Universidad Autónoma de Chiapas

Facultad de Ciencias Químicas

Campus IV

Noviembre de 2015

Contenido

Introducción............................................................................................................3

Antecedentes..........................................................................................................5

Asociación de tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA en Tapachula, Chiapas.

Catedrático: Armando Ulloa García

Alumno: José Francisco López Bravo

8vo. Semestre grupo “B”

Marco teórico..........................................................................................................7

Justificación.........................................................................................................10

Hipótesis...............................................................................................................11

Objetivos...............................................................................................................12

Metodología..........................................................................................................13

Bibliografía............................................................................................................15

Introducción

La tuberculosis es un problema que aqueja al ser humano desde hace ya mucho

tiempo siendo una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo

entero. (Bernardino Denis, 209). Esta continúa siendo la enfermedad oportunista

más frecuente en los pacientes con VIH de nuestro medio y es la que tiene mayor

impacto en la mortalidad de la población. En el mundo, cada año se diagnostican 8

millones de casos de tuberculosis y de estos mueren 1,5 millones en el mismo

período, lo cual indica que diariamente mueren 4000 personas por tuberculosis y

de estos 1000 son VIH positivos. La infección por VIH se ha convertido de lejos en

el factor de riesgo más importante para la aparición de tuberculosis, aumentando

20 a 37 veces el riesgo, dado que la inmunosupresión propia de VIH predispone la

adquisición de la infección y facilita la reactivación de formas latentes de la

micobacteria. (Rojas Garrido, 2014).

Recientemente, la infección por VIH se ha sumado a la larga lista de factores de

riesgo y en la actualidad constituye el de mayor asociación con el desarrollo de

TB; a la epidemia de VIH/SIDA se le adjudica la proliferación en el número de

casos y la alta letalidad de los últimos años en muchas regiones del mundo.

(García García, 1995)

Poco más de dos décadas después de su aparición, la infección por el virus de

Inmunodeficiencia humana (VIH) y su consecuencia, el síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA), continúa azotando el planeta y en particular

varios países del tercer mundo. El estimado de personas infectadas por VIH en el

mundo hacia fines del año 2003 fue de 37.8 millones, de los cuales 1.6 estaban en

América latina. (Peñuela Epalza, 2004).

La tuberculosis puede ser letal en pacientes infectados por VIH. El compromiso

pulmonar es más frecuente en ellos y su cuadro clínico-radiológico no es típico de

la enfermedad. El diagnóstico se confirma con baciloscopía y cultivo de Koch en

esputo. Los pacientes sin esputo pueden requerir broncoscopía. (Peña M. y col,

2014)

La tuberculosis constituye una complicación oportunista muy frecuente en el seno

de la infección producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta

coinfección ha tenido una mayor proporción en pacientes del sexo masculino en

diversos estudios realizados y en cuanto a la edad se ha observado que la media

de la edad es los 30 años. (Bernardino Denis, 2009).

Las manifestaciones clínicas guardan relación directa con la localización y la

extensión de la enfermedad, que a su vez dependen del estado de

inmunodeficiencia. De este modo en los estadios en que aún no se encuentra muy

comprometido el recuento linfocitario, predominan las formas pulmonares típicas y

en fases más avanzadas, con mayor depleción linfocitaria, prevalecen formas

pulmonares atípicas, extrapulmonares y diseminadas (Morales Aguirre y Col,

2004).

La infección por VIH ha contribuido significativamente al incremento de la Tb en el

mundo a fines del siglo XX y en el nuevo milenio. Las personas VIH positivas

tienen 500 veces más probabilidad de desarrollar TB activa que los VIH negativos.

En razón al compromiso inmunológico resultante de la afinidad del virus por la

molécula CD4+ de los linfocitos T ayudadores. Se estima que hay alrededor de 14

millones de personas coinfectadas con TB y VIH, un 70% de las cuales están

concentradas en el Sub-Sahara africano (Peñuela Epalza, 2004).

Antecedentes

Hernandez de león y col. En 2012. Realizaron un estudio de cohorte en sujetos

infectados por VIH e internados en un reclusorio de la Ciudad de México,

obteniendo como resultados 172 pacientes con VIH, 28 con TB activa (16.3%) - 21

(12.2%) con afección pulmonar - con una tasa de incidencia de 7.7 por 100

sujetos/año para TB activa y de 4.7 por 100 sujetos/ año para TB pulmonar. No se

encontró drogorresistencia. Dieciocho aislados fueron tipificados por RFLP, con

una tasa de transmisión calculada de 11%. (Hernandez de León y Col, 2012)

Un estudio realizado por Peñuela Epalza en Barranquill, Colombia, en 2004. Arrojó

que la mayoría de los pacientes fueron de sexo masculino y de estrato

socioeconómico bajo, de los 1773 pacientes VIH positivos estudiados, 19 fueron

positivos para tuberculosis, con una prevalencia del 11%. La forma de tuberculosis

predominante fue la pulmonar (17 casos). El análisis bivariado mostró asociación

estadística significativa entre la presencia de tuberculosis y la concomitancia con

enfermedades oportunistas previas o actuales (p=0.001), la farmacodependencia

(p=0.026), el índice de masa corporal por debajo de 20 (p=0.042) y el bajo uso de

terapia antirretroviral (p=0.0002). Aunque el recuento de linfocitos T-CD4 <200 uL

fue más común en pacientes con TBC y VIH que en los que solo estaban

infectados por VIH, no se alcanó a mostrar una relación estadística significativa

entre ellas. (Peñuela Epalza y Col, 2004)

En el Diagnóstico bacteriológico de tuberculosis pulmonar mediante

fibrobroncoscopía en pacientes con VIH se mostró que la tuberculosis es frecuente

entre los infectados por VIH que fueron sometidos a broncoscopía (prevalencia de

9%), lo que demuestra el aporte de este procedimiento, considerando que todos

estos pacientes tenían previamente baciloscopías de esputo negativas. Dichos

resultados muestran un rendimiento menor a lo reportado por otros autores, que

señalan como mínimo 26% de sensibilidad de la baciloscopía en lavado

broncoalveolar, lo que podría deberse a la menor incidencia de la tuberculosis en

el país de Chile y al hecho de no realizar lavado broncoalveolar en todos los

casos, recogiendo en algunos de ellos sólo muestras de secreción

broncoaspirada. Existen evidencias que demuestran un mayor rendimiento de las

muestras de lavado broncoalveolar, las que según algunos reportes pueden

alcanzar hasta un 90% de los diagnósticos de TBC pulmonar confirmados con los

cultivos. (Peña M. y Col, 2014).

Mendoza Ticona e Iglesias Quilca. En el Acta médica Peruana hacen incapié en

que la actual estrategia para determinar TB es un cultivo y prueba de sensibilidad

desde el inicio a todo paciente con VIH que desarrolle TB o a todo pacientes con

TB en el que se detecte infección por el VIH, por ello, todo paciente con TB debe

ser sometido a una prueba de ELISA para VIH. (Mendoza Ticona, Iglesias Quilca,

2008).

Para el caso de México, según los antecedentes epidemiológicos de la TB, se han

reconocido grupos de población en mayor riesgo, que por sus características han

presentado históricamente tasas de morbi-mortalidad más elevadas que otros

grupos; entre ellos se ubican los adultos jóvenes, mayores de 20 años. Otros

grupos identificados como vulnerables han sido la población indígena, la población

migrante, la población privada de su libertad, los habitantes de áreas rurales, los

menores de 5 años, entre otros y además, se ha reconocido al sexo masculino

como más afectado que el femenino (Arana, 2010)

Marco teórico

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa, tiene como agente

etiológico a la bacteria Mycobaterium tuberculosis (M. tuberculosis), puede afectar

a diferentes partes del cuerpo humano, sin embargo es la de tipo pulmonar (TBP)

la más común y de mayor importancia para la salud pública (Quercia, 2008),

siendo ésta la principal forma de transmisión.

La TBP se transmite de persona a persona por vía aérea, las personas que

padecen TBP al toser, estornudar, hablar o escupir, expulsan al aire millones

microgotas donde se encuentran los bacilos tuberculosos, pudiendo estos

permanecer incluso horas en el ambiente; se considera que tres bacilos pueden

ser suficientes para que una persona sana pueda contraer la infección. Una

persona con tuberculosis activa no tratada puede infectar entre 10 a 15 personas

al año (Ticona, 2009). Sin embargo, no todas las personas infectadas de M.

tuberculosis necesariamente desarrollan la enfermedad activa, toda vez que el

sistema inmunológico, en condiciones normales, es capaz de contener la infección

y "encapsular" los gérmenes que, aislados por una gruesa envoltura cérea pueden

permanecer en estado latente durante años. Representa uno de los principales

problemas de salud mundial. Es causa de enfermedad en millones de personas

cada año y a la vez representa la segunda causa de muerte por una enfermedad

infecciosa en todo el orbe, solamente después del VIH-SIDA (Glaziou y Col, 2011).

