TEMA 6

ADIESTRAMIENTO DEL PACIENTE QUE SE INCORPORA A DIÁLISIS PERITONEALVISITAS DOMICILIARIASREENTRENAMIENTO

Asun GranadoConcepción RuizJavier Arrieta

Adiestramiento del Paciente

• Objetivo– Dotar paciente y/o cuidador de conocimientos

teórico-prácticos para la realización del tratamiento en su domicilio con las máximas garantías

• Pre-entrenamiento– Asignación de enfermera/o principal – Historia de enfermería– Seguimiento del catéter

• Entrenamiento• Re-entrenamiento

Entrenamiento

• Planificación– Conocer la situación del paciente.– Determinar las necesidades del paciente.– Establecer objetivos.– Desarrollar día a día el plan de entrenamiento.– Evaluar la eficacia del entrenamiento

• Recursos humanos y didácticos– Personal de enfermería fijo y formado, con capacidad

de trasmitir los conocimientos a los pacientes.– Zona de entrenamiento.– Material simulador.– Herramientas de apoyo audiovisuales.

Entrenamiento

• Programa de entrenamiento teórico-practico.– Técnica aséptica.– Realización de los intercambios.– Principios de la diálisis peritoneal.– Controles habituales.– Balance hidroelectrolítico.– Cuidados del orificio de salida.– Complicaciones.– Solución de eventualidades.– Dieta.– Control del material.

Entrenamiento

• Desarrollo (duración variable)– Desglose de contenidos por día

• Evaluación– Diaria durante el entrenamiento, que se

prolongará después en visitas domiciliarias o en citas en la Unidad

• Entrenamiento en DPA

Visitas domiciliarias

• Domicilio del paciente.– Prediálisis– Al alta– De seguimiento– A pacientes deteriorados

• Residencia de ancianos

• TELEMEDICINA

Re-entrenamiento

• Objetivos.– Reforzar los conocimientos teóricos-prácticos.– Detectar y corregir problemas.– Disminuir el número de complicaciones infecciosas.– Proporcionar seguridad al paciente.

• Evaluación de:– Técnica del intercambio.– Conocimientos sobre la peritonitis.– Cuidados del orificio.– Conocimientos de asepsia e higiene.– Control de dieta.– Conocimientos de deshidratación y sobrehidratación.

• Periodicidad.– Al mes de haber terminado el entrenamiento inicial.– Sucesivos, dependiendo de la evaluación hecha por la

enfermera principal y siempre que surjan peritonitis.

TEMA 7

LA PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEALEVALUACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS ADECUADA

Héctor García-PérezVicente Pérez-BañascoJavier ArrietaMiguel Pérez-Fontán

Factores Determinantes Prescripción

• Características del paciente

• Factores relacionados con la técnica

• Factores relacionados con la solución de diálisis

Características del paciente que influyen en la prescripción de DP

• FRR contribuye significativamente al aclaramiento total de solutos y de la eliminación de agua (A)

• Características antropométricas (Vdu,SC)

• Características del peritoneo (TEP)

Factores relacionados con la técnicaSoluciones de DP

• Basadas en glucosa/lactato–usadas en plazos largos con efectos secundarios sobre la MP y las

alteraciones metabólicas conocidos (B)• Tamponadas con BIC, LAC o BIC/LAC, baja concentración de

PDG´s y pH más fisiológico– recomendables por mayor biocompatibilidad local/sistémica (B)

• Se recomienda prescripción individualizada de las soluciones y el uso de glucosa en la concentración más baja posible (C)

• Basadas en aminoácidos– 1 recambio/día en permanencia de 4-6 horas (B)– beneficio adicional por reducción de carga de glucosa (C)

• Soluciones de icodextrina– más efectivas en permanencias largas que glucosa 3,86%– recomendadas si sobrecarga de fluidos y baja UF– 1 recambio/día para evitar excesiva concentración de maltosa en

plasma (A)– beneficio adicional por reducción de carga de glucosa (B)

• Calcio– su concentración debe individualizarse– Se recomienda Ca bajo en pacientes con hipercalcemia,

monitorizando Ca sérico para prevenir hipocalcemia (A)

• Magnesio– Su concentración debe ser baja en pacientes

hipoparatiroideos (C)

• Tampón– debe individualizarse para conseguir un estado ácido-base

normal. – la acidosis metabólica debe tratarse con soluciones con

alta concentración de tampón, controlando el bicarbonato plasmático para evitar la alcalosis metabólica (A)

Factores relacionados con la técnicaSoluciones de DP

Adecuación de la dosis diálisis: Objetivos

• Dosis mínima de DP administrada:– Kt/Vurea semanal: 1,7 (A)

• Dosis óptima igual o mayor de 1,8 (DPCA y DPA) (C)– Aclaramiento peritoneal de creatinina (C)

• 50 L/sem/1,73 m2 en DPCA• 45 L/sem/1,73 m2 para bajos transportadores en

DPA – UF peritoneal neta: 1,0 L/día en pacientes anúricos

(C)

• Los objetivos deben individualizarse y se considerarán suficientes en ausencia de signos de infradiálisis, hiperhidratación y se refiera una adecuada calidad de vida (C)

Adecuación de la dosis diálisis

• DPA indicada cuando no se puede alcanzar en DPCA un aclaramiento adecuado de solutos de pequeño PM o UF adecuada, para evitar elevadas presiones intraabdominales y por preferencia del paciente(B).

• La DPA nocturna requiere 1-2 recambios diurnos para alcanzar los objetivos de aclaramiento y ultrafiltración, en función de FRR, tamaño corporal y transporte peritoneal (C).

• DP Tidal está indicada en pacientes con dolor a la infusión o drenaje y en catéteres con problemas de drenaje para reducir las interrupciones por alarmas y aumentar la eficiencia (B).

TEMA 8

PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACIÓN Y EN EL BALANCE DE LÍQUIDOS EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL

César Remón-RodríguezAlfonso MiguelVicente Pérez-BañascoFrancisco Caravaca

volumen en los pacientes en DP, deben ser descartadas previamente al abordaje del fallo de ultrafiltración por

GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICOde problemas en el balance de líquidos en DPí

EVALUACIÓN INICIAL DECAUSAS REVERSIBLES

Incumplimientoprescripción

Esquema diálisisinadecuado

Problemas mecánicos

• Déficit educación• Régimen complicado• Aburrimiento

•Largas permanencias con baja concentraciónde glucosa.• Prescripción no adecuada al TEP.• PÉrdida reciente FRR

• Fugas.•Malfunción delcatéter

Recomendación

Todas estas causas reversibles de sobrecargas de

alteración de la membrana peritoneal

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LALA MEMBRANA PERITONEAL

TEP modificado4,25 % 2 L

UF a las 4 horasmayor de 400 ml

UF a las 4 horasmenor de 400 ml

Se descarta alteraciónen la función de la

membrana peritoneal

A.- VALORACIÓN DE LARESPUESTA PARA LA UF

B.-VALORACIÓN POR ELTRANSPORTE DE SOLUTOS DE

PEQUEÑO PESO MOLECULAR

Reevaluación de lascausas reversibles

FALLO DE UF tipo I:ALTOS TRANSPORTADORES (AT)

D/P Cr > 0,81Bajo volumen de drenajeAlto transporte de solutos

FALLO DE UF tipo II:BAJOS TRANSPORTADORES

D/P Cr < 0,49Bajo volumen de drenajeBajo transporte de solutos

MEDIOALTOS Y MEDIOBAJOS TRANSPORTADORES

D/P Cr > 0,50- 0,80Bajo volumen de drenaje

Transporte medio de solutos

AT a largo plazo en DP

AT desde el inicio de DP

PeritonitisValorar TAC, gammagrafía,

peritoneografía y biopsia peritoneal

Descartar adherencias, secuestro de líquido en pequeños espacios y/o

Peritonitis esclerosante

Aclaramientomacromoléculas

aumentadonormal

Excluir causas mecánicas

Déficit deacuaporinas

Reabsorciónlinfática-tisular

Sieving de Na+

alterado? UF neta

1,36%/3,86 % menor al esperado

Sieving de Na+

GUÍAS PARA EL TRATAMIENTOde problemas en el balance de líquidos en DP

GUÍAS GENERALES

GUÍAS PARA LOS PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE LA MP

FALLO DE UF tipo I:ALTOS TRANSPORTADORES

(AT)D/P Cr > 0,81

Bajo volumen de drenajeAlto transporte de solutos

FALLO DE UF tipo II:BAJOS TRANSPORTADORES

D/P Cr < 0,49Bajo volumen de drenajeBajo transporte de solutos

MEDIOALTOS Y MEDIOBAJOS TRANSPORTADORES

D/P Cr > 0,50-0,80Bajo volumen de drenaje

Transporte medio de solutos

• Acortar el tiempo de permanencia (paso a DPA con intercambio diurno).

• Uso de soluciones de Icodextrinapara permanencias largas (también en los episodios de peritonitis).

• Como última medida: Uso de soluciones hipertónicas de glucosa al 3,86%/4,25%.

• Si las anteriores son insuficientes: Transferencia temporal o definitiva del paciente a HD.

Intervenciones para aumentar la UF

Déficit de acuaporinas

Reabsorción linfática-tisular

1. Monitorizar el estado de hidratación del paciente2. Consejo dietético sobre la ingesta de sal y agua3. Conservación de la F.R.R

• Evitar Nefrotóxicos: Contastes, aminoglucósidos, AINEs• Fármacos protectores: IECAs, ARAII.

4. Empleo de diuréticos de asa5. Control de la hiperglucemia6. Optimización del esquema de diálisis para favorecer

la Ultrafiltración:• Mejorar el cumplimiento: Educación y apoyo.• Adecuar la prescripción de la diálisis a la membrana

peritoneal:•DPCA:- Adaptar la prescripción al PET.- Evitar permanencias prolongadas con baja concentración de glucosa.

•DPA:- Realizar cambio diurno.- Evitar permanencias prolongadas con baja concentración de glucosa.

7. Conservación de la membrana peritoneal:Soluciones más biocompatibles de glucosa en bolsas de doble cámara, tamponadas con lactato y/o bicarbonato con menor cantidad de GPDs.

• Estrategias para disminuir el número de peritonitis.• Cese temporal de la DP en ocasiones en altos

transportadores.

Evitar la pérdida rápida del gradiente osmótico

Suelen presentar un insuficiente aclaramiento de solutos y un

inadecuado balance de líquidos

Transferencia a HD, excepto si existe un grado suficiente de

función renal residual

Intervenciones para aumentar la

UF vía no-acuaporinas

•Acortar el tiempo de las permanencias.

•Aumentar la tonicidad.

•Fosfatidilcolina intraperitoneal.

• Acortar el tiempo de las permanencias.

• Uso de Icodextrina

TEMA 9

COMPLICACIONES PROPIAS DE LA TÉCNICA: HERNIAS, ESCAPES, HEMO, NEUMO Y QUILOPERITONEO

César Remón-RodríguezAlfonso MiguelAntonio Molina

GUÍAS PARA EL MANEJ ODE LAS HERNIAS EN DP

1.- EN TODOS LOS PACIENTES EVALUACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL PREVIAMENTE A LA

COLOCACIÓN DEL CATÉTER:

Exploración de la pared abdominal, con el paciente en bipedestación y realizando maniobras que

aumenten la presión intraabdominal

1. Altos volúmenes de infusión: Discutido.2. Posición sentada del paciente.3. Maniobras de Valsalva:

• Estreñimiento crónico.• Tos persistente.• Ejercicios isométricos.• …etc…

4. Defectos anatómicos congénitos.5. Defectos anatómicos-laxitud de la pared abdominal:

• Cirugía abdominal reciente.• Hernias previas.• Fugas o hematomas pericatéter precoces.

6. Edad: Ancianos/ niños.7. Poliquistosis hepatorrenal.8. I nicio precoz de la DP tras colocación del catéter.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HERNIAS EN DP:

• Aumento de la Presión Intraabdominal (PI A).

• Pérdida del tono de la musculatura abdominal.

• Defectos anatómicos previos, congénitos o adquiridos.

3.- MANEJ O DE LA HERNIA DESARROLLADA EN DP

Principalmente si existen

1. Toda hernia detectada previamente a la inserción del catéter debe ser reparada antes o en el mismo acto de colocación, SOBRE TODO LAS HERNI AS PEQUEÑAS (> riesgo de complicaciones).

2. Evitar el estreñimiento.

3. Diálisis peritoneal automática (DPA) con día seco o volumen diurno reducido.

4. Evitar ejercicio físico intenso que aumente la PI A…

2.- PREVENCIÓN DEL DESARROLLO DE HERNIAS EN DP

DIAGNÓSTICO

CLÍNICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Ecografía.• Gammagrafía.• TAC con contraste.

+/ -

Clínica típica de hernia

Tumoración Disminución drenaje

Hernia complicada

• Inguinal.• Umbilical.• Epigástrica.• Incisional o pericatéter.• Otras loc.

