ATENCIN PRIMARIA EN SALUD Y PROMOCIN DE LA SALUD Gua de Prcticas Leccin N 7 * Marco Tulio Madrid Chumacero Fecha:.Nombre..Turno: ..

La atencin primaria en salud es una estrategia o conjunto de tareas planificadas que visualiza todos los problemas relativos a la salud-enfermedad y los aspectos dirigidos a la atencin de las personas en su entorno social, por lo que no slo suministra actividades de servicios de salud, sino que adems trata con los elementos que ocasionan su carencia.

La atencin primaria de la salud es primordial para el funcionamiento general del sistema de salud, ya que debe ser capaz de otorgar atencin eficiente, es decir, de calidad y equitativa, con una mnima cantidad de recursos y con alcance y accesibilidad para quien ms la necesita. Se dice que es el ncleo principal del sistema de salud de un pas y que adems constituye una parte muy importante en el desarrollo socioeconmico de una comunidad.

I. COMPETENCIAS

1. Describe la Atencin Primaria de la salud y sus caractersticas, enfoques. 2. Describe las propuestas de la OMS3. Discute Logros de APS comprendidas en Salud para todos en el ao 2000y APS en salud oral.

II. ACTIVIDADES:

1. El grupo de trabajo se organizar en funcin de las competencias. Nombrar un coordinador, quien ser el responsable de la direccin del grupo y de coordinar el trabajo con el profesor responsable del grupo de prctica. 2. Lectura de contenido temtico (9 am: 10:30 am) 3. Receso 10 minutos 4. Realizar discusin grupal. (10: 40 am a 11:40am.)5. Exponer en plenaria por grupos centrados en las competencias (11:40 am a 1pm.)6. Investiga el desarrollo y aplicacin de la APS en Salud Oral en el Per.

CONTENIDO TEMTICODESARROLLO HISTRICO

En 1948, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) promulg el derecho universal a lasalud mediante una Carta Magna (Organizacion Mundial de la Salud, 20J-3), en dondese establece que:

El ser humano tiene derecho a gozar del ms alto grado de salud. La salud de todos los pueblos es fundamental para el logro de la paz y la seguridady depende de la cooperacin de 105 individuos y de las naciones. La desigualdad en la promocin de la salud en los diferentes pases y en el controlde las enfermedades, especialmente las transmisibles, constituye un estado de riesgogeneral. La opinin informada y la cooperacin activa del pblico son de vital importancia para el progreso de la salud en las naciones. Los gobiernos tienen la responsabilidad de velar por la salud de sus pueblos.

Para el desarrollo de estos fines, la OMS ayuda a los pases a fortalecer sus sistemassanitarios, fomentar la investigacin tecnolgica y estimular las tareas referidas a laprevencin y el control de enfermedades (8th Global Conference on Health PromotionHelsinki 2013, 2013).Sin embargo, el desarrollo en materia de salud no alcanz el xito esperado, por lo que en la reunin internacional en Helsinki, en 1978, con la declaracin de Alma-Ata, surgi la estrategia de atencin primaria a la salud y se defini a la Atencin Primaria de Salud (APS) como la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La APS forma parte tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad (Declaracin de Alma Ata, URSS, 2013).

Esta concepcin requiri de transformaciones estructurales en la sociedad y una reorganizacin profunda de los servicios de salud orientados hacia la poblacin, dado que la atencin de la salud en ese momento no estaba al alcance de la mayora, principalmente en las zonas rurales y urbano-marginadas. El concepto de la APS ofreci unavisin ms amplia en relacin con la equidad, en el acceso a la atencin de salud y en la eficacia en el uso de los recursos, por lo que apoyara los objetivos de mejorar la salud,disminuir la morbilidad, aumentar la equidad y mejorar la eficacia de los sistemas de salud. La APS implicaba movilizar las voluntades polticas y generar procesos de transformacin de los sistemas de salud para lograr la meta de "Salud para todos en el ao 2000" (Franco-Gira Ido, 2013.).En la Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud en 1986 se sustent que adems de la reorientacin de los sistemas propuesta en Alma-Ata, la atencin a la salud requera de las acciones conscientes del individuo en la mejora y mantenimiento de su salud, lo que dio lugar a la carta de Ottawa para la promocin de la salud. Esta carta presentaba las acciones que se deban realizar para alcanzar la meta de "Saludpara todos en el ao 2000" (Organizacin Panamericana de la Salud, 2013).La mejora de la salud requiere una base slida de las siguientes condiciones y recursosfundamentales:

Paz Cobijo Educacin Alimento Ingresos econmicos Ecosistema estable Recursos sostenibles Justicia social y equidad

En la carta se defini la promocin de la salud como "el proceso de capacitar a laspersonas para que aumenten el control sobre su salud y para que la mejoren. Para alcanzar un estado de bienestar fsico, mental y social, un individuo o un grupo debe sercapaz de llevar a cabo sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y cambiar el entornoo adaptarse a l. La salud se contempla, pues, como un recurso para la vida cotidiana, no como el objetivo de la vida. La salud es un concepto positivo que enfatiza recursos sociales y personales, junto con capacidades fsicas. Por tanto, la promocin de la salud no es simplemente responsabilidad del sector sanitario, sino que va mas all de los estilos de vida saludables para llegar al bienestar" (Organizacin Panamericana de la Salud, 2013). El aporte de esta primera conferencia a la estrategia de atencin primaria de saludes considerar que el individuo debe participar en el autocuidado y promocin al ejercersu derecho a la salud.En una reunin internacional, en 1997, la OMS realiz un anlisis de la situacin de la salud mundial en el que se observ que, segn la carta de Ottawa, es necesaria lacapacitacin y participacin de los individuos en la promocin de la salud, adems dereconocer la importancia y el significado de las estrategias clave de promocin de lasalud, de una poltica pblica sana y de un ambiente favorable a la salud (Programa delas Naciones Unidas para el Medio Ambiente, 1991). El resultado de esta reunin fue ladeclaracin de Yakarta, en la que se reconsideran los factores determinantes de la saludy se sealan los derroteros y estrategias necesarias para resolver las dificultades depromocin de la salud en el siglo XXI (8th Global Conference on Health Promotion Helsinki (2013, 2013). Tambin se seala que "la salud es un derecho humano bsico e indispensable para el desarrollo social y econmico" y que la meta final es prolongar lasexpectativas de salud y reducir las diferencias entre pases y grupos. Se establecicomo objetivo prioritario "Salud para todos en el ao 2000". Esta propuesta se fundament en el enfoque de la atencin primaria de la salud, que comprende ocho reasesenciales:

