Consenso Internacional (ICON) de Asma Peditrica Documento Original de: La Colaboracin Internacional en Asma, Alergia e Inmunologa (iCAALL; por sus siglas en ingls International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology), constituida en el 2012 por la Academia Europea de Alergia, Asma e Inmunologa (EAACI), la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI), el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa (ACAAI) y la Organizacin Mundial de Alergia (WAO) Traducido al Espaol por: SLAAI Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern, R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mkel, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. C. A. Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner, W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal, M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert, G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson, J. C. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford, S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Ldrup-Carlsen, J. Ltvall, A. Morikawa, A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price, C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. D. Sly, R. Stein, S. Stick, S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg, G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.

Lista de contenido 3 INTRODUCCIN

3 DEFINICIN DE ASMA

4 CLASIFICACIN

6 FISIOPATOLOGIA

7 HISTORIA NATURAL

8 DIAGNSTICO

12 TRATAMIENTO

13 CONTROL

14 EDUCACIN

14 EVITAR DESENCADENANTES

16 FARMACOTERAPIA

19 DISPOSITIVOS PARA INHALACIN DE MEDICAMENTOS

20 INMUNOTERAPIA ESPECFICA CON ALRGENOS (ITE)

20 SEGUMIENTO CLNICO

22 EXACERBACIONES DE ASMA (ATAQUES, EPISODIOS)

INTRODUCCIN ______________________________________________________

El asma es la enfermedad crnica ms comn de la va respiratoria inferior en pediatra.

En los nios, el asma a menudo representa un reto en su diagnstico y tratamiento,

debido, entre otros motivos, a la maduracin insuficiente del sistema inmune y de la va

respiratoria, a la evolucin natural de la enfermedad, a la ausencia de adecuada evidencia

cientfica, a la dificultad en establecer su diagnostico y administrar el tratamiento. As

tambin como, la variabilidad y la dificultad de predecir la respuesta de cada paciente al

tratamiento.

Existen distintas guas mdicas y documentos de consenso de apoyo a las decisiones

clnicas en el asma peditrica. Sin embargo, la implementacin de estas es an un gran

reto.

La Colaboracin Internacional en Asma, Alergia e Inmunologa (iCAALL; por sus

siglas en ingls International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology),

constituida en el 2012 por la Academia Europea de Alergia, Asma e Inmunologa (EAACI),

la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI), el Colegio Americano

de Alergia, Asma e Inmunologa (ACAAI) y la Organizacin Mundial de Alergia (WAO) se

propone abordar estos retos mediante el presente Consenso Internacional (ICON) de

Asma Peditrica. Los objetivos del presente documento son los siguientes:

Dar nfasis a los conceptos claves comunes en las diferentes guas mdicas

existentes

Revisar de forma crtica y comentar sus diferencias, para ofrecer una referencia clara.

DEFINICIN DE ASMA_______________________________________

El asma es una alteracin inflamatoria crnica asociada a obstruccin variable del flujo

de aire e hiperreactividad bronquial. Se presenta con episodios recurrentes de

sibilancias, tos, dificultad para respirar y opresin de pecho.

CLASIFICACIN_______________________________________

La clasificacin (figura 1) del asma es til para su tratamiento.

Edad: La fisiopatologa y la presentacin clnica de la enfermedad varan en las distintas

etapas de la edad peditrica, las que incluyen: lactancia (< 2 aos), edad preescolar, edad

escolar y adolescencia. Estas diferencias se reflejan, a su vez, en las recomendaciones

de tratamiento.

Fenotipo: Los diferentes mecanismos fisiopatolgicos subyacentes (endotipos) pueden

dar lugar a los diferentes fenotipos clnicos. Sin embargo, existen considerables

superposiciones y posibles cambios, de uno a otro fenotipo, con el tiempo. En el

tratamiento del asma peditrica es recomendable tener en cuenta estos fenotipos por ser

considerados responsables en la diferencia de la respuesta a los tratamientos.

Gravedad1: Vara de intermitente a grave. Una estrategia escalonada de tratamiento

puede guiar el tratamiento desde la primera consulta. Las exacerbaciones o los episodios

agudos de asma pueden poner en riesgo la vida.

Control: El control de los sntomas (presentes) y la reduccin del riesgo futuro para

exacerbaciones son objetivos clnicos para el ptimo tratamiento del asma.

Figura 1:

1- EDAD

2- FENOTIPOS

3- De mltiples desencadenantes

4- Sin causa identificable

5- Obesidad

6- Inducida por alrgenos

7- Inducida por ejercicio

8- Inducida por virus

9- GRAVEDAD

10- Problemtica o grave / Muy grave

11- Intermitente

12- Leve

13- Moderada

14- Grave

15- Leve Intermitente

16- Persistente

17- CONTROL

18- Bien controlada

19- Parcialmente controlada

20- No controlada

(1) Traduccin de la palabra severity del idioma ingls.

FISIOPATOLOGIA________________________________________________________

El asma es un sndrome inflamatorio crnico (figura 2). En los nios, como en los adultos,

los cambios anatomopatolgicos (remodelacin) de la va area pueden estar presentes.

La obstruccin del calibre de la va area puede ser desencadenada por alrgenos, virus

e irritantes y ser producida por edema, infiltracin celular, hipersecrecin de moco,

contraccin del musculo liso, y descamacin epitelial. Estas modificaciones son, en gran

parte, reversibles. Sin embargo, al progresar la enfermedad, la obstruccin de la va area

o la reduccin de su calibre pueden ser progresivas e irreversibles.

Figura 2:

1- Va area normal

2- Va area con asma

3- Desencadenantes

4- Normal, respuesta subclnica

5- Recuperacin completa

6- Remodelacin

7- Musculo liso hipertrfico

8- Depsitos de colgeno

9- Engrosamiento de la membrana basal

10- Moco y restos celulares

11- Edema

12- Broncoespasmo

13- Inflamacin e hiperreactividad bronquial

14- Obstruccin

15- Recuperacin (parcial)

HISTORIA NATURAL_______________________________________

Muchos nios con sibilancias en los primeros aos de vida dejan de tenerlas al hacerse

mayores. Sin embargo, es necesario tener presente que los lactantes con sibilancias

recurrentes tienen un riesgo mayor de desarrollar asma persistente, y que los nios

atpicos tienen un riesgo mayor a continuar con sibilancias y a desarrollar asma

persistente. Ms an, la prdida de la funcin pulmonar a los seis aos ocurre

principalmente en nios que tuvieron sibilancias o sntomas de asma antes de los tres

aos de edad. La gravedad/frecuencia de los sntomas de asma en el primer ao de vida

y la atopia se asocia fuertemente al desarrollo futuro de la enfermedad. El ndice

Predictivo de Asma puede ser de ayuda como herramienta de pronstico.

DIAGNOSTICO_______________________________________

Para diagnosticar el asma, es necesario confirmar la presencia de sntomas recurrentes

de obstruccin reversible del flujo de aire y excluir otras condiciones mdicas.

I. Historia mdica

Sntomas: tos, sibilancias, dificultad para respirar y opresin de pecho.

Patrn: episodios recurrentes (>=3) o sntomas persistentes, desencadenados por

irritantes (aire fro, humo de tabaco), alrgenos (mascotas, polen, etc.), infecciones

respiratorias, ejercicio y llanto o risa. Estos sntomas suelen ser ms frecuentes

durante la noche o temprano en la maana.

Adems, ser necesario preguntar por la historia personal de atopia (eccema, rinitis

alrgica, alergia a alimentos y la historia familiar de asma.

II. Examen fsico

Es til para confirmar la presencia de sibilancias durante los periodos sintomticos.

Los signos de otras enfermedades atpicas (alrgicas) dan sustento al diagnstico.

III. Evaluacin de la funcin pulmonar

Es importante tanto en el diagnstico como en su seguimiento. Sin embargo, el

diagnostico de asma en nios no puede descartarse con resultados normales de

pruebas de funcin pulmonar.

Espirometra: Se recomienda en nios capaces de realizarla de manera apropiada

(de 5-7 aos en adelante). Los valores referenciales para nios se extrapolaron de

los de los adultos (FEV1: 80% del valor predicho o esperado, reversibilidad despus

del broncodilatador del 12%, 2060 mL, o 10% del valor predicho.

Medicin del pico flujo espiratorio (FEP): el rango normal del FEP es amplio, y

se le considera como una prueba ms apropiada para la vigilancia clnica o el

seguimiento que para el diagnstico. Su reversibilidad y variabilidad pueden ser de

utilidