ASVCon el fin de lograr resultados óptimos, los parámetros del ventilador siempre debe adaptarse a ventiladas condiciones clínicas del paciente, que pueden cambiar con frecuencia durante todo el curso de la ventilación mecánica.

Los ajustes del ventilador incluyen la selección de un modo de ventilación de varias alternativas, así como la definición de los controles del modo seleccionado. Los controles se pueden dividir en tres grupos:

a) Los controles para la ventilación alveolar, incluyendo volumen corriente, control de la presión, el soporte de presión, frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio o I de la relación E

b) Los controles de oxigenación, incluyendo FiO2 y PEEP

c) Los controles para la sincronización, incluyendo el flujo o la presión de disparo, rampa de presión, la sensibilidad de disparo espiratorio (ETS) que se conoce como "ciclo de flujo".

¿Qué hace ASV?

ASV requiere dos entradas de clave para su función. El primero es el "volumen de minutos blanco", que debe ser definido por el operador. El segundo son los datos de vigilancia.

Con los aportes recibidos, ASV se ajusta automáticamente los parámetros del ventilador en términos de volumen corriente, la frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio. Los ajustes se realizan después de cada respiración, si es necesario.

Además, ASV cambia automáticamente entre dos tipos de respiraciones mecánicas. Si se detecta esfuerzo de activación del paciente, el ventilador suministra una respiración con presión de soporte, si no, se suministra una respiración de control de presión. Con este mecanismo, ASV se adapte a todos los pacientes ventilados, activos y pasivos, de la intubación a través de la extubación. El mecanismo puede mejorar considerablemente la sincronización paciente-ventilador.

¿Qué necesita el operador para hacer en ASV?

Definición y ajuste de la meta de volumen minuto

El ajuste de los controles para la oxigenación así como la sincronización

En respuesta a las alarmas en tiempo y forma

El mantenimiento de la funcionalidad del sistema de ventilación

Manejo de pacientes clínicos y de enfermería

Estas responsabilidades corresponde a los médicos a cargo.

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ASV está indicado en pacientes adultos y pediátricos intubados y ventilados mecánicamente que sufren de insuficiencia respiratoria debido a diversas causas. Los pacientes pueden ser pasiva o activa la respiración. ASV se puede utilizar como un único modo durante todo el curso de la ventilación mecánica, a partir de la intubación de la extubación.

ASV está contraindicado para la ventilación no invasiva y ventilación mecánica neonatal, así como cuando el sistema de ventilación tiene una fuga masiva de gas en el circuito, las vías respiratorias o los pulmones del paciente.

Una contraindicación relativa es los pacientes con alternancia severa de la unidad respiratoria tales como aquellos en los que en la respiración de Cheyne-Stoke.

Para todos los ventiladores IPPV para llevar a cabo correctamente, se requieren las siguientes condiciones y deben estar completamente satisfechos. Se aplican a todos los modos, incluyendo ASV.

a) El sistema de ventilación está montado correctamente

b) El sistema de ventilador tiene suministro continuo y adecuado de los gases y de la electricidad

c) El sistema de ventilación es estanco a los gases

d) El gas se puede mover libremente en el interior del paso de gas del sistema

e) El sensor de flujo esté correctamente calibrado

f) Los pulmones del paciente no tienen limitación de inflación extrema. Por ejemplo, la inflación de pulmón es el límite en el derrame pleural severo en ambos lados

g) Los parámetros del ventilador coinciden con las condiciones clínicas del paciente actual

Además, el rendimiento de ASV depende de la vigilancia y el volumen minuto objetivo definido. ASV sólo funciona correctamente cuando ambos son adecuadas y correctas.

La ventilación mecánica es una terapia de soporte vital muy complejo. Idealmente, sólo debe ser realizado por expertos capacitados. Sin embargo, el número total de los expertos cualificados está muy por detrás de la utilización de rápido crecimiento de esta terapia. En muchos casos, la ventilación mecánica tiene que ser llevado a cabo por médicos que no son expertos cualificados en este campo. La calidad del tratamiento y disminuye la probabilidad de errores aumenta cuando y donde un experto no está disponible.