TRATAMIENTO

MEDIDAS CONSERVADORAS

REPARACI ÓN QUIRÚRGICA

MEDIDAS POSTQUIRÚRGICAS: Mantener PIA lo más baja posible

PREVIAMENTE A LA CIRUGÍA O CUANDO EXISTE CONTRAINDICACI ÓN/ RECHAZO A LA MISMA

• Paso a DPA (DPN o DPCC con volumen diurno reducido).

• Disminuir el volumen de infusión de los intercambios.

• Evitar la actividad física intensa, tos, estreñimiento,…

• Uso de soportes mecánicos, como corsés o bragueros.

• Como en los demás pacientes.

• Drenaje total del líquido peritoneal antes de la intervención.

• Recomendable la colocación de mallas de polipropileno (Marlex).

• Evitar: estreñimiento, ejercicio físico, tos….

• En pacientes con FRR suficiente suspender unos días la diálisis (Estricto control metabólico)

• Transferir al paciente a otra modalidad de diálisis durante 2-4 semanas (DPA en decúbito con vol. reducidos o HD)

• Iniciar DPCA con bajos volúmenes de intercambio

EDEMA GENITAL

PATOGENIA

• A través del saco de una hernia• A través de un processus vaginalispermeable.• A través de un defecto de la pared abdominal (frecuentemente relacionado con el catéter)

DIAGNÓSTICO

CLÍ NI CA

PRUEBAS COMPLEMENTARI AS

• TAC (peritoneografía).

• Gammagrafía.

• RMN con contraste (gadolinium o el propio líquido de diálisis).

• Edema de pared abdominal.(piel de naranja)

• Edema genital.

• Disminución del volumen de drenaje.

TRATAMIENTO de las fugas tardías

FUGAS TARDÍAS EN DP

FUGAS A TRAVÉS DE LA PARED ABDOMINAL

DIAGNÓSTICO

CLÍ NI CA

• Aumento de peso.• Edema de pared abdominal.(piel de naranja) y a veces edema genital.• AUSENCIA de edemas generalizados.• Humedad en el apósito.• Marcas de presión en pared abdominal.

+/ - +/ -

1. DRENAJ E DE LA CAVI DAD PERI TONEAL

2. SUSPENDER TEMPORALMENTE LA DP

3. EN CASOS DE NO RESOLUCI ÓN O RECURRENCI AS

• Durante 2-3 semanas.

• Transfiriendo al paciente a HD.

• Alternativa: DPA en decúbito supino con volúmenes bajos.

• Si FRR suficiente: Discontinuar la diálisis.

• Transferir a HD durante 4-6 sem.

• CI RUGÍ A: Si no hay resolución o si la fuga es dependiente de hernia.

HEMOPERITONEO

LEVE (70% )

MEDI DAS CONSERVADORAS

• MUJERES EDAD FÉRTIL (regla, ovulación).

• OTRAS: Trombocitopenia. Anticoagulantes. Hemofilia. …

MODERADO (10% ) SEVERO (20 % )

PATOLOGÍA ABDOMINAL O DE ESTRUCTURAS ADYACENTES

EXTRAPERITONEALES:

Pancreatitis. Colecistectomía laparoscópica. Poliquistosis complicada. Hematoma retroperitoneal. Peritonitis esclerosante. …

Lesión peritoneal por el catéter. Rotura de quiste ovárico. Colonoscopia complicada. Rotura esplénica. Carcinoma hepático . Púrpura trombocitopénica idiopática …

Reposo. Heparina intraperitoneal. Intercambios o lavados con líquidos a temperatura ambiente o fríos.

En mujeres fértiles, si hemorragia más severa y recurrente

valorar contracepción oral

DI AGNÓSTI CO Y TRATAMI ENTO DE LA CAUSA SUBYACENTE

Transfusiones si se precisa

Prevenir formación de adherencias peritoneales:

Lavados frecuentes con soluciones de diálisis

NEUMOPERI TONEO

LÍQUIDO PERITONEAL

¿DOLOR ABDOMINAL?

Cultivo del líquido. Tto. Peritonitis.

SÍNO

TURBIO

FECALOIDELIMPIO

REVISIÓN DE LA TÉCNICA

¿RESULTADO CULTI VO SUGI ERE PERFORACI ÓN

I NTESTI NAL?

SÍNO

P. POLIMICROBIANA:

Enterobacterias. Anaerobios. Hongos…

Continuar tto. peritonitis Vigilar evolución.

CIRUGÍAEmpeoramiento

Nueva valoración

Considerar

QUILOPERITONEO

LÍ QUI DO TURBI O DE ASPECTO LECHOSO

CAUSAS

Diagnóstico y Tto. de la causa

Microtraumatismos linfáticos en la inserción del catéter. Enfermedades malignas (linfomas). Cirrosis. Pancreatitis crónica. Amiloidosis. Fibroadherencias de causa tuberculosa. Antagonistas del calcio. …

DI AGNÓSTI CO

• Recuento cel. Normal y ausencia de peritonitis

• TG L > TG plm

• Prot L > 50 % Prot plm

• y/o QuilomicronesTG L: Triglicéridos en líquido peritoneal.TG plm: Triglicéridos en plasma.Prot L : Proteínas en líquido peritoneal.Prot plm: Proteínas en plasma.

TEMA 10

PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL

Jesús MontenegroAntonio MolinaJose Ramón Rodríguez-PalomaresEmilio González-Parra

Peritonitis en DP

• Dolor abdominal con rebote• Menos frecuentemente nauseas, vómitos,

diarrea y fiebre• Turbidez del líquido drenado debida a la

presencia de más de 100 leucocitos/l y una fórmula de más del 50 % PMN– Existen otras causas poco frecuentes de líquido

turbio

Prevención

• No se ha demostrado que el tipo de catéter y la técnica de inserción del catéter influyan en la prevención de peritonitis (B)

• El tratamiento de los portadores nasales de S. aureus disminuye las infecciones relacionadas con el catéter peritoneal y las peritonitis (B)

• La profilaxis antibiótica en la inserción del catéter disminuye la incidencia de peritonitis (B)

• Se recomienda el empleo generalizado de los sistemas de doble bolsa (B)

• La incidencia de peritonitis en DPA Y CAPD es similar (B)• Las soluciones más biocompatibles disminuyen la

prevalencia de peritonitis (B)• La Icodextrina no aumenta la peritonitis infecciosa (B)

Prevención

• La enseñanza de la técnica dialítica influye en los índices de peritonitis (C)

• La profilaxis antibiótica tras una contaminación es posible que prevenga la aparición de peritonitis (C)

• La prevención con antibióticos tras exploraciones intestinales puede impedir el desencadenamiento de peritonitis (B)

• El empleo de antifúngicos tras el uso reiterado de antibióticos de amplio espectro, previene la peritonitis fúngica (C)

Tratamiento Empírico

• Combinación antibiótica de amplio espectro contra Gram + y Gram -

• La elección de Cefalosporina o Vancomicina se hará en función de sensibilidades en el ámbito local

• La elección de Ceftazidima o aminoglicósido es indiferente, aunque se tendrá en cuenta su toxicidad

• Vía preferida: I.P.• La pauta antibiótica continua o intermitente

es segura; para la cefalosporinas la pauta continua es recomendable (Evidencia B).

Tratamiento

• Conocido el microorganismo y el antibiograma, se procede a la elección del antibiótico más adecuado. – Gram +

• En general son sensibles a Vancomicina en mayor porcentaje que a Cefazolina; con un antibiótico durante 2 semanas puede resultar suficiente. Se suspenderá la Ceftazidima o aminoglicósido (B)

– Gram -:• Se elegirá el antibiótico de mayor rendimiento según

antibiograma. La sensibilidad a aminoglicósidos es alta y las Pseudomonas son muy sensibles a la Ceftazidima (B)

• Peritonitis bacterianas con cultivo –– mantener los mismos antibióticos del comienzo del período

empírico si hay datos clínicos de curación, y mantenerlos al menos 1 semana (C)

Tratamiento

• No todas las peritonitis polimicrobianas son por perforación intestinal. – Si existen anaerobios, la evaluación quirúrgica es

necesaria. La presencia exclusiva de Gram + aumenta las posibilidades de curación con antibióticos sin retirada de catéter (B)

• Peritonitis fúngica (B):– retirada precoz del catéter– tratamiento antifúngico

• Peritonitis tuberculosa:– en la mayoría de los casos hay que suspender la diálisis,

retirar catéter y tratar con tuberculostáticos, como una infección extrapulmonar (C)

Tratamiento

• Peritonitis recurrentes y refractarias– implican retirada del catéter + tratamiento

antibiótico adecuado (C)

• Peritonitis estériles– obligan a investigar las causas

• Retirada de catéter: es obligatoria para lograr la curación en (C)– peritonitis recurrente– infección orificio-túnel– refractarias, fúngicas, fecaloideas o quirúrgicas y

tuberculosas