Educacin Alimentacin Agua potable Salud materna infantil Inmunizacin Prevencin y control Tratamiento de enfermedades Suministro de medicamentos (8th Global Conference on Health Promotion Helsinki 2013,2013; Franco-Giraldo, 2011; Organizacin Mundial de la Salud, 2013).En el informe de la OMS de 2008 se notifica que la globalizacin est afectando lacohesin social de muchos pases y que los sistemas de salud, elementos fundamentalesde la estructura de las sociedades contemporneas, no estn funcionando como deberan. La gente est cada vez ms descontenta ante la incapacidad de los serviciosde salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda ylas nuevas necesidades conforme a sus expectativas. Se observa que el contexto sanitario mundial ha sufrido grandes cambios durante las ltimas seis dcadas, los valorescentrales de la constitucin de la OMS y los que dieron forma a la declaracin de Alma- Ata han superado la prueba de la realidad y siguen siendo vlidos. Sin embargo, pese a los enormes progresos de la salud en el plano mundial, nuestros fracasos colectivos a la hora de materializar esos valores son demasiado obvios y merecen nuestra mxima atencin.Podemos citar tambin la falta de sistemas de proteccin de los peatones junto a unas carreteras y autopistas plagadas de trfico y el empobrecimiento que causan los pagos del propio bolsillo entre quienes carecen de seguro mdico. Estas y muchas otras realidades de la vida diaria reflejan deficiencias inadmisibles y evitables que mermanla eficacia de nuestros sistemas de salud.Margaret Chan, directora general de la OMS, en 2008, seal que "ante todo, la atencin primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atencin de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevencin es tan importante como la cura y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atencin" (Chan, 2009).En el informe se propone la reorientacin de los sistemas de salud con un enfoquesectorial que rebasa las acciones logradas con la Declaracin de Alma-Ata (ConferenciaInternacional de Atencin Primaria a la Salud, 2013). Se consideran cuatro conjuntos de reformas que reflejan la convergencia de los valores de la atencin primaria, las expectativas de los ciudadanos y el desempeo de los sistemas de salud:

1) Reformas en pro de la cobertura universal. Para que los sistemas sean equitativos yeficientes, todas las personas deben tener acceso a la atencin de salud de acuerdo con sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en materia de salud producen dcadas de diferencias en esperanza de vida, no slo entre pases sino dentro de stos. Estas desigualdades plantean riesgos, en particular brotes de enfermedades para todos. Ofrecer una cobertura para todos constituye un desafo econmico, pero actualmente la mayora de los sistemas se basa en pagos directos, que es el mtodo menos equitativo y eficaz. La OMS recomienda sistemas de mancomunacin de fondos y de prepago, como los planes de seguro.2) Reformas de la prestacin de servicios centrados en personas. Los sistemas de saludpueden orientarse para responder mejor a las necesidades de las personas mediante puntos de prestacin de servicios integrados en las comunidades.3) Reformas de las polticas pblicas saludables. La OMS considera que es preciso integrar ampliamente un enfoque de "la salud en todas las polticas", en todos losgobiernos. Ellos exigirn modificar los clculos polticos, ya que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden lograrse por medio de programas de desarrollo desde la primera infancia y la educacin de las mujeres, as como mediante la intervencin para la garanta de un medio ambiente.4) Reformas de liderazgo. Los actuales sistemas de salud no se encaminarn de maneranatural a modelos ms equitativos, eficientes y eficaces. As pues, ms que mandary controlar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos los componentes de la sociedad, incluidos los que tradicionalmente no intervienen en la salud, tienen que participar, incluso la sociedad civil, el sector privado, las comunidades y el sectorempresarial. Los responsables de la salud deben garantizar que los grupos vulnerablestengan una plataforma para expresar sus necesidades y que se preste atencin a estas peticiones (Chan, 2009).Esto har posible que los sistemas nacionales de salud lleguen a ser ms coherentes,ms eficientes, ms equitativos y ms eficaces. Sin embargo, aunque de aplicacinuniversal, esas reformas no constituyen un modelo o manifiesto para la accin.Las medidas requeridas para hacerlas realidad en cada pas deben establecerse enfuncin del contexto y las condiciones especficas y a partir de la mejor evidencia disponible (8th Global Conference on Health Promotion Helsinki 2013; Franco-Giraldo,2011).El avance en este informe para la APS es la incorporacin de dos elementos muyimportantes: el anlisis del contexto en donde se realizan las acciones de salud y el anlisis de las evidencias disponibles que aportarn la informacin necesaria y adecuadapara mejorar la planificacin de las acciones de salud.

RENOVACIN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUDA partir de la evaluacin de la estrategia de la APS, en donde se observ una crisis general en los sistemas de salud, la Oficina Panamericana de Salud (OPS) y la OMS se han planteado en diferentes instancias y momentos la renovacin de la estrategia.En 2003, la resolucin CD 44.R6 del Consejo Directivo (OPS) propone a los estadosmiembros de la OPS la renovacin de la Atencin Primaria en Salud en las Amricas;posteriormente, en la Declaracin de Montevideo en 2007 (Macinko et al.,2007), recomienda adoptar, fortalecer y desarrollar sistemas de salud basados en la APS, construidos sobre valores de equidad, solidaridad y el derecho a gozar del gradomximo de salud posible. En 2009, la OMS reafirma estos principios y valores dela Atencin Primaria en Salud (Organizacin Mundial de la Salud, 2013; Franco-Giraldo,2011).La aportacin de esta propuesta es establecer que la gestin de la atencin primaria tiene que ver con la relacin entre los usuarios y el sistema de salud, y se refiere a la forma en que se articulan los equipos de trabajo y se configuran las estructuras de la APS para dar respuesta a: La aparicin de nuevos desafos epidemiolgicos La necesidad de corregir las inconsistencias de otros enfoques El surgimiento de nuevas y mejores prcticas basadas en la evidencia que daran laoportunidad de una APS ms efectiva El reconocimiento de las capacidades de la APS para reducir desigualdades, enfrentardeterminantes sociales, superar la inequidad en salud y reconocer la salud comoun derecho de todos.

La renovacin de la APS es un enfoque de servicios de salud centrado en los derechoshumanos y en la necesidad de tener sistemas de salud fuertes. "El pilar central del derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud descansa en un sistema de saludeficaz e integrado que abarque la atencin de salud y los factores subyacentes determinantes de la salud, que responda a las prioridades nacionales y locales y que sea accesible para todos".Todo lo anterior muestra la necesidad de renovar los sistemas de salud ms que laestrategia. Se requiere de algunos cambios o de desafos mayores que los que existanen 1978 (Alma-Ata) (Conferencia Internacional de Atencin Primaria a la Salud, 2013),como enfoques sistmicos, aplicacin de la APS basada en evidencias; reajustar losservicios de salud reorientndolos hacia la promocin, prevencin e integracin de servicios individuales y colectivos, un marco institucional fuerte orientado a la calidad y ala justicia social, responsabilidad y rendicin de cuentas sostenibilidad y respuesta a las necesidades de salud de la poblacin asignacin de funciones y responsabilidades por niveles de atencin, niveles territoriales y niveles gubernamentales.

REORIENTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUDEn 1986, la carta de Ottawa de promocin de salud ya propona la reorientacin de losservicios de salud. La 5ta Conferencia Internacional de Promocin de la Salud (2005) leda mayor importancia al tema colocndolo en el centro de la poltica sectorial. En esta5ta. conferencia se establece un nuevo marco operacional, se definen principios, valoresy lineamientos para la reorientacin de los servicios y se establecen objetivos, estrategiasy mecanismos apropiados (Sanabria, 2007).La reorientacin de los servicios de salud, segn la OPS (2005), "slo se lograr con sistemas de salud basados en la promocin de la salud y en la renovacin de la atencin primaria", los cuales deben garantizar servicios de atencin primaria, como "puerta de entrada" (acceso equitativo a servicios bsicos), cercana con la gente, intersectorialidad y participacin, complementarse con diferentes niveles de atencin especializada, ambulatoria, hospitalaria y en otros servicios de proteccin social, introducir mecanismos de coordinacin e integracin (sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas de informacin-planeacin, seguimiento y evaluacin), mecanismos de financia miento y coordinacin de la atencin (Franco-Giraldo, 2011).En el Foro de Medelln (2003) sobre la importancia de las funciones esenciales de lasalud pblica para la reorientacin de los servicios de salud pblica en las Amricas sepromovi el empoderamiento de los ncleos familiares, comunitarios y regionales, como estrategia fundamental para los sistemas de salud, basado en:1) La promocin de la salud como responsabilidad compartida entre todos los actoresclaves del sector salud.2) Garantizar polticas de salud y promocin con carcter intersectorial.3) Integracin de los servicios de salud, ampliando su concepto desde la promocinhasta la rehabilitacin.4) Producir conocimiento y evidencia.

La renovacin de los sistemas de salud pretende fortalecer a largo plazo las capacidadesde los recursos humanos para la APS y reorientar los servicios de salud con criterios de promocin de salud, sistemas de vigilancia de la salud y participacin activa de las comunidades; asimismo, considerar los enfoques de cooperacin internacional, salud internacional, salud global y polticas internacionales de salud (Gofin & Gofin, 2007).En 2005, la OPS aport otro elemento al observar nuevos contactos que requeran de estrategias y metodologas que cubrieran necesidades de salud de la poblacin. Seanalizaron los contextos desde la declaracin de Alma-Ata (1978) hasta el acuerdo conjunto de los pases de las Amricas (2005). Los aspectos ms destacados de los contextos analizados fueron:

Transicin demogrfica Polarizacin y acumulacin epidemiolgica Globalizacin econmica Cambios del medio ambiente Desarrollo de nuevas tecnologas Marginacin y pobreza.

En este acuerdo se reconoci a la APS como ncleo fundamental del desarrollo desalud que debe ser dotada de recursos necesarios para garantizar valores, principios yelementos orientados hacia la calidad y justicia social, como son:

Acceso y cobertura universal Atencin integral e integrada nfasis en la prevencin y promocin Atencin apropiada a las necesidades de todos los grupos de edad Orientacin familiar y comunitaria Desarrollo de polticas que estimulan la equidad Primer contacto entre poblacin y servicios de salud Recursos humanos adecuados en equipo integrado (Golfin, 2007).

Con base en lo anterior se entiende que la estrategia de atencin primaria de saludincluye a toda la poblacin segn sus necesidades y est orientada hacia la superacinde problemas, atencin integral y desarrollo humano, y responde a los determinantespolticos y sociales para obtener mejoras en la equidad en salud. En el contexto de lasalud poblacional, la estrategia es la APS, el medio es la reorientacin de los servicios yla promocin de la salud es el marco general de actuacin hacia el mejoramiento de lacalidad de vida y las condiciones de salud (Franco-Giraldo, 2011; Organizacin Mundialde la Salud, 2013).

APLICACIN DE LA ESTRATEGIA DE LA APSLa aplicacin de la estrategia de la APS se basa fundamentalmente en la instrumentacinde programas que pueden dirigirse a grupos o problemas especficos. Algunas caractersticas generales de los programas son las siguientes:

Deben garantizar el acceso de toda la poblacin a los servicios de salud esenciales. Deben acentuarse las actividades de promocin y prevencin combinadas con las de tratamiento y rehabilitacin. Deben tener universalidad (toda la poblacin debe tener acceso a los servicios),equidad (igual oportunidad de acceso en todos los niveles) y continuidad (no deben ser espordicos como los servicios mviles). Deben satisfacer necesidades prioritarias, como la salud materno-infantil, inmunizacinenfermedades diarreicas, respiratorias agudas, parasitosis, de transmisin sexual, mentales, cardiovasculares. La alimentacin, nutricin, abastecimiento de agua y servicios de saneamiento bsico son requisitos fundamentales para la proteccin de la salud y se clasifican como actividades intersectoriales y de participacin de la comunidad.

El diseo de los programas prioritarios o especficos en cualquier poblacin o comunidaddebe considerar diversos aspectos esenciales, como la situacin de salud, condicionesde riesgo, condiciones determinantes, contexto sociocultural, recursos con los que se cuenta para hacer frente a la situacin de salud, relaciones intersectoriales y evaluacin y vigilancia de los programas. Es importante sealar que cada uno de los participantes debe tener plena conciencia y responsabilidad acerca del papel que le toca desempear en la procuracin y mantenimiento de la salud.

SITUACIN DE SALU DEn la aplicacin de la estrategia de la atencin primaria de salud deben considerarsediversos elementos esenciales, como la situacin de salud, condiciones de riesgo, condiciones determinantes, contexto sociocultural, recursos con los que se cuenta parahacer frente a la situacin de salud, relaciones intersectoriales y evaluacin y vigilanciade los programas (Mosquera, Granados, & Vega, 2008).El diagnstico de la situacin de salud es un estudio acerca del nivel de salud de una comunidad en donde se analizan los problemas y las necesidades de la poblacin, as como los factores que influyen positiva o negativamente sobre dicho nivel de salud. El objetivo es conocer la situacin del proceso de salud-enfermedad como fenmeno de grupo de una poblacin en relacin con los daos a la salud, servicios de salud, factores de riesgo y factores determinantes. La informacin que aporta se analiza para establecer las prioridades de la atencin y las estrategias pertinentes para su aplicacin.

El diagnstico es un juicio de valor en torno al proceso salud-enfermedad, as como en relacin con las necesidades sentidas, expresadas y normativas y sirve de base a laplaneacin de los servicios de salud. Es el primer paso en el proceso de planificacin deuna intervencin sanitaria y se realiza a partir del levantamiento de datos por diferentesmtodos, como encuestas, cuestionarios y entrevistas, y se aplica para identificarproblemas, explorar alternativas de solucin y determinar prioridades. Existen diversos enfoques del diagnstico de salud: Diagnstico situacional: Mide la eficiencia y analiza la productividad de los recursospara la salud. Diagnstico de salud: Relacin de los recursos para la salud y los daos. Diagnstico de las necesidades: Relacin entre los daos a la salud, los servicios ylos factores predisponentes o condicionantes (Mosquera et a/., 2008).

CONDICIONES DE RIESGOUn factor de riesgo es cualquier evento asociado a la probabilidad de que un individuodesarrolle determinada enfermedad. Segn la OMS, un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individuo que aumente su probabilidad de sufriruna enfermedad o una lesin (Organizacin Mundial de la Salud, 2002).El riesgo es "la condicin o situacin a la cual se expone un husped, que facilita lapresencia o introduccin de un agente capaz de alterar su estado de salud. Los factores de riesgo suelen ser mltiples y de diferente condicin, actan por sumacin, porpotencializacin y en ocasiones por tiempo prolongado, as como por su grado deataque, por ejemplo, los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes, adems dela condicin gentica, pueden ser la obesidad, la vida sedentaria, el estrs, la multiparidad,etc."Las enfermedades no se deben a un solo factor, son producto de la interaccin de varios. Entre los factores de riesgo ms importantes se encuentran insuficiencia ponderal, estado nutricional, estado inmunolgico, prcticas sexuales de riesgo, hipertensin, consumo de tabaco y alcohol, agua insalubre, deficiencias del saneamiento ambiental y falta de higiene.

CONDICIONES DETERMINANTESLos factores determinantes son un conjunto de condiciones que, cuando interactan,propician la aparicin de una enfermedad. En el ambiente natural hay elementos peligrosos para la salud y bienestar del hombre, como agentes biolgicos (microorganismos, plantas txicas y animales nocivos) y perturbaciones geolgicas y climticas (tormentas, temblores, erupciones volcnicas e inundaciones). Existen tambin situaciones que el ser humano ha provocado y que constituyen nuevos riesgos para su salud y bienestar:contaminacin del aire, agua, suelo y alimentos por substancias qumicas diversas, ruido, y estrs fsico y mental debido a la urbanizacin y a situaciones econmicas y polticas. A todo lo anterior hay que agregar los avances tecnolgicos, sobrepoblacin y actitudes y conductas perjudiciales como alcoholismo, toxicomanas y falta de higiene (Organizacin Mundial de la Salud, 2009). La salud de una poblacin depende de factores que, se pueden agrupar en cuatro aspectos: Biolgicos Ambientales Estilo de vida Sistema asistencial

Factores biolgicos. En los factores biolgicos la intervencin est limitada por aspectosgenticos y de envejecimiento, para lo que se pueden disear programas que mejorenlos hbitos de vida y con ello la calidad de vida.Factores ambientales. El entorno fsico es un ecosistema en constante interaccin con las personas y su estabilidad est estrechamente vinculada a su bienestar. El factor ambiental son las condiciones geogrficas, de vivienda, tenencia, material de construccin, agua potable, nmero de habitaciones, combustible, disposicin de basura yexcretas. Un ambiente propicio para la enfermedad genera la presencia o persistencia de distintas fuentes de infeccin o de agentes nocivos, el establecimiento de mecanismosde transmisin y la existencia de vectores reservorios y huspedes intermediarios en la flora, la fauna y en la poblacin humana.

El saneamiento del ambiente tiene como propsito controlar, disminuir o eliminar los riesgos derivados de las condiciones nocivas que pueden afectar la salud, por lo queinfluye sobre la frecuencia de enfermedades. Incluye diversas acciones tendientes avigilar la calidad del agua y de los alimentos, y la correcta eliminacin de los desechosa promover medidas para el control de la contaminacin del agua, del suelo y la faunatransmisora ya contrarrestar los efectos de la contaminacin del aire, o polucin atmosfrica, el importante aumento en el empleo de las radiaciones y el ruido. En lascomunidades, la poblacin deteriora el ambiente, pero tambin realiza acciones que lopreservan y algunas que lo mejoran. El deterioro del ambiente debe tratarse mediante su saneamiento y el componente sano debe identificarse para su conservacin y mejora.El equipo de salud de la comunidad debe tener la sensibilidad para identificar lascondiciones, preservar la salud del ambiente y erradicar el ambiente insalubre (Organizacin Mundial de la Salud, 2009).Identificar los factores determinantes orienta las acciones para reducir el efecto negativode las enfermedades y promover la salud de la poblacin. Se requiere de una labor coordinada del sector salud con otros sectores oficiales, descentralizados y privados,que directa o indirectamente estn relacionados con el problema, como la Secretarade Desarrollo Urbano y Ecologa, Agricultura y Recursos Hidrulicos, los municipiose instituciones privadas (Organizacin Mundial de la Salud, 2009).Estilo de Vida. El estilo de vida individual depende en gran parte de la salud, factoresdemogrficos, econmicos, culturales y sociales. Cuando el estilo de vida es nocivo, cualquier esfuerzo dirigido a cambiarlo debe tener en cuenta el empleo, la educacin, los ingresos y los crculos sociales de los individuos.Factores demogrficos. Se refieren a la estructura poblacional, estado civil, escolaridad,migracin, tasas de natalidad, tasas de mortalidad.Factores econmicos. El estatus socioeconmico es un factor determinante del estatussanitario que se refiere a la ocupacin, bienes e ingreso familiar. Se ha observado que la gente ms pobre con menos formacin o con un nivel laboral ms bajo tiende a tener mala salud. Actualmente se reconoce que para obtener un mayor desarrollo econmico es necesario mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias.Factores sociales. Se refieren a la organizacin social, poltica y econmica, y son importantes para la salud porque se relacionan con la distribucin de la riqueza nacional,costo de la vida, existencia de grupos desadaptados o marginados, grupo tnicos, costumbres y religin. Los factores sociales predisponen y mantienen la enfermedad,como la pobreza, que causa deficiente o mala alimentacin, condiciones inadecuadasde vivienda, falta de atencin mdica, problemas psicolgicos y conductas antisociales.La ignorancia tiene un fuerte impacto en la salud porque est condicionada por tabes, prejuicios, desempleo y baja productividad, que generan estrs, neurosis, depresin,agresividad y violencia (LS, 2009).Factores culturales. Aluden a la educacin, existencia de escuelas, niveles de escolaridad, centros recreativos y culturales. La educacin es el medio para combatir la ignorancia y propiciar el desarrollo de los pueblos.Contexto sociocultural. En Amrica Latina existen poblaciones indgenas integradasparcialmente al desarrollo general de la sociedad. Estas poblaciones hablan diversaslenguas y dialectos y tienen particulares formas de vida, de concepcin del mundo,costumbres y creencias, que establecen una percepcin especial de los procesos desalud y enfermedad, que se conoce como "medicina indgena", "medicina folklrica"o "medicina tradicional". Este saber se ha mantenido a lo largo del tiempo por mediode la tradicin y se ha modificado mediante el contacto y mezcla con diferentes grupostnicos y sociales; conforma un verdadero cuerpo de doctrina sobre el origen de la enfermedad, su clasificacin y tratamiento, y actualmente lo utiliza un amplio porcentajede la poblacin, especialmente de las zonas rurales o urbano-marginales.Para el equipo de salud es importante conocer los factores socioculturales de la poblacin, porque le proporcionan: Entendimiento racional del comportamiento de sus pacientes. Mejoramiento de la calidad y aceptabilidad de sus servicios y el reconocimiento desus propios lmites. Mejor colaboracin de sus pacientes, particularmente en tratamientos largos. Entendimiento del sistema informal y aprovechamiento de sus elementos en el desarrollode programas.Al respecto, Kroeger seal que "para el profesional de la salud es fundamentalidentificar las caractersticas del contexto sociocultural en el que se desenvuelve su accin", porque tiene que comprender los procesos sociales, econmicos y culturales subyacentes en la vida de la poblacin, as como la interpretacin que de ella hacen los miembros de la comunidad y que determinan su estado de salud (Kroeger & R., 1987).Recursos existentes. Este rubro se refiere al sistema asistencial y a los servicios desalud. En el sistema asistencial se analizan tres elementos respecto de la prestacin deservicios de salud: estructura, proceso y resultados. La estructura se analiza en funcinde la disponibilidad y accesibilidad de los servicios de salud. El proceso se relaciona conel uso, productividad, rendimiento y calidad. Los resultados se evalan en relacin con la cobertura, eficiencia y efectividad. La accin comunitaria en este mbito tiene la funcin de transmitir e intercambiar informacin con la finalidad de evaluar y desarrollar las polticas, estrategias y medidas comunitarias, para planificar intervenciones efectivas en la atencin de los factores de riesgo y los factores determinantes de la salud (Mosquera et al., 2008).En cuanto a los servicios de salud, es importante que, antes de planificar las actividades,se haga un anlisis de los servicios de salud existentes, tanto de su financiamiento como de cada uno de sus elementos, con la finalidad de saber con qu recursos se cuenta y si son adecuados y suficientes para la aplicacin de los programas. Es importante analizar si los edificios, equipo, sectores de salud (pblico, privado, seguridad social), personal y su calificacin son adecuados y suficientes.El personal es el factor ms importante para realizar un programa. Interesa conocer su educacin formal (enfermeras, auxiliares, sanitarios), su nmero y, en especial, qu sabe y cules son las tareas que puede desempear para prevenir o tratar las enfermedades.Debe tomarse en cuenta tambin que las comunidades siempre han tenido formas de satisfacer sus necesidades sentidas de salud. Entre los recursos tradicionales, estn los curanderos y parteras empricas. La introduccin de los servicios de salud en las poblaciones agrega nuevos elementos. De los recursos humanos y materiales con los que cuenta la comunidad, se deben revisar las soluciones y tcnicas al alcance para enfrentar los problemas de salud y determinar si son susceptibles de ser evitados o tratados oportunamente. Con el diagnstico de estos recursos se puede definir si en el plan se requiere de adiestramiento o cursos de actualizacin (Macinko et al., 2007; Kroeger & R., 1987).Una vez que se determinaron las prioridades, es conveniente revisar las tcnicas disponibles para instrumentar las medidas a tomar en los diferentes problemas detectados.El anlisis de los recursos mdicos de la comunidad debe incluir los servicios de salud institucionales, medicina privada, farmacias y boticas y medicina tradicional.Debe analizarse el personal, infraestructura fsica y equipamiento y logstica, teniendosiempre presente cules sern las actividades concretas de prevencin primaria, secundaria y terciaria en los programas prioritarios de salud.Los servicios deben organizarse de acuerdo con la forma en que la comunidad losutiliza y la localizacin geogrfica de los establecimientos, horarios de servicio y tecnologas utilizadas en la atencin de las necesidades reales de la poblacin. Es necesario tomar en cuenta la posibilidad de dispensar atencin a domicilio, escuelas y sitios de trabajo, conjuntamente con las correspondientes actividades educativas. Las actividades deben evaluarse en funcin de la cobertura de los servicios y de la participacin de la comunidad en el desarrollo global de la salud. En el desarrollo de las actividades de salud en la comunidad, puede ser ms positivo vincularse a grupos ya organizados, como sindicatos, comits de vecinos, asociaciones de desarrollo y cooperativas, para optimizar las acciones de salud, en vez de promover la organizacin de nuevos grupos especficos para las acciones de salud.

RELACIONES INTERSECTORIALESPara alcanzar el ideal del estado de bienestar fsico, mental y social se requiere de alimentacin equilibrada, vivienda saludable y buenas condiciones de trabajo, descansoy recreacin. Es competencia de las autoridades proporcionar las condiciones adecuadasde vida y salud. El personal de salud puede instruir y educar para evitar las enfermedades, y es responsabilidad de la comunidad participar activa y conscientementepara elevar su nivel de vida.En Per, el Ministerio de Salud es el responsable de todas las acciones tendientes a mejorar y mantener la salud, para ello, desde que se constituy el Sector Salud. El sectorlo integran las diferentes instituciones que proporcionan servicios de salud en el pas: Sub sector Pblico y sub sector privado.El Sector Salud debe vincularse con otros sectores de la estructura gubernamental:econmico, educativo, demogrfico, ecolgico y de investigacin tcnica y cientfica, as como lograr la participacin de la comunidad. Por ejemplo, en la aplicacin de unprograma de salud escolar, se deber establecer relaciones con el sector educativo y con la comunidad mediante la asociacin de padres de familia, por lo que la comunicacindeber ser clara, eficiente y oportuna si se quiere alcanzar las metas establecidas(Nigenda, 2003).Los programas deben someterse constantemente a vigilancia y evaluacin, porque esla forma de conseguir su buen desarrollo. La evaluacin verifica cmo funciona el programa, en qu contexto opera, qu problemas o dificultades encuentra, qu resultadosinvoluntarios genera y qu elementos facilitan u obstaculizan su xito (Katz, 1981). Laevaluacin es necesaria para saber si se estn alcanzando los objetivos, si se utilizan lasmejores tcnicas, si los recursos se aprovechan convenientemente y para conocer losresultados del trabajo. Requiere de la existencia de normas, objetivos claros y precisos y de un registro cuidadoso de todas las actividades propias de la organizacin.La evaluacin muestra la eficiencia de la organizacin en los aspectos cualitativos ycuantitativos; no est destinada a calificar de bueno o malo el trabajo realizado, porque eso no aporta informacin suficiente, ms bien debe entenderse como el anlisis del porqu no se pudieron alcanzar los objetivos o realizar actividades. La evaluacin se hace para aprender y mejorar; es un proceso continuo que se realiza durante la programacin y la ejecucin del programa, y debe estudiarse como un instrumento para el mejoramiento de la situacin actual y no como un mtodo de control. El resultado de la evaluacin es mejor cuando se hace conjuntamente entre el equipo de salud y la comunidad (Kroeger & R., 1987).Es importante saber qu se va a evaluar, qu recursos se van a utilizar y de qu instrumentos de trabajo se dispone (datos, formularios, reuniones). Se puede evaluar eltrabajo con y en la comunidad, el trabajo con el personal de salud, la educacin para lasalud, nutricin, control de enfermedades y vacunacin, entre otros (Kroeger & R.,1987; lvarez, 2012).PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD

Los programas de salud deben realizarse no slo "para" la comunidad, sino con la comunidad. Los servicios deben ser accesibles al pblico para que los utilice de maneraadecuada y oportuna, y participe en ellos. Las relaciones entre la comunidad y la institucin de salud deben permitir que la comunidad y 105 individuos dejen de ser objetosde atencin para convertirse en "sujetos" activos que conocen, participan, toman decisiones y asumen responsabilidades especficas ante su propia salud. Se propone quelos factores ideolgicos, polticos, sociales y culturales influyen en el proceso mostrandoclaramente las relaciones que existen entre la salud y otros aspectos de la vida de lacomunidad. Se integrar un enfoque intersectorial dentro de las actividades del sectorsalud en la medida en que la comunidad participe de manera efectiva en todos los aspectos de su propio desarrollo (Kroeger & R., 1987; Nigenda, 2003).La participacin es un proceso social encaminado hacia la bsqueda del poder paragarantizar la solucin a las necesidades; quienes no tienen poder buscan conseguirlo de manera creciente mediante la participacin. sta es, por lo tanto, poder que va de lo individual a lo colectivo y es contraria a la marginacin y a la exclusin. Los procesosparticipativos son indispensables en el desarrollo de las polticas pblicas, desde laconstruccin del problema hasta la evaluacin de su impacto. En la promocin de la

salud es importante potenciar a las comunidades para que tomen el control de sus vidas,de su salud y de sus propias comunidades (incluyendo los programas y proyectos de promocin de la salud).Segn Kroeger (1987), existen dos interpretaciones bsicas de la participacin de lacomunidad: la "participacin prescrita" y la "participacin integral".La "participacin prescrita" se limita a la ejecucin de las acciones que generalmente es impuesta desde niveles superiores. Un programa de salud contiene elementos que requieren de la participacin activa: La mano de obra de la comunidad para diversos fines, como la construccin de un puesto de salud, una letrina en la escuela o un pozo comunitario. La movilizacin de los lderes de la comunidad para desarrollar programas deeducacin para la salud, campaas de vacunacin y comedores escolares, entreotros. El uso de recursos financieros de la comunidad para pagar los servicios de un promotorde salud o la construccin y el mantenimiento de bombas de agua, letrinas.

Las experiencias con la participacin de la comunidad en los programas parecenfavorables a corto plazo en la fase inicial de un proyecto sin embargo, cuando las comunidades estn desorganizadas, desunidas o sin lderes tradicionales o cuando losprogramas se presentan de manera inadecuada a la poblacin, los resultados de la participacin comunitaria son desfavorables aun en la fase inicial.La "participacin integral" es la participacin que se integra al proceso de diagnstico-programacin-implantacin-evaluacin. "La comunidad debe participar en la planificacin,organizacin, funcionamiento y control de la atencin primaria en salud".Las experiencias en este modelo han resultado positivas y satisfactorias tanto para lapoblacin como para el equipo de trabajo, por ejemplo, en trabajo con grupos indgenas,los participantes fueron capaces de identificar los puntos dbiles de los programas y de proponer soluciones con muy poco apoyo de los profesionales en salud, como la supervisin auxiliar y la planificacin del trabajo mvil de los auxiliares de enfermera.Ofrecieron mayor apoyo por parte de la comunidad si se consideraban las propuestassiguientes:

Respetar las costumbres y la medicina tradicional. Hacer un buen trabajo, que convenza a la comunidad de su eficacia. Establecer un intercambio de conocimientos y abandonar las formas paternalistasde educacin en salud. Organizar programas de salud con la participacin de la comunidad.

Esta experiencia demostr que, cuando la asistencia sanitaria esencial se pone alalcance de los individuos y familias de la comunidad, se puede alcanzar la plena participacin comunitaria con un "espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin"para mejorar la efectividad y eficiencia en la prestacin de los servicios, como lo sealala estrategia de APS (Kroeger & R., 1987).Para lograr la participacin comunitaria, deben existir condiciones como:

a) Una comunidad con organizacin relativamente estable.b) Capacidad para realizar acciones comunes.e) Habilidad para identificar sus propias necesidades y lograr un cambio sin esperarayuda de expertos.d) Clima poltico favorable que, por lo menos, no impida la participacin de la comunidad.e) Actitud favorable del personal de salud hacia la participacin de la comunidad.f) Personas que intermedien entre la comunidad y los profesionales de salud, que sean capaces y estn interesadas en buscar apoyo de la comunidad.g) Objetivos precisos para la participacin.h) Coordinacin intersectorial.Se debe observar que cada una de estas condiciones exista; de no ser as, debenfomentarse las acciones necesarias para su desarrollo.

EQUIPO DE SALUDLa ejecucin, supervisin y evaluacin de las acciones de salud dirigidas a la comunidadrecaen en el equipo de salud. Un equipo de salud es un grupo de personas con diferentesfunciones que tienen como objetivo comn mantener la salud de una comunidad.Sus integrantes tienen una formacin y una experiencia diferentes que los capacita para el desempeo de tareas especficas, cada uno de acuerdo con sus posibilidades.Es indispensable que los integrantes del equipo se conozcan bien, tengan unacomunicacin buena y frecuente y se identifiquen con su tarea. Al lder del equipo lecorresponde lograr que cada persona se sienta partcipe de un equipo que trabaja porlos mismos fines (Kroeger & R., 1987).

TRABAJADOR BSICO DE SALUD

En diversos entornos y durante varios aos se han desarrollado experiencias de promocin y educacin para la salud basadas en la formacin de personas de la propia comunidad, que tras un proceso de captacin y seleccin son capacitadas para realizar acciones como agentes comunitarias, mediadoras en salud o educadoras entre iguales.Son personas procedentes de la comunidad entrenadas para desarrollar actividades especficas de baja complejidad tcnica y se denominan trabajadores comunitarios de salud, trabajadores de salud de aldea, promotores sanitarios, promotores de salud, colaboradores voluntarios de salud, agentes de salud o trabajadores de atencin primaria.Existen otras categoras de trabajadores de salud que tienen una capacitacin ms amplia y compleja que el trabajador bsico y pueden tener una diversificacin mayor de tareas o una especificacin tcnica en un rea determinada. Por lo general, estn empleados por alguna agencia de salud, como en el caso de los auxiliares de puestos de salud, auxiliares sanitarios o auxiliares de enfermera u obstetricia.Las funciones generales del trabajador bsico de salud son educativas, asistenciales,preventivas, organizativas e informativas, y se expresan en actividades y tareas apropiadas para su nivel, las que deben ser compatibles con su formacin, experienciay disponibilidad de tiempo. Pueden ser institucionales o no y son de nivel medio o elemental.Viven en las comunidades que atienden y proporcionan cuidados esenciales preventivos y curativos, para lo cual utilizan tecnologas simplificadas. Estn sujetos a supervisin continua por parte del sistema de salud (Kroeger & R., 1987).

ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD EN PER (investigar )ATENCIN PRIMARIA EN SALU D ORALEn el campo de la odontologa, la meta "Salud para todos en el ao 2000" dio lugar a una reunin internacional en San Jos de Costa Rica en 1983, auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud, en donde se defini la salud oral en atencin primaria como: "El conjunto de acciones orientadas a la identificacin, prevencin y solucin de losprincipales problemas de la poblacin afectada, el cual se produce como fruto de laparticipacin con los organismos e instituciones de salud. Estas acciones se concretana travs de las tecnologas apropiadas y recursos humanos puestos al alcance de todoslos individuos y familias a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar".La aplicacin de la APS en los pases del primer mundo ha logrado disminuir sus indicadores de salud bucal. (investigar a nivel mundial y de Per)Segn Kroeger (1987), una buena salud oral es importante para el bienestar fsico ysocial. La salud de la cavidad oral es esencial para eliminar fuentes de infeccin quepueden diseminarse hacia el resto del organismo y para eliminar incomodidades sociales.Los problemas de salud oral se cuentan como las causas ms importantes de ausentismolaboral y escolar debido al dolor dental y abscesos (Kroeger & R., 1987) .Actualmente, en Mxico, la atencin a la salud bucal no est al alcance de la mayoradebido a que las etapas de curacin y rehabilitacin resultan costosas. Es necesariotrabajar en la educacin y prevencin de la salud para reducir los costos de la atencina la salud oral y permitir que sta se encuentre al alcance de todos.Los programas de atencin primaria en salud oral deben atender el correcto desarrolloy proceso transicional de las dos denticiones (primaria y permanente), y el buen control de la placa dentobacteriana por medio del cepillado dental y de auxiliares para su eliminacin, como son el uso de palillos e hilo dental. Cuando no se dispone de cepilloo las preferencias culturales impiden su uso, se puede utilizar con eficacia el "palo demascar" o un pedazo de caa de azcar (Kroeger & R., 1987).El objetivo debe ser mantener los dientes y boca en estado saludable. Para obtenerbuenos resultados en cualquier programa de higiene oral, es indispensable que los participantes sean plenamente conscientes de los fines de ciertas acciones; por ejemplo,limpieza de dientes. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda ensear a realizarun autoexamen bucal que responda a los puntos siguientes:Se conserva la integridad de los dientes?Los dientes son slidos?Los tejidos blandos tienen color uniforme?Existen bultos inusuales, inflamaciones o lceras?Los dientes apoyan correctamente?Estn limpias las superficies dentales?

Lo anterior puede ensearse fcilmente a nios en edad escolar o a otros grupos de la poblacin. Los trabajadores en atencin primaria de la salud deben hacerse exmenesrutinarios de boca, dientes y maxilares (Kroeger & R., 1987).Desde el enfoque de la salud pblica, la Odontologa es "la ciencia y arte de prevenir y controlar la enfermedad dental y promocin de la salud dental a travs de esfuerzoscomunitarios organizados", lo cual concierne a la educacin para la salud de la poblacin,la investigacin y la aplicacin de los hallazgos de la misma, la administracin deprogramas de atencin dental para grupos y la prevencin y control de enfermedadesdentales mediante una aproximacin a la comunidad (B., 2001).La educacin para la salud ayuda a comprender el uso de medidas preventivas y deproteccin para patologas como la caries dental, Por ejemplo, en los nios, se utiliza elfluoruro y los selladores de fosas y fisuras como proteccin de los dientes. Para laenfermedad periodontal, la remocin de placa y sarro. En el cncer oral, la eliminacinde hbitos nocivos como el tabaquismo y aquellos que lesionan los tejidos blandos.Una atencin temprana puede prevenir desviaciones dentales y seas, como las maloclusiones, y puede detectar tumores cancerosos, defectos congnitos y el tipo de alimentacin.En la aplicacin de los programas de atencin primaria para la salud oral se debenconsiderar la cultura y el ambiente de la comunidad. Se deben tomar en cuenta los recursos propios, como creencias y remedios, que la poblacin tiene para el cuidado desu salud, y reorientar y aadir aquellos que no existan, as como ensear a la comunidadla importancia de mantener en buen estado la integridad de su cavidad oral y de sucuerpo en general y darle valor a los hbitos de prevenir sus alteraciones.En Per, la odontologa se ha involucrado en los equipos de salud comunitaria, en donde existe un vasto campo de accin muy poco explorado y donde puede reorientar sus acciones de salud en beneficio de los individuos, las familias, la comunidad y la profesin misma. La APS propone anticiparse a la enfermedad bajo el enfoque de riesgo, lo cual representa modificar las condiciones que generan las patologas orales y mantener la salud.La APS ofrece al odontlogo una visin ms amplia e integral acerca de su profesin que trasciende la atencin individualizada. Se puede pensar que fue entrenado principalmentepara curar y rehabilitar, pero correr detrs de la enfermedad no slo no tiene fin, sino que adems la atencin odontolgica es cada vez ms inaccesible (Snchez, 2006).

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AUTOEVALUACIN

Instrucciones: lee las preguntas y elige la opcin que se acerque ms a tu respuesta, obien, completa los espacios faltantes.

1) Propuestas de la OMS en su Carta Magna en relacin con la salud:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2) Cules son las ocho reas que comprende la iniciativa "Salud para todos en el ao 2000"?a) ------------------------------------------------------------------------------b)------------------------------------------------------------------------------e) -----------------------------------------------------------------------------d)-----------------------------------------------------------------------------e) -----------------------------------------------------------------------------f)------------------------------------------------------------------------------g-------------------------------------------------------------------------------h) )----------------------------------------------------------------------------

3) Caractersticas con las que debe contar la aplicacin de una estrategia de laAPS:a) Universalidad, equidad y confianzab) Equidad, universalidad y continuidade) Confianza, equidad y universalidadd) Viabilidad, universalidad y continuidad4) Enfoques de diagnstico de salud:

a) Salud, necesidades y personalb) Personal, situacional y necesidadese) Situacional, salud y necesidadesd) Personal, situacional y salud

5) Diferentes tipos de factores de riesgo:a) Econmicos, ambientales, estilo de vida y asistencia lesb) Ambientales, estilo de vida, asistencia les y polticose) Polticos, econmicos, ambientales y asistencia lesd) Biolgicos, ambientales, estilo de vida y asistenciales