ASV es un experto de la máquina. En su área definida, que puede o no puede hacer un mejor trabajo que un experto humano, pero ciertamente mucho mejor que un médico no experto. En los casos en que un experto humano está presente, el uso de ASV puede mantener un alto nivel de la calidad de la terapia y minimizar los posibles errores humanos en el ajuste de los parámetros del respirador relacionados.

Durante el curso de la ventilación mecánica, las condiciones clínicas de los pacientes cambian. Una parte de la terapia en UCI es adaptar la configuración del ventilador a los cambios en la condición del paciente. En pacientes difíciles, esto puede ser muy difícil y consume tiempo.

El uso de ASV reducir significativamente la carga de los médicos no sólo al hacerse cargo de una parte del trabajo de rutina en los casos sin complicaciones frecuentes, sino también por la toma de decisiones difíciles en los casos difíciles. Una alta calidad del tratamiento ventilatorio puede significar un menor número de alarmas del ventilador, mejor resultado clínico, la duración más corta de la ventilación mecánica, y reducir los costos asociados. ASV es la solución a "hacer más y trabajar mejor con menos recursos".

Una aplicación especial de ASV es la consulta. Cuando se ventila un paciente complicado en un modo convencional, puede ser difícil encontrar los valores óptimos para la velocidad, el volumen tidal y tiempo inspiratorio. Puede cambiar a ASV temporalmente y ver cómo "Dr. ASV "que establece, al igual que el consejo de un experto.

ASV es superior en dos cosas en comparación con cualquier experto humano. En primer lugar, ASV trabaja incansablemente día y noche sin necesidad de pausas, el sueño y vacaciones. En segundo lugar, ASV ajusta los parámetros del respirador después de cada respiración, si es necesario. Su ajuste de ajuste sin costuras se adapta a las cambiantes condiciones clínicas mucho mejor que la forma convencional humana --- por lo general, los parámetros del ventilador no se ajustan manualmente más de cuatro veces al día.

Desde su nacimiento en 1997, ASV se ha instalado como una característica estándar en todos los ventiladores médicos HAMILTON, como GALILEO, RAPHAEL, HAMILTON-G5, HAMILTON-S1, HAMILTON-C1, HAMILTON-C2, C3-HAMILTON, HAMILTON-T1 y HAMILTON -MR1. si posee cualquiera de estos ventiladores, ya tiene ASV GRATIS.

La ventana de control ASV se abre automáticamente al activar este modo. Durante la ventilación ASV, puede abrir la ventana pulsando el botón "Controles".

A la izquierda está la ventana de control de ASV HAMILTON-G5 y Hamilton-S1 ventiladores. A la derecha está la ventana de control de ASV HAMILTON ventiladores de la familia C, incluyendo HAMILTON-C1-C2-C3,-T1 y MR1. El tanto difieren ligeramente.

El diseño de la ventana de control de ASV es similar a la de otros modos. Los controles se dividen en tres grupos.

El primer grupo está directamente relacionada con ASV y contiene 3 controles: "altura del paciente" o "PCI" para el peso corporal ideal, "por ciento en volumen minuto" y "límite de presión ASV". Ellos serán explicadas en el apartado siguiente. Los controles específicos ASV están marcados en los círculos verdes.

El segundo grupo no es ASV relacionados y contiene 2 controles de oxigenación: "PEEP" y "oxígeno (FiO2 para)". Están marcados en los círculos amarillos.

También el tercer grupo no es ASV relacionada, y contiene 3 controles para la sincronización: "la sensibilidad de disparo de flujo o presión", "rampa de presión (P-rampa)" y "sensibilidad de disparo espiratorio (ETS)". Los controles de este grupo están marcados en los círculos rosados. En la ventana de ASV de los ventiladores de la familia C, los controles de "P-ramp" y "ETS" se muestran en la sub-ventana adicional, que aparece cuando "Más" se pulsa la etiqueta lateral.

ASV operación se basa en a) el volumen minuto meta definida operador, b) los datos de seguimiento, y c) el diseño de algoritmos ASV.

Volumen Target minutos: no se establece directamente, sino que se define por la configuración de dos controles relacionados ASV: peso corporal ideal y por ciento en volumen minuto.

