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Juny 2012

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Ens retrobem de nou amb vosaltres per a presentar-vos l’edició de la revista Asscat Inform@ nº12.

Immersos en plena crisi econòmica i social, com associació, hem d’aprofitar al màxim els recursos on-line per intentar optimitzar la nostra disponibilitat econòmica i hu-mana, per tal d’ assolir l’objectiu de difondre informació actualitzada i fiable per als pacients, familiars i per la societat en general. I és per aquest motiu que fem aques-ta revista amb el desig que arribi al màxim nombre de persones i compleixi la seva funció de difusió, informació i suport.

També volem comunicar-vos que en breu estarà disponible la nova pàgina web que ac-tualment estem preparant, amb continguts millorats i més interactiva. Hem dema-nat suport econòmic a entitats privades i encara que molt lentament, anem rebent col·laboracions per seguir endavant, tractant de pal·liar la necessitat d’informació que existeix sobre les hepatitis virals i que l’administració no realitza.

Com a voluntaris tenim el valor afegit de la independència i el fet de no estar condi-cionats res més que per les nostres vivències i per la nostra malaltia; comptem amb l’ajuda i implicació dels hepatòlegs, que valorem i agraïm, així com d’altres entitats amb objectius compartits per la millora de la salut de la ciutadania.

Permeteu-me fer una crida a tots els afectats per les hepatitis virals per a que en la mesura de les seves possibilitats s’impliquin i ens ajudin a informar a la societat, així com a donar recolzament als pacients diagnosticats.

També alertar als ciutadans per a que davant la mínima sospita o indici de patir he-patitis B o C, demanin al seu metge de capçalera que se’ls faci la prova. El diagnòstic precoç és bàsic per a prevenir l’avenç de la malaltia i per augmentar les probabilitats de curació. Els nous fàrmacs milloren substancialment els índex de curació i hi ha molts altres en estudi en fases avançades, motiu pel qual és cost efectiu i urgent trobar els malalts que no estan diagnosticats. Estem davant d’una malaltia infra-diagnosticada que pot matar i que constitueix un important problema de salut públi-ca. Qui pot tenir la certesa de no estar infectat? Només amb unes senzilles anàlisis de sang és pot esbrinar: Davant el dubte, fes-te la prova!

Carolina Terés, Presidenta de l’ASSCAT

1 PORTADA

2 SUMARI

3 SALUTACIONS

4 ASSCAT INFORM@:

¿SOY CANDIDATO AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C CON LOS NUEVOS ANTIVIRALES?

DISPONIBLE EN ESPAÑOL EL PROGRAMA PATH B

14 ASSCAT ACTIV@:

RECULL DE LES PRINCIPALS ACTIVITATS DESENVOLUPADES DES DEL MARç fINS A LA PUBLICACIó D’AqUESTA REVISTA

18 COL·LABORACIONS: VIRUS DE LA HEPATITI S B (VHB) Y EMBARAZO DR. JAIME ENRíqUEZ. HOSPITAL STA. CREU I SANT PAU. SERVICIO DE DIGESTIVO DRA. TERESA CASANOVAS. HOSPITAL DE BELLVITGE. SERVICIO DE DIGESTIVO

LA qUALITAT DE VIDA EN LES PERSONES qUE PATEIXEN MALALTIES CRÒNIqUES I LA CURA DEL CUIDADOR JOAN SALVADOR VILALLONGA. LLICENCIAT EN PSICOLOGIA

EL ALTO COSTE DE LAS ENfERMEDADES HEPÁTICAS CRóNICAS EN EUROPA MÒNICA PUIG. GRUPO DE TRABAJO SOBRE TRATAMIENTOS DEL VIH (GTT)

30 TESTIMONIS: MIS VIVENCIAS CON LA HEPATITIS C

31 PARLEM-NE: LUCHEMOS POR NUESTROS DERECHOS UTILIZANDO NUESTROS DEBERES

SALUTACIONSSUM@RI

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A finales del año pasado, las autoridades sanitarias españolas aprobaron la financiación pública de boceprevir y telaprevir, dos nuevos antivira-les de acción directa contra el virus de la hepatitis C (VHC). Aunque el añadir telaprevir o boceprevir a interferón pegilado y ribavirina mejora la tasa de curación de la hepatitis C en comparación con el uso único de la terapia doble, lo cierto es que el empleo de estos medicamentos todavía no consigue eliminar el virus en todos los pacientes, se asocia a efectos secundarios que podrían requerir un manejo estrecho y supone un coste elevado para las arcas públicas.

Por eso, la utilización de estas medicaciones en la práctica clínica debería guiar-se por criterios médicos que prioricen su empleo para las personas que más los necesiten. Con todo, a día de hoy, dichos fármacos todavía no están disponibles en muchos hospitales españoles a la espera de que las Comunidades Autóno-mas (CCAA) –que son las que pagan la factura sanitaria– los evalúen y autoricen su uso.

Garantizar la equidad en el acceso a los nuevos antivirales orales contra la hepa-titis C, con independencia de la CCAA en la que una persona resida, será uno de los temas a los que las organizaciones de pacientes tendremos que hacer frente en los próximos meses. Os iremos informando puntualmente de las novedades que se vayan produciendo así como las dificultades que se vayan detectando res-pecto a la disponibilidad de estos fármacos en los centros hospitalarios.

Sin embargo, en esta ocasión, queremos explicaros cuáles van a ser los criterios clínicos que deberán cumplir los pacientes para poder beneficiarse de estos medi-camentos. Esta información podrá serviros para aprender más sobre el manejo y el tratamiento de la hepatitis C, disponer de información que os ayude en el diálo-go con vuestro médico e implicaros en la toma de decisiones importantes acerca de vuestra salud.

Poniendo orden: los expertos se pronuncian

Teniendo en cuenta la eficacia todavía limitada de estos nuevos fármacos antivirales, sus potenciales efectos secundarios, sus dificultades de manejo y su coste elevado, parece evidente que su uso en la práctica clínica debería reservarse a aquellos pa-cientes que, por el estadio de su enfermedad hepática o por sus factores pronóstico de respuesta, más los necesitan o tienen más probabilidades de respuesta.

Si, además, recordamos que existen más de 30 medicamentos diferentes en fases II y III de su desarrollo, que podrían estar disponibles próximamente y que acorta-rán la duración del tratamiento, aumentarán la tasa de curación y tendrán menos efectos secundarios, parece lógico pensar que los pacientes que apenas tienen afectación hepática podrían esperar la llegada de los nuevos medicamentos.

Con el fin de establecer criterios clínicos que permitan decidir qué pacientes son candidatos a la triple terapia (telaprevir o boceprevir más IFN-PEG y RBV); cuáles podrían beneficiarse de la terapia doble (IFN-PEG y RBV) con altas probabilidades de éxito; y cuáles podrían esperar la llegada de nuevas opciones de tratamiento, la Societat Catalana de Digestologia elaboró un documento de recomendaciones que por su importancia y calidad sirvió a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para confeccionar su propio documento de cri-terios y recomendaciones para el tratamiento con boceprevir y telaprevir de la hepatitis C crónica en pacientes monoinfectados.

Todo sobre mí, mi hígado y mi virus

Si quieres saber si eres candidato o no a los nuevos fármacos necesitarás cono-cer algunos aspectos importantes acerca de ti, el estado de tu hígado y tu virus.

En primer lugar, necesitarás saber qué genotipo de VHC tienes, en caso de que tu médico todavía no te lo haya dicho. Existen, como mínimo, seis cepas virales distintas, conocidas como genotipos y enumeradas del 1 al 6 en el orden en que fueron descubiertas. A través de una muestra de sangre analizada en el labora-torio, tú medico podrá conocer qué genotipo viral tienes. Si todavía no lo sabes, no dudes en preguntárselo: el genotipo se relaciona con muchos aspectos im-portantes del tratamiento de la hepatitis C que necesitarás conocer. Por ejemplo, los genotipo 1 y 4 responden peor al tratamiento basado en interferón pegilado y ribavirina. Esta es la razón que explica la urgente necesidad de la ciencia de en-contrar nuevas y mejores opciones terapéuticas.

