ATENCION DE LA PREECLAMPSIA EN SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN,

7/29/2019 ATENCION DE LA PREECLAMPSIA EN SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN,

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Atencin de preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atencin

DDDDefinicinefinicinefinicinefinicinPreeclampsia(CIE 10 010-016 puede o no presentarse edema, proteinuria y trastornos hipertensivos del embarazo, parto ypuerperio).

Preeclampsia: Sndrome multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una reduccin deperfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 2

de la gestacin, durante el parto o en las primeras dos semanas despus de ste. El cuadro clnico se caracteriza por hipertensiarterial 140/90 mmHg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente cefalea, acufenos, fosfenos, edema,dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio.

FFFFactores de riesgoactores de riesgoactores de riesgoactores de riesgoPreeclampsia previa.Anticuerpos antifosfolpidos.Antecedentes de tensin diastlica 90 mmHgAntecedentes de enfermedad renal o proteinuria.Antecedente de diabetes mellitus, hipertensin, trombofilia,enfermedades de la colagena, nefropata.Primigestas, multiparidad.Obesidad (IMC 35) en mujeres de 40 aos.Historia familiar de pre eclampsia (madre o hermana).Periodo intergensico de 10 aos.Presin sangunea sistlica 130 mmHg.Presin sangunea diastlica 80 mmHg.

Embarazo mltiplePrimipaternidadEnfermedad trofoblstica del embarazo.Infecciones durante el embarazo, por ejemplo infeccinperiodontal, infeccin de vas urinarias.Para el segundo trimestre presin arterial diastlica de 85mmHg o en el segundo trimestre una presin arterial sistlica120mmHg

PPPPrevencin primariarevencin primariarevencin primariarevencin primariaEn pacientes con alto riesgo (hipertensin crnica o enfermedad renal preexistente, diabetes mellitus pre-existente, enfermedadedel tejido conectivo como lupus, trombofilia congnita o adquiridas, obesidad, edad mayor a 40 aos, embarazo mltiple antecedente de preeclampsia)se recomienda:

El reposo en casa en el tercer trimestre y la reduccin del estrs. Administrar 75 a 100 mg de cido acetil saliclico va oral

Uso de suplementos de calcio 1 gr al da, en embarazadas con factores de riesgo para pre-eclampsia con baja ingesta dcalcio.

No se justifica el uso de heparina, diurticos y precursores de oxido ntrico como tratamiento preventivo de preeclampsiaEn mujeres con hipertensin crnica que usan inhibidores de la ECA, y bloqueadores de los receptores de angiotensina y atenoldebern suspenderse en el momento de diagnstico del embarazo y cambiarlos por metildopa, labetalol, hidralazina o nifedipino.

O10O10O10O10----016 Edema p016 Edema p016 Edema p016 Edema proteinuria yroteinuria yroteinuria yroteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y ptrastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y ptrastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y ptrastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y puerperiouerperiouerperiouerperio

Atencin integralAtencin integralAtencin integralAtencin integral dededede lalalala preeclampsia en el segundo y tercer nivel de apreeclampsia en el segundo y tercer nivel de apreeclampsia en el segundo y tercer nivel de apreeclampsia en el segundo y tercer nivel de atencin O10tencin O10tencin O10tencin O10----016016016016

ISBN en trmiteISBN en trmiteISBN en trmiteISBN en trmite


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PPPPreeclampsia levereeclampsia levereeclampsia levereeclampsia leve

PPPPruebasruebasruebasruebas DDDDiagnsticasiagnsticasiagnsticasiagnsticasEstudios de laboratorio Biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas funcionales hepticas, tiempos de coagulacin, examen general de orinadeterminacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 horas. Estudios de gabinete

En preeclampsia leve, en el segundo nivel de atencin, realizar evaluacin del estado fetal cada semana con prueba sin estrsmedicin de lquido amnitico. Se realizar ultrasonido obsttrico cada dos semanas, realizar fetometra para detectar restriccidel crecimiento intrauterino. En caso de PSS no reactiva o sospecha de compromiso fetal realizar PBFEn los casos de condiciones mdicas pre-existentes que comprometan la circulacin materno fetal (hipertensin crnicavasculopatas, sndrome anticuerpos antifosfolpidos, LES, embarazos gemelar), se aconseja realizar flujometra doppler de cordumbilical principalmente cuando se sospeche retraso en el crecimiento u oligohidramnios.

T TT Tratamientratamientratamientratamientoooo No se recomienda la restriccin de sal como tratamiento de la preeclampsia, se recomienda el reposo relativo en las mujeres copreeclampsia leve.En las pacientes con preeclampsia leve con cifras de tensin arterial de 150/100 mmHg o ms, se recomienda iniciar tratamientocon antihipertensivos, y de preferencia realizar su monitorizacin hospitalizada para ajustar dosis. En mujeres sin enfermedadconcomitantes, la terapia antihipertensiva debe ser usada para mantener la presin sistlica entre 130-155 mmHg y presindiastlica entre 80-105 mmHg. Y en mujeres con enfermedades pre-existentes (ej hipertensin crnica o diabetes) la terapiaantihipertensiva debe ser usada para mantener las presiones sistlicas 130-139 mmHg y presiones diastlicas entre 80-89 mmHg.No se recomienda tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes con menos de 150/100 mmHgLos antihipertensivosrecomendados son Metildopa dosis 250-500 mg (hasta 2 gr por da), Hidralazina (60-200 mg/da). Labetalol dosis 100-400mg(1200mg al da), Nifedipina tabletas 10-20 mg (180 mg al da) o preparaciones de accin prolongada (120 mg al da).En las pacientes hipertensas manejadas con inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril, lisinoprilantagonistas de los receptores de angiotensina 1(losartn, telmisartn, etc) en el momento que se embarazan se debe cambiar elantihipertesivoLa paciente con preeclampsia leve, embarazo menor de 37 semanas, con presin arterial sistlica menor de 150 y diastlica mende 100 mmHg, sin alteraciones bioqumicas (proteinuria menor de 1 gr y plaquetas mas de 150 000), sin datos de alteracionesdel sistema nervioso central, sin datos de vaso-espasmo persistente y sin compromiso fetal se puede considerar estable y puedmanejarse en consulta externa sin tratamiento antihipertensivo. Se recomienda valorar a la paciente inicialmente, cada tercer dcon el objetivo de mantener presin arterial diastlica de 90 mmHg, posteriormente se valorar el estado materno y fetal cadsemana, con controles bioqumicos.Las pacientes con gestacin de 37 semanas o mayor, con preeclampsia leve se recomienda hospitalizacin para valoracin matery fetal e interrupcin del embarazo.El manejo de la paciente con preeclampsia leve con embarazo de cualquier edad gestacional que se considere no estable (cosintomatologa de vasoespasmo, y alteraciones bioqumicas) se aconseja hospitalizar para valoracin materno-fetal.La terapia con corticosteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal debe ser considerada en mujeres con presencia dpreeclampsia entre las semanas 27 a 34 semanas de gestacin

CCCCriterios de interrupcin del embarazoriterios de interrupcin del embarazoriterios de interrupcin del embarazoriterios de interrupcin del embarazoLa interrupcin de embarazos pretrmino esta indicado cuando se presentan sntomas maternos de severidad (sntomas de vaso-espasmo), cuando hay pruebas de laboratorio que indiquen disfuncin orgnica terminal o se deteriore el estado del feto. Criterios maternos:

Hipertensin arterial de 160/110 o ms persistente a tratamiento antihipertensivo gasto urinario < 400 ml en 24 horas, Oliguria< 20 ml/hora, depuracin de creatinina < 50 ml/hora, aumento de creatinina 1 mg/dl, recuento plaquetaro < 50.000/mm3LDH > 1.000 UI/l, aumento cido rico 1 mg/dl en 24 hrs. cido rico > 10 mg/dl. Datos sugestivos de inminencia de Eclampsidatos sugestivos de Sndrome de HELLP.Criterios fetales:

Restriccin en el crecimiento intrauterino, Oligohidramnios, flujo umbilical diastlico invertido, madurez pulmonar.


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VVVVa de resolucin del embarazoa de resolucin del embarazoa de resolucin del embarazoa de resolucin del embarazoEl parto vaginal aun con condiciones cervicales desfavorables, se puede llevar a cabo, utilizando inductores de madurez cervicsiempre y cuando la paciente se encuentre con tensiones arteriales


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En fetos entre la viabilidad fetal y 34 semanas de gestacin con preeclampsia severa se debe de proporcionar un solo esquema dmadurez pulmonar fetal con dexametasona o betametasona

UUUUnidad de cuidados intensivos de adultosnidad de cuidados intensivos de adultosnidad de cuidados intensivos de adultosnidad de cuidados intensivos de adultosLa presin arterial debe disminuirse a


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depresin respiratoria del neonato. En la mujer con preeclampsia al administrar la anestesia general, es ms difcil la intubacinpuede desencadenar respuestas hipertensivas, las cuales pueden disminuir con la administracin parenteral de labatalol, nifedipinoral, nitroglicerina u opioides parenterales Se recomienda control de la tensin arterial en el periodo pre-anestsico y usar dossuficientes de anestsicos y opioides para lograr una profundidad de induccin adecuada para la laringoscopia e intubacin. Lprecarga de lquidos previos al bloqueo puede incrementar el riesgo de edema agudo pulmonar. El balance de lquidos debe sestrechamente monitorizado, la administracin endovenosa de lquidos debe ser mnima y la furosemida no debe ser administrada menos que exista edema pulmonar Una carga de lquidos intravenosos antes de la anestesia o analgesia regional no debe seadministrado en mujeres preeclmpticas. La excepcin son las pacientes deshidratadasLa oliguria menor de 15 ml/hr es comn en la preeclmapsia principalmente en el postparto. Cuando no existe enfermedad renapreexistente o incremento de creatinina, la oliguria puede ser tolerada durante varias horas ya que puede tener diferentes causasque incluyen la administracin de oxitocina, y altos niveles de hormona antidiurtica secundaria a la ciruga. No usar furosemidadopamina para la oliguria. La administracin de lquidos no debe ser usado rutinariamente para tratar la oliguriaCuando exista hipotensin secundaria a anestesia o analgesia regional se puede utilizar infusin o pequeos bolos de efedrina (5 10 mg por bolo) o fenilefrina (50 a 100 microgramos/bolo). Se recomiendan pequeas dosis para evitar una respuestahipertesiva exagerada en la paciente pre-eclmpticaEl acceso de presin venosa central (PVC) no se indica rutinariamente; si es colocado se debe utilizar para monitorear latendencias y no sus valores absolutos.

VVVVigilancia y seguimiento posterior al nacimiento del producto de la concepcinigilancia y seguimiento posterior al nacimiento del producto de la concepcinigilancia y seguimiento posterior al nacimiento del producto de la concepcinigilancia y seguimiento posterior al nacimiento del producto de la concepcin.No se recomienda la suspensin del tratamiento antihipertensivo durante la lactanciaSe debe vigilar que la disfuncin orgnica de la preeclampsia se haya resuelto mediante la realizacin de estudios de laboratoriogabinete: examen general de orina, sodio srico, potasio, creatinina, glucosa en ayuno, colesterol total y lipoprotenas de altadensidad y baja densidad, triglicridos y electrocardiograma.No prescribir anti-inflamatorios no esteroideosLa profilaxis con trombticos en el puerperio puede ser considerado particularmente si la paciente requiri reposo prenataprolongado o en los primeros cuatro das post cesrea.

La heparina de bajo peso molecular no debe administrarse en el puerperio antes de 2 horas de remover el catter epidural.Las mujeres que cursaron con preeclampsia severa, particularmente las que presentaron parto pretrmino, pueden reflejar unhipertensin arterial preexistente, enfermedad renal subyacente o una trombofilia, por lo que se sugiere realizar pruebasdiagnsticas despus de las seis semanas post parto. Toda mujer que tuvo hipertensin en el embarazo debe someterse a dieta ycambio de hbitos


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Algoritmo 2. Tratamiento intrahospitalario de la paciente con preeclampsia severaAlgoritmo 2. Tratamiento intrahospitalario de la paciente con preeclampsia severaAlgoritmo 2. Tratamiento intrahospitalario de la paciente con preeclampsia severaAlgoritmo 2. Tratamiento intrahospitalario de la paciente con preeclampsia severa


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AlgoritmoAlgoritmoAlgoritmoAlgoritmo 3. Tratamiento de la hipertensin arterial en la preeclampsia severa3. Tratamiento de la hipertensin arterial en la preeclampsia severa3. Tratamiento de la hipertensin arterial en la preeclampsia severa3. Tratamiento de la hipertensin arterial en la preeclampsia severa

Tratamiento Antihipertensivo de la PreeclampsiaSevera

- Nifedipina 10 mgsublingual

Hidralacina 5 mg IV

Si

Se control laHipertensin ?No

- Nifedipina 10 mg SL cada 30 minhasta una dosis total de 50 mg

- Hidralacina 5 a 10 mg IV cada 30

min dosis mxima de 20 mg

Control de la Crisis Hipertensiva

Existen complicacionesagregadas ?

SiNo

Tensin arterial sistlica entre139-130 Tensin arterial diastlica

entre 9080 mmHg

Tensin arterial sistlica entre155-130 Tensin arterial

diastlica entre 105-80 mmHg

Vigilar la Frecuencia Cardiaca Fetalhasta la interrupcin del embarazo

Valorar reemplazo de volumen deacuerdo a condiciones

hemodinmicas


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Algoritmo 4. Anestesia obsttrica en pacientes con preeclampsiaAlgoritmo 4. Anestesia obsttrica en pacientes con preeclampsiaAlgoritmo 4. Anestesia obsttrica en pacientes con preeclampsiaAlgoritmo 4. Anestesia obsttrica en pacientes con preeclampsia


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