ASOCIACION DE ANATOMIA PATOLOGICA

Sesi6n del día 15 de enero de 1970

SEMINARIO DE CASOS DE DIAGNóSTICO PATOLóGICO DE LA CATEDRA DE HISTOLOGtA Y ANATOMíA PATOLóGICA

DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE BARCELONA

J. Vn.A TORRES

El primer caso del Seminario es el de una enferma de 32 años, que desde hace un año presenta crisis hipoglucémicas. Por diversos métodos de exploración se llega a un diagnóstico clínico cuyo tratamiento es quirúr­gico. Es intervenida sobre el páncreas y en la pieza extirpada, se hallan dos nódulos de 2 X 2 X 2 y 1 X 1 X 1 respectivamente, de color rojo­oscuro, de superficie lisa y ligeramente menos consistentes que el tejidD pancreático circundante, del cual se hallan netamente delimitados.

FlG. l.- Cordones y trabéculns de células epiteliales lntiruamo!n te adosadas a capilarr:s sanguíneos. H·E 60 X.

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La tumoración presenta una estructura histológica predominantemente trabecular, en forma de cordones de células epiteliales íntimamente ado­sadas a capilares sanguíneos (fig. 1). Las células a mayor aumento tienen un citoplasma eosinofilico y granular. Existe poco colágeno y la impregna­ción de plata con el método de Wilder, demuestra la presencia de fibras de reticulina rodeando los capilares intertrabeculares (fig. 2). En el resto de

Ftc. 2.- Fibras de reticulioa delimitando los capilares intertrabeculares. Wilder 150 X.

tejido pancreático, existen también islotes hiperplásicos sobre todo en los alrededores de los dos nódulos tumorales.

V. K. FRANTZ habla de adenornatosis de células beta de los islotes de Langerhans, cuando encuentra algún nódulo tumoral macroscópicamente visible y una hiperplasia difusa de los demás islotes, visible sólo micros­cópicamente, como es el caso que hemos presentado.

En cuanto al pronóstico, extremadamente difícil en el caso de los turno­res endocrinos, la existencia de grupos de células en el interior de vasos sanguíneos pel'itumorales (en este caso las había) no es admitida por todos los áutores como signo inequívoco de malignidad. La reaparición de la sintomatologia clínica en e1 postoperatorio, tampoco indica necesatiamente malignidad; hay que contar con la acción fisiológica de los demás islotes hiperplásicos, el desarrollo posterior de otro nódulo tumoral, la elcistencia de otros nódulos que han pasado desapercibidos o la presencia de parén­quima endocrino funcionante situado en páncreas ectópicos. En las esta-

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dísticas de Frantz, el 90% de estos tumores son benignos y sólo admite como criterios evidentes de malignidad, la demostración de metástasis regio­nales o a distancia.

El segundo caso es un niílo de 6 meses ele edad presentando una tumo­ración redondeada de superficie lisa y tamaño de un garbanzo, en el paladar duro. Al corte la tumoración presenta un aspecto seudoquístico, aprecián­dose una pared de estructura homogénea y al parecer fibrosa rodeando una zona central de aspecto gelatinoso y color amarillento, que no se elimina al colocarla bajo el chorro de agua del grifo.

Los cortes histológicos revelan una pared de tejido conectivo denso con amplias zonas de tejido glial conteniendo bastantes neuronas perfee­tamente identificables (fig. 3). El epitelio de revestimiento de esta tumo-

FIG. 3.- Tejido glial conteniendo ' 'orias neuronas. R·E !50 X.

ración es plano estratificado no queralinizante como cmTesponde a la región anatómica donde se localizaba. La zona central (macroscópicamenle de color amarillento) es un tejido adiposo normal, perfectamente diferenciado (Gg. 4).

Por su localización no corresponde al neuroglioma, el cual además, no contiene tejido adiposo. Tampoco debe considerarse como un hamartoma ya que los tejidos que forman parte de esa tumoración no se encuentran normalmente en la localización descrita. Debe considerarse como un tera­toma benigno ya que se trata de una mezcla de tejidos derivados de dis-

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tintas hojas embrionarias (tejido glial, neuroectodérrnico y tejido adiposo, mesodérmico) localizada en una zona, donde normalmente, no existen esos tejidos.