Situación actual en México y Chiapas

La región centro (Aguascalientes, Colima, Distrito Federal, Querétaro, Guanajuato,

Michoacán, Tlaxcala y Estado de México) registra casi 1,750 casos nuevos por

año (11.6% del total de casos). Esta región es la que tiene la menor incidencia de

casos, pero a la vez es la de mayor número de personas que migran hacia los

Estados Unidos, además de que tiene colindancia con estados de alta incidencia.

(Nájera Ortíz. Núñez Medina, 2015)

Según el registro y notificación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de

Tuberculosis, en el año 2010 se reportaron un total de 18,848 casos nuevos de TB

en todas las formas en todo el país, correspondiendo a una tasa de incidencia de

16.8 casos por cada 100 mil habitantes. La tasa más elevada se ubicó en Baja

California con 54.1 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que la más baja

se registró en Tlaxcala (4.0 casos por 100,000 habitantes). Para el caso de

Chiapas, la tasa reportada fue de 26.5 en igual denominador, siendo el octavo

estado del país con mayor tasa (SSA a, 2012).

Para el caso de la región Sur-Sureste (Chiapas, Guerrero, Veracruz, Oaxaca,

Puebla y Tabasco) los estados que la conforman aportan cada año alrededor de

5,400 casos nuevos de TBP (36% del total nacional), debido a los siguientes

factores: i) migración interna y externa; ii) problemas de acceso a los servicios de

salud, iii) índices bajos de desarrollo en más del 90% de los municipios,

principalmente en zonas rurales y comunidades indígenas, (PNUD-CDI, 2010), iv)

dificultades para la aplicación del TAES (heterogéneo y fragmentado por parte de

las diversas instituciones de salud) y presencia de "municipios silenciosos"

(municipios donde no se reportan casos, pero tampoco se diagnostican, es decir,

municipios con mínima o nula oportunidad de detectar y, en consecuencia,

diagnosticar casos) (SSA b, 2012).

Interacción VIH- Tuberculosis

El complejo M. tuberculosis es uno de los patógenos más ampliamente

diseminados en la humanidad. Aproximadamente una tercera parte de la

población mundial tiene TB latente, e incluso en algunas zonas alcanza el 70% de

los individuos. Es conocido que la condición de latencia representa un riesgo para

desarrollar TB activa hasta de un 10% durante toda la vida de las personas sin

VIH. En contraste, los individuos con VIH este riesgo de desarrollar TB activa es

del 10% por año. En pacientes con VIH también existe un mayor riesgo de

desarrollar TB en la forma primaria progresiva, llegando a una incidencia de 40%

luego de exposición, con un promedio de aparición de síntomas de 2 meses.

Desde el punto de vista fisiopatológico ambas infecciones generan una serie de

interacciones que favorecen la replicación y el efecto lesivo de ambos patógenos.

De un lado, el virus de inmunodeficiencia humana genera disminución de linfocitos

T CD4+ y una menor producción de INFγ y TNF que afectan la formación y

mantenimiento de los granulomas como un sistema complejo de control de la

micobacteria desde el punto de vista celular. Por otra parte, las células que han

fagocitado micobacterias aumentan la expresión de correceptores para el virus

como el CCR5, lo cual favorece la infección de mononucleares con VIH, y de ahí

una serie de fenómenos en cascada que aumentan la replicación viral en las

céulas activas, elevación de la carga viral y con ello mayor descenso de CD4+

mediado por autólisis y heterólisis. (Rojas Garrido, 2014).

Retos en el tratamiento de la coinfección TB-VIH

La coinfección VIH y tuberculosis representa una combinación que impone retos

importantes en la terapéutica, si se considera el elevado número de tabletas, la

toxicidad propia de los antituberculosos y la terapia antiretroviral. Por estas

razones, hasta hace pocos años se recomendaba esperar al final de la primera

fase del tratamiento antiTB para iniciar el tratamiento antiretroviral. Sin embargo, a

partir de grandes ensayos clínicos se ha demostrado las ventajas del inicio

temprano del tratamiento antiretroviral (entendido como inicio de antiretrovirales en

las ocho primeras semanas luego de inicio de antituberculosos) puesto que se

disminuye el riesgo de nuevos oportunistas, se disminuye la mortalidad y ocurre

una depuración más rápida de las micobacterias. Aunque en pacientes con

meningitis tuberculosa y recuentos de CD4+ menores de 50, se recomienda diferir

el inicio del tratamiento antiretroviral por el mayor riesgo de desarrollar el síndrome

de reconstitución inmunológica y por ende la posibilidad de ocasionar mayor daño

en el sistema nervioso, esta espera no debe ser superior a 6-8 semanas. (Rojas

Garrido, 2014).