La meta de volumen minuto es la entrada de un solo operador que ASV requiere. Sirve como referencia para regular el nivel de la asistencia respiratoria. Si el volumen monitoreado minuto es inferior a la meta definida, ASV se incrementará el nivel de la asistencia respiratoria. En

condiciones normales, el volumen real minutos no debe ser inferior al objetivo definido. En este sentido, la "meta de volumen minuto" a veces también se le llama "la ventilación minuto garantía mínima". Sin embargo, ASV permite que el volumen real minutos para ser mayor que el objetivo definido. Si es así, ASV puede disminuir el nivel de soporte ventilatorio. El volumen de destino minuto debe ajustarse de modo que sus partidos condiciones clínicas actuales del paciente. Vamos a discutir más sobre el juego en la siguiente sección.

Peso corporal ideal (PCI): La IBW, expresada en kilogramos, es un control especial en ASV. Se proporciona una estimación básica de la demanda fisiológica de la ventilación alveolar en una persona sana en reposo. El peso corporal ideal se basa en la altura del paciente y el género. No mezcle el peso corporal ideal con el peso corporal real. Los pacientes con la misma altura y género tienen el mismo peso corporal ideal, pero pueden diferir considerablemente en el peso corporal real.

En la mayoría de los respiradores HAMILTON MEDICAL, se necesitan los operadores para establecer la altura y el sexo del paciente durante el proceso de arranque del ventilador y se muestra el IBW resultante. Una vez configurado correctamente, el PCI no se debe cambiar. En algunos MÉDICOS ventiladores HAMILTON, "altura Paciente" es un control en la ventana de control de ASV para una fácil modificación IBW si la altura del paciente no se ha introducido o no está disponible durante la primera puesta en marcha del ventilador.

En los ventiladores Galileo y Rafael, el operador tiene que establecer directamente la IBW, que se encuentra en la tabla IBW en los manuales del operador, o tarjeta de referencia IBW, de acuerdo a la altura del paciente y el género.

Precaución: La configuración PCI es obligatoria cuando se utiliza ASV. El no hacerlo resultará en la inadecuada ventilación del paciente.

Volumen (% MinVol) minutos porcentual: El control, expresado en tanto por ciento, sirve como el factor de amplificación del volumen minuto basado en el peso corporal ideal. Se permite al operador ajustar fácilmente el volumen minuto de destino deseado. Este control se puede ajustar desde 25% a 350%. El ajuste del 100% corresponde a la demanda de ventilación minuto para un paciente en reposo con el nivel normal del metabolismo y la función pulmonar normal. Es un valor de partida segura en la mayoría de los casos. Tenga en cuenta que en las siguientes condiciones, ASV debe comenzar directamente con un ajuste de volumen minuto por ciento superior: a) la fiebre: añadir 10% por cada ° C superior a la temperatura normal del cuerpo, b) añadir un 10% si se utiliza un intercambiador de calor y humedad (HME), y c) la altitud: añadir 5% por cada 500 metros sobre el nivel del mar.

Si un paciente se convierte de un modo convencional para ASV, puede ajustar el volumen minuto objetivo inicial comparable a la conseguida en el modo anterior.

El volumen minuto meta definida y la IBW siempre se muestran en la ventana de control. Un cambio en el volumen por ciento minuto provoca un cambio correspondiente en el volumen minuto objetivo que se muestra.

Ajuste el Pasvlimit: Esta representa el límite de presión ASV. Este control define el techo de la regulación de la presión inspiratoria de ASV. Por diseño, el controlador de ASV no está facultado para aplicar una presión inspiratoria más alta que el límite de presión ASV conjunto. Vamos a discutir en detalle en el apartado 5.2: "Alarma en ASV". Nota: Este control puede o no puede estar presente en la ventana de control ASV, depende de los modelos de ventilador.

No ASV controles relacionados: Usted tendrá que establecer y ajustar los controles para la oxigenación y para la sincronización como lo haría en un modo convencional.

En esta tabla, se indican los ajustes iniciales de control recomendadas. Los ajustes por defecto se toman directamente. Es necesario señalar que no son más que los ajustes de control para empezar, y puede que sea necesario reajustar durante la ventilación mecánica.

Después de ajustar los controles, pulse el botón "Confirmar" para activar la ventilación. El término "ASV" aparece en la esquina superior derecha de la pantalla, el modo actual.

Es cierto que se requiere el ajuste de la configuración de ventilador con mucha menos frecuencia en ASV que en cualquier modo convencional. Sin embargo, no es apropiado, si no totalmente equivocado ", para decir:" Ponga a su paciente en el 100% de porcentaje de volumen minuto, ASV se hará cargo del resto "Un enfoque simplista puede resultar en ASV no producir el resultado esperado. .

Antes de hablar de ajuste de ASV, es útil repasar el principio de ajuste de respirador durante la ventilación mecánica. Aquí nos referimos sólo a los pacientes que están intubados y ventilados mecánicamente. La ventilación mecánica es una poderosa herramienta para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria de origen diverso. En cuanto a ajuste de respirador durante la ventilación mecánica, tenemos que tener en cuenta tres cuestiones: a) la ventilación alveolar para restaurar PaCO2 arterial normal y pH, b) la oxigenación para restaurar la saturación de la oxigenación arterial normal, y c) la sincronización paciente-ventilador.

Ventilación

La función de la ventilación es eliminar CO2 de los alvéolos de modo que el PaCO2 arterial se mantiene en un estrecho rango normal. La PaCO2 depende del equilibrio entre la demanda y la oferta de ventilación. La demanda de ventilación se determina por la corriente de producción de CO2 metabólica que aumenta considerablemente con el ejercicio, fiebre, sepsis o agitación. En un paciente críticamente enfermo, la demanda de ventilación puede cambiar dinámicamente y considerablemente, especialmente en la fase más aguda. El suministro de ventilación se refiere a la corriente de la ventilación alveolar, que depende de la frecuencia respiratoria, volumen corriente y el espacio muerto. En los pacientes con insuficiencia respiratoria, la función pulmonar se deterioró gravemente, lo que resulta en una disminución de la eficacia de la eliminación de CO2.

Durante la ventilación mecánica, la ventilación alveolar suministrado siempre debe coincidir con la demanda de ventilación. De manera óptima, ambos ascenso y la caída en paralelo. En un cuerpo humano normal, este partido se completa con regulación automática del volumen minuto. En un paciente ventilado, sin embargo, el operador tiene que hacer el partido ajustando el volumen minuto. Esta es la razón por la cual la configuración de ventilador que sea necesario reajustar. Esta tarea no siempre es fácil en los modos convencionales porque el volumen minuto depende de varios controles, incluyendo el volumen de marea, el soporte de presión, tasa, tiempo inspiratorio.

Si el volumen minuto es inferior a la demanda actual, conocida como "hipoventilación", la PaCO2 tiende a aumentar. Si es así, un paciente activo normalmente se intensifica la actividad de respiración espontánea. Si el volumen minuto es mayor que la demanda actual, conocida como "hiperventilación", la PaCO2 tiende a disminuir. Si es así, un paciente activo típicamente reduce o detiene la actividad de respiración.

Por lo general, la estrategia de ventilación mecánica consta de tres fases secuenciales:

Descarga o escalada fase: El objetivo es la insuficiencia respiratoria rápida y adecuadamente a través correcta ventilación mecánica eficaz. Si el tratamiento tiene éxito, el paciente debe ser aparentemente aliviado por el cansancio. El uso de sedación moderada puede ayudar a reducir el trabajo respiratorio y la ansiedad de los pacientes.

Fase de mantenimiento: El objetivo es mantener una ventilación pulmonar adecuada con el fin de ganar tiempo para el tratamiento de la enfermedad primaria y mejorar las condiciones generales. La duración de esta fase puede diferir enormemente en los pacientes individuales. Los ajustes del ventilador deben ser ajustados de manera que el paciente ventilado es cómodo y mantiene un nivel moderado de actividad de respiración espontánea.

