Lic. Manuel S. Olivares Rivas

ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

En pacientes con problemas neurológicos (hidrocefalias, hemorragias intraventriculares, tumores cerebrales que cursan con edema, hipertensión craneal) la utilización de los catéteres ventriculares está indicada tanto como herramienta diagnóstica como terapéutica.

La inserción del drenaje ventricular es una técnica que requiere la colaboración de la enfermera, tanto en la maniobra de implantación como en los cuidados de vigilancia y control que el paciente precisará posteriormente. Es por ello que la enfermera debe tener conocimiento en el manejo del mismo”

Sin embargo su utilización lleva consigo unos riesgos potenciales como son: - Infección -Hemorragia -Desplazamiento del catéter -Obstrucción del catéter - Posible colapso ventricular

alrededor del catéter - Pérdida de líquido

cefalorraquídeo alrededor del punto de inserción.

La infección de los drenajes ventriculares externos se produce como consecuencia de la colonización de la superficie de microorganismos que pueden llegar a él por dos vías distintas: - Invasión a partir de la piel del punto de inserción. - Contaminación de la superficie interna del catéter como consecuencia de su manipulación.

OBJETIVOS -Realizar una revisión sistemática sobre pautas de actuación en los cuidados de catéteres ventriculares, según la mejor evidencia científica. -Crear unas pautas unificadas que sirvan de referencia a los enfermeros que manejan este tipo de dispositivos, para disminuir la incidencia de infecciones que acompañan a dicho procedimiento.

Así como: - Describir el correcto manejo y mantenimiento del catéter y del sistema colector. - Prevenir y detectar posibles

complicaciones.

Indicaciones de la implantación del catéter ventricular: -Monitorización de la PIC El registro de la PIC es una fuente valiosa de la función cerebral y guía para la terapéutica en pacientes con aumento de la misma.

2.-Drenaje de líquido cefalorraquídeo En la hidrocefalia y en la hipertensión intracraneal, en ocasiones se coloca un catéter en el ventrículo cerebral para drenar el exceso de líquido cefalorraquídeo.

3.-Administración de fármacos La administración de medicamentos este procedimiento lo realiza directamente el médico y de forma aséptica. Suele administrarse antibióticos para tratamiento profiláctico, tratamiento de infección y anticoagulantes en caso de hemorragia intraventricular. Se utilizará filtro antibacteriano, para prevenir infecciones, colocándose entre la llave de paso más proximal al drenaje y la jeringa de medicación. Se llevará a cabo la disolución del fármaco de manera que el volumen a administrar sea el mínimo.

Cuidados de enfermería del drenaje ventricular externo Las manipulaciones del drenaje ventricular externo conllevan un aumento del riesgo de infecciones del SNC tales como meningitis y/o ventriculitis. Por ello es necesario establecer unas pautas que optimicen el manejo de estos dispositivos a efectos de lograr disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con los drenajes.

Se coloca el punto Cero de referencia a la altura del conducto auditivo externo y se ajusta la altura del sistema con una regla según la presión preestablecida por el médico. Se debe controlar de nuevo la altura del sistema al menos una vez cada 6 horas, y también siempre que se modifique la cabecera de la cama. En caso de que el drenaje esté abierto para evacuación de LCR (que es lo más habitual), se mantendrá abierto y drenando contra la presión establecida.

Se debe registrar el volumen de LCR drenado al menos una vez cada 12 horas, incluido el aspecto y color del líquido. Si se observa que está saliendo líquido con rapidez, vigilar que no se superen los 20 cc a la hora y si es así informar al médico responsable de la cama o en su defecto con el médico de guardia. En las modificaciones de la posición del enfermo así como en los traslados, se debe pinzar el sistema hasta que haya finalizado el procedimiento, con el fin de evitar que se produzca un drenado excesivo del LCR que podría provocar un colapso de los ventrículos, o incluso el reflujo de LCR hacia el sistema ventricular con el consecuente riesgo de infección.

Todas las conexiones del sistema deben protegerse con gasas estériles empapadas en povidona yodada. En caso de obstrucción del drenaje, avisar al médico evitando maniobras previas de lavado/aspiración a través del mismo para intentar desobstruirlo.