FIG. 4.- T ejido adiposo bi·en diferenciado rodeado externamente por tej ido conectivo reves· tido, a su vez, por epitelio escamoso no queratinizante. Tricrómico ()0.

El terce-r caso se refiere a una enferma de 45 años que desde hace 8 meses, presentaba brotes ícteroasdticos, siendo diagnosticada de cirrosis hepática. Se le practica una laparotomía exploradora apreciándose un h-ígado grande, micronodular y no excesivamente duro. Se aprecia también la exis­tencia de unos nódulos a nivel del fondo de saco de Douglas.

Histológicamente puede observarse la existencia de una cirrosis hepá­tica · (fig. 5) y la impregnación argéntica con el método de Wilder, de­muestra una condensación de las fibras de reticulina alrededor de los restos de parénquima, el cual presenta dos tipos celulares: hepatocitos y células ductales. Los hepatocitos presentan signos de colostasis y diversas al tera­ciones tróficodegenerativas. En cambio los conductos biliares presentan signos moderados pero evidentes de atipia (fig. 6), configurando, en con­junto, la imagen del carcinoma colangiolocelulai: (colangiolocarcinoma) des· crito por primera vez por STEINER y H!GGINSON. De acuei·do con estos autores, esta variedad de colangiolocarcinoma se originaria de Jos más pequeños conductos biliares y de los conductos de Herring.

Los nódulos del fondo de saco de Douglas contienen metástasis de un

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Fta. S. -Restos de parénquima hepático y colangiolos separados por amplias bandas conec· tivas. Tricr6mico 150 X.

Fto. G.- Proli(eración colangiolar en fonna de regueros de células epiteliales con di fe· renciación glandular. Tricrómico 150 X.

adenocarcinoma bien diferenciado con pigmento biliar €Jl sus células, en el seno de un tejido conectivo inespeci.6co.

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El cuarto caso se refiere a un niño de 6 años que desde hace dos meses presenta hepatomegalia, febrícula, mal estado general, distensión abdominal y una enorme esplenomegalia. Una punción esplénica reveló la presencia de células reticulares atípicas. Desde el punto de vista hemato­lógico presenta anemia, V.S.G. acelerada, trombopenia y leucopenia con linfocitosis. Al parecer, no se pudieron demostrar adenopatías. Se le prac­ticó una esplenectomía haciéndose, al mismo tiempo una toma en cuña de tejido hepático. El enfermo falleció al cabo de un mes y medio de la in­tervención.

El bazo pesaba 800 g, era de superficie lisa y al corte de aspecto caruoso, color oscw·o, ap1·eciándose múltiples nódulos pequeños regular­mente dispuestos en la pulpa blanca, que se interpretan como folículos linfoides.

Histol6gicamente, la arquitectura esplénica se halla relativamente con­servada. Los folículos linfoides, con centros reactivos poco aparentes, se hallan separados por una importante hiperplasia reticular de la pulpa roja. La impregnación de plata de Wilder pone de manifiesto la delimitación de los folículos linfoides, en el interior de los cuales existen también fibras ele reticulina, aunque en menor proporción que fuera de ellos.

El estudio a mayor aumento demuestra la presencia de abundantes célu­las reticulares con diversos signos de atipia nuclear y mitosis (fig. 7). Sin embargo, y a diferencia del reticulosarcoma, el polimorfismo, la atipia y las mitosis, son discretas. Un dato importante es la eritrofagocitosis y In

Fu;. 7. - Proliferación ínter folicular de células reticulares. H-E 600 X.

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presencia de muchas de estas células reticulares, cargadas de pigmento hemático.

El hígado presenta una estructura general bien conservada y llama ]a atención la existencia de unos infiltrados de células parecidas a las que se observan en el bazo, situadas a nivel de los espacios portales y también en Jos sinusoides.

La afectación sistémica del hígado y bazo (no sabemos si además exis­tían lesiones en otras vísceras), la ausencia de la alteración de la arquitec­tura general de tales órganos, la proliferación de células reticuloendote­liales sin demasiada atipia junto con la existencia de eritrofagocitosis, hacen pensar en una reticulosis hiperplásica maligna compatible con una reticulosis hemofagocítica familiar. Esta enfermedad es parecida a la reticulosis me­dular aleucémica del adulto descrita por ScoTT y RoBB-SMITH que apa­rece sin carácter familiar.

El quinto caso se trata de un recién nacido que presenta una tumora­ción cervical izquierda de 4 X 3 X 3 y un nódulo tumoral de l X l en la región pretibial anterior de la pierna derecha. Las tumoraciones son de consistencia dura y adhieren a planos profundos. La preparación corres­ponde a la tumoración de la pierna tomada a los 6 días de vida. Posteriormente el niño falleció a los 3 meses de edad, invadido total­mente por metástasis. La autopsia revela la presencia de incontables tumo­raciones subcutáneas, algunas de ellas del tamaño de una naranja y una

Pro. 8. -Grupos de pequeñas células separadas por tabiques tonectivos; elementos gigantes multinucleados. H-E ISO X.

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de las cuales se halla ulcerada. Al abrir la cavidad torácica se encuentran nódulos tumorales en partes blandas, miocardio, subpleurales en los pul­mones y subperiósticos en las costillas. El timo se halla transformado en un gran mazacote tumoral deforme. En la cavidad abdominal no se encuentran metástasis hepáticas ni esplénicas, pero sí las hay en la pared de la vesícula biliar. El páncreas se hallaba muy agrandado por la presencia de una infiltración tumoral difusa, que de forma curiosa, conservaba globalmente la forma del órgano. Un gran nódulo tumoral a nivel del mesenterio, dificultaba la exploración de los intestinos. Los riñones eran normales, algo pálidos pero sin metástasis, mientras que ambas suprarrenales, si bien con­servaban la forma y tamaño normales, presentaban un claro nódulo h1moral en el centro de cada una. La cavidad craneal, cerebro y cerebelo fueron normales.

Histológicumente se conllrmó la presencia de invasión tumoral en la piel, partes blandas, timo, miocardio, pulmones, páncreas, vesícula biliar y suprarrenales. La estmctura tumoral en todos estos lugares es parecida: se trata de un sarcoma de pequeñas células redondas indiferenciadus e,ntre las cuales aparecen algunas células gigantes multinucleadas de abundante citoplasma eosinofílico (fig. 8). Llama la atención la disposición alveolar de estos pequeños elementos celulares revistiendo cavidades ocupadas por estos mismos elementos y separadas por septos de tejido conectivo (fig. 9).

La primera biopsia de una de las tumoraciones subcutáneas, fue diag­nosticada de sarcoma alveolar posiblemente rabdomioblástico y así se in-

Frc. 9. - Zona de estruclura alveolar. H-E 150 X.

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formó al cirujano que la remitió. Posteriormente se planteó el cliagn6stico diferencial con un neuroblastoma; preparaciones remitidas a dos conocidos patólogos norteamericanos, fueron diagnosticadas de neuroblastoma, siendo la autopsia la que permitió estudiar clivers<?S campos tumorales, para llegar al diagnóstico final de rabdorniosarcoma alveolar congénito.

Si bien en esta forma altamente indiferenciada de rabdomiosarcoma, no se suele encontrar estriación transversal, estudiando detenidamente las preparaciones, se han encontrado "tadpole cells" que contribuyen a confir­mar el cliagnóstico final.

El interés de este caso radica en la rareza ele los rabdomiosarcomas alveolares congénitos. KAUFMANN y STOUT estudian, en 1965, una serie de 120 tumores mesodérmicos congénitos de partes blandas observados durante la primera semamt de vida, entre los cuales encuentran tan sólo 15 rab­domiosarcomas. Este material lo ampliaron en 235 casos de niños de menos de 15 años, revisando preparaciones antiguas y haciendo una revisión biblio­gráfica desde 1945 hasta 1965; sólo encontraron 15 casos congénitos.

PAClC y EBERHART presentan lOO casos de rabdorniosarcomas del múscu­lo esquelético, de los cuales sólo uno era congénito. últimamente ENZJNGER y SmRAXI revisan 110 casos de rabdorniosarcomas alveolares y en ninguno de ellos mencionan el carácter congénito.

El s~to caso es también pecliátrico. Se trata de una niña nacida con 1.960 g de peso y presentando cianosis. Se le aprecia un distress respira­torio con impresionante cardiomegalia y signos de lesión cardíaca. Muere al 6.• día de vida en una crisis de cianosis. La autopsia permite apreciar un corazón irregularmente agrandado (pesaba 55 g debiendo pesar 15 g), por la presencia de distintos nódulos de tamaño variable desde una lenteja hasta una nuez, mal delimitados y de color amarillo-grisáceo, que se lo­calizan en el espesor de aurículas ~- ventrículos. En las diapositivas pueden verse los nódulos cardíacos y cortes panonírnicos de todo el corazón; la realización de estos últimos ha sido posible gracias a la desinteresada cola­boración del profesor GALL'-'DO MERINO.

llistológicamente ]a tumoración se halla constituida por un tejido laxo en el que se pueden distinguir tres tipos celulares: 1.0 células fusiformes que recuerdan a las células miocárdicas; 2.0 células poliédricas con un plexo miofibrilar en su citoplasma y 3.0 células en araña (fig. 10) con es­triación transversal, las cuales son típicas del rabdornioma cardíaco. Existe poco colágeno entre las células, las cuales contienen normalmente gotitas de grasa Sudán III positivas y glucógeno; en nuestro caso no se pudo demostrar éste, dada la prolongada permanencia de las piezas en formol Y teniendo en cuenta la gran hidrosolubilidad de este polisacárido.

A nivel de las áreas subcorticales y subependirnarias del cerebro, se encuentran grupos de células grandes con abundante citoplasma y núcleo redondeado, con diversos signos degenerativos (fig. 11), cuya identificación

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F1G. 10.- Grandes células claras, dos de las cuales (en el centro), prcst:otan el tlpic:o aspecto de células en araña. Tricrómico ISO X.

como elementos neuronales o gliales es difícil, pero que representan la imagen histológica típica de la esclerosis tuberosa.

l?tG. l l. -Grandes elementos de abundante citoplasma eosinofilico, en 13 zona subeorlicol del cerebro. Ff.E 150 X.

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FrG. 12. - Proliferación nodular de células reticulares del bazo. H-E 150 X.

En el bazo se encueno·an clíversos focos de Teticulosis nodular (fig. 12) y eu el riñón llamó la atención la existencia de claras clílataciones tubu­lares microqufsticas (fig. 13).

FrG. 13.- Dilatación tubular quíatica en el parénquima renal. Tricrónúco 15t X.

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Sobre la patogenia del rabdomioma cardíaco no existe común acuerdo. La mayoría de autores coinciden en que no se trata de un verdadero tumor. ÜLSEN y CoOPER hablan de degeneración glicogénica congénita del mio­cardio. PRICHAl\D y otros lo consideran como un hamartoma. HuMPHREY y

KATo creen que se b·ata de una forma localizada de glucogenosis, si bien los estudios histoquímicos de Beaird demuestran que el glucógeno de la enfermedad de v. Gierke es distinto del polisacárido del rabdomioma. ELLIOT describe esta alteración como una hiperplasia de células de Purkinje, mientras que para BUNDSCHU se trata de un tejido miocárdico embrionario. Finalmente, MoRALES cree que el rabdomioma forma parte de una enferme­dad generalizada.

Este caso de rabdomioma cardíaco congénito asociado a esclerosis tube­rosa, reticulosis nodular esplénica y rnicroquistes renales, va en favor de que se trate de una enfermedad sistémica, en apoyo de la hipótesis pato­génica de Morales.

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