Telaprevir y boceprevir tienen actividad frente al genotipo 1 del VHC. Esto quiere decir que si el genotipo de tu VHC es distinto al 1, tu opción para tratar la hepatitis C seguirá siendo la terapia doble (IFN-PEG y RBV). Conviene recordar que los genotipos 2 y 3 responden bien a la terapia doble, con tasas más elevadas de curación y una duración más corta del tratamiento. Las personas con genotipos

ASSCAT INFORM@

¿Soy candidato al tratamiento de la hepatitiS c con loS nuevoS antiviraleS?

ASSCAT INFORM@

JS. Hernández (gTt-VIH) J. Cristófol (ASSCAT)

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virales que responden también mal a la terapia doble, como por ejemplo el genoti-po 4, es importante que sepan que entre los nuevos antivirales que se encuentran actualmente en fase de desarrollo, los hay con actividad pangenotípica, eso quie-re decir que podrán utilizarse en todas las personas con hepatitis C independien-temente de su genotipo.

Otro aspecto importante que deberías conocer está relacionado con tu genética. En el cromosoma 19 de los humanos, existe un gen, el de la interleuquina 28B (IL28B), que codifica interferón lambda-3, una citoquina que forma parte de los mecanis-mos intracelulares de la respuesta inmunitaria frente a las infecciones virales. En este gen, se han podido observar algunas variaciones genéticas (o polimorfismos) entre los pacientes las cuales pueden condicionar la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. Así, se ha podido determinar que las personas que presenta la variación genética CC del gen IL28B tienen más probabilidades de responder a la terapia doble que las personas que presentan las variaciones CT y TT, que tienen pocas y muy pocas posibilidades, respectivamente, de responder a interferón pegilado y ribavirina.

Dado que Boceprevir y Telaprevir necesitan combinarse con interferón pegilado y ribavirina es importante que tu médico pida que te realicen una prueba gené-tica que, a través del análisis de una muestra de sangre, identifique si tienes el genotipo CC, CT y TT. Parece lógico pensar que las personas con los genotipos menos favorable (CT) y desfavorable (TT) a responder con interferón pegilado y ribavirina necesiten añadir telaprevir o boceprevir a su tratamiento para que así puedan tener más probabilidades de curar la hepatitis C.

Otra información muy importante es conocer el estado de tu hígado y, en concreto, el estadio de fibrosis hepática. Este dato resulta crucial porque te ayudará a tomar conciencia sobre si debes empezar a plantearte pronto el inicio del tratamiento contra la hepatitis C o si por el contrario puedes retrasarlo o incluso esperar la llegada de nuevas y mejores de opciones de tratamiento.

La determinación del grado de fibrosis puede realizarse a través de diferentes prue-bas. La biopsia hepática se ha considerado tradicionalmente el método más fiable, aunque también el más doloroso para el paciente. Consiste en la extracción de una pequeña muestra del tejido hepático que se analiza al microscopio. Proporciona información tanto de la etapa (cantidad de tejido cicatrizado) como del grado (can-tidad de inflamación) de la enfermedad hepática. Los resultados de la biopsia se interpretan a través de diferentes sistemas o escalas de medición. Uno de los más utilizados es el sistema Metavir que mide la fibrosis hepática en una escala de 0 a 4: F0 (ausencia de fibrosis); F1 (fibrosis portal o mínima); F2 (fibrosis periportal o significativa); F3 (fibrosis en puente o avanzada); y F4 (cirrosis)

Dada la complejidad de esta prueba diagnóstica, los expertos han desarrollado otros métodos que permiten evaluar el grado de fibrosis de una forma no invasiva, es decir sin la extracción de una muestra del tejido hepático y, por lo tanto, indo-lora para el paciente.

Uno de estos procedimientos no invasivos es la prueba de elastometría transitoria o Fibroscan®. Se trata de un escáner que mide la rigidez o elasticidad del hígado a través de la velocidad de las ondas generadas por ultrasonidos. Los resultados obtenidos tras la realización de la prueba se miden en unidades de kilopascal (kPa). Algunos expertos dicen que, aunque este escáner es mucho menos sen-sible para detectar el daño hepático leve o moderado, es muy sensible en la de-tección del daño hepático grave. Por tanto, puede identificar a aquellas personas que necesitan tratamiento para el VHC con más urgencia.

Si te sometiste en el pasado a una biopsia de hígado, pero no quieres volver a pasar por la misma experiencia, habla con tu médico sobre la posibilidad de que te realicen un Fibroscan® y conocer así el estado actual de tu hígado.

Se considera que hay una fibrosis significativa (equivalente a F2 o más) a partir de un valor de 7,6 kPa y es a partir de este momento cuando se puede empezar a plantear el inicio del tratamiento. Los expertos consideran que una puntuación en la prueba de Fibroscan® de 14,6 kPa o superior es un estadio de cirrosis (o F4).

La última información importante que el médico debe saber de ti es si alguna vez en el pasado tomaste o no tratamiento contra la hepatitis C con interferón y ribavi-rina y, en caso afirmativo, cuál fue el resultado. Teniendo en cuenta esta premisa los pacientes se pueden clasificar en varias categorías:

— Personas que nunca antes han tomado tratamiento contra la hepatitis C (pa-cientes naïve)

— Personas que recibieron tratamiento en el pasado pero sin éxito (pacientes no res-pondedores). Dentro de esta categoría podemos establecer diferentes subcategorías de pacientes en función del tipo de respuesta que tuvieron a un tratamiento previo:

• Recidiva: Personas que consiguieron finalizar el tratamiento con carga viral indetectable del VHC, pero que volvieron a tenerla detectable en el plazo de los seis meses tras la finalización del tratamiento (es decir, no llegaron a alcanzar una respuesta virológica sostenida [RVS]).• Respuesta parcial: Personas en las que la carga viral disminuye 2 logaritmos o más (es decir, un 99% o más) tras 12 semanas de tratamiento, pero el virus nunca llega a ser indetectable.• Respuesta nula: Personas en las que se produce un descenso de la carga viral inferior a 2 logaritmos (es decir, de menos del 99%)• Respuesta desconocida: Personas de quienes se desconoce la respuesta que tuvieron a un tratamiento anterior o pacientes que tomaron un tratamiento inadecuado.

Si tomaste en el pasado tratamiento contra la hepatitis C y te resulta difícil clasi-ficarte en una de las categoría anteriormente mencionadas, no desesperes. Tu historial médico debería contener esta información por lo que puedes pedirle a tu médico que te lo diga.

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Ser o no ser… candidato

Una vez que has logrado saber si tienes genotipo 1 del VHC; qué polimorfismo del gen IL28B tienes (CC, CT o TT); el estadio de fibrosis de tu hígado (F0, F1, F2, F3 o F4 o sus puntuaciones correspondientes en Fibroscan®) y cuál fue la respuesta que tuviste a un tratamiento anterior con interferón y ribavirina, ya podrías saber si eres candidato o no a recibir tratamiento triple (boceprevir o telaprevir más IFN-PEG y RBV).

Los hepatólogos de la Societat Catalana de Digestologia primero, y un grupo de expertos de la AEMPS después, han elaborado dos algoritmos de tratamiento de la hepatitis C que tienen en consideración todos los aspectos importantes relati-vos al paciente, al virus y a su historia de tratamiento que hemos explicado ante-riormente.

El primer algoritmo es para el tratamiento de la hepatitis C en pacientes naïve, es decir en aquellas personas que nunca antes han tomado tratamiento contra el VHC (véase figura 1).

Si este es tu caso, el primer aspecto que se tiene que tener en cuenta es el esta-dio de fibrosis hepática. Si tienes una fibrosis F0-F1 en biopsia o una puntuación <7,6 kPa en Fibroscan®, el tratamiento con la triple terapia (telaprevir o bocepre-vir más IFN-PEG y RBV) no está recomendado. En este caso, parece apropiado esperar a la llegada de nuevos y mejores fármacos.

Si, por el contrario, el estadio fibrosis de tu hígado es F2 en biopsia o entre 7,6 y 9,5 kPa en Fibroscan®, las opciones de tratamiento son dos que dependerán del polimorfismo del gen IL28B:

— Para las personas con polimorfismo CC (favorable) se recomienda sólo el uso de interferón pegilado y ribavirina dado que dicho polimorfismo les predispone a responder al tratamiento doble:

• Si a las 4 semanas del tratamiento el paciente tiene la carga viral indetectable (lo que se conoce como respuesta virológica rápida [RVR]), continuará tomán-dolo hasta la semana 24 si la carga viral del VHC es inferior a 400.000 UI/mL; en el resto de casos (carga viral superior a >400,00 UI/mL), los pacientes man-tendrán el tratamiento hasta 48 semanas.

• Si a las 4 semanas de tratamiento el paciente no ha conseguido una RVR al tratamiento (es decir, la carga viral del VHC continúa detectable), deberá mante-ner el tratamiento durante 48 semanas, siguiendo en todos los casos las reglas de interrupción de la terapia habituales en la práctica clínica

— Para las personas con polimorfismo CT (menos favorable) o TT (desfavorable), es decir con menos posibilidad de responder a la terapia doble, se recomienda el uso de la terapia triple con telaprevir o boceprevir más IFN-PEG y RBV.

Si tu estadio de fibrosis hepática es F3 o F4 en biopsia o de >9,5 kPa en Fi-broscan®, es decir fibrosis avanzada y cirrosis, se recomienda el uso de la triple terapia (boceprevir o telaprevir más IFN-PEG y RBV) independientemente del genotipo de la IL28B.

El segundo algoritmo es para el tratamiento de la hepatitis C en pacientes que recibieron en el pasado tratamiento con interferón y ribavirina y no respondieron. El algoritmo toma como punto de partida el tipo de respuesta que tuvo el paciente al tratamiento en el pasado (véase figura 2).

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Si tuviste una recidiva al tratamiento anterior, se recomienda en este nuevo in-tento el uso de la triple terapia (telaprevir o boceprevir más IFN-PEG y ribavirina) independientemente del polimorfismo del gen de la IL28B y del grado de fibrosis hepática que tengas. Este tipo de pacientes (que les faltó muy poco para curar la hepatitis C en el pasado con el uso de la terapia doble), son los que más proba-bilidades tienen de conseguirlo ahora usando la terapia triple. La duración total del tratamiento podrá ser de 24 o 48 semanas según cómo responda el paciente al tratamiento durante las primeras semanas y siguiendo las recomendaciones incluidas en las fichas técnicas de cada uno de los medicamentos.

Si tuviste una respuesta parcial a un tratamiento previo con IFN-PEG y RBV, las posibilidades de responder a la triple terapia se reducen un poco en comparación con aquellas personas que fueron recidivantes. En primer lugar, tu médico deberá tener en cuenta el grado de fibrosis hepática:

— Si tu hígado tiene un grado de fibrosis muy modesta (F0-F1 en biopsia o <7,6 kPa en Fibroscan®), los expertos recomiendan esperar la llegada de tratamien-tos mejores.

— Si el grado de fibrosis es, por el contrario, significativa (>F2 en biopsia o >7,6 kPa en Fibroscan®), se recomienda iniciar la terapia triple (telaprevir o boceprevir más IFN-PEG o RBV) independientemente del polimorfismo del gen de la IL28B y si-guiendo las recomendaciones de la ficha técnica de cada uno de los medicamentos.

Si fuiste un paciente con una respuesta nula a un tratamiento previo con IFN-PEG y RBV o con una respuesta desconocida a un tratamiento anterior, de nuevo ha-brá que tener en consideración el grado de fibrosis hepática. Los respondedores nulos a un tratamiento previo con terapia dual tienen una probabilidad menor de responder a la terapia triple que los respondedores recidivantes y parciales. Te-niendo en cuenta el grado de fibrosis podemos encontrar dos escenarios:

— Si tu hígado tiene un grado de fibrosis modesta (F0-F1 en biopsia o <7,6 kPa en Fibroscan®), los expertos recomiendan esperar la llegada de tratamientos mejores.

— Si el grado de fibrosis es, por el contrario, significativa (>F2 en biopsia o >7,6 kPa en Fibroscan®), el paciente comenzará tomando durante cuatro semana sólo la terapia doble (IFN-PEG y RBV) y, a continuación, se realizará una valoración de la respuesta para considerar si el paciente es apto o no apto para seguir el tratamiento, es decir, si la persona tiene posibilidades de responder o no al trata-miento. En este caso podemos encontrarnos con dos escenarios:

• Si, tras 4 semanas de tratamiento con IFN-PEG y RBV, la disminución de la carga viral del VHC es menor de 1 logaritmo, se deben suspender todos los fármacos. Esto significa que la terapia doble (IFN-PEG y RBV) no funciona en dicho paciente. Si se continuase tomando el tratamiento añadiendo uno de los dos nuevos fármacos orales implicaría que, a pesar de estar tomando 3 medica-mentos, en realidad sólo uno de ellos sería activo (boceprevir o telaprevir). Al no

ser, en este caso, la terapia triple lo suficientemente potente como para inhibir la replicación del virus, aumentaría el riesgo de que éste comenzase de nuevo a reproducirse de forma descontrolada y que, como consecuencia de ello, desa-rrollase mutaciones de resistencias a los fármacos telaprevir o boceprevir. Esto podría comprometer las opciones de tratamiento futuras.

• Si, por el contrario, tras 4 semanas de tratamiento con IFN-PEG y RBV, la disminución de la carga viral el VHC ha sido superior a un 1 logaritmo, se re-comienda añadir uno de los dos antivirales orales -boceprevir o telaprevir-, es decir terapia triple, y mantener el tratamiento durante 48 semanas.

A modo de conclusión

Te hemos ofrecido los criterios médicos que un paciente monoinfectado por el genotipo 1 del VHC deberá cumplir para poder acceder a los nuevos antivirales de acción directa.

Aunque por lo expuesto en este artículo podría parecer que “muchos serán los llamados”, los autores nos tememos que “pocos serán los elegidos”, es decir que muchos pacientes con genotipo 1 del VHC, pese a cumplir con los criterios clíni-cos para recibir la triple terapia, probablemente no tendrán acceso a los nuevos antivirales de acción directa.

Por esta razón, si consideras que podrías ser un candidato a la terapia triple, es aconsejable que hables con tu hepatólogo, que valore el estado de tu enfermedad hepática y que juntos toméis la decisión, en caso de que sea necesario, de iniciar el tratamiento.

También será importante que te informes de cómo está el acceso a estos trata-mientos tanto en tu Comunidad Autónoma como en el centro hospitalario donde te atienden. Podría suceder que, aunque dichos fármacos estuviesen disponibles en la CCAA, hubiese restricciones en tu hospital por motivos presupuestarios. Por ello, es importante que, si observas incidencias o problemas relacionados con la dispensación de estos medicamentos, lo pongas también en conocimiento de las ONG o de las organizaciones de pacientes, como la ASSCAT, las cuales pueden utilizar su fuerza social para hacer presión frente a las autoridades polí-ticas y sanitarias.

Fuentes:Societat Catalana de Digestologia.Document de posicionament sobre el tractament de l’hepatitis C, genotipus 1.AEMPS. Informe de Utilidad terapéutica UT/V1/28022012. Criterios y reco-mendaciones generales para el tratamiento con boceprevir y telaprevir de la hepatitis C crónica (VHC) en pacientes monoinfectados)

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Una hoja de ruta para el paciente con hepatitis B crónica que le va a guiar en su convivencia con la enfermedad

Ya está disponible en la Web de la ASSCAT (www.asscat-hepatitis.org) la versión en español del programa PATH B (Pacientes y Profesionales Sanitarios juntos contra la Hepatitis B).Se presentó en Barcelona dentro del Congreso de la Asocia-ción Europea para el Estudio del Hígado (EASL). PATH B es una guía interactiva, disponible en varios idiomas, dirigida a facilitar el conocimiento de la hepatitis B crónica, sus consecuencias y su tratamiento a enfermos y sus familiares, así como también a los profesionales sanitarios de atención primaria.

El objetivo fundamental del programa PATH B es dotar de conocimiento e infor-mación sobre la hepatitis B crónica a las personas diagnosticadas con esta enfer-medad causada por el virus de la hepatitis B. Al paciente con hepatitis B le asaltan muchas dudas constantemente, sobre todo porque generalmente es asintomática y porque se trata de una enfermad crónica que posiblemente va a requerir trata-miento a largo plazo.

Su elaboración ha corrido a cargo de un comité independiente integrado por aso-ciaciones de pacientes, afectados por hepatitis B crónica y hepatólogos expertos de Francia, Alemania, Grecia, Italia, España y Reino Unido y es una iniciativa de Bristol-Myers Squibb.

El programa se divide en seis apartados con información sobre aspectos clave como:

• Ayudar a entender los análisis

• El momento de recibir el diagnóstico

• Después del diagnóstico

• Iniciar el tratamiento

• Mi tratamiento a largo plazo

• Diario del paciente

Las asociaciones de pacientes que han participado en la elaboración del PATH B han sido:

European Liver Patients Association (ELPA) www.elpa-info.org

World Hepatitis Alliance (WHA) www.worldhepatitisalliance.org

British Liver Trust www.britishlivertrust.org.uk

Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis (ASSCAT) www.asscat.org

Chinese Healthy Living Centre www.cnhlc.org.uk

Associazione EpaC onlus www.epac.it

SOS Hépatites www.soshepatites.org

INFORMACIÓN IMPORTANTENUEVA PÁGINA WEB DE LA ASSCAT: www.asscat-hepatitis.orgNUEVA DIRECCIÓN DE E-MAIL: informacio@asscat-hepatitis.orgOs informaremos cuando estén operativas

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diSponiBle en eSpaÑol el proGrama path B

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ASSCAT ACTIv@ ASSCAT ACTIv@

Durant aquests mesos i de manera periòdica hem anat desenvolupant les classes del Curs Pacient Expert Plus en Hepatologia, les trobades del Grup de Suport de Pacients Hepàtics i hem assistit a les reunions de coordinació de la Federació Catalana del Voluntariat Social (FCVS)

11 DE MARç : Col·laboració en la VII Jornada Dona, Trasplantament i Qualitat de Vida : Les malal-ties cròniques des d’un punt de vista femení que va tenir lloc a la Sala d’actes de l’Hospital Universitari de Bellvitge, organitzada pel Grup de Recerca de la Qualitat de Vida Relacionada amb la Salut (QVRS). La nostra participació va consistir en donar suport a la Dra. Teresa Casanovas en l’organització de l’acte i la intervenció en la ponència de psicologia.

18-22 D’ABRIL : Assistencia al Congrés de l’EASL que va tenir lloc a Barcelona i a l’Assemblea General de la ELPA (European Liver Patients Association).

Com a resum del Congrés cal destacar la presentació de diversos nous fàrmacs pel tractament de l’ Hepatitis C que es troben en fase d’estudi, així com les nom-broses e interessants ponències que es van presentar en tot el tema de les malal-ties hepàtiques.

23 D’ABRIL: Coincidint amb la Diada de Sant Jordi es va fer lliurament d’informació sobre les hepatitis A, B i C en l’estand de la FCVS a la Rambla de Barcelona

Amb motiu del DIA MUNDIAL DE L’ HEPATITIS 2012 l’ ASSCAT està duent a terme una Campanya d’informació i sensibilització sobre les hepatitis víriques. Des del 3 de maig fins al 28 de juliol (Dia Mundial de l’ Hepatitis fixat per l’Organització Mun-dial de la Salut) l’ ASSCAT està desenvolupant una sèrie d’activitats i col·labora en altres per aconseguir sensibilitzar i informar a la ciutadania amb l’objectiu de donar visibilitat a les hepatitis virals , malalties silencioses i silenciades, envolta-des d’estigma. Fins ara han tingut lloc les següents activitats:

DIA 3 DE MAIG: Xerrada formativa i d’actualització “Parlem de l’ Hepatitis en l’àmbit de les dro-godependències “ organitzada conjuntament amb GERD.CAT (Grup d’Infermeria Reducció de Danys ) i adreçada a professionals de la Xarxa de Drogodependèn-cies i Centres de Reducció de Danys. Ponent: Dr. Miquel Torres, hepatòleg. Lloc: CASAL DEL BARRI FOLCH I TORRES

DIA 15 DE MAIG:Col·laboració en la Xerrada Informativa “ Cap al Tractament Integral del l’ Hepati-tis C” organitzada pel CTHC (Club de Trasplantats Hepàtics de Catalunya). Lloc: COTXERES DE SANTS(Edifici Francesc Masclans)

recull de leS principalS activitatS deSenvolupadeS deS del març

finS a la puBlicació d’aqueSta reviSta.

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ASSCAT ACTIv@ ASSCAT ACTIv@

DIA 17 DE MAIG: Taules informatives de 10 a 14 hores a:Hospital Parc Taulí de SabadellHospital de Bellvitge de l’Hospitalet de LlobregatHospital de Mataró

DIA 22 DE MAIG :Jornada d’Informació sobre les Hepatitis A, B i C i de Screening de l’ Hepatitis C mitjançant test oral de detecció ràpida del VHC gratuït i de manera totalment anònima, en col·laboració amb CREU ROJA Barcelona, a la Rambla del Raval (Costat Carrer Hospital) de 10 a 14 hores

DIA 24 DE MAIG :Taula informativa a l’Hospital Clínic de Barcelona (Consultes Externes) de 10 a 14 hores

DIA 29 DE MAIG :Col·laboració en el Berenar organitzat, dins el Programa Hd@petitoso, per la Uni-tat d’Hepatologia del Hospital Trias i Pujol en el qual tractà el tema de l’alimentació durant el tractament amb els nous fàrmacs antivirals per a l’ hepatitis C. Va tenir lloc en el mateix hospital ,amb molt èxit de participació.

DIA 5 DE JUNY:Taules informatives de 10 a 14 hores a:Hospital Vall d’ Hebrón de Barcelona Hospital de l’Esperit Sant de Santa Coloma de GramenetHospital del Mar de Barcelona Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de BarcelonaHospital Universitari Trias i Pujol de Badalona

L’ASSCAT agraeix el suport de les persones i entitats que ens ajuden en el desenvolupament d’aquestes activitats o ens conviden a col·laborar-hi

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Dr. Jaime Enríquez. Hospital Sta. Creu I Sant Pau. Servicio de Digestivo Dra. Teresa Casanovas. Hospital de Bellvitge. Servicio de Digestivo

Se estima que en el mundo existen más de 350 millones de individuos cró-nicamente infectados por el VHB. La prevalencia de individuos portadores del HBsAg, principal marcador de infección por el VHB, varía en diferentes

áreas geográficas; globalmente, existen regiones de endemicidad alta donde la prevalencia de portadores de HBsAg es igual o mayor al 8 % y en las que la in-fección se adquiere en edades tempranas (África, sudeste asiático, Europa del este); regiones de endemicidad intermedia con una prevalencia de portadores de HBsAg que oscila entre el 2 % - 7 % y donde la transmisión horizontal es la más frecuente (Europa Occidental) y, finalmente, regiones de baja endemicidad en donde la población presenta una prevalencia de portadores del HBsAg de alrede-dor del 2 % (Norteamérica y norte de Europa) donde la transmisión de la infección está relacionada fundamentalmente con grupos de riesgo.La prevalencia de la positividad del HBsAg en la mujer embarazada refleja la pre-valencia del HBsAg del área geográfica a la que pertenece (Tabla 1). Sin embar-go, los datos sobre la prevalencia del HBsAg en la mujer embarazada pueden no reflejar la realidad debido a que el screening para el HBsAg en la mujer grávida no se efectúa de forma sistemática en todos los países. En USA, la determinación del HBsAg es recomendada para cada mujer embarazada independientemente de la determinación o vacunación previa. En Europa, no existe una política unáni-me con respecto a la evaluación de la infección por el VHB durante el embarazo y muchos países se basan sólo en los factores de riesgo de la embarazada para determinar dicha detección con el subsiguiente riesgo de que muchas mujeres puedan no ser identificadas como portadoras del VHB. En España, la transmi-sión vertical es extremadamente rara debido al cribado sistemático de todas las gestantes para el VHB y a la inclusión de la vacunación dentro de los calendarios infantiles. En las mujeres embarazadas españolas se estima una prevalencia del HBsAg del 0.7 % - 2 % con algunas diferencias geográficas. En un estudio rea-lizado en Cataluña y publicado en el año 2007 se encontró una prevalencia del HBsAg del 0.7 % muy inferior a la muestra poblacional de 1989 que fue del 1.5 %. Además, los patrones de inmigración en Europa indican que la prevalencia del VHB varía en gran medida a nivel regional dentro de cada país y algunos exper-

tos opinan que se debería proporcionar un programa de vacunación más general para proteger a la población.

Efectos de la hepatitis B sobre el embarazo.La infección aguda por el VHB en el embarazo es una enfermedad indistinguible con respecto a otras hepatopatías agudas que se observan en la población ge-neral. Asimismo, debe hacerse el diagnóstico diferencial con aquellas enfermeda-des hepáticas relacionadas con el embarazo (Tabla 2). La hepatitis aguda por el VBH, no parece incrementar la mortalidad ni parece tener un efecto teratogénico aunque la prematuridad del parto se puede incrementar si la infección se adquie-re en el último trimestre. Por otro lado, el 10 % de niños nacidos de mujeres con hepatitis aguda por VHB durante el primer trimestre de embarazo son HBsAg po-sitivo al nacer, porcentaje que se incrementa sustancialmente si dicha infección se desarrolla durante el tercer trimestre. Poco sabemos del efecto de la infección crónica por el VHB sobre la evolución del embarazo. Algunos estudios han ha-llado que las madres con infección crónica por el VHB tienen un mayor riesgo de amenaza de/o parto prematuro.La infección activa por VHB durante el embarazo plantea la cuestión de si la am-niocentesis (extracción de una pequeña cantidad de líquido del saco que rodea al bebé en el útero) está contraindicada en esta situación para lo que fueron realiza-dos algunos estudios que evidenciaron que el riesgo de transmisión del VHB por la amniocentesis es bajo.

Efectos del embarazo sobre la hepatitis BEn el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos que pueden influir en la progresión de la infección por el VHB. Durante el embarazo se producen numerosas alteraciones en el sistema inmunológico de la madre para prevenir el rechazo del feto. La mayoría de las mujeres con hepatitis crónica B muestran una estabilidad de la enfermedad durante el curso del embarazo, aunque los niveles de las transaminasas (ALT) tienden a elevarse al final del mismo y en el período post – parto. Tras el parto se restaura el status inmunológico de las madres portadoras del VHB lo cual puede provocar la destrucción de los hepatocitos que expresan antí-genos del VHB. Se ha postulado que el brusco descenso en los niveles de cortisol inmediatamente después del parto es análogo a la terapia con esteroides y que al ser retirados podrían ser causa de reactivación de la hepatitis, asociado o no con una seroconversión del HBeAg (es decir, desaparecer el HBeAg y desarrollarse su anticuerpo: el antiHBe). Aunque en general todo esto es bien tolerado, se han señalado casos de exacerbación de hepatitis y aún de hepatitis fulminante.

Transmisión del VHBSe reconocen dos mecanismos de transmisión materno – filial.1) En el momento del nacimiento, la transmisión perinatal del VHB es el modo predominante de infección en áreas altamente prevalentes como el sudeste asiá-tico donde hasta el 20 % de las mujeres en edad fértil pueden tener hepatitis B.

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viruS de la hepatitiS B (vhB) y emBaraZo

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La inmunización pasiva/activa (ver más adelante) previene la infección del recién nacido aproximadamente en el 90 % de los casos. 2) Actualmente se piensa que la transmisión intrauterina es causa de una minoría de infecciones no prevenidas por la inmunización inmediata. En estos casos se considera que la infección a través de la placenta es el camino más activo de la transmisión y se sugiere que la infección tiene lugar principalmente en el tercer trimestre, ya que durante este período la capa de células trofoblásticas se vuelve más delgada haciendo más fácil el paso del VHB a través de la placenta. Aún con el uso apropiado de una inmunoprofilaxis pasiva/activa sigue existiendo un riesgo de transmisión vertical e intrauterina del VHB, particularmente en ma-dres con un nivel alto de DNA VHB sérico ≥ 108 copias/ml, independientemente del status del HBeAg. Un estudio reciente puso de manifiesto una tasa global de transmisión perinatal del 3 % en madres virémicas a pesar de la inmunoprofilaxis. La tasa fue del 7 % en madres virémicas y con el HBeAg positivo y del 9 % en aquellas madres que tenían cargas virales ≥ 108 copias/ml.También el tipo de parto puede afectar potencialmente el riesgo de transmisión perinatal del VHB, aunque en diferentes estudios los datos han sido contradicto-rios. Un estudio comparó el parto vaginal espontáneo con la extracción con vento-sa o fórceps y cesárea, en términos de riesgo de transmisión del VHB. En total, se estudiaron 301 niños de madres HBsAg los cuales habían recibido una inmuniza-ción pasiva/activa. Las tasas de positividad del HBsAg al nacer no fueron signifi-cativamente diferentes entre los 3 grupos: 8,1 %, 7,7 % y 9,7 %, respectivamente. Muchas guías clínicas obstétricas no ratifican el uso rutinario de la cesárea para prevenir la transmisión perinatal del VHB.

Tratamiento de la hepatitis B durante el embarazoExisten dos objetivos principales para la administración de una medicación antivi-ral en mujeres embarazadas e infectadas por el VHB: el tratamiento de la hepatitis crónica en las madres y la prevención de la transmisión perinatal del VHB en el recién nacido.A) Tratamiento de la hepatitis crónica en las madres. Los factores que influyen en la elección del tratamiento en una mujer en edad fértil incluyen la seguridad en el embarazo y en la lactancia, la eficacia del fármaco antiviral, su barrera a la resistencia y la duración del tratamiento propuesto. Si se contempla un embarazo en un futuro próximo, puede ser prudente retrasar el tratamiento hasta después de que nazca el niño. Este enfoque requiere una cuidadosa valoración del grado de actividad hepática y de la fibrosis, ya sea mediante una biopsia hepática o por métodos no invasivos (Fibroscan). El interferón está contraindicado durante el embarazo por sus propiedades antiproliferativas. Las sustancias antivirales orales generalmente requieren un tratamiento a largo plazo y con tasas anuales bajas de seroconversión del HBeAg. (Tabla 3).Para aquellas que requieren tratamiento, es aconsejable discutir el tema del em-barazo antes de comenzar el tratamiento. Es preferible un “embarazo planificado” y ello puede influenciar la elección y momento del tratamiento o potencialmente el momento del embarazo. El tratamiento con Tenofovir es una buena elección,

dada su eficacia, alta barrera a la resistencia y perfil de seguridad en el embarazo. La Lamivudina, considerada segura en el embarazo, tiene una alta posibilidad de desarrollar resistencia antiviral con el tratamiento prolongado y por lo tanto ya no constituye un fármaco de primera línea en la paciente no embarazada.¿ Qué hacer con una mujer con diagnóstico reciente de infección crónica por VHB en el embarazo ?. La mujer que se ha diagnosticado recientemente con el VHB al comienzo del embarazo debe ser sometida a una evaluación de la infección. Las decisiones acerca de iniciar el tratamiento en este contexto deben incluir la con-sideración de los riesgos y beneficios para la madre y el feto. La ecuación riesgo beneficio también depende del trimestre del embarazo. El principal determinante de la necesidad de tratamiento del VHB en la madre lo constituye el estadío de su enfermedad hepática.Generalmente el tratamiento se recomienda si la paciente tiene una enfermedad ya establecida. Muchas mujeres en edad fértil probablemente tienen una enfer-medad leve y, por tanto, el tratamiento podría ser aplazado hasta después del parto. Debido a que algunas de estas mujeres pueden estar en una fase de inmu-no - tolerancia de la infección por VHB (niveles altos de DNA VHB y ALT normal) con nula o escasa actividad en la biopsia hepática, el tratamiento no es necesario y no hay ninguna indicación para comenzarlo durante los estadíos precoces del embarazo.¿Cuál es el tratamiento para la hepatitis B en el inicio del embarazo? Las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la hepatitis B se han incrementado en la última década e incluyen: interferón alfa, y análogos de núcleos(t)ido como: Lamivudina, Entecavir, Tenofovir, Adefovir y Telbivudina. Todos los ensayos de registro de estas sustancias han excluido específicamente a mujeres embaraza-das o lactantes y por ello, en parte, ninguno de ellos ha sido aprobado para su empleo en el embarazo. Entonces, cuando una mujer en tratamiento antiviral se queda embarazada necesitamos tomar una decisión sobre si debe continuar o cambiar el tratamiento durante el embarazo o si este debe retirarse de inmediato. Como con todas las decisiones durante el embarazo, la salud de la madre y del feto debe ser considerada de forma independiente. Desde el punto de vista del feto, el principal inconveniente es el riesgo de exposición a la medicación duran-te la embriogénesis y desde el punto de vista de la madre es si la interrupción o cambio de la medicación afectará negativamente la evolución de la enfermedad hepática a corto y largo plazo. En general, si se sabe que la madre tiene una fibro-sis significativa, el tratamiento debería continuarse puesto que el riesgo de brotes de la enfermedad con la retirada del mismo podría resultar en una reactivación y aún descompensación de su enfermedad hepática. Este efecto en la salud de la madre también podría afectar la salud del feto.Además, todos los inhibidores de polimerasas interfieren con la replicación del DNA mitocondrial y esto puede dar lugar a toxicidad lo cual podría conducir a una situación clínica grave: el síndrome de acidosis láctica. Aunque este síndrome es poco común en los adultos, existe poca información de los riesgos potenciales de la toxicidad mitocondrial en el desarrollo del feto. Los análogos de nucleós(t)ido indicados para el tratamiento de la hepatitis crónica

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B, se clasifican según la Food and Drug Administration (FDA) como fármacos de categoría C, excepto la Telbivudina y el Tenofovir de categoría B. Estas clasifica-ciones están basadas en el riesgo de teratogenicidad en evaluación preclínica (tabla 3).

Los datos de seguridad sobre la sustancias anti–VHB provienen del “Antiretro-viral Pregnancy Registry” (APR) cuyo propósito es detectar los posibles defec-tos teratogénicos relacionados con los fármacos antiretrovirales; el registro es voluntario y confidencial. La mayor experiencia con fármacos antivirales en el embarazo ha sido con la Lamivudina. Más de 5.000 mujeres han estado ex-puestas al fármaco durante su segundo o tercer trimestre y presentados al APR. No han hallado diferencias en la tasa de efectos adversos según el trimestre de exposición al fármaco anti–VHB, ya sea en el primer trimestre (2,7 %) o en el segundo o tercer trimestre (2,5 %). Aunque estos datos son tranquilizadores, es importante tener en cuenta cada fármaco anti – VHB en concreto. La Lamivudina y el Tenofovir son los dos fármacos con más experiencia en el primer trimestre mientras que con la Telbivudina y el Entecavir sólo constan 5 y 12 embarazos, respectivamente (tabla 4).¿Continuar, cambiar, o interrumpir el tratamiento? Si se toma la decisión de conti-nuar el tratamiento anti – VHB durante el embarazo, entonces la pregunta es si el medicamento debe ser reemplazado por un fármaco del que se tiene más expe-riencia in vivo durante el embarazo (es decir, se piensa que es más seguro). Por ejemplo, como carecemos de los datos de seguridad del Entecavir y se trata de un fármaco de categoría C, cambiar a un tratamiento alternativo debería ser teni-do muy en cuenta. Si se considera, el tratamiento original eventualmente podría reanudarse después del parto. Los dos fármacos utilizados con mayor frecuencia en el embarazo son la Lamivudina y el Tenofovir. La Lamivudina también está clasificada como categoría C por la FDA debido a los informes de toxicidad en los estudios en animales. Sin embargo, debido a que fue el primer fármaco oral apro-bado para el tratamiento de la hepatitis B, existe una amplia experiencia clínica. Los informes del APR también sugieren que la Lamivudina es segura a pesar de su clasificación como categoría C en el embarazo. Aunque hay menos experien-cia clínica con el Tenofovir está categorizado como clase B por la FDA y tiene el beneficio añadido de nula resistencia viral, con ninguna resistencia identificada hasta la fecha. En cambio, la Telbivudina, de categoría B, rara vez es utilizada a causa de que hay escasa experiencia en el embarazo y por su barrera genética a la resistencia baja, o sea riesgo de mutaciones virales resistentes.Antes que cambiar fármacos, la interrupción del tratamiento durante el embarazo puede ser preferible, especialmente para la madre que quiere evitar cualquier riesgo potencial futuro al feto. Para la madre, ¿Cuál sería la consecuencia en el supuesto de interrumpir el tratamiento por completo? La historia natural de la hepatitis crónica B en el embarazo no está bien definida, aunque existen datos limitados que sugieren que, se producirían complicaciones graves al final del em-barazo, como insuficiencia hepática grave que precisó transplante hepático en personas previamente asintomáticas. Datos específicos sobre el riesgo de inte-

rrumpir el tratamiento durante el embarazo son anecdóticos y nuestros conoci-mientos de aquellos riesgos que se relacionan con la interrupción del tratamiento proceden de ensayos clínicos previos en pacientes no embarazadas con fibrosis hepática poco avanzada. En estos ensayos el tratamiento se interrumpió después de completar el ensayo, incluso en pacientes que permanecían HBeAg positivo; el seguimiento confirmó que los niveles de DNA VHB se recuperaban aunque rara vez esta recuperación produjera brotes de hepatitis clínicamente significativos. Por el contrario, en aquellos pacientes con fibrosis muy avanzada o cirrosis, los brotes de hepatitis con la retirada del tratamiento anti-viral pueden ocasionar una descompensación hepática.En conjunto, parece que el riesgo de una evolución adversa con la continuación del tratamiento antiviral durante el embarazo es probablemente muy bajo. B) Prevención de la transmisión perinatal del VHB en el recién nacido.

1) Fundamento para el tratamiento en el tercer trimestre de embarazoSe cree que la transmisión perinatal tiene lugar en la mayoría de los casos en el momento del parto, y por ello se administra una combinación de inmunización pasiva con inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG) administrada dentro de las 12 primeras horas del nacimiento junto con una inmunización activa con tres dosis de vacuna contra la hepatitis B durante los primeros 6 meses de vida.Beasley y otros demostraron que la administración de la HBIG a niños nacidos de madres con positividad para el HBeAg podría reducir la tasa de transmisión del VHB desde un 92 % hasta un 26 %; este último porcentaje todavía se reduce de forma más significativa cuando se combina con la vacuna antihepatitis B. Cuando uno analiza los fracasos de la inmunización pasiva/activa, observamos que casi todos se producen en mujeres con niveles muy altos de DNA VHB por encima de 108 copias/ml, independientemente del status del HBeAg. Debido a que el riesgo de la transmisión intrauterina y vertical del VHB está claramente relacionado con el nivel de viremia materna, una estrategia para interrumpir este proceso consis-tiría en la administración de análogos de nucleósido en el tercer trimestre del em-barazo. Aunque, no se ha alcanzado un consenso sobre este punto, este hallazgo plantea la cuestión de si la terapia antiviral antes del parto podría reducir la carga viral adecuadamente para prevenir la transmisión.

2) Evidencia para el tratamiento en el tercer trimestre¿La mujer embarazada portadora del HBsAg y con viremia alta debería recibir tra-tamiento antiviral en el tercer trimestre del embarazo para prevenir la transmisión perinatal? Un meta–análisis concluyó que un agente antiviral como la Lamivudina adminis-trada en el tercer trimestre de embarazo a madres con hepatitis B con un alto gra-do de infectividad prevenía la infección intrauterina y la transmisión materno filial. Recientemente, se ha publicado un estudio para evaluar la eficacia de la Telbivu-dina para la prevención de la infección por el VHB en recién nacidos realizado en 229 mujeres portadoras del HBsAg y del HBeAg con niveles de DNA VHB ≥ 106 copias/ml. La administración de Telbivudina (135 pacientes) a dosis de 600 mgr

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COL·LABORACIONS COL·LABORACIONS/día se inició entre la semana 20 – 32 hasta 4 semanas después del parto y 94 pacientes constituyeron el grupo control. Todos los niños nacidos de estas muje-res recibieron inmunización pasiva/activa. A los 7 meses del nacimiento, ninguno de los 132 niños provenientes del grupo tratado tenía positividad para el HBsAg ni para el DNA VHB mientras que 7 de los 88 niños del grupo control fueron se-ropositivos para el HBsAg y DNA VHB. Por tanto, la tasa de transmisión fue 0 % (0/132) y 8 % (7/88) en el grupo de Telbivudina y grupo control, respectivamente.No existen datos comparativos sobre la eficacia del Tenofovir en esta área. Sin embargo, dada su potencia sería de esperar que al menos sea igualmente tan efectivo como la Lamivudina y la Telbivudina en reducir la transmisión perinatal. Aunque se prevé que el tratamiento en el tercer trimestre resulte en un descenso significativo de la carga viral (lo que ayudaría a prevenir la transmisión perina-tal), este efecto no ha sido claramente demostrado y es controvertido. Además, carecemos de datos de seguridad a largo plazo y los riesgos potenciales para la madre incluyen el desarrollo de resistencia antiviral (poco probable dada la corta duración del tratamiento) y brote de hepatitis tras la retirada del tratamiento.

La lactancia materna en mujeres infectadas por el VHB.Aunque estudios previos afirmaron que la transmisión del VHB podía producirse a través de la leche materna, estudios más recientes han mostrado índices si-milares de adquisición, independientemente de si los bebés fueron alimentados con leche materna o fórmula dietética. En 1975, antes de la disponibilidad de la inmunización neonatal, se halló en madres portadoras del HBsAg que las tasas de adquisición del VHB fueron del 53 % en bebés alimentados con leche materna y del 60 % en bebés alimentados con una fórmula dietética. Tras la introducción de la inmunoprofilaxis, se encontró una tasa similar de infección en niños alimen-tados con leche materna en comparación con niños alimentados con leche dieté-tica: 0 % vs. 3 %, respectivamente. Así, actualmente las guías manifiestan que la lactancia materna no está contraindicada en madres infectadas con el VHB que no están en tratamiento antiviral pero cuyos niños reciben inmunoprofilaxis. Sin embargo, es prudente aconsejar que se evite la lactancia materna en mujeres que reciben tratamiento antiviral debido a que la seguridad de estos fármacos durante la lactancia no ha sido demostrada.

Tabla 1. Prevalencia del HBsAg en la mujer embarazada según zonas geográficas

Endemia Alta Endemia Endemia baja (China, África Intermedia (Norte-América, subsahariana, (Área Europa del Europa del Este) Mediterránea) Norte) Mujer embarazada 9,9 % 5,2 % 0,7 %Población general 13,6 % 6,7 % 0,9 %

Tabla 2. Enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo con las que es preciso realizar el diagnóstico diferencial con las hepatitis agudas virales

Hiperémesis gravídicaColostasis intrahepática del embarazo

Pre – eclampsia/EclampsiaSíndrome HELLP

Hígado graso agudo del embarazo

Tabla 3. Categorías de los riesgos de determinados fármacos durante el embarazo

A Los estudios controlados No existen fármacos no demuestran riesgos en esta categoríaB No hay evidencias de riesgo Telbivudina, Tenofovir en humanosC El riesgo no se puede descartar Lamivudina, Adefovir, EntecavirD Evidencia positiva de riesgo No existen fármacos en esta categoríaX Contraindicado en el embarazo interferón

Tabla 4. Datos del registro de los fármacos antivirales durante el embarazo

Fármacos 1er trimestre: AC/NV 2º/3º trimestre: AC/NVLamivudina 99/3.481 (2,8 %) 130/5.194 (2,5 %)Adefovir 0/37 0/0Telbivudina 0/5 0/3Tenofovir 19/879 (2,2 %) 11/501 (2,2 %)Entecavir 0/12 0/2Cualquier anti - VHB 118/4.414 (2,7 %) 141/5.700 (2,5 %)

AC: Anomalía Congénita. NV: Niños nacidos Vivos

Actualmente las guías manifiestan que la lactancia materna no está contraindicada

en madres infectadas con el VHB que no están en tratamiento antiviral pero cuyos

niños reciben inmunoprofilaxis“ ”

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El diagnòstic d’una malaltia crònica obre una crisi personal; un canvi sobtat d’escenari que ens obliga a replantejar-nos molts aspectes de la nostra vida diària: el contacte social es redueix; hi ha canvis a la vida familiar (cal

reorganitzar horaris, programar visites al metge), i necessitem un temps per a adaptar-nos a certs símptomes i canvis en l’auto-imatge, tant interna com exter-na: Algunes malalties arriben a afectar el nostre sentiment d’identitat “Per què m’ha passat a mi?”.En aquest punt un dels objectius més importants és mantenir la qualitat de vida. La qualitat de vida és la disponibilitat de recursos (personals, familiars, econò-mics, d’entreteniment) que tenim a l’abast i que podem fer servir per a dur a terme les activitats diàries i mantenir el benestar. A l’hora d’assegurar la qualitat de vida hem de tenir en compte que aquesta ha de formar part íntegra del tracta-ment, i donar-li la importància que es mereix. Millorant el benestar també fem que sigui una mica més fàcil sotmetre’s a un tractament que sovint no és agradable pels seus efectes adversos.

Qui millor pot informar de l’impacte de la malaltia i del tractament sobre la qualitat de vida és la mateixa persona que pateix la malaltia, i fer-ho en el moment que consideri adequat i amb les seves pròpies paraules. El benestar millora quan es poden preguntar al metge o metgessa els dubtes sobre la malaltia; en aquest sentit no oblidem distingir entre el suport emocional que pot oferir una amistat o un membre de la família i que és molt important, del suport professional i insubs-tituible del personal sanitari (metges i metgesses, psicòlegs, infermers/es i treba-lladors socials), reclamant-lo quan sigui necessari. I les persones que es troben al seu voltant també poden contribuir a la qualitat de vida del malalt permetent-li, quan sigui possible, prendre les decisions que l’afecten, o preguntant-li com po-dem ser útils (de vegades la millor ajuda que podem oferir-li és una estona de silenci i soledat, si és el que ens demana).

El cuidador o cuidadora principal d’un/a pacient és una figura clau en aquest objectiu del benestar i la qualitat de vida: esdevé una persona de referència del malalt crònic en oferir-li les cures i l’atenció necessàries. A la nostra societat aquesta figura de cuidador acostuma a recaure en una dona, que sol ser de la família, i que assumeix totes les tasques, i la conseqüència d’això és la sobre-càrrega de feina. Les cuidadores acusen el cansament, la manca d’agraïment, haver d’afrontar el mal humor de qui estan cuidant, l’aïllament, i la falta de temps per a les activitats pròpies: Per això és aconsellable que, d’una banda, deleguin algunes tasques en altres persones i, de l’altra, es reservin unes hores a la set-mana per a realitzar activitats de lleure (un passeig, una activitat cultural, o un cafè amb un amic o amiga) per tal de desviar els pensaments encara que sigui per una estona. I, evidentment, sol.licitar ajuda quan sigui necessària, recorrent a grups de suport amb més cuidadores, o a algun tipus d’ajut professional.

Joan Salvador VilallongaLlicenciat en PsicologiaMàster en PsicooncologiaE-mail: joanwilly@gmail.com

la qualitat de vida en leS perSoneS que pateiXen malaltieS crÒniqueS

i la cura del cuidadorEl diagnòstic d’una malaltia crònica obre

una crisi personal; un canvi sobtatd’escenari que ens obliga a replantejar-nos

molts aspectes de la nostra vida diària“ ”

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Para valorar si estos nuevos tratamientos, que implicarán un alto coste para los sistemas sanitarios, son coste-efectivos resulta crucial conocer, en primer lugar, cuál es el impacto económico real de las enfermedades hepáticas crónicas.

En la Unión Europea, las enfermedades hepáticas crónicas suponen un gasto elevado para los sistemas sanitarios públicos. Esta es la conclusión a la que ha llegado el estudio COME, cuyos resultados fueron presentados en el marco del 47 Encuentro Anual de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL 2012), celebrado el pasado mes de abril en Barcelona.

El estudio COME, que inscribió a 1.088 pacientes con diferentes enfermedades relacionadas con el hígado (hepatitis B, C, cirrosis, hepatocarcinoma, colestasis, esteatohepatitis no alcohólica…), tuvo como objetivo evaluar los costes directos (médicos y no médicos), la pérdida de productividad (días de trabajo/estudio/realización de actividades diarias) y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedad hepática crónica.

Los investigadores evaluaron los gastos realizados durante los seis meses an-teriores a la inscripción en el estudio desde una perspectiva comunitaria (por ejemplo, terceros pagadores de la asistencia sanitaria, pacientes, sus familiares cuidadores). Los costes directos incluyen gastos no médicos (viajes/alojamiento, pagos a cuidadores formales); y gastos médicos: fármacos convencionales y tratamientos no convencionales (por ejemplo, homeopatía, hierbas medicinales, vitaminas, etc.), hospitalizaciones relacionadas con la hepatopatía, visitas médi-cas ambulatorias y pruebas diagnósticas. La pérdida de productividad se midió

para pacientes y cuidadores. Los resultados se expresan como euros/paciente-mes (costes directos) y días/paciente-mes (pérdida de productividad).

La calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes se evaluó con el cues-tionario EQ-5D, instrumento genérico de medición en el que el propio paciente va-lora su estado de salud. Los resultados se expresaron, por un lado, con el porcen-taje de pacientes con problemas y, por otro, con la puntuación media ± desviación estándar (DE) obtenida en la escala analógica visual del propio cuestionario.

A escala global, el gasto directo medio por enfermedad hepática en la Unión Europea fue de 664,77 euros/paciente-mes. Las hospitalizaciones supusieron el 50,6% de los gastos directos; el tratamiento, el 41,2%; las visitas ambulatorias, el 2,7%, y los gastos no médicos, el 5,5%.

Los pacientes y sus familiares cuidadores perdieron 1,15 días/paciente-mes de productividad. Tanto los gastos directos como los indirectos fueron, en prome-dio, más bajos en pacientes con hepatitis (258 euros/paciente-mes y 0,5 días/paciente-mes); aumentaron en pacientes con cirrosis (494 euros/paciente-mes y 1,73 días/paciente-mes) y con carcinoma hepático (1.224 euros/paciente-mes y 1,75 días/paciente-mes), y entre pacientes sometidos a trasplante de hígado (2.629 euros/paciente-mes y 2,99 días/paciente-mes).

En cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud, el 23,8% de los pacien-tes comunicaron problemas a la hora de caminar; el 13,7%, dificultades con el cuidado personal; el 28,7%, apuros en la realización de las actividades cotidia-nas, el 37,5% padecían dolor/malestar y el 46,3% alegaban ansiedad/depresión.

Por tal motivo, el uso de tratamientos más eficaces contra las hepatitis compor-taría una reducción del gasto sanitario

Las enfermedades hepáticas crónicas producen elevados costes al sistema sa-nitario, que van aumentando a medida que la hepatopatía del paciente va em-peorando. Esto, unido al hecho de que las enfermedades del hígado constituyen un problema creciente en todo el mundo, subraya la importancia de contar con tratamientos más eficaces y menos tóxicos que mejoren la salud de los pacientes y, en consecuencia, reduzcan los costes directos e indirectos relacionados con estas enfermedades.

Asimismo, los resultados del estudio COME ponen en evidencia la necesidad de que las autoridades sanitarias inviertan más recursos en acciones preventivas, como por ejemplo, el cribado de las hepatitis víricas, la vacunación contra las he-patitis A y B, la reducción del consumo de alcohol, y en la lucha contra la obesidad.

Referencia: Fagiuoli S, et al. Societal burden in patients with Chronic Hepatic Diseases: the COME study results. 47th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL), April 18-22, 2012, Barcelona. Abstract 25.

el alto coSte de laS enfermedadeS hepáticaS crónicaS

en europa

Existe muy poca información acerca del coste real de las enferme-dades hepáticas crónicas. La aprobación, el año pasado, de los dos primeros nuevos fármacos orales contra la hepatitis C ha supuesto el inicio de una nueva era en el tratamiento de esta enfermedad, con un aumento en la tasa de curación que se irá incrementando a medida que los muchos compuestos que se encuentran en la ac-tualidad en diferentes fases de su desarrollo vayan demostrando su seguridad y eficacia.

Mònica Puig Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)

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Contraje el VHC ya hace mucho tiempo, ahora tengo 55 años y me contagié con el virus a los 17.Yo no le llamo virus, yo le llamo el alien o el bicho. Como sabéis en los años 70 las agujas y las jeringas se calentaban; bueno, la cogí, decían que era no A no B, no tenían ni idea sobre la Hepatitis C. En los años 80 y 90 se despertó, con lo que ya imagináis que significa; no en-tendía nada, estaba muy enfermo, no sabía qué pasaba, llegué a tener una gran ansiedad y una depresión de caballo.Hasta que no me lo detectaron fue un infierno, sobre todo en el trabajo; me degra-daron de Oficial 1º Administrativo a Mozo de Almacén.Al final me hice el tratamiento en el Hospital de Bellvitge, con la ayuda de la Dra. Casanovas. Finalmente no salió bien, pero estuve a un tris de hacer desaparecer el virus. Esto me ha acarreado cambio total de la dentadura, osteoporosis y un sinfín de problemas de tendones.Bueno no quiero seguir martilleando con mis problemas físicos, ahora lo tengo asumido y hago lo que puedo; estoy intentando que me acepten la larga enferme-dad o que me jubilen de una vez, después de 41 años cotizados. Pero ya sabéis que actualmente y con la que está cayendo, no te conceden la invalidez ni con cáncer (perdonad por la dureza, pero es así).Mi realidad actual es estar en paz conmigo mismo, aceptar mi enfermedad, estar informado lo máximo posible y vivir lo más feliz que pueda. Hago mi vida normal, doy largas caminatas, como lo más sano posible, no bebo nada de nada de alco-hol, vamos ni olerlo.Eso sí, en mi vida he protestado mucho, ya no sólo por la injusticia de nuestra enfermedad que esconden los inhumanos gestores de nuestra Sanidad Pública, sino también por los brutales recortes que nos han metido. En la última visita con nuestra querida Dra. Casanovas, me comentó que los «recortes» pueden afectar a los nuevos tratamientos de HVC.Por tanto tenemos dos alternativas: o nos quedamos en casa llorando, o salimos a la calle a protestar; sí compañeros/as, es la dura realidad.Bueno un abrazo a todos/as y que seamos lo máximo de felices que podamos.

Un saludo Juan Francisco Durán Henares

TeSTIMONIS PARLeM-Ne

Alguien dijo que «para que nos respeten, debemos empezar por respetarnos a nosotros mismos».Existe una Legislación publicada con fecha 15 de Noviembre del 2002 en la cual se desarrollaron los Derechos y Deberes de los Pacientes. Podemos hacer men-ción a uno de los Derechos, no más importante que los demás, que dice así: «Derecho a recibir el Tratamiento sin sufrir discriminación». Pero también y no menos importantes son los Deberes:«Acudir a citas para realización de pruebas médicas….» = a PREVENCIÓN.«Participar activamente en Asociaciones de afectados…» = a ACTUACIÓN.«Hacer llegar las quejas a las Autoridades» = a REACCIÓN. Y por encima de todo: «No rechazarse o excluirse a uno mismo» = a AUTO-RESPETO, como base para desarrollar entre otras las actividades anteriormente mencionadas.Debemos dar un paso más hacia nuestro reconocimiento por parte de las Auto-ridades Médicas y Legislativas, como pacientes con una «enfermedad crónica» tal y como nos diagnostican los especialistas médicos y así la consideran en los ámbitos científicos, diferenciándola de las que son las enfermedades comunes.Para el reconocimiento por parte de todas las Autoridades, debemos de «mos-trarnos socialmente», y hacernos «visibles», porque a quien no se le ve, no está y el que no está, no importa y no se le conoce. ¿Cómo podemos desarrollar esta visibilidad?; simplemente, pero esencialmente importante como afectados por la Hepatitis y otras enfermedades, asociándonos, creando grupos y redes sociales cada vez más activas y numerosas, inter-actuando constantemente. Utilicemos todos los recursos a nuestro alcance social y tecnológico. Es importantísimo o mejor dicho «obligado», que la familia y nuestro entorno más directo se implique estrechamente en todas las acciones para mejorar. No podemos ser nosotros mismos los que nos ocultemos, nos escondamos o auto-estigmaticemos para que no se nos identifique y pretender con esa actitud luchar con ello. Es nuestro gran Deber trabajar en la PREVENCION de la enfermedad, y conse-guir el Tratamiento médico más eficaz, actual y de última generación para todos los pacientes, sin tener que llegar al final del recorrido, al gran «fracaso» que es el Trasplante, tal como ha sido denominado por personas con gran peso en el sector y que avalo y suscribo en su totalidad.El camino y la lucha no es nada fácil, pero no debemos desfallecer y ser constan-tes, intensos y directos, ya que al final tendremos nuestra recompensa.

Juan Fdez.

luchemos por nuestros derechoS utilizando nuestros deBereS

mis vivencias con la hepatitis c

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DÍA MUNDIAL De LA HePATITIS: 28 De JULIO 2012 DIA MUNDIAL De L’HePATITIS: 28 De JULIOL 2012

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