioterapia.

• Se interpreta el cuadro como recidiva de Sarcoma Sinovial cardíaco con metástasisasociadas.

• Se decide iniciar tratamiento empírico quimioterapia con doxorrubicina liposomal(Abril2012).

• Luego de realizar el tercer ciclo de quimioterapia, la TomograXía control evidenciadisminucióndeltamañodelamasapresenteenventrículoizquierdoydisminucióndeltamañodenódulospulmonares.Seindicandosciclosmásdedoxorrubicinaliposomal.

ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO05/06/12

• Masa de VD presente en estudio previo ha regresionado, ampliándose el tracto deentradadelVD.

• ParedanteriordeADseencuentra inXiltradaconprotrusiónintracavitariade23x12mmadyacentealseptuminterauricular,similaralecoprevio.

• VInodilatadoconinXiltraciónenregresióndelseptumqueseencuentraengrosadoehipoquinético(18mm),enseptumposteriormasade5x6mm,demenortamañoconrespectoaecoprevio.

• Funciónsistólicacondeterioromoderado.

TOMOGRAFÍACOMPUTADA06/07/12

• PersisteformaciónanivelcardíacoquecomprometelasparedesdelVI,ADyseptum.Ha disminuido de tamaño con respecto al examen anterior midiendo 84 x 74 mmaproximadamente.

• Sinderramepleuralnipericárdico.

• Aisladas formaciones nodulares pulmonares, disminuidas en número y tamaño conrespectoaestudioprevio.

• Abdomenypelvissinparticularidades.

SEGUIMIENTOAMBULATORIO

Actualmentelapacientepermaneceasintomática,conbuenatoleranciaaltratamientoybuenaclasefuncional.