Carga o de-escalada: El objetivo es preparar al paciente para la extubación retirando la asistencia respiratoria en los pasos para que el paciente tiene que aumentar su trabajo de la respiración de indemnización. Esta fase debe comenzar tan pronto como la función pulmonar del paciente y las condiciones generales mejoran. La última parte de la fase que se conoce como "destete". Si se completa el destete con éxito, se indica la extubación. En pacientes difíciles, puede ser necesario evaluar la capacidad del paciente para respirar por su cuenta, antes de la extubación un juicio destete.

El concepto de tres fases es válido en general en todos los pacientes ventilados. Es esencial en el tratamiento de pacientes agudos, inestable y difícil-a-destete. Por otro lado, su aplicación en pacientes fácil de destete puede ser más flexible.

Durante todo el curso de la ventilación mecánica, dificultad para respirar si sólo puede ser controlado en un volumen muy alto minutos, o si la respiración espontánea del paciente es excesiva, considerar el uso o el aumento de la sedación.

Oxigenación

En los pacientes con insuficiencia respiratoria, la función normal de la oxigenación se deteriora debido a la derivación intrapulmonar y derivación-efecto. Derivación se refiere a la alteración de algunas áreas del pulmón que están perfundidos pero no ventilados debido a que se derrumbó o líquido llena. Estas áreas no participan en la eliminación de CO2 y el consumo de O2. En la ventilación mecánica, PEEP y FiO2 son los dos controles que pueden influir en la oxigenación. Es importante saber que ASV no se ajusta PEEP y FiO2 automáticamente. Así que durante ASV, FiO2 y PEEP deben ser ajustados como en un modo convencional. Durante la fase de recarga, la PEEP y FiO2 también deben reducirse. Tenga en cuenta que la PEEP puede alterar la mecánica pulmonar, influir indirectamente la ventilación.

Sincronización paciente-ventilación

En cuanto a las actividades de respiración espontánea del paciente, todos los pacientes con ventilación estarán en uno de tres estados:

Los pacientes activos que tienen las respiraciones espontáneas estables y fuertes

Pacientes parcialmente activos cuya respiraciones espontáneas son irregulares y / o muy débil

Pacientes pasivos que no tienen ningún respiraciones espontáneas

Obviamente, la extubación es posible sólo cuando el paciente está activo. En la práctica clínica, un paciente ventilado puede alternar entre los tres estados.

La mayoría de los modos de ventilación están pensados para los pacientes pasivos solamente, o sólo para los pacientes activos. Por lo tanto, se requieren cambios de modo, cuando se produce un cambio de este tipo.

La ventilación mecánica en un paciente activo está asociado con un problema adicional conocido como "asincronía paciente-ventilador". Esta es una lucha del paciente para el control de la ventilación cuando el soporte ventilador proporcionado es inadecuada y / o inapropiado. Si es así, el ventilador se convierte en un creador de problemas en lugar de seguidor de ventilación. Las causas más comunes de la asincronía paciente-ventilador son: a) una ventilación inadecuada alveolar, b) los parámetros de control, c) el modo apropiado, y d) el estado funcional problemática del sistema de ventilación debido a fugas, oclusión, o circuito de suspensión por lluvia.

El uso de ASV por sí mismo puede mejorar la sincronización. Sin embargo, una solución completa de sonido incluye el ajuste apropiado de los ajustes de porcentaje en volumen minuto, el flujo o la presión de disparo, rampa de presión y ETS. El sistema de ventilación debe estar bien cuidado por su funcionalidad.

Gasometría arterial, la frecuencia respiratoria seguimiento, un paciente trabajo de la respiración y SpO2 pueden ser los indicadores más utilizados.

PaCO2 y pH arterial representó fielmente el equilibrio de oferta y demanda de ventilación en todos los pacientes ventilados. La frecuencia respiratoria puede ser utilizado como un indicador muy conveniente de equilibrio ventilación en pacientes activos. En términos generales, cuanto mayor sea la tasa, mayor será la demanda de ventilación. PaO2 y SpO2 son los indicadores comunes de la oxigenación.

Atención: Los indicadores son precisos sólo cuando son medidos o controlados correctamente. Por ejemplo, la activación automática puede generar una lectura defectuosa de la tasa de seguimiento. En la interpretación de los indicadores, se debe tener en cuenta el contexto del volumen real minuto, PEEP y FiO2.

Aquí nos centramos en cómo ajustar el volumen minuto por ciento en ASV.

Descarga o escalada fase: El enfoque difiere en pacientes pasivos y en los pacientes activos.

En un paciente pasivo con muy altas PaCO2 y muy bajo pH arterial, después de la iniciación ASV, el por ciento en volumen minuto debe aumentarse en pasos de 10 - 20% con el fin de restaurar la PaCO2 normales y el pH arterial.

En un paciente activo que continuamente muestra signos de dificultad respiratoria, aumento del volumen minuto por ciento en pasos de 20%. Después de cada paso, esperar 2 a 5 minutos para observar la respuesta del paciente y decidir si ir más alto. Detener el aumento de la configuración del volumen minuto por ciento si el paciente está relajado con un nivel moderado de respiraciones espontáneas. Una excepción es que la ventilación totalmente controlado es el objetivo terapéutico actual, por ejemplo, en algunos pacientes con paro cardiaco correos o pacientes con traumatismo craneal. Marque bajar el volumen ciento minuto un poco si la respiración espontánea desaparece o se vuelve irregular o si el análisis de gases en sangre indica la hiperventilación. En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y severa, el volumen minuto por ciento requerida puede ser tan alta como 200%. No debe exceder 300%. Típicamente, la fase de descarga puede ser completado dentro de una hora.

Si se requiere un volumen muy alto minuto para satisfacer la demanda de ventilación, considerar el uso o el aumento de la sedación y el control de otros factores como la fiebre alta, la sepsis o acidosis metabólica.

Fase de mantenimiento: El por ciento en volumen minuto debe ajustarse de manera que el paciente ventilado es cómodo y mantiene un nivel moderado de actividad respiratoria espontánea a menos que la ventilación totalmente controlado es el objetivo actual.

Carga o de-escalada: La recarga es fácil en ASV por reducingthe volumen minuto por ciento en los pasos desde el nivel actual hasta el 100%. Al hacer esto, el paciente va a aumentar su actividad de respiración para satisfacer la demanda ventilatoria. Si es así, ASV seguirá automáticamente para reducir su soporte mecánico. Este mecanismo se conoce como "automático destete". El proceso puede ser lisa o de ida y vuelta si el paciente no puede tolerar la reducción de la asistencia respiratoria.

A excepción de algunos casos especiales como hipotermia o hipercapnia crónica, el ajuste del volumen ciento minuto menor que 100% es apropiado sólo para promover la actividad de respiración espontánea. En este caso, el volumen minuto objetivo garantizado por ASV puede ser muy por debajo de la demanda real de ventilación. Por lo tanto, una estrecha vigilancia clínica es crítica.

El destete se considera terminada si se cumplen dos condiciones:

a) la Pinsp muestra es inferior a 10 cm H2O, la Fcontrol es cero, tanto en volumen fSpont y espiratoria minutos son clínicamente aceptables, mientras que la saturación de oxígeno normal se obtiene a bajo PEEP y baja FiO2, y

b) el paciente permanece estable y tolera esta condición de apoyo mínimo respirador durante un período determinado de tiempo, entre 30 minutos y unas pocas horas. Considere la posibilidad de extubación si se completa el destete con éxito.

Tenga en cuenta que el juicio debe basarse en todos los parámetros en lugar de uno solo. Siga el protocolo del hospital para el destete si está disponible y se utiliza.

Si los ventiladores HAMILTON MEDICAL tienen una característica conocida como "Estado Vent", utilizarlo para monitorear el progreso de destete.

El destete prueba con ASV: En los pacientes de difícil destetar, diversos ensayos de destete se pueden ejecutar para evaluar la capacidad de un paciente a respirar por su cuenta con un apoyo mínimo. ASV se puede utilizar para una prueba de destete. Después de que el proceso de destete es completa o como el último paso del proceso de destete, reducir en un solo paso el volumen minuto por ciento a 25% durante 30 minutos o por la práctica local, y devolverlo al 100%. La prueba se supera si el paciente puede soportar el desafío, y no si él o ella no puede