Posición del paciente, decúbito supino con la cabecera de la cama a 25-30 grados (excepto que este contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas vertebrales, en cuyo caso la posición será de decúbito supino con la cabeza alineada) evitando las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso. - Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el

aumento de riesgo de infección. - Extremar las condiciones de asepsia previa a su

manipulación que incluye, lavado de manos con solución jabonosa de povidona yodada y guantes estériles

- Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulación del mismo.

- Ajustar la altura, manteniendo el cero del depósito colector a la altura del pabellón auricular. Control periódico de la altura del sistema (cada seis horas).

- Vigilar la permeabilidad del sistema, el nivel del LCR debe oscilar (a nivel donde se corta la columna líquida)

- Vigilancia y cura diaria del punto de inserción del catéter, mediante cura oclusiva, salvo que el apósito este manchado o despegado, mediante técnica estéril.

- Se vaciará la bolsa colectora cuando ocupe las tres cuartas partes de la misma o si pasaron más de 24 horas sin que se haya vaciado.

- No se tomarán muestras de LCR de forma rutinarias, solamente si se sospecha de infección, tomándose muestra de LCR a través de uno de los tapones de goma del sistema.

- En caso de obstrucción del sistema, deberá comunicarse al neurocirujano, no debiéndose aspirar ni infundir soluciones sin previa consulta

- En caso de rotura del catéter o deterioro, se pinzará el catéter proximalmente y se avisará al neurocirujano

- Lavado seco de cabeza cada 48 horas, con alcohol. No mojar curación. - Clampar del drenaje, por no más de 30 minutos, ante movilización del paciente o traslado.- Controlar las conexiones, si se desconecta: clampar en lugar más próximo al paciente, conectar mediante técnica aséptica y avisar a neurocirugía. Controlar que la cabecera del paciente esté a la altura, según indicación médica, habitualmente a 30 grados. - Controlar que la altura de la bolsa de drenaje esté según indicación médica, habitualmente a 10 centímetros, tomando como referencia (punto 0) el conducto auditivo externo. - Verificar que el sistema no presente acodamientos.

Son signos de alarma relevantes los siguientes: - Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. - Focalidad neurológica nueva.-Disminución del nivel de conciencia respecto al previo. -Agitación. - Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco).-Vómitos, especialmente si no se acompañan de náuseas (vómitos en

escopetazo). - Crisis epilépticas o cambios en el aspecto del LCR si se dispone de un

drenaje ventricular (es especialmente relevante si el LCR se hace bruscamente más hemático).

Cualquier bradicardia inferior a 50 lpm así como las taquicardias superiores a 120 lpm serán informadas al médico.

Como norma general se solicitará valoración urgente por cualquier hipotensión inferior a 90 mmHg de sistólica, o presiones medias inferiores a 80 o superiores a 110.

Se informara al médico las diuresis inferiores a 50 ml/h o superiores a 200 ml/h. Si la diuresis es inferior a 50 ml/h, se medirá una PVC con el fin de proporcionar más información. Si es superior a 200 cc/h se hará una glucemia capilar con el mismo fin.

Se informara al médico cualquier episodio de SatO2 inferior al 95%. Si la SatO2 es inferior al 90% se considerará como urgencia, por lo que se le administrara O2 lo suficiente para elevarla por encima de estos límites.

Se comentarán asimismo las frecuencias respiratorias superiores a 30 rpm, inferiores a 10 rpm, o signos clínicos de trabajo respiratorio (uso de musculatura respiratoria auxiliar).

- Se registrará: La cura del punto de inserción: fecha, hora Volumen del LCR drenado, avisar al médico cuando supere los 20 ml/h Las características del LCR, aspecto y color. Un color opaco nos puede indicar infección, avisar al médico.

En el manejo de los catéteres ventriculares nos podemos encontrar: 1. El drenaje permanecerá abierto: los catéteres que se usan para el control de la hidrocefalia se dejarán abiertos de forma permanente, la presión de drenado vendrá dado por la situación clínica del paciente.

Se deben evitar aquellos factores que favorezcan la elevación de la PIC como son: - Posición inadecuada del paciente: Salvo contraindicaciones,

el paciente deberá estar en decúbito supino con la cabecera a 30º, posición neutra y alineada con el cuerpo. - La hipoxia. - La hipercapnia. PaCO2, por encima de 46 mmHg.  La

hipercapnia estimula la respiración y causa arritmias como por ejemplo taquicardia.- La fiebre, que se controlará horario (temperatura central

siempre menor de 37ºC).

- La hipo o hipertensión arterial. - La hiponatremia, bastante habitual en estos pacientes. Se procurarán mantener natremias entre 135-145 mEq/l. - La hiperglucemia, manteniendo valores de glucosa iguales o inferiores a 160 mg/dl.

Cambios posturalesPara realizar la higiene, y salvo que existan contraindicaciones (por ejemplo, fracturas costales bilaterales) el movimiento de elección es la lateralización en bloque. Tener cuidado porque las cifras de PIC aumentan excesivamente o tardan mucho tiempo en normalizarse tras la manipulación, el movimiento”.

En todos los pacientes, y salvo que se especifiquen contraindicaciones médicas, se harán cambios posturales bilaterales, dado que previenen la aparición de úlceras por presión y atelectasias. Previamente a la higiene diaria, o a manipulaciones por cambios posturales, se deben administrar los bolos de sedoanalgesia o relajación que estén prescritos. En cualquier caso, para movilizar al paciente se debe mantener la alineación corporal y actuar de manera coordinada entre el personal que participa, moviendo al paciente como un bloque y evitando movimientos bruscos y sacudidas. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre el lado con craniectomía descompresiva.

Por último decir que como tal, el manejo del drenaje ventricular no está codificado en la clasificación de intervenciones de enfermería, pero nos ha parecido oportuno nombrar algunas relacionadas como: 2620 Monitorización neurológica 2720 Precauciones con hemorragia subaracnoidea 1878 Cuidados del catéter de drenaje de ventriculostomía / lumbar

RESUMEN DE ALARMAS PARA EL PERSONAL DE ENFERMERIA

APARTADO ALARMAS

Exploracion fisica Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. Disminución del nivel de conciencia respecto al previo. Agitación. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). Vómitos (especialmente sin náuseas).

Clinica Respiratoria

Frecuencias respiratorias >30. Frecuencias respiratorias < 10Trabajo Respiratorio

Ritmo Cardiaco Bradicadia >50 X minTaquicardia < 120 X min

Presion Arterial PAS < 90 mmHgPAD < 80 mmHgPAM >110 mmHg

Diuresis Diuresis < 50 ml/h (medir PVC). Diuresis > 200 ml/h (hacer glucemia capilar).

Saturación de oxigeno

SatO2 < 95 %SatO2 < 90 % (elevar FiO2 y luego Avisar)

Temperatura Superior a 37° C

Curas Cirugía Signos de infección, Perdida de LCR, Exudado hemático, Abombamiento de la craniectomia, hundimiento de la craniectomia

CONCLUSIONES Con los catéteres ventriculares por un lado, podemos monitorizar la presión intracraneal, siendo un sistema de coste económico relativamente bajo y a la misma vez con ellos podemos drenar líquido cefalorraquídeo y ser útil en el control de la hidrocefalia

Ahora bien la desventaja fundamental es el riesgo de infección del sistema nervioso central con tasa promedio del 10% así como hemorragia, desplazamiento del catéter, colapso ventricular…, de ahí la importancia de tener un conocimiento adecuado en el manejo de estos catéteres, para evitar ser contaminados así como evitar la inmovilización involuntaria.

El ofrecer unos buenos cuidados es responsabilidad directa de la enfermera, por ello es importante actualizar los conocimientos sobre el manejo de estos drenajes, para saber identificar, evaluar y responder con eficacia ante cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para el paciente.

Trabajando de esta manera se obtiene por un lado brindar el respeto a la seguridad que merecen y exigen nuestros pacientes/clientes/usuarios y por otro lado alcanzar una mayor excelencia en nuestro desempeño profesional.

manu_uciq@outlook.es

Gracias