Asma
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ASMA
GlobalINitiative forAsthma
Sindrome inflamatorio crónico de las vias respiratorias caracterizado por hiper-reactividad traqueo bronquial con broncoconstricción, edema de mucosa e hipersecreción bronquial(tapones de moco).G.IN.A. Revisión 2005.
MANIFESTACIONES CLINICASDEL ASMA
CONCEPTO
Mechanisms Underlyingthe Definition of Asthma
INFLAMMATION
Risk Factors(for development of asthma)
AirwayHyperresponsiveness
Risk Factors(for exacerbations)
Symptoms
Airflow Limitation
ETIOLOGIA
Causas especificas y inespecificas
Her
edit
arie
dad
•Infecciones•Cambios de temperatura•Polución•Humos
•Factores siquicos•Tensión•Fatiga•Ejercicios
•Hongos•Polvo•Alimentos•Plumas•Etc.
Ataque de ASMA
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
EXTRINSECA INTRINSECA
LEVE MODERADA SEVERA
ASMA
INTERMITENTE PERSISTENTE
ETIOLOGIA SEVERIDAD
Asma
Pacientes en riesgo de desarrollar asma fatal o casi fatal
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Asma severo Reconocidos por uno o mas de :• mala adherencia al tratamiento o monitoreo• ausencias a las citas de control• altas voluntarias del hospital• Psicosis, depresión, otras enfermedades
psiquiátricas o autodaño deliberado• uso actual o reciente de tranquilizantes mayores• negación• abuso de alcohol o drogas• obesidad• problemas de aprendizaje• desempleo• pobreza• aislamiento social• abuso infantil• estrés doméstico, marital o legal severo
Factores comportamentales o psicosociales adversos
y
Se reconocen por una combinación de : :
Paciente con síntomas e historia clínica sugestiva de asma
Medición del FEM
< 80 % DEL TEÓRICO
NORMAL
Prueba broncodilatadora ó
ensayo terapéutico con
corticoides orales
Mejoría del FEM > 20 %
Registro domiciliario del FEM ó TEST DE EJERCICIO
Variabilidad del FEM > 20 %
DIAGNOSTICO DE ASMA
Incapaz de medir el FEM
Ensayo terapéutico con beta-2
adrenérgicos ó corticoides orales
Resolución de los síntomas
Algoritmo diagnostico del asma en ausencia de espirometría
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
PASO 4
PersistenteSevero
PASO 3
PersistenteModerado
PASO 2
Persistente
Leve
PASO 1
Intermitente
La presencia de una caracteristica de severidad alcanza para poner un paciente en esa categoria. Global Initiative for Asthma (GINA) WHO/NHLBI, 2002
SintomasSintomas nocturnos
PEF
CLASIFiCAR SEVERIDADPresntación clínica pre tratamiento
ContinuosLimitación de actividad física
DiariosUso diario BDAfecta actividad
>1 vez por semana pero <1 vez por dia
< 1 vez/semanaAsintomatico y PEF normal intercrisis
Frecuentes
>1 vez /semana
>2 veces por mes
<2 veces/mes
<60% predichoVariab >30%
>60%-<80% predichoVariab. >30%
>80% predichoVariab 20-30%
>80% predichoVariab <20%
CLASIFICACIÓN CLÍNICA ADULTO
Síntomas diurnos
Función pulmonar
PersistenteGrave
PersistenteModerada
PersistenteLeve
Intermitente
FEV1 o PEF < 60% Variabilidad PEF >30%
Síntomas nocturnos
2 días a la semana
>2 días a la semana pero no diario
Síntomas diariosAfectan actividad diaria y sueño
Síntomas continuosCrisis frecuentesActividad habitual muy alterada
FEV1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30%
FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30%
FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20%
2 veces al mes
>2 veces al mes
>1 vez a la semana
Frecuentes
TRATAMIENTO
ALIVIADORES CONTROLADORES
•Beta-2 agonistas de
acción corta, larga
•Anticolinérgicos
•Teofilina de acción
corta, larga
•Corticoesteroides inhalados
•Corticoesteroides sistémicos
•Cromones
-Cromoglicato de Na
-Nedocromil sódico
•Antagonistas de leucotrienos
Clasificación general de medicamentos
TRATAMIENTO
CORTICOIDES INHALATORIOS
CROMONES ANTILEUCOTRIENOS
CONTROLADORES
Periodo de crisis
TRATAMIENTO
CROMOGLICATO
DE SÓDIO
NEDOCROMIL SÓDICO
Periodo de crisis
Cromones
• Debe ser individualizada via oral o nasal
• Inhalación en > 12 años, 4mg (2 inhalaciones 2xd)• 30’ antes de ejercicios o factor precipitante (4mg)
TRATAMIENTO
TRIANCINOLONA
BUDESONIDA
FLUTICASONA
FLUNISOLIDA
MOMETASONAESTEROIDES INHALADOS
Periodo de crisis
a
50-100 ugr/8h
BECLOMETASONA
200ugr/6-8h
200ugr/8h
250ugr/12h
250ugr/12h
TRATAMIENTO Periodo de crisis
ZAFIRLUKASTZILEUTON MONTELUKAST PRANLUkAST
ANTILEUCOTRIENOS
TRATAMIENTO (DOSIS)
CORTICOTERAPIA INHALATORIA
A) BECLOMETASONA
B) TRIANCINOLONA
C) BUDESONIDA
D) FLUNISOLIDA
E) FLUTICASONA
F) MOMETASONA
50-100 ugr/ 8 h.
200 ugr / 6-8 h.
200 ugr/ 8h.
250 ugr/ 2p/ 12h.
250 ugr/12h.
Periodo de crisis
TRATAMIENTO (DOSIS)
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS LEUCOTRIENOS
A) ZAFIRLUKAST
B) ZILEUTON
C) MONTELUKAST
D) PRANLUKAST
20 mg /12 H.
10 mg /adultos * Niños 5 mg.
Periodo de crisis
Salbutamol Spray dosis medida inhalada (MDI): 90mug/disp.
4-8 disparos cada 20 min. × 3;
seguido 4-8 disparos cada 1-4 hr
DOSIS MEDICAMENTOS
2 mg/kg oral inicialseguida de 1 mg/kg cada 6h (máximo 45 mg/dosis)
hasta PEF > 50% (usualmente 48 hr).
PrednisonaPrednisolona
Oximetazolina Spray nasal 2 disparos en cada fosa nasal
dos veces al día
Crisis asmática
MODERADA-SEVERA:• Score 4-9• PFE < 70%• Sat O2: 91-94%
LEVE:• Score <4• PFE > 70%• Sat O2 > 94%
GRAVE:• Cianosis• Alteración de conciencia• Sat < 90%
* Si precisa medicación nebulizada se puede utilizar Heliox
* Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg
ESTABILIZAR• Vía IV.• Oxígeno Heliox.• Valorar salbutamol o adrenalina s.c. 0,01 mgr/kg.• Salbutamol + Ipratropio neb continuo. • Sulfato Mg IV: 40 mg/kg. • Valorar traslado UCIP
ALTA:• Salbutamol inh. 5 puff / a demanda.
• Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg(1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisismoderadas).
• Valorar iniciar corticoide inh. (siempre en ingresados en U. O.)
UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.):
• Salbutamol neb./ MDI a demanda*
• Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis
• Oxígeno Heliox
Salbutamol MDI peso/3 puff (min 5; max 15)
1-2 tandas
• Salbutamol -MDI: peso/3 puff (min 5; max 15); 2 - 3 dosis -NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg
• Prednisona oral 1-2 mgr/ kg
• B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si: -Score > 4 -PFE < 50% -Sat O2 < 91% (siempre irán a U.O.)• Oxigenoterapia si < 93%
mejoría
mejoría no mejoría
mejoría
I AV C
I A
I A
II A
I A
III B
II A
V CII AV C
I A
V C
II B
I A
II A V CV CI A
II A
II A
V C
TRATAMIENTO AMBULATORIO AGUDIZACIÓN. ADULTO
•Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas•Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas•Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
•Control PEF y gases a las dos horas si precisa
Valo
ració
nTr
ata
mie
nto
Decis
ión
Leve Moderada Grave Riesgo vital
>70% >50-70% <50%
Historia y Exploracion físicaNivel de cencienciaFrec respiratoria- cardíacaTensión arterialAuscultaciónPulsioximetriaPEF o FEV1
- Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’- Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM
Transportar hospital con oxígenoSalbutamol 5mg NEB
Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)
Confusión, comaBradicardia, hipotensiónTorax silenteCianosisSat02<92%PEF <33%
>70% >50-70% <50%
No mejora
Mejoría clínica y PEFmantenido en 60’
Ingreso hospital
UCI
No mejora
PEF en cada pasoPacientes de riesgo
•Esteroides inhalados a dosis elevadas•Agonistas-adrenérgicos 2 larga duración y rescate•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Plan escrito de tratamiento•Control médico en 24-48 horas
Alta
INTERNACION EN SALA
• Al paciente internado se lo monitoreará con medición de espirometría en el 1er día y de PEF prebroncodilatadores c/ 8 horas.
• Estado Acido Base que se repetirá hasta que se normalice.
• Efectuar radiología de tórax.• Se mantendrá el tratamiento EV hasta alcanzar las
condiciones de alta del algoritmo. • Alta con plan de acción y educación al paciente
Evidencia al examen físico de neumotórax o enfisema subcutáneo.
Evidencia al examen físico de neumoníaCasos severos a internarse o sin respuesta
inicial (en la primera hora) al tratamiento
CUANDO SOLICITAR RADIOLOGIA
Silencio auscultatorio
Disnea en reposo o que interrumpe el habla
FPE menor del 30% del teórico.
SatO2 menor del 92%
CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRE