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Procesos de siniestros Aspectos comunes

Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN

Procesos de gestión de siniestros

ASPECTOS COMUNES



ÍÍ NN DD II CC EE

PPáággiinnaa

PPRROOCCEESSOOSS DDEE GGEESSTTIIÓÓNN:: AASSPPEECCTTOOSS CCOOMMUUNNEESS

11.. EELL SSIINNIIEESSTTRROO..

1.1. Definición y principales características ................................................................... 1

1.2. Deberes del Tomador del Seguro ........................................................................... 2

1.3. Deberes de la Entidad aseguradora ....................................................................... 3

22.. DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE PPRROOCCEESSOO CCOOMMÚÚNN AA TTOODDOOSS LLOOSS RRAAMMOOSS..

2.1. Introducción ............................................................................................................ 5

2.2. Desarrollo del diagrama .......................................................................................... 5

33.. DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE PPRROOCCEESSOO DDEE RREECCLLAAMMAACCIIÓÓNN AA FFAAVVOORR DDEELL AASSEEGGUURRAADDOO..

3.1. Desarrollo del diagrama ........................................................................................ 12

44.. DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE PPRROOCCEESSOO DDEE PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDIIRREECCTTAA..


55.. DDIIAAGGRRAAMMAA DDEELL PPRROOCCEESSOO DDEE DDEEFFEENNSSAA PPOORR RREECCLLAAMMAACCIIOONNEESS DDEE TTEERRCCEERROOSS..


66.. OORRGGAANNIIGGRRAAMMAA DDEE LLAA DDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE SSIINNIIEESSTTRROOSS:: AAGGRRUUPPAACCIIOONNEESS

FFUUNNCCIIOONNAALLEESS

6.1. Centros de Prestaciones ...................................................................................... 23

6.2. Defensa y Reclamación ........................................................................................ 24

6.3. Daños Corporales Autos ....................................................................................... 26

6.4. Daños Patrimoniales ............................................................................................. 26

6.5. Prestaciones Personales ...................................................................................... 27

6.6. Prestaciones Salud ............................................................................................... 27



77.. TTAARREEAASS DDEELL GGEESSTTOORR DDEE CCLLIIEENNTTEESS EENN EELL ÁÁMMBBIITTOO DDEE PPRREESSTTAACCIIOONNEESS

7.1. Recepción y toma de datos del siniestro ............................................................... 29

7.2. La información al cliente ....................................................................................... 31

7.3. Traslado de información y documentación a prestaciones .................................... 32

88.. EELL FFRRAAUUDDEE

8.1. Indicadores y orientaciones para su detección ..................................................... 35

8.2. Formas en que se presenta el fraude ................................................................... 35

8.3. El papel del gestor de clientes en la lucha contra el fraude................................... 36

Procesos de siniestros 1 Aspectos comunes


1 EL SINIESTRO

1.1 DEFINICIÓN Y PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS

Existen múltiples definiciones sobre el concepto “siniestro”. Desde el punto de vista del

sector asegurador, podemos definirlo como “la ocurrencia de un acontecimiento que

afecta al asegurado y que, hallándose contemplado entre las coberturas del seguro,

actúa como factor desencadenante del cumplimiento del compromiso que el

asegurador contrajo en el momento de contratar la póliza”.

Dicho compromiso puede materializarse a través de:

La indemnización, proporcionando el importe económico que ha de permitir volver a

la situación inmediatamente anterior a la ocurrencia del siniestro.

El pago de un capital o renta, cuando no resulte posible efectuar una valoración

objetiva de los daños, como en el caso de vida, accidente o enfermedad.

La prestación de un servicio, proporcionado al asegurado los servicios que precise

para reparar las causas del siniestro.

Pero tras estas consideraciones técnicas, por otro lado fundamentales, existe un trasfondo

crucial desde la perspectiva de la función e imagen que nuestra entidad debe transmitir a

sus asegurados: nos referimos a la calidad de servicio.

La ocurrencia de un siniestro es un momento clave en la relación contractual que

mantenemos con nuestros asegurados, y debemos considerarlo como una oportunidad para

fidelizar al cliente a través de la adecuada prestación del servicio convenido en el momento

de contratar la póliza, y por el que el cliente ha pagado por anticipado. Desde la perspectiva

de nuestra entidad, no se trata sólo de gestionar el siniestro e indemnizar el importe que

corresponda, sino de demostrar a nuestro cliente que nuestra calidad de servicio está a la

altura de la confianza y las expectativas que ha depositado en nosotros la hora de contratar

su seguro. Y para ello, es fundamental el buen hacer de todos los que de una u otra forma

participan en el proceso de siniestros, bien a través de su gestión (gestores de

prestaciones), o bien a través de las tareas de información e intermediación entre el cliente

y la entidad (gestores de clientes). Resulta imprescindible la máxima implicación e interés

en el desarrollo de nuestras tareas, y todos desde las funciones encomendadas debemos

contribuir a lograr una adecuada coordinación entre las figuras del gestor de clientes y del

gestor de prestaciones, que nos permita:



Hacer frente a los requerimientos de nuestros clientes.

Cumplir con los estándares de calidad establecidos.

Prestar los servicios de forma eficaz.

Establecer una dinámica de mejora continua.

Como consecuencia de cuanto aquí se ha indicado, podemos concluir que la actividad del

área de siniestros de nuestra entidad está impregnada de los siguientes aspectos:

- La función “servicio”, a través de la cual debemos atender con eficacia, puntualidad y

deferencia en el trato a quienes nos reclaman la atención del siniestro.

- La función “gestión”, en virtud de la cual deberemos aplicar con la mayor profesionalidad

los principios de la técnica aseguradora para la correcta resolución del siniestro.

1.2 DEBERES DEL TOMADOR DEL SEGURO.

Según establece el art. 16 de la Ley de Contrato de Seguro, el tomador del seguro, o el

asegurado, deberán comunicar a la aseguradora el acaecimiento del siniestro dentro del

plazo máximo de siete días de haberlo conocido, salvo que se haya estipulado y fijado en la

póliza un plazo más amplio.

En caso de incumplimiento, el asegurador podrá rechazar los daños y perjuicios causados

por la falta de declaración del mismo. Este efecto no se producirá si se prueba que el

asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otros medios.

Se debe facilitar al asegurador todo tipo de información y colaboración sobre los hechos y

circunstancias del siniestro, así como sobre sus consecuencias. En caso de no facilitar

dichos informes existiendo dolo, conllevará la pérdida del derecho a la indemnización.

El deber del asegurado, en el caso de siniestro, no se limita a comunicarlo a la entidad en

los plazos fijados, sino que debe extenderse a emplear los medios a su alcance para

aminorar las consecuencias económicas del mismo. Por decirlo con un ejemplo, el hecho de

que exista un seguro no exime al propietario de una industria que comienza a arder de la

obligación de intentar sofocar el incendio y, en su caso, solicitar ayudas externas a fin de

evitar así una destrucción total del bien.

El incumplimiento de este deber puede dar como consecuencia que el asegurador reduzca

su prestación en la proporción oportuna, teniendo en cuenta la cuantía de los daños

derivados del mismo y el grado de culpa del asegurado. Si este incumplimiento se realiza



por intento de fraude o engaño al asegurador, éste quedará liberado de toda responsabilidad

en la indemnización del siniestro (art. 17 L.C.S.)

Los gastos que se ocasionen para salvar los bienes asegurados serán por cuenta del

asegurador siempre que no sean inoportunos o desproporcionados, hasta el límite fijado en

la póliza, e independientemente de que el resultado haya sido positivo o negativo.

Se deberá facilitar al asegurador la investigación del siniestro, conservando los restos de

daños y probando con los medios a su alcance la preexistencia de los objetos asegurados

antes de la ocurrencia del siniestro.

El asegurador tendrá derecho a subrogarse en los derechos del asegurado para resarcirse

del autor responsable del siniestro si lo hubiera (ésta es una práctica común que permite al

asegurador reclamar los daños al culpable del siniestro). Este derecho no tiene efectos para

el cliente, pues éste habrá recibido ya la indemnización correspondiente cuando el

asegurador decida reclamar los daños.

1.3 DEBERES DE LA ENTIDAD ASEGURADORA

La obligación básica del Asegurador es la de satisfacer la indemnización al término de las

investigaciones y peritajes necesarios para establecer la existencia del siniestro y, en su

caso, el importe de los daños que resulten del mismo.

En cualquier supuesto, el Asegurador deberá efectuar, dentro de los 40 días a partir de la

recepción de la declaración de siniestro, el pago del importe mínimo de lo que pueda deber

según las circunstancias por él conocidas (art. 18 de la L.C.S.).

Cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado lo autorice, el asegurador podrá

sustituir el pago de la indemnización por la reparación o reposición del objeto siniestrado.

El único supuesto por el cual el asegurador se libera de su obligación de indemnizar es el

caso en el que el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado.

El asegurador incurre en mora si por causa no justificada o que le fuera imputable no cumple

su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no abona el

importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los 40 días a partir de la recepción de la

declaración del siniestro. La indemnización por mora consistirá en el pago de un interés

anual igual al del interés legal del dinero, incrementado en el 50 %. Este interés,

transcurridos dos años desde la producción del siniestro, no podrá ser inferior al 20 % (art.

20 de la L.C.S.)



2 DIAGRAMA DE PROCESO COMÚN A TODOS LOS RAMOS.

ANÁLISIS Y

APERTURA

Declaración

Siniestro

Demanda

Reclamación

tercero

PRESTACIÓN

DIRECTA

RECLAMACIÓN A FAVOR DEL

ASEGURADO

DEFENSA POR RECLAMACIÓN

DE TERCEROS

GESTION

RECOBRO

Rehúse

apertura

Rehúse viabilidad defensa

Rehúse indemnizac.

directa

Rehúse viabilidad

reclamación

Reclamación

sin éxito

Indemnización

asegurado

Indemnización

asegurado

Recobro al

causante

Indemnización

tercero

Éxito Defensa

Indemnización

MGS

Recobro sin

éxito

No viabilidad

recobro

Entrada de datos



2.1 INTRODUCCIÓN

A través de los diagramas de proceso, vamos a intentar familiarizarnos con los procesos lógicos de gestión que intervienen en un siniestro. Si bien es cierto que existen infinitas tipologías de siniestros que seguirán procesos bien diferenciados, la realidad es que a través de una adecuada diagramación podemos llegar a establecer un proceso básico que recoja los patrones que son comunes a cualquier siniestro, independientemente de su ramo, tipología o complejidad. Así, en el dibujo anterior, lo que tenemos es una visión muy simplificada de los pasos por los que indefectiblemente va a transcurrir el devenir de un siniestro, comenzando por la declaración, su apertura y análisis, su gestión diferenciada en función de la clase de siniestro, alcanzando finalmente su fase de resolución que terminará con el derecho o denegación de la prestación según corresponda, y su posterior recobro si el daño ha sido causado por un tercero. Con la exposición escrita del diagrama que veremos a continuación, pretendemos transmitirte los conocimientos básicos que te permitan anticiparte a la evolución lógica que seguirá el siniestro, ayudándote en tu tarea de transmisión de la información que puede precisar un cliente durante la vida del expediente.

2.2 DESARROLLO DEL DIAGRAMA

La entidad aseguradora puede tener conocimiento de la existencia de un siniestro por tres

vías diferenciadas:

Por la declaración del siniestro que nos facilite el propio asegurado de forma directa.

Por la recepción de una demanda judicial contra nuestra entidad o el asegurado.

Por la entrada de una reclamación de un tercero, proveniente del propio perjudicado

o de su aseguradora, o bien por el informe de asistencia de un centro médico donde

se haya atendido a los lesionados, en caso de existir daños personales.

Pero, ¿cómo tiene que actuar la sucursal cuando recibe notificación de la ocurrencia de un

nuevo siniestro de las formas anteriormente indicadas? Veamos a continuación las

diferentes formas de actuación según sea el caso.

ACCIÓN DE LA SUCURSAL: En nuestra estructura, la sucursal ejerce fundamentalmente las funciones de atención al

cliente. Consecuentemente se convierte en lugar prioritario de recepción tanto de

comunicaciones de siniestro como de documentación relacionada con éstos. El gestor de

clientes debe tener perfecto conocimiento de la actuación a seguir en cada caso.

Pongamos por tanto especial atención a las acciones que detallamos a continuación.



El cliente ha sufrido un percance a priori comprendido en la póliza, teniendo la

necesidad de declarar el siniestro a la entidad. La forma natural de comunicarlo

es bien a través de su mediador, o de su sucursal de servicio. Nuestros mediadores, en su

web, tienen acceso a las plantillas de declaraciones para comunicar telemáticamente el

siniestro, que será recibido directamente por los servicios centrales encargados de la

apertura del expediente. Si por el contrario el cliente opta por declarar el siniestro en la

sucursal, nuestra actuación será la siguiente:

Forma de actuación de la sucursal:

Aprovecharemos la presencia del cliente para recabar toda la información sobre las

circunstancias del siniestro.

Utilizaremos siempre las plantillas de declaración de siniestros de la intranet, incluso

en el caso de que el cliente aporte una DAA en caso de un siniestro de autos.

Antes de remitir el formulario, verificaremos que hemos incorporado toda la

información solicitada en el mismo. Esta información es necesaria para el adecuado

análisis y apertura del siniestro por parte del gestor de prestaciones.

Adjuntaremos toda la documentación adicional que el cliente aporte.

Indicaremos al cliente que le mantendremos informado de las novedades que se

puedan presentar al respecto.

Si recibimos una demanda o cualquier citación judicial sobre un presunto

siniestro no aperturado, podemos estar ante un hecho de cierta gravedad que

además el cliente no nos ha comunicado previamente, bien por desidia o por

desconocimiento del hecho. Ante esta situación es muy importante que el gestor de clientes

traslade de forma urgente al interlocutor adecuado la documentación recibida, puesto que

está sujeta a plazos de respuesta muy estrictos que pueden conllevar un perjuicio

económico importante para la entidad en caso de incumplimiento.


En caso de recibir documentación judicial, consultaremos el aplicativo Infoweb para

asegurarnos de que no guarde relación con un siniestro ya declarado.

Tanto si existen antecedentes como si se trata de un hecho no declarado,

deberemos contactar de forma urgente por teléfono con aquel departamento que, en

función de la tipología, le pueda corresponder la gestión del mismo. De forma

simplificada estos pueden ser:

Demanda

Declaración

Siniestro



Defensa y Reclamación, para daños materiales (no lesiones) en vehículos

y en riesgos patrimoniales (hogar, comunidades, comercios, etc.)

Daños Corporales, en caso de que se tenga constancia de la existencia

de lesionados en un accidente de tráfico.

Daños Patrimoniales, en caso de que se tenga constancia de lesionados

en un siniestro del ramo de patrimoniales, o se trate de una póliza de R.C.

o Transportes.

Daños Personales, en caso de que la demanda guarde relación con una

póliza del ramo de Vida, Accidentes o Enfermedad. (básicamente afectará

a convenios colectivos)

Actuará conforme a las instrucciones que reciba por parte de estos departamentos.

En estas circunstancias, no será preciso comunicar el siniestro a través de la

plantilla de la intranet (salvo indicación expresa del Depto. de Siniestros

correspondiente), puesto que serán éstos quienes procedan a aperturar expediente

con los datos que se reflejen en la documentación judicial.

Una reclamación en vía amistosa de un tercero que pueda haber resultado

perjudicado por un asegurado de nuestra entidad se puede manifestar de

diversas maneras: mediante visita presencial de éste en la sucursal, a través de la recepción

por correo que éste pueda remitir de forma directa, o más comúnmente a través de un

escrito de reclamación formulado por su entidad aseguradora. La forma de actuación será la

siguiente:


Una vez recibida la reclamación deberemos averiguar los datos de la parte

asegurada y del contrato que puede estar afectado por el siniestro. Puesto que lo

manifestado en la reclamación formulada es la versión del perjudicado o su entidad,

Reclamación

tercero

ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Ante la duda de a qué departamento dirigirnos para solicitar instrucciones, es preferible

cometer el error de llamar al departamento incorrecto que demorar o no llevar a cabo el

envío de la documentación judicial. En cualquier caso, el departamento al que

consultemos nos asesorará adecuadamente sobre quién debe ser el receptor de la

documentación.



resulta fundamental conocer la versión de nuestro cliente con respecto a lo sucedido.

Es imprescindible por tanto contactar directamente con el cliente, acción que

podemos llevar a cabo directamente, o a través del mediador de seguros.

Tras conocer la versión del asegurado, cumplimentaremos la plantilla de declaración

de siniestros que corresponda.

La plantilla debe cumplimentarse y remitirse incluso en el caso de que nuestro cliente

indique que la reclamación es infundada, es decir que entienda que no es

responsable de los hechos o incluso que no conozca antecedentes al respecto.

Se adjuntará a la plantilla la documentación recibida, que acredite la reclamación que

está efectuando un tercero o su aseguradora.

El análisis y la apertura de la declaración de siniestro son tareas que

corresponde efectuar a los departamentos de prestaciones, una vez estos

han recibido la comunicación del siniestro a través de la plantilla web. No

obstante y para entender en qué consisten estas tareas, procedemos a enumerar las más

relevantes:

Análisis de la póliza: El gestor comprobará si está en vigor a la fecha de

siniestro, al corriente de pago, etc.

Análisis de cobertura del siniestro: Se comprobará si los hechos están

cubiertos, si existe garantía que los ampare, posibles limitaciones, etc.

Apertura física del expediente: Consiste en la introducción de los datos del

siniestro en el sistema informático de la Entidad, asignando a cada caso

un número de expediente o referencia que permanecerá invariable

durante toda la vida del siniestro.

El gestor de prestaciones puede proceder al rehúse del siniestro si durante el

proceso de análisis detecta alguna circunstancia que suponga la ausencia de

cobertura para los hechos declarados. Ante esa situación, procederá igualmente a la

ANÁLISIS Y

APERTURA

ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Mención especial merece cualquier tipo de reclamación en la que se refleje la existencia

de lesiones, sobretodo si éstas se han producido en accidente de tráfico. En ese caso,

efectuaremos llamada urgente al depto. de daños corporales (daños patrimoniales si no

es accidente de circulación), para poner en su conocimiento los hechos acaecidos y

esperar instrucciones de éstos.

Rehúse

apertura



apertura de un expediente, pero su gestión se limitará a emitir un escrito de rehúse. Este

escrito se recibirá de forma inmediata en la sucursal mediante correo electrónico para su

puesta en conocimiento del mediador, y transcurridas 48 horas será remitido de forma oficial

al cliente por correo ordinario.

Una vez analizadas las circunstancias del siniestro, comprobada la cobertura de los hechos

y aperturado el expediente, el diagrama nos indica que independientemente del ramo y

tipología afectados existen tres clases de situaciones que pueden darse en un siniestro, y

que seguirán caminos de gestión diferenciados. Enumeramos a continuación de forma breve

las diferentes clases con una pequeña definición de sus características puesto que más

adelante tendremos ocasión de desarrollarlas en mayor profundidad. Son las siguientes:

Hace alusión a aquel tipo de siniestro en el que nuestro asegurado ha

resultado afectado por la acción de un tercero que le ha causado un daño,

pero este daño no está contemplado entre las garantías cubiertas por su

póliza. Es decir, el asegurado no tiene derecho a indemnización directa pero existe un

tercero responsable del daño, debiendo analizarse si su póliza garantiza o no la reclamación

por cuenta de la aseguradora frente al tercero causante. Si la reclamación tiene éxito se

conseguirá el recobro del importe de los daños ocasionados al asegurado. Ej.: Siniestro de

automóvil culpa contrario sin daños propios.

La prestación directa nace cuando el bien asegurado ha sufrido un daño, y

las causas del mismo quedan directamente amparadas por el contrato de

seguro. En ese momento se genera para el asegurado el derecho al cobro de

la prestación convenida contractualmente, cantidad que será satisfecha una vez analizadas

las causas y cuantificado el daño. Si el siniestro ha sido causado por un tercero, la

aseguradora adquirirá el derecho de repercusión frente a éste tras abonar la indemnización,

PRESTACIÓN DIRECTA

RECLAMACIÓN EN NOMBRE

DEL ASEG.

ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Si en el momento de la declaración de siniestro por parte del cliente apreciamos sin lugar a dudas la ausencia de cobertura de los hechos declarados (p. ej. declaración de un robo con garantía no contratada), ahorraremos inconvenientes y prestaremos un mejor servicio al asegurado si en ese instante le informamos de nuestra imposibilidad para atender las consecuencias económicas del hecho. Es preferible una respuesta inmediata, y además evitaremos que el cliente pueda generarse expectativas de cobro ante un hecho claramente sin cobertura.



lo que se conoce como “subrogación”, iniciándose la denominada “Gestión de Recobro” que

recoge el diagrama. Ej.: Siniestro de automóvil con daños propios contratados.

Engloba aquellos casos en los que se produce la reclamación de un tercero

por un daño que presuntamente ha causado nuestro asegurado. El primer

paso consistirá en analizar si existe cobertura en póliza a través de la

garantía de Responsabilidad Civil, y en segundo lugar hay que determinar si realmente el

asegurado es el responsable o no de los daños. En función del resultado obtenido, la

gestión desembocará en el pago de la indemnización al tercero perjudicado, o en la defensa

de los intereses del asegurado si se considera que éste no ha sido responsable de los

daños que se le imputan.

Finalmente y para el caso de daños causados por un tercero y en los que MGS haya

indemnizado al asegurado en concepto de prestación directa, cabe la posibilidad por parte

de la entidad de iniciar las tareas de repercusión frente al causante, acción que en el

diagrama queda definida como “Gestión de Recobro” cuya particularidad es la siguiente:

La entidad inicia acciones de reclamación frente al causante de los daños,

subrogada en derecho una vez ha procedido al pago de la indemnización

correspondiente al asegurado. Previamente el gestor de prestaciones

procederá a un análisis de su viabilidad y en caso afirmativo iniciará las gestiones, que

podrán finalizar con el recobro de la indemnización anticipada por MGS, o sin éxito en caso

de que se agoten las posibilidades y no se haya conseguido el recobro. La gestión puede

llevarse a cabo en vía amistosa, o incluso judicial si no fructifica la primera y existen

posibilidades de éxito en los tribunales.

El proceso de “gestión de recobro” es exactamente igual al de “Reclamación a favor del

asegurado” que desarrollaremos a continuación, con la única diferencia de que en el primer

caso la reclamación es subrogada, mientras que en el segundo se actúa en nombre y

representación del asegurado.

A continuación desarrollaremos con mayor amplitud de detalle el proceso lógico de gestión

para cada una de las tres clases de siniestro indicadas con antelación: “Reclamación a favor

del asegurado”, “Prestación directa” y “Defensa por reclamación de terceros”.

DEFENSA POR RECLAMACIÓN

DE TERCEROS

GESTION

RECOBRO

¡ATENCIÓN! Algunos siniestros conllevarán la combinación de dos o más tipos de gestión de los vistos con anterioridad para su correcta resolución. Así, en un siniestro de automóvil culpa asegurado con daños propios, será necesario gestionar la tanto la “Prestación Directa”, como la “Defensa por Reclamación de Terceros”.



3 DIAGRAMA DEL PROCESO DE RECLAMACIÓN A FAVOR DEL ASEGURADO

ANÁLISIS

VIABILIDAD RECLAMACIÓN

AMISTOSA

RECLAMACIÓN AMISTOSA

ANÁLISIS

VIABILIDAD RECLAMACIÓN

JUDICIAL

RECLAMACIÓN

JUDICIAL

Reclamación amistosa con

éxito

Reclamación amistosa sin

éxito

Sentencia judicial no favorable

Sentencia Judicial

favorable

Viabilidad

Reclamación

Rehúse viabilidad

reclamación

Rehúse viabilidad

reclamación

APERTUR

A




Situación inicial o punto de partida.

La parte asegurada ha sufrido un daño en sus bienes, causados por una tercera persona.

Estos daños carecen de cobertura directa por el contrato suscrito pero cabe analizar si la

póliza garantiza la reclamación de daños al causante.

Desarrollo.

Tras la apertura del expediente, se procederá por parte del gestor de

prestaciones al análisis de la viabilidad de la reclamación amistosa. Este

análisis se centrará en dos aspectos:

La cobertura o no de la reclamación por el contrato suscrito.

En caso afirmativo, las garantías de éxito de la misma. Es decir, si se dispone de

datos y pruebas suficientes como para iniciar con garantías la reclamación frente

al tercero.

En función de la información disponible, el gestor de prestaciones decidirá en una de las dos

direcciones siguientes:

Se remitirá escrito al asegurado informándole de la no cobertura de la

reclamación, o de la imposibilidad de afrontar con éxito un hipotético recobro

por parte del causante del daño, debido a falta de documentación, pruebas o identificación

del responsable.

P.ej: colisión del vehículo asegurado contra un perro sin poder identificar a su dueño.

Si existe cobertura en póliza y además se dan las condiciones mínimas

requeridas para emprender la reclamación con ciertas garantías, el gestor

iniciará los trámites necesarios para ello.

La reclamación siempre se inicia de forma amistosa, generalmente

remitiendo un escrito al causante del daño o a su aseguradora si se conocen

sus datos, aunque también se pueden utilizar otras vías de comunicación

como el teléfono, que agiliza las gestiones pero no deja constancia de la

ANÁLISIS VIABILIDAD

RECLAMACIÓN

AMISTOSA

Rehúse viabilidad

reclamación

Viabilidad

Reclamación

RECLAMACIÓN

AMISTOSA



gestión, o el burofax si se desea certificar la gestión realizada. Esta gestión de reclamación,

amistosa aunque no por ello fácil ni carente de complicaciones en muchas ocasiones, puede

desembocar en las siguientes situaciones:

Las gestiones de reclamación han fructificado y el causante del daño o su

aseguradora han asumido su responsabilidad en los hechos, manifestando su

disposición a indemnizar el daño causado existiendo plena conformidad de nuestro cliente a

la oferta practicada. El expediente finalizará con el cobro de la indemnización por parte del

asegurado.

El presunto causante del daño o la aseguradora que lo representa no asumen

su responsabilidad en los hechos, o asumiéndola no existe acuerdo económico

en cuanto a la cuantificación real del daño. Es decir la oferta económica para resarcir el bien

afectado no es aceptada por el asegurado. Ante esa circunstancia cabe únicamente la

posibilidad de pasar a la acción judicial en defensa de los intereses de nuestro cliente.

El gestor de prestaciones, tras no alcanzar acuerdo en vía amistosa,

analizará las posibilidades de éxito en caso de interponer una reclamación

judicial. Para disponer de elementos suficientes a la hora de tomar la

decisión, generalmente trasladará con carácter previo toda la documentación del expediente

al letrado de zona que forma parte de nuestra red de colaboradores, quien elaborará un

informe de viabilidad en función de las pruebas disponibles. No obstante, dicho informe no

tendrá carácter decisorio, sino que su función es aportar información adicional sobre las

posibilidades de éxito del caso por la vía judicial, puesto que la decisión final sobre la

presentación o no de la demanda corresponderá al gestor de prestaciones.

En caso de que objetivamente se considere la imposibilidad de alcanzar con

éxito una resolución judicial satisfactoria para los intereses del asegurado, se

procederá a comunicar este extremo por escrito al cliente, finalizando la gestión de nuestra

entidad en el expediente.

Si el gestor de prestaciones, tras analizar toda la información sobre el

expediente, entiende que existen posibilidades razonables de que la

reclamación judicial pueda prosperar, facilitará instrucciones al letrado de

zona para que proceda a interponer demanda en defensa de los intereses del asegurado.

Este trámite generalmente es complejo y conlleva un cierto tiempo hasta que se conoce la

sentencia.

Reclamación amistosa con

éxito

Reclamación amistosa sin

éxito

ANÁLISIS VIABILIDAD

RECLAMACIÓN JUDICIAL

Rehúse viabilidad

reclamación

RECLAMACIÓN

JUDICIAL



Si la sentencia favorece a los intereses del asegurado, éste cobrará la

indemnización directamente del Juzgado, puesto que será allí donde la parte

condenada deberá depositar el importe económico de la sentencia. Cabe tener en cuenta

que existe la posibilidad de que el contrario apele a instancias judiciales superiores, en cuyo

caso se iniciaría un nuevo proceso que podría desembocar en una confirmación de

sentencia condenatoria, o absolutoria en el caso de que por parte del contrario se aporten

nuevas pruebas que demuestren su inocencia como presunto responsable.

Si la sentencia no resulta favorable a los intereses del asegurado, se analizará

por parte del letrado la conveniencia de interponer recurso de apelación contra

la misma, o acatarla en caso de que no existan posibilidades de éxito en segunda instancia.

IMPORTANTE Es importante tener en cuenta que algunos de nuestros productos permiten dentro de la garantía de Reclamación de Daños o Protección Jurídica la denominada libre designa de abogado. Si el cliente así lo requiere, en ese caso podrá encomendar las acciones de reclamación a un letrado de su libre elección. En este supuesto y suponiendo que todo se ajuste a la cobertura pactada en dicha garantía, la actuación de nuestra entidad se limitará a abonar los honorarios del letrado particular hasta el límite pactado contractualmente.

Sentencia Judicial

favorable

Sentencia judicial no

favorable



4 DIAGRAMA DE PROCESO DE PRESTACIÓN DIRECTA

VALORACIÓN

DE DAÑOS

PROPUESTA

INDEMNIZACIÓN

INDEMNIZACIÓN

ASEGURADO

PRESTACIÓN DIRECTA

EXTERNALIZADA

APERTUR

A

Pago profesional

reparador

Reparación daños

asegurado

Subrogación

contra tercero

Indemnización daños

asegurado

Rehúse

cobertura

Subrogación

contra tercero

GEST I O N RECOBR

O




El proceso de prestación directa o indemnización de un daño previsto en la póliza es sin

duda la clase de siniestro más común de todas las que desarrollaremos en este manual.

Con ocasión de ello profundizaremos en mayor medida en los aspectos más destacados

que intervienen en el proceso, facilitando con ello la comprensión de este tipo de

expedientes.


La parte asegurada ha sufrido un daño en sus bienes, independientemente de que su

origen sea propio o causado por terceros, que inicialmente y según la declaración facilitada

presentan cobertura directa por el contrato suscrito. Consecuentemente y si tras la

investigación de las causas se confirma como un hecho cubierto, dará derecho a la

prestación establecida en el contrato de seguro.

Desarrollo.

La peritación es la forma más comúnmente utilizada para determinar el valor

de los bienes susceptibles de indemnizar por parte de las entidades

aseguradoras. Generalmente es efectuado por peritos tasadores de daños.

Estos profesionales, generalmente independientes de las entidades aseguradoras facilitan a

la entidad, previa visita para comprobar los daños, informes sobre la valoración de bienes o

circunstancias del siniestro y proponen la cuantía a indemnizar de acuerdo con las

condiciones de la póliza.

Es con esta propuesta de valoración con la cual el asegurador conoce el importe a

indemnizar y puede proceder a la liquidación del siniestro.

Si tras la propuesta de indemnización reflejada en el informe pericial el asegurado muestra

disconformidad con su importe, éste tiene la facultad de nombrar otro perito para que realice

una peritación independiente a la que realizó el perito de la entidad aseguradora (los

honorarios de este perito son a cargo del asegurado). Si existe acuerdo entre las

peritaciones, se procederá a la indemnización de los daños. Si persistiese la disparidad, se

procedería al nombramiento de un tercer perito, cuyo informe será resolutivo y vinculante

para las dos partes en litigio (art. 38 L.C.S.)

VALORACIÓN

DE DAÑOS



Asimismo, en algunos casos la valoración de los daños también puede realizarse de manera

directa y de común acuerdo entre las partes (por ejemplo con presentación de facturas al

asegurador y aceptación de su importe por parte de éste), sin necesidad de intervención

pericial.

En ocasiones, el informe pericial facilita información no conocida de antemano

que permite concluir que el hecho causante no se encuentra entre las garantías

contratadas, o está expresamente excluido de cobertura. El gestor de prestaciones remitirá

un escrito de rehúse informando de los motivos por los que no ha lugar a la prestación, en

primer lugar a la sucursal para su conocimiento y posteriormente en un plazo de 48 horas al

domicilio habitual del tomador informándole oficialmente de la resolución.

En cumplimiento de lo establecido en la LCS, el asegurador está obligado a

proponer una indemnización a la parte asegurada de forma clara y

justificada al término de las investigaciones necesarias para conocer las

circunstancias exactas del siniestro.

En nuestra entidad y para simplificar trámites de manera que la gestión del expediente y el

plazo previsto para la indemnización se demoren lo menos posible, la propuesta se lleva a

cabo al mismo tiempo que la indemnización, puesto que las justificaciones, si se precisan,

con respecto al pago propuesto vienen insertadas en la carta-cheque si el pago se realiza

por este medio, o en el justificante de transferencia si éste ha sido el medio de pago elegido

por el cliente.

Las pólizas de seguros deben encontrarse en perfecta adecuación con los

bienes cubiertos. Esto tiene razón de ser cuando ocurre el siniestro, y será

de vital importancia en el establecimiento de las valoraciones y la cantidad a

indemnizar.

A efectos del pago de la indemnización, es importante tener en cuenta tres circunstancias

relativamente frecuentes:

La regla proporcional: Si la valoración del objeto asegurado es inferior al valor real

del mismo (infraseguro), en caso de siniestro, la indemnización del asegurador se

reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se

hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

La regla de equidad: En caso de que existan circunstancias que por cualquier motivo

agraven el riesgo de tal manera que éste no coincida con las características de los

bienes asegurados, le prestación del asegurador en caso de siniestro se reducirá

proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera

aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

Rehúse

cobertura

PROPUESTA

INDEMNIZACIÓN

INDEMNIZACIÓN

ASEGURADO



La aplicación de franquicias: Las franquicias suelen tener un doble objetivo: evitar la

declaración de siniestros de pequeña cuantía e involucrar al asegurado en el coste

económico del siniestro, actuando como efecto disuasorio. De la indemnización

resultante se descontará el importe de la franquicia que se haya pactado.

La indemnización se puede llevar a cabo por dos medios diferenciados de

pago, en función de la elección del asegurado. Éstos son:

Mediante carta cheque dirigida al domicilio del tomador.

Mediante transferencia al nº de cuenta expresamente indicado por éste. (ver

normativa de solicitud de pagos por transferencia en el apartado “prestaciones” de la

intranet)

Una vez satisfecha la indemnización al asegurado y en el caso de que los

daños hayan sido ocasionados por un tercero responsable, la entidad

aseguradora adquirirá los derechos de repercusión del importe indemnizado frente al

causante del daño, iniciando las gestiones para recuperar el importe satisfecho.

En ocasiones la prestación no toma forma de indemnización, sino que pasa

por la reparación del bien dañado. En nuestra entidad ese servicio de

reparaciones se ha externalizado en una empresa -Asitur- que es la

encargada de prestar el servicio de reparación en productos de patrimoniales. De igual

forma, también podemos considerar como prestación externalizada la reparación de un

vehículo en un taller concertado, puesto que el cliente recibirá su vehículo reparado en lugar

de percibir el importe metálico de sus daños.

La empresa externa concertada se encarga de atender los daños del

asegurado, sin que éste deba pagar nada salvo que se supere la limitación

contractual o resulte de aplicación alguna franquicia.

El pago en este supuesto se realizará siempre de forma directa por parte de la

aseguradora a la empresa proveedora de los servicios de reparación.

En caso de que los daños hayan sido ocasionados por un tercero, la empresa

reparadora facilitará a la entidad aseguradora documentación acreditativa del

coste de la reparación y de las causas del daño, para poder iniciar la repercusión frente al

causante.

Indemnización daños

asegurado

Subrogación

contra tercero

PRESTACIÓN DIRECTA

EXTERNALIZADA

Reparación daños

asegurado

Pago profesional

reparador

Subrogación

contra tercero



5 DIAGRAMA DEL PROCESO DE DEFENSA POR RECLAMACIONES DE TERCEROS.

ANÁLISIS

RESPONSABILIDAD

INDEMNIZACIÓN

TERCERO

DEFENSA

JUDICIAL

DEFENSA

AMISTOSA

NEGOCIACIÓN

OFERTA

VALORACIÓN DAÑOS

TERCERO

APERTUR

A

Responsabilidad asegurado

Defensa sin

éxito

Defensa con

éxito

Demanda

Acuerdo

negociación

No responsabilidad asegurado

No acuerdo

negociación

Sentencia

favorable defensa

Sentencia desfavorable

defensa





Nuestro cliente nos da traslado de una reclamación que ha recibido por presuntos daños causados a un tercero, o bien esta reclamación es recibida directamente en la entidad sin declaración previa por parte del asegurado. Procede investigar lo acontecido e indemnizar al perjudicado si se confirma la responsabilidad del cliente, o por el contrario proceder a la defensa frente a una reclamación infundada.

Desarrollo.

Tras recibir la reclamación del contrario y proceder a la apertura del oportuno expediente, el paso siguiente consiste en averiguar si dicha reclamación tiene fundamento y si nuestro asegurado puede ser considerado responsable de los daños. Para determinar las causas exactas

en las que se ha producido el daño puede resultar necesaria la intervención de un perito, aunque en ocasiones como sucede en el ramo de autos puede ser suficiente la aceptación de los hechos por parte de nuestro asegurado. En función del resultado del análisis en cuanto a la responsabilidad o no del asegurado en los hechos, la gestión se desarrollará de las siguientes formas:

Proceso en caso de que el asegurado sea considerado responsable:

Existen criterios objetivos que indican que el asegurado es efectivamente responsable de los daños. La gestión se encaminará a indemnizar la cuantía

del daño al perjudicado en sustitución de la obligación de nuestro asegurado.

Generalmente la valoración del daño será efectuada por nuestros servicios periciales, aunque también cabe la posibilidad de que sea la entidad del perjudicado quien efectúe la valoración y nos remita una copia. Una vez conocido el importe de los daños, se pasará una oferta por escrito al perjudicado o su aseguradora.

La oferta es aceptada por el perjudicado. Consecuentemente, el expediente finalizará con la indemnización del importe acordado.

ANÁLISIS

RESPONSABILIDAD

Responsabilidad

asegurado

VALORACIÓN

DAÑOS TERCERO

NEGOCIACIÓN

OFERTA

Acuerdo

negociación



La oferta no es aceptada por la parte contraria por entenderla insuficiente. Llegados a este punto, lo más probable es que se inicie reclamación judicial mediante una demanda civil, decisión que incumbirá tomar a la parte

perjudicada.

Proceso en caso de que el asegurado no sea considerado responsable:

Tras efectuar el preceptivo análisis de responsabilidad, existen criterios objetivos para plantear la defensa del asegurado como no responsable de

los daños.

La defensa amistosa se inicia respondiendo por escrito a la reclamación del contrario y exponiendo los motivos por los que se considera que el asegurado no es responsable de los daños que se le imputan. La parte perjudicada acepta los argumentos esgrimidos en el escrito de la defensa y consecuentemente desiste en su reclamación frente al asegurado y nuestra entidad por entender que no es responsable del daño. La gestión

del expediente finaliza en este punto. La parte perjudicada no acepta nuestros argumentos e insiste en su reclamación frente al asegurado. Lo más probable es que interpongan una demanda judicial en defensa de sus intereses. El perjudicado o su entidad inician un proceso judicial de carácter civil para determinar la responsabilidad del daño sufrido.

En función de las garantías contratadas en la póliza, nuestra entidad pondrá a disposición del asegurado sus servicios jurídicos para que procedan a su defensa. Cabe tener en cuenta que más allá de la obligación contractual que pueda existir para facilitar este servicio, la entidad aseguradora es parte interesada en la defensa de su asegurado, por cuanto deberá responder

civilmente sobre el pago de las indemnizaciones en caso de condena del asegurado.

Si la sentencia es favorable a nuestra tesis conforme el asegurado no ha sido responsable del daño, el expediente finalizará su gestión en este punto

sin que deba resarcirse al perjudicado, salvo que éste presente apelación en instancia superior.

En caso de sentencia desfavorable a nuestros intereses, procederá indemnizar al perjudicado por el importe que nos reclama, salvo que nuestro letrado entienda que existen posibilidades de éxito apelando la sentencia.

Si la sentencia es acatada en primera instancia, o habiendo sido apelada ésta es confirmatoria, se procederá a indemnizar al tercero por el importe dictado en la sentencia. Generalmente este tipo de condenas obliga a la aseguradora a asumir además el pago de intereses desde la fecha de

No acuerdo

negociación

No responsabilidad

asegurado

DEFENSA

AMISTOSA

Defensa con

éxito

Defensa sin éxito

Demanda

DEFENSA

JUDICIAL

Sentencia favorable

defensa

Sentencia

desfavorable defensa

INDEMNIZACIÓN

TERCERO



ocurrencia del hecho, así como las costas que se deriven del proceso judicial. Por ello resulta muy interesante intentar alcanzar, siempre que sea posible, acuerdos en vía amistosa que eviten el incremento de coste que ello supone.