Justificación

Actualmente se vive en un mundo donde hay cifras alarmantes de personas

infectadas con VIH/SIDA, más aún donde la Tuberculosis es una enfermedad

oportunista que no solo se limita a la población con VIH, pero parece tener cierta

preferencia. Aproximadamente una tercera parte de la población mundial tiene TB

latente, e incluso en algunas zonas alcanza el 70% de los individuos. (Rojas

Garrido, 2014).

Conocemos de manera fisiopatológica que tanto el virus de inmunodeficiencia

ayuda a que se propague la tuberculosis, como que el mycobacterium tuberculosis

coadyuva a que el VIH se ancle al linfocito T CD4+.

Es por ello que el presente trabajo tiene como finalidad determinar la asociación

que existe entre ambas enfermedades en pacientes de la ciudad de Tapachula,

principalmente porque esta ciudad es una zona donde el flujo de migrantes de

Centroamérica se presenta en cifras elevadas.

Se desarrollará un estudio baciloscópico conocido como Bacilo ácido alcohol

resistente (BAAR) en una muestra de expectoración, para determinar la presencia

del Mycobacterium tuberculosis, en pacientes con VIH/SIDA y pacientes sanos.

Hipótesis

Hipótesis de trabajo.

Los pacientes con VIH/SIDA tienen mayores probabilidades de infectarse

con Mycobacterium tuberculosis debido a su estado inmune.

Hipótesis estadísticas.

Hipótesis alterna: Existe mayor probabilidad que un paciente con

tuberculosis se infecte con VIH/SIDA

Hipótesis nula: No existe relación alguna entre los pacientes con VIH/SIDA

y la tuberculosis.

Objetivos

a) Objetivo General

Determinar la asociación que existe entre la tuberculosis y los pacientes

infectados con VIH/SIDA.

b) Objetivos específicos

Determinar los factores de riesgo que desencadena una infección de

tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA.

Determinar el riesgo relativo que existe entre los pacientes con tuberculosis

y VIH/SIDA.

Determinar el porcentaje (%) de casos en donde se presenten ambas

enfermedades.

Metodología

A. Tipo de estudio: Epidemiológico, experimental, analítico, longitudinal,

prospectivo. Ya que se compara la frecuencia de una enfermedad

(tuberculosis) entre dos poblaciones, una infectada con VIH/SIDA y otra

totalmente sana.

B. Área de estudio: El presente estudio se realizará en el municipio de

Tapachula de Córdova y Ordoñez, en el estado de Chiapas, esta ciudad

forma parte de la región Soconusco, limita al norte con Motozintla y al este

con Tuxtla Chico. Según datos del INEGI en el 2010 cuenta con una

población de 320,451 habitantes, en una superficie de 93,615 ha. Con una

altitud media de 171 msnm

C. Universo: Pacientes hospitalizados en el hospital general de la Cuidad de

Tapachula, así también pacientes del CAPASITS que lleguen a realizarse

análisis de laboratorio para monitoreo y control de la enfermedad.

D. Recolección datos y muestra: Pacientes hospitalizados en el hospital

general de Tapachula y pacientes del CAPASITS que se realizan análisis

clínicos para control de VIH/SIDA, serán sometidos a una entrevista para

determinar aspectos socioeconómicos y de higiene, así mismo se les hará

entrega de un recipiente de plástico (200 ml) en el cual se les solicitará una

muestra de expectoración (esputo), serán rotuladas con su nombre,

apellido, edad, si presentan VIH/SIDA o no, así mismo se les otorgará un

folio de identificación.

E. Procesamiento de la muestra: La muestra será procesada con las

medidas de higiene adecuadas principalmente porque provienen de

pacientes con VIH/SIDA, serán sometidas a la técnica Bacilo ácido alcohol

resistente (BAAR) en busca del Mycobacterium tuberculosis.

F. Tratamiento de Datos: Una vez que se obtengan los resultados de los

análisis de laboratorio. Se procederá a realizar los estudios estadísticos

para concluir en si existe o no asociación.

Riesgo relativo: lo obtendremos mediante esta fórmula:

Pacientes con

VIH/SIDA

Pacientes

Sanos

Total

Pacientes con tuberculosis a B a+b

Pacientes sanos C D c+d

Total a+c b+d N

Cuando RR=1 indica que no hay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento.

El RR>1 indica que existe asociación positiva, es decir, que la presencia del factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento

El RR<1 indica que existe una asociación negativa, es decir, que no existe factor de riesgo, que lo que existe es un factor protector.

Bibliografía

Ticona E. Tuberculosis: ¿Se agotó el enfoque biomédico? Revista Peruana

de Medicina Experimental y Salud Pública. 2009; 26(3): 273-75.

Benardino Denis y col. Presentación Clínica de Tuberculosis en pacientes

VIH+ atendidos en el hospital Santo Tomás, Panamá, Enero a Julio 2009.

Panamá. 2009.

Arana-Cedeño M, "Dos padecimientos de la pobreza y la exclusión en

Chiapas: la desnutrición y la tuberculosis," Pérez Arguelles Mariana (coord.)

Cinco miradas sobre el derecho a la salud. Estudios de caso en México, El

Salvador y Nicaragua. México, D.F., Fundar, Centro de Análisis e

Investigación, A.C., pp: 177-230, 2010.

Glaziou P, Floyd K, Korenromp EL, Sismanidis C, Bierrenbach AL, Williams

BG, Atun R, Raviglione M., 2011. Lives saved by tuberculosis control and

prospects for achieving the 2015 global target for reducing tuberculosis

mortality. Bulletin World Health Organization, 89:573-582.

Quercia Arias OE. La tuberculosis una enfermedad vigente, prevenible,

tratable y curable. Alergia e Inmunología Clínica 2008. 26 (1-2): 20-23

Nájera Ortiz. Núñez Medina. Tuberculosis, enfermedad no reemergente en

Chiapas: un análisis desde la academia y organizaciones sociales. Chiapas,

México. 2015. Revista digital de la Universidad Autónoma de Chiapas. Vol.

4, No 8.

Mendoza Ticona, Iglesias Quilca. Tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA.

Lima, Perú. 2008. Acta Médica Peruana. Vol 25, No 4.

Peña M. y Col. Diagnóstico bacteriológico de tuberculosis pulmonar

mediante fibrobroncoscopía en pacientes con VIH. Santiago, Chile. 2014.

Revista Chilena de enfermedades respiratorias. Vol 30 No 1.

Hernandez de León y Col. Tuberculosis activa en una cohorte de reclusos

infectados por VIH en una cárcel de la Ciudad de México: características

clínicas y epidemiológicas. Cuernavaca, México. 2012.

García García y col. Tuberculosis y SIDA en México. México. 1995. Salud

Publica Mex 1995:37:539-548.

Morales Aguirre JJ, Ornelas Carsolio ME, Gómez Barreto D. Infección por

Mycobacterium Tuberculosis en pacientes infectados por el virus de la

inmunodeficiencia humana. Bol Méd Hosp Infant Méx 2004; 61(1): 87-98.

Peñuela Epalza y Col. Factores asociados a la coinfección VIH/SIDA-

Tuberculosis. Barranquilla, Colombia. 2003-2004. Revista científica Salud

Uninorte, vol 22, No 1.

Secretaría de Salud (SSA)a. Subsecretaría de Prevención y Promoción de

la Salud. Dirección General de Epidemiología, México. Perfil Epidemiológico

de la Tuberculosis en México. México D.F. Julio de 2012.

Secretaría de Salud (SSA)b. Subsecretaría de Prevención y Promoción de

la Salud. Dirección General de Epidemiología, México. Perfil Epidemiológico

de los Municipios Indígenas en México. México D.F. Julio de 2012.

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Comisión

Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas (CDI). Informe sobre

Desarrollo Humano de los Pueblos Indígenas en México. El reto de la

desigualdad de oportunidades. México DF. Octubre de 2010. ISBN: 978-92-

1-326051-7.

Rojas Garrido. Atención del paciente con la asociación VIH y Tuberculosis.

Bucaramanga, Santander, Colombia. 2014. Médicas UIS, Revista de los

estudiantes de Medicina de la universidad Industrial de Santander.