Asma y deporte Asma y deporte en la edad en la edad pediátricapediátrica

Antonio J. Aguilar Fernández

Unidad de Neumología PediátricaH. Universitario Materno Infantil de Canarias

Randolph C. Curr Allergy Asthma Rep. 2009 Nov;9(6):433-8.

• Estudio transversal de prevalencia asma, rinitis y dermatitis por encuesta (ISAAC) a población de 6-8 años de área urbana Huesca (1.051) e hiperrespuesta bronquial en 283 (T. carrera libre - FEV1)

• Prueba de esfuerzo positiva el 5.3%

– Los asmáticos 43,75% respecto al 2,99% en los no asmáticos (p < 0,001).

Busquets Monge RM et al.  An Esp Pediatr. 2002 Apr;56(4):298-303

• Encuesta (ISAAC) a población de 13-14 años de litoral urbano (3033) e hiperrespuesta bronquial en 284 (T. carrera libre - FEM)

• Descenso de FEM ≥ 15% = 11.4%

Prevalencia de asma en Gran Canaria Prevalencia de asma en Gran Canaria (2010)(2010)

METODOLOGÍA ISAAC 6 – 7 a 13 – 14 a

Sibilancias alguna vez 47,1% 35.4%

Sibilancias 12 m previos 27.8% 41%

Sibilancias con el ejercicio (12 m previos)

8% 26%

Diagnóstico asma 13.2% 24%

1560 niños 6-7 años, 975 adolescentes

Sidiropoulou MP et al. J Strength Cond Res.2012 Jun;26(6):1644-50

15.02% 13.65% 13.02%

24.4% BIE – T carrera libre vs 10% entrenando

No BIE en entrenamientos waterpolo

Atletas

NiñosPadresMédicos

Entrenadores

Profesores

Síndrome heterogéneo… Síndrome heterogéneo… … puntos de vista … puntos de vista diversosdiversos

• 75 asmáticos (6-15 años)• Ejercicio: 47% menos 1 h/semana• Tos: 80%; “dificultad para respirar”: 64% • Prueba de esfuerzo positiva en 40%El 87% quería hacer más ejercicio!!!!

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• DIRECTOS:–Metacolina –Histamina

• INDIRECTOS:

–Esfuerzo: • Carrera libre / deporte• Tapiz rodante / bicicleta

–Manitol–Hiperventilación

Brannan JD Monitoring asthma therapy using indirect bronchial provocation tests The Clinical Respiratory J 2007

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO• PREPARACIÓN DEL PACIENTE

– Retirar medicación– No realizar ejercicio durante las 4 h previas– FEV1 ≥ 65%– No infección previa

• TIPO DE ESFUERZO (Tª < 25°C, Humedad < 50%)

– 80 - 95% FCmáx (220 - edad en años)– Dos minutos para llegar a FCideal → 4/6 min.– Aumentar velocidad, después pendiente. – Utilización de pinza nasal durante el esfuerzo

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZOMEDICIÓN DE LA RESPUESTA

• FEV1 / FEV0,5 (espirometría)

• FEM (peak flow)• sRaw / sGaw (pletismografía)• Rint (oscilometría de impulsos)

– Varios protocolos: 1, 5, 10, 15, 20, 30 minutos.– Tres mediciones con una diferencia FEV1 < 0,2 l

– Recuperar FEV1 basal (broncodilatador)

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO• VALORACIÓN RESPUESTA:

– Descenso de FEV1 tras esfuerzo• Diagnóstico > 10% - 15%• Respuesta anómala > 10%

– Falsos negativos:• Insuficiente intensidad del esfuerzo• Ventilación baja debido a carga inadecuada• Fase refractaria: ejercicio previo• Temperatura o humedad elevada en aire inspirado• Medicación que atenúe la repuesta bronquial

– Falsos positivos:• Espirometría con esfuerzo insuficiente

Causas disnea de esfuerzo con bronconstricción negativa

• Mala condición física• Disfunción de cuerdas vocales• Laringomalacia inducida por esfuerzo• Hiperventilación inducida por el ejercicio• Alteraciones del metabolismo muscular• Percepción excesiva de la disnea• Enfermedad pulmonar o cardíaca oculta• Estenosis traqueal (intra o extratorácica)

DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALESDISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES

Sanz Santiago V et al. An Pediatr. 2013;78(3):173-7

• 373 pax síntomas leve asma (95 niños)• 2 pruebas de esfuerzo: tapiz rodante con

respiración a 20-25 ºC y Humedad < 50%• FEV1 5, 10, 15 Y 30 minutos

• POSITIVO: caída de FEV1 ≥ 10%

• Concordancia 76.1% 2 (-) 56.8% 2(+) 19.3%• Un único test positivo: 23.8%• Niños 51.5% Test de esfuerzo positivo

– Test de esfuerzo positivo 28.4% si ∆FEV1 ≥ 15%– 2 (+) 24.7% vs 2(-) 4.9% si ∆FEV1 ≥ 10%

Vilozni D et al. Chest 2007; 132:497-503

• 30 asmáticos vs 25 tos prolongada• Carrera libre, ∆FEV0,5 , ≥ 13%

• 111 niños, estudio por probable asma (6-16 a)

12 niños excluídos por agotamiento o insuficiente colaboración: 11 en T esfuerzo y 1 en T. manitol

Barben et al. Pediatr Pulmonol 2011;46(9):842-8

43 €

• Manitol (+) 29% vs Esfuerzo 21% (ΔFEV1 ≥15%)

– Concordancia ambos en el 84%– Grado de acuerdo moderado (k 0.58, 95% CI 0.39–0.76).

• Manitol:– Valor predictivo positivo BIE 68%– Valor predictivo negativo BIE 89%

• Tiempo de ejecución: 34 min vs 49 min (P<0,001)

Barben et al. Pediatr Pulmonol 2011;46(9):842-8

T. Hipernea voluntaria – no BIE, con síntomas BIE y global

Stickland M et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:229-234

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

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• AGONISTAS β2 ACCIÓN CORTA

• GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

• AGONISTAS β2 ACCIÓN PROLONGADA

• ANTILEUCOTRIENOS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

– Tratamiento más efectivo para estabilizar el asma subyacente

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Koh MS et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD002739

• 162 sujetos (2 ensayos con adultos y 6 con niños)

• Estudios controlados con placebo vs corticoides inhalados al menos durante 4 semanas:– Disminución de la caída de FEV1 tras esfuerzo: 11.74%

(10.06% a 13.42%).

• Un estudio controlado con placebo y cruzado con corticoides inhalados durante 4 semanas:– Disminución de la caída de FEV1 tras esfuerzo: 11.70%

(7.51% a 15.90%)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• AGONISTAS β2 ACCIÓN CORTA :

salbutamol, terbutalina

– Administrado 10-15 minutos antes,

protege durante las siguientes 2-3 horas.

– Útiles para revertir la hiperrespuesta

– Taquifilaxia.

Hancox et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 1068–1070, 2002

• 8 adultos asmáticos . Aleatorizado, cruzado, doble ciego• 200 mcg salbutamol cada 12 horas 1 semana

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• AGONISTAS β2 ACCIÓN PROLONGADA :

formoterol, salmeterol

– Duración de protección: 12 horas

– Asociados a glucocorticoides mejoran control de

asma, reduciendo BIE

– Fenómeno de tolerancia

Hermansen MN. Chest 2006; 129:1203-1209

26 asmáticos 7-16 años

Pearlman D et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:382-388

23 niños (4-11 años) T esfuerzo positivo

Aleatorizado, doble ciego, controlado, cruzado.

Test de esfuerzo a los 15 min, 4, 8 y 12 horas tras medicación.

11 asmáticos (11 – 39 a)Doble ciego, cruzado.24 µg formoterol vs50 µg de salmeterolPrueba de esfuerzoinmediata y a las 4 h.

Ferrari M et al. Respiration 2002;69:509–512 

Tolerance to the bronchoprotective effect of salmeterol in adolescents with exercise-induced asthma using concurrent inhaled glucocorticoid treatment.

Simons F. Pediatrics, 1997,99: 655-659

Fenómeno de tolerancia:

14 adolescentes bajo tratamiento con CI

Salmeterol vs placebo 28 días aleatorizado, cruzado,

doble ciego

T. esfuerzo 1 – 9 h

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• ANTILEUCOTRIENOS:

– Protegen contra BIE a la hora de una única toma oral, independiente de la hora de administración

– Protección tras 24 horas de su administración y hasta 8 semanas tras finalización.

– No desarrolla tolerancia

– Asociados a glucocorticoides mejoran control de asma, reduciendo BIE

• Estudio randomizado, doble ciego en 64 niños (8-14 a)

Prueba de esfuerzo positiva (carrera libre – FEV1)

– 8 sem de tratamiento Montelukast (40) vs Placebo

– 8 sem sin tratamiento del grupo montelukast (28)

Kim et al. Pediatric Pulmonology 2005;39:162-166

RESULTADOS

• Mejoría en síntomas de asma 24.3 ± 8.2 vs 17.8 ± 6.8 vs (P<0.05) vs 17.7 ± 6.7 (P<0.05)

• Porcentaje de caída del FEV1

36.5 ± 10.2% vs 27.6 ± 14.4% (P<0.01) vs 26.7 ± 19.4% (P<0.01)

• Tiempo de recuperación tras broncoconstricción 41.8 ± 8.1 m vs 25.3 ± 23.3 m (P<0.01) vs 27.7 ± 26.5 m (P<0.05)

Efecto persistió tras retirar montelukast en 100% niños

Kim et al. Pediatric Pulmonology 2005;39:162-166

69 niños asmáticos (CI) prueba de esfuerzo con ∆FEV1 ≥ 20%

Aleatorizado, doble ciego, controlado, cruzado.

5 mg montelukast cada 24 horas durante 3 días

7 grupos: p. esfuerzo a 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 8 h tras tto 1º y 3º día

Día 1: ∆FEV1 28.20 vs 19.01 placebo vs montelukast (p < 0.05)

Día 1: ∆FEV1 25.54 vs 14.89 placebo vs montelukast (p < 0.05)

Alcanzada protección clínica en el 30% en D1 y 48% en D3

Peroni DG et al. Respiratory Medicine 2011;105:1790-1797

Vidal C. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:655-658

20 pacientes (8-36 a) síntomas BIE y 2 T esfuerzo positivos previos sin tto

10 mg montelukast 3 d → 400 mcg c/12 h Budesónida 15 d

16 sujetos mejor protección con Budesónida 4 sujetos mejor protección tras Montelukast

• Multicéntrico, randomizado, doble ciego de 248 pacientes (4–17 a) – 4 semanas -– fluticasona /salmeterol (100/50) 2 x día– fluticasona 100 mcg 2 x día

Pearlman MD et al. Pediatr. Pulmonol.2009;44:429-435

Fogel et al. Ann Allergy Asthma Immunol.2010;104:511-517

- 145 prueba de esfuerzo positiva (6-14 años) - 4 semanas: 200 mcg fluticasona +

montelukast 5 mg vs salmeterol 100 mcg

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• MEDIDAS GENERALES

– Evitar ambientes fríos y/o contaminados– Efectuar calentamiento previo (periodo refractario)– Entrenamiento para mejorar capacidad aeróbica– Respiración nasal: filtración, calentamiento y

humidificación del aire inspirado– Enfriamiento gradual al finalizar el ejercicio

Basaran S et al. J Rehabil Med 2006;38:130-135

• 62 niños asma leve/moderada (7-15 años)• Programa entrenamiento baloncesto (1 h 3x sem)

15 min calentamiento → 35 min entrenamiento submáximo → 10 min estiramientos

• T. marcha 6 min • Capacidad trabajo físico a 170 lpm• Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ)• Modified Asthma Medication Score• Espirometría

N: 304 (2175)

-68.8% high school

-43.8% college

-21.7% jr high school

-13.2% professional

-4.3% elite

• 541 entrenadores (NCAA)

• Protocolo para el manejo de asma 21%

• Afirman no ser necesario tener disponibles

broncodilatadores de acción corta el 39% en un

entrenamiento y el 41% en los partidos.

• Pruebas funcionales para diagnóstico de BIE: 17%

• Neumólogo en el departamento médico o consultor 22%

34%

16%

Pruebas funcionales para diagnóstico de BIE 34% vs 12%; p < 0.0001

71%

58%

70%

56%

23%

3%

62%

38%

64%

36%

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONCLUSIONESCONCLUSIONES• La broncoconstricción inducida por ejercicio es

muy frecuente en los niños asmáticos

• Promover el ejercicio físico en el niño asmático

• Objetivo del tratamiento de asma: control total.

• Si existen síntomas con el ejercicio físico → Revisar tratamiento de control .

• Glucocorticoides inhalados tratamiento de primera línea para control de asma

• Agonistas β2 acción corta han demostrado su eficacia tanto a nivel protector como para revertir la bronconstricción (taquifilaxia)

• Montelukast ofrece mayor protección frente a BIE y más duradera que salmeterol

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Gracias