6 ORGANIGRAMA DE LA DIRECCIÓN DE SINIESTROS: AGRUPACIONES

FUNCIONALES QUE LA COMPONEN.

Aunque acabamos de ver que todos los siniestros tienen un patrón común en cuanto a su

proceso más básico, la realidad nos demuestra que en función del ramo, tipología, nivel de

complejidad e incluso importe de daños se producen diferencias de tramitación tan dispares

entre sí, que las entidades precisan disponer dentro de su estructura de diferentes grupos

de tramitación más o menos especializados y con conocimientos específicos en

determinadas materias para conseguir una mayor eficacia, agilidad y calidad en la gestión.

Nuestra entidad no es una excepción y en la actualidad dispone en su organigrama

funcional de una Dirección de Siniestros de la que dependen las diferentes agrupaciones

funcionales especializadas en la gestión de determinados casos. Veamos a continuación

cuales son estos departamentos así como el ámbito de actuación de cada uno de ellos,

detallando las diferentes tipologías de siniestros que tienen asignadas para su gestión.

Detalle del organigrama de la Dirección de Siniestros

DIRECCIÓN SINIESTROS

DEFENSA Y

RECLAMACIÓN

CENTROS DE GESTION DE

PRESTACIONES DIRECCIÓN SINIESTROS

DAÑOS CORPORALES

AUTOS

DAÑOS PATRIMONIALES

PRESTACIONES PERSONALES

PRESTACIONES SALUD



6.1 CENTROS DE GESTIÓN DE PRESTACIONES

Los Centros de Prestaciones son los departamentos que mayor número de casos gestionan

dentro de nuestra estructura de siniestros.

Y ello es así porque se encargan de la gestión de los denominados “Siniestros Masa”.

Entran dentro de esta definición, y consecuentemente son gestionados por Centros de

Prestaciones, todos aquellos siniestros que cumplen con los siguientes parámetros:

Pertenecen a las tipologías más comunes, es decir se corresponden con volúmenes

elevados de gestión.

Su proceso de gestión es estandarizado, es decir que generalmente siguen el mismo

proceso lógico de gestión.

Permiten ser gestionados mediante tareas compartidas, es decir no requieren del

conocimiento específico de una persona concreta, ni de una especialización elevada.

Estas particularidades requieren de un modelo organizativo en el que prime el trabajo en

equipo y el desarrollo de tareas compartidas para lograr la máxima eficacia en la gestión,

razón por la que se crearon los Centros de Prestaciones que a diferencia del resto de los

departamentos más especializados, no se organizan entorno a la asignación de expedientes

por cada tramitador, sino en grupos de tareas predefinidas que desarrollan todos los

miembros del equipo indistintamente. Existen varios Centros de Gestión repartidos por la

geografía nacional, y cada uno de ellos está especializado en la gestión de siniestros masa

de un ramo concreto.

En base a los diagramas de proceso vistos con anterioridad, sus gestores están

especializados básicamente en la gestión del proceso de “Prestación Directa”, aunque en el

ramo de patrimoniales también gestionen en menor medida reclamaciones de terceros y

gestiones de recobro.

Ámbito de actuación:

RAMO DE AUTOMÓVILES:

Convenios CIDE ASCIDE.

Siniestros entre dos vehículos asegurados en MGS (MGSxMGS).

Daños Propios, Incendio y Robo.

Cristales.



Sin límite de cuantía.

Sin daños personales.

RAMO DE PATRIMONIALES:

Siniestros de pólizas Multirriesgo.

Reclamaciones de terceros no judiciales (en vía amistosa).

Siniestros de R.C. exclusivamente derivados de la garantía de escapes de agua.

Gestiones de recobro de pagos subrogados hasta 500 €. Esto quiere decir que

nuestra entidad ha satisfecho la indemnización a nuestro asegurado, existiendo un

tercero causante de los daños a quien reclamar.

Límite de cuantía: 30.000 €.

Sin daños personales.

RAMO DE PERSONALES:

Siniestros de pólizas de accidentes y enfermedad (salvo garantía de Invalidez

Permanente)

Excepto convenios, pólizas de reembolso de gastos y producto Promedic Salud-

Sersanet.

Invalidez temporal con posible afectación de garantía de invalidez permanente, límite

temporal de 9 meses, a partir del cual se derivará a departamento especialista. Para

resto de casos, sin límite temporal.

Límite de cuantía: 18.000 €.

6.2 DEFENSA Y RECLAMACIÓN

Es un departamento cuyo ámbito de actuación se centra en los ramos de automóviles y

patrimoniales. Sus gestores están especializados en:

La tramitación de expedientes de automóviles sin convenio.

En las tareas de gestión concernientes tanto a la reclamación (en vía judicial o

amistosa) en representación del asegurado o por cuenta de la entidad, como en la

defensa de aquellas reclamaciones fundadas o infundadas que un tercero pueda

presentar contra un asociado o la propia entidad.

En base al diagrama de proceso anterior, gestionan en su totalidad expedientes que entran

dentro de la definición de “Reclamación a favor del asegurado” y “Defensa por

reclamaciones de terceros”.



Se subdivide en dos departamentos:

PROTECCIÓN JURÍDICA

DAÑOS Y RECOBROS

Protección Jurídica. Ámbito de actuación:


En siniestros con convenio culpa contrario en los que sufran lesiones el conductor u

ocupantes del vehículo asegurado, gestionan la reclamación de dichas lesiones

frente al causante de las mismas.

En siniestros sin convenio culpa contrario con o sin lesiones del conductor u

ocupantes del vehículo asegurado, gestionan la totalidad del expediente, tanto en lo

relativo a los daños materiales como a los daños corporales (si existen) sufridos por

conductor u ocupantes propios.

RAMO DE PATRIMONIALES

Reclamaciones en nombre de nuestro asegurado tanto de daños materiales como de

daños corporales en base a la cobertura de las garantías de reclamación a terceros o

protección jurídica.

Daños y Recobros. Ámbito de actuación:


Siniestros sin convenio, sin lesiones, culpa asegurado, gestionan la reclamación de

los contrarios frente a nuestra entidad.

Siniestros sin convenio, sin lesiones, culpa contrario, gestionan la reclamación en

nombre de nuestro asegurado frente al contrario causante.

Siniestros judiciales sin lesiones



RAMO DE PATRIMONIALES:

Reclamaciones a terceros de pagos subrogados superiores a 500 €. Esto quiere

decir que nuestra entidad ha satisfecho la indemnización a nuestro asegurado,

existiendo un tercero causante de los daños a quien reclamar.

Siniestros judiciales sin lesiones.

6.3 DAÑOS CORPORALES AUTOS

Es un departamento que actúa exclusivamente en el ramo de automóviles. Sus gestores

están especializados en:

La gestión, negociación e indemnización de los daños corporales que puedan sufrir

terceras personas (conductor u ocupantes del vehículo contrario, o peatones y/o

ciclistas) como consecuencia de un accidente culpa del asegurado, es decir en el

que se vea afectada la garantía de Responsabilidad Civil.


En siniestros con convenio culpa asegurado con lesiones de terceros (conductor

contrario, ocupantes de cualquier vehículo, peatones), gestionan los daños

corporales sufridos por éstos.

En siniestros sin convenio culpa asegurado con lesiones de terceros (conductor

contrario, ocupantes de cualquier vehículo, peatones) gestionan la totalidad del

expediente, tanto en lo relativo a los daños materiales como a los daños corporales

sufridos por éstos.

6.4 DAÑOS PATRIMONIALES

Actúa exclusivamente en siniestros del ramo de patrimoniales. Sus gestores están

especializados en:

La gestión de siniestros de productos Multirriesgo de gran impacto económico así

como en siniestros de ramos técnicos, de responsabilidad civil y transportes, que

requieren de una gestión especializada.




Siniestros de cualquier tipo donde exista una previsión de daños de cuantía superior

a 30.000 €.

Siniestros de ramos técnicos (Seguro Decenal, Seguro de montaje, T.R. de la

construcción)

Siniestros de transportes (mercancías, embarcaciones de recreo, Multirriesgo del

transportista)

R.C. (Excepto la derivada de la garantía de escapes de agua)

Lesiones derivadas de R.C. en productos patrimoniales.

6.5 PRESTACIONES PERSONALES

Es un departamento que actúa exclusivamente en los ramos de Accidentes, Enfermedad y

Vida Riesgo. Sus componentes están especializados en:

La gestión de siniestros de gran impacto económico y/o de aquellas garantías o

productos que requieren disponer de conocimientos específicos para su gestión y

además son de elevada complejidad en el trámite.


Invalidez temporal con duración de la baja superior a 9 meses, y que además tenga

la garantía de invalidez permanente contratada.

Invalidez Permanente.

Garantía de muerte.

Accidentes de convenio laboral.

Siniestros de cualquier tipo de donde exista una previsión de daños de cuantía

superior a 18.000 €.

6.6 PRESTACIONES SALUD

Gestionan exclusivamente siniestros de accidentes y enfermedad, que cumplan con los

siguientes requisitos:




Asistencia médica (Zaragoza). Es un producto muy específico prestado

exclusivamente en Zaragoza, por el que el asociado recibe asistencia en las

instalaciones de MGS en aquella ciudad prestada por un cuadro médico propio.

Pólizas de reembolso de gastos.

Producto Promedic Salud-Sersanet.

ACCIÓN DE LA SUCURSAL:

Si queremos conocer qué departamento está gestionando un determinado siniestro de nuestra

sucursal, podremos consultarlo de la siguiente manera:

1.- Accediendo a Infoweb a través de la opción “datos de los siniestros”.

2.- Consultaremos el expediente del que precisemos información.

3.- En la pantalla “Datos Generales del Siniestro”, pulsaremos sobre el campo activo

denominado “Depart. Gestión” (*):

4.- Se abrirá un desplegable en el que podremos consultar los datos del departamento que en

ese momento esté gestionando el caso:

(*) Si al lado del campo activo observamos un signo “+”, ello indica que la gestión es compartida entre más de un

departamento. Pulsando sobre el signo podremos acceder a los datos de todos ellos.



7 TAREAS DEL GESTOR DE CLIENTES EN EL ÁMBITO DE PRESTACIONES

En el inicio de este manual hemos resaltado la importancia de que el gestor de clientes

desarrolle de forma correcta sus tareas en el ámbito de las prestaciones, así como el hecho

de alcanzar un alto grado de coordinación con los diferentes departamentos de siniestros.

Ambas actuaciones tienen como objetivo fundamental el conseguir alcanzar el máximo

grado de satisfacción de nuestros clientes, una de las señas de identidad más importantes

de nuestra entidad. Pero, ¿cuáles son esas tareas que el gestor de clientes debe desarrollar

en el ámbito de las prestaciones? Las exponemos a continuación:

7.1 RECOGIDA DE DATOS DEL SINIESTRO Y CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO DE

DECLARACIÓN

Esta actuación se enmarca dentro de las tareas generales de atención al cliente que precisa

dirigirse a nuestras oficinas por cualquier causa. En este caso, el asegurado ha sufrido un

siniestro y desea ponerlo en conocimiento de la entidad aseguradora. Nuestra función

consiste en atenderle, escucharle y tomar nota de cuanta información y/o documentación

nos aporte el cliente en el momento de la declaración, solicitándole sobretodo que nos

exponga con todo detalle las circunstancias en que se ha producido el hecho, y el daño

sufrido. Si desarrollamos nuestra tarea de forma conveniente, reforzaremos por un lado la

imagen de atención e interés por sus inquietudes que todo cliente precisa en esos

momentos, y por otro estaremos facilitando el camino para que nuestra entidad, en el

transcurso de la gestión del siniestro, pueda prestar el servicio más completo al asegurado.

Debemos por tanto tener muy presente la importancia que merece una correcta toma de

datos a la hora de efectuar la declaración de siniestro por parte del cliente, hasta el extremo

de que la LCS recoge y regula este importante proceso como ya hemos reflejado en el

apartado 1.2 “Deberes del Tomador del Seguro” del presente manual. Por tanto desde

nuestra labor de gestores de clientes, debemos prestarle la máxima importancia a esta

tarea. Tanto si el cliente nos aporta una declaración ya cumplimentada en el lugar del

siniestro, como si la declaración se realiza en la oficina del mediador o en la propia

Sucursal, resulta de suma importancia revisar toda la información disponible con carácter

previo al envío de la declaración a los departamentos de siniestros, para que éstos puedan

llevar a cabo con la máxima celeridad las decisiones administrativas, técnicas, médicas y

cuantas sean necesarias para poder dar un servicio completo al asegurado. A la hora de

declarar un siniestro, podemos encontrarnos con tres situaciones:



1) Cliente que se persona en sucursal con DAA (declaración amistosa de automóvil)

cumplimentada.

Este supuesto sólo se da en el ramo de autos.

Revisaremos la información contenida en la misma.

Solicitaremos al cliente si conoce cualquier dato que pueda faltar.

Si la versión es poco clara, solicitaremos al cliente nos exponga con todo detalle la

mecánica del siniestro, y si se considera o no responsable del mismo.

Cualquier información adicional será incorporada a la declaración en su parte

posterior. NUNCA manipularemos el anverso, puesto que invalidaría el documento.

Accederemos a la plantilla de declaraciones de siniestros de autos y

cumplimentaremos la misma, adjuntando la DAA.

2) Cumplimentación del cuestionario directamente en la sucursal.

Abriremos en intranet la plantilla del formulario de declaraciones que precisemos en

cada caso.

Iremos preguntando al cliente los datos que se solicitan en el cuestionario.

Finalizado el mismo, lo remitiremos automáticamente al depto. correspondiente.

3) Recepción de declaración por parte del mediador.

El mediador tiene acceso a la web donde se ubican las plantillas de declaración de

siniestros

Lo lógico por tanto es que se encargue directamente de remitirla desde su oficina.

Si no es así, debemos educarle en este sentido y asesorarle sobre el modo de envío.


Objetivo de la tarea:

Atender al cliente y prestarle el apoyo necesario ante la ocurrencia del siniestro.

Asesorar al asegurado sobre los pasos lógicos por los que se desarrollará la gestión del

siniestro.

Facilitar la tarea de los gestores de prestaciones recabando la información

imprescindible para un análisis y posicionamiento adecuados.

Herramientas necesarias:

Plantillas de formularios de siniestros disponible en intranet. (ver manual de uso)



7.2 LA INFORMACIÓN AL CLIENTE.

Otra importante función del gestor de clientes en materia de prestaciones es la de informar y

asesorar al cliente sobre el estado de su siniestro, así como resolver cualquier cuestión que

éste pueda plantear durante la vida del expediente. Esta información puede facilitarse a

demanda (el cliente se dirige a la entidad por teléfono o personalmente para solicitar

novedades sobre su caso) o de forma proactiva (en ese caso somos nosotros quienes

llamamos al cliente para informarle de cualquier novedad relevante que pueda producirse en

su expediente). En este segundo caso no podemos olvidar la tarea que el mediador debe

desarrollar en este mismo sentido.

El objetivo de toda acción informativa, sea a demanda del cliente o de forma proactiva, es

sin lugar a dudas transmitir a nuestro asociado la sensación de que nuestro interés se centra

en él y su siniestro, prestándole un servicio personalizado y acorde con lo que el cliente

espera de nuestra entidad y su filosofía.

Intentaremos en todo momento escuchar sus inquietudes, ser comprensivos y transmitir

seguridad en nuestras formas. Transmitirle en definitiva la confianza de que su caso está en

buenas manos y avanzando según lo previsto.

Esta labor es realmente difícil de desarrollar con éxito y pone a prueba las capacidades del

gestor de clientes, puesto que tiene que transmitir confianza y seguridad exponiendo con

claridad la situación de un expediente en cuya gestión no está participando activamente.

Contamos para ello con la ayuda de los gestores de prestaciones, entre cuyas obligaciones

se encuentra, además de la gestión propia del caso, la de trasladar en todo momento

soluciones a los requerimientos del cliente, para que el gestor de clientes pueda desarrollar

su tarea informativa de forma adecuada.

Se requiere para esta difícil tarea un conocimiento de los procesos básicos que se están

llevando a cabo en el expediente, tener capacidad de entendimiento de la información

disponible y una buena capacidad de síntesis para trasladar con claridad y sin titubeos al

cliente la situación de su caso.



7.3 TRASLADO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN A PRESTACIONES.

La tercera y no por ello menos importante labor del gestor de clientes en materia de

prestaciones consiste en trasladar, con la mayor claridad y agilidad posible, cualquier

información o documentación que se reciba en la sucursal durante la vida del expediente.

Para ello dispone de una serie de herramientas que le facilitarán la tarea tanto de

comunicarse con el departamento que gestiona el caso, como de incorporar al expediente

cualquier tipo de documentación recibida en nuestras oficinas.

El gestor de clientes puede precisar en ocasiones una actualización de la información

disponible en Infoweb sobre el punto actual en el que se encuentra el expediente, o incluso

ampliar información sobre un aspecto en concreto del caso, para poder desarrollar con

garantías sus tareas informativas frente al cliente o mediador. Por ejemplo, puede precisar

un mayor grado de detalle sobre el importe indemnizado o conocer de manera más profunda

los aspectos en los que se fundamenta un rehúse de la prestación. Estas y otras cuestiones

deben de ser trasladadas al gestor de prestaciones para que dé cumplida respuesta, a

través de un canal de comunicación único, ordenado ágil.

La respuesta a esas necesidades se encuentra en el aplicativo de gestión y comunicación

de prestaciones, herramienta a través de la cual comunicaremos, salvo circunstancias muy

excepcionales, cualquier incidencia, necesidad o cuestión que pueda plantear nuestro

cliente, y cuya respuesta no esté en los diálogos contenidos en Infoweb.



Mantener informado al cliente sobre la evolución del siniestro durante toda la vida del

mismo.

Servir de enlace de comunicación entre los diferentes departamentos de siniestros y el

interesado en la gestión.


Aplicativo INFOWEB, disponible en la intranet (ver manual de uso)



La agrupación funcional encargada de la gestión del caso tiene el deber según normativa de

responder en plazo no superior a 24 horas. Por tanto, una forma recomendable de actuación

en el supuesto de que no podamos dar respuesta inmediata a la solicitud del cliente, sería la

de solicitar su teléfono para trasladarle la información requerida tan pronto la hayamos

recibido.

En cuanto a la documentación (física o electrónica) que podamos recibir en relación a un

expediente de siniestros ya aperturado, el medio para incorporar el documento al expediente

y que pueda ser consultado por todas aquellas personas autorizadas que tengan interés

sobre el mismo es el aplicativo denominado “gestor documental”.

Una vez incorporada en el gestor documental, no será preciso reenviar la documentación

por otro medio al gestor de prestaciones. Los originales, salvo petición expresa del

departamento gestor, serán archivados en la sucursal o devueltos al propio interesado. (*)

Por último, recordar que en los diferentes manuales de cada uno de estos aplicativos

podremos encontrar sus particularidades, normas de utilización y consejos para sacar el

máximo partido a su utilización.

(*) Excepto en lo concerniente a facturas de reparación de automóviles, en cuyo caso será necesario remitir SIEMPRE el

original de la misma por valija al departamento que gestiona el caso, una vez ésta ha sido anticipada por el gestor documental.



Trasladar cualquier tipo de documentación que se reciba en sucursal al departamento

correspondiente.

Alertar a los departamentos de siniestros de cualquier incidencia que se produzca

durante la tramitación, o de cualquier novedad o inquietud que aporte el cliente.

Solicitar información actualizada sobre la situación de un caso, a petición del asociado.


Aplicativo de Gestión y Comunicación de prestaciones disponible en la intranet, para

trasladar o solicitar información (ver manual de uso)

Gestor documental incorporado al aplicativo Infoweb, para trasladar nueva

documentación recibida.



Hemos visto las tres tareas fundamentales de un gestor de cliente en relación con los

siniestros que nos declaran nuestros asegurados, pero todas podemos enmarcarlas dentro

de una función mucho más global y de mayor trascendencia, que es la verdadera esencia de

los valores de nuestra entidad:

EL SERVICIO AL CLIENTE.

8 EL FRAUDE

Desgraciadamente, el fraude, entendido como “toda acción u omisión por parte de los

intervinientes en la contratación de un Seguro o declaración de Siniestro, tendente a

obtener ilegítimamente un beneficio propio”, se encuentra presente en nuestra sociedad y se

acentúa en tiempos de crisis. El sector asegurador sufre especialmente sus consecuencias,

y su intento se puede presentar en cualquiera de las garantías de los diferentes ramos

operados por nuestra entidad.

No pretendemos alarmar en exceso con la posibilidad de su existencia ni generar

“fantasmas” que nos lleven a dudar de todas las situaciones, pero sí debemos

concienciarnos sobre su realidad, y autoexigirnos la máxima atención ante cualquier indicio

y la máxima implicación en la lucha contra sus consecuencias.

Partiremos de la base de que resulta tremendamente difícil demostrar la existencia de una

conducta irregular por parte de alguno de los actores que intervienen en el siniestro, pero sí

debemos estar alerta ante unos patrones de comportamiento o situaciones determinadas

que pueden constituir indicios de una posible conducta dolosa. Ante la aparición de una de

estas “alarmas”, el gestor de clientes debe poner en conocimiento del gestor de

prestaciones lo antes posible cualquier indicio o sospecha que pueda presuponer una

conducta de de fraude.

Estas situaciones ante las que cabe estar alerta son las siguientes:



8.1 INDICADORES Y ORIENTACIONES PARA SU DETECCIÓN

Contratación directa en Sucursal (cliente que muestra mucho interés en asegurarse).

Contratación a través de mediadores de problemática comprobada.

Suma asegurada excesiva para la realidad del riesgo asegurado.

Falta de colaboración por parte del asegurado cuando le solicitamos alguna aclaración

sobre las circunstancias del siniestro.

Fecha de siniestro muy cercana a la fecha de contratación de la póliza.

Siniestro comunicado tras la baja de la póliza, pero declarando una fecha en la que el

contrato estaba en vigor.

Pólizas con muchos siniestros, pero de escasa cuantía.

Aumentos importantes de capital o inclusión de nuevas garantías en fechas próximas a

la ocurrencia de un siniestro.

Asegurado que muestra excesivos conocimientos técnicos y jurídicos sobre el seguro.

Reclamación de bienes u objetos no ajustados al nivel de vida del asegurado.

8.2 FORMAS EN QUE SE PRESENTA EL FRAUDE

Las formas más comunes en las que se presenta el fraude son las siguientes:

Conversión de un daño no amparado en un siniestro con presunta cobertura.

Consiste en la descripción falsa de las circunstancias del siniestro para que tenga

cobertura, como por ejemplo declarar como atraco la pérdida de un bolso en la vía

pública.

Siniestro ficticio.

Consiste en la simulación de un hecho que en realidad no ha existido.

Declaración de mayores daños a los efectivamente sufridos.

Es la variante que se presenta con mayor frecuencia y posiblemente la más difícil de

demostrar. Consiste en reclamar mayores daños de los habidos ante la ocurrencia de un

siniestro real.

El asegurado como autor del fraude.



El propio asegurado provoca el siniestro de forma intencionada para cobrar la

indemnización. Por ejemplo un auto incendio de su negocio.

Terceros como autores del fraude.

El delito es perpetrado por una tercera persona bajo el encargo del propio asegurado. Por

ejemplo robo en el local asegurado.

8.3 EL PAPEL DEL GESTOR DE CLIENTES EN LA LUCHA CONTRA EL FRAUDE

Como hemos visto, casi todas las situaciones que pueden facilitarnos una pista inicial sobre

la posible existencia de irregularidades nacen en la contratación de la póliza, y más

comúnmente en la actitud del asegurado y/o en sus declaraciones durante la toma de datos

del siniestro. Ambas funciones se llevan a cabo desde la sucursal, quien a su vez suele

mantener un contacto directo con el asegurado y en ocasiones tiene incluso un

conocimiento de su entorno.

Por tanto, el papel del gestor de clientes en particular y de todo el personal de la sucursal en

general, es de vital importancia para poner sobre aviso a los gestores del caso si se detecta

alguna circunstancia extraña en base a los siguientes aspectos:

Por la actitud que presente el asegurado ante el siniestro.

Por el contenido de la declaración de siniestro.

Por informaciones de terceros que pueda recibir (nuestro mediador, vecinos, conocidos,

etc.)

Por el conocimiento de la póliza y del propio cliente, en cuanto a su evolución, su

siniestralidad, las características de la póliza, modificaciones, etc.)

Por el conocimiento de la relación que pueda haber entre un causante de los hechos y

un perjudicado en un siniestro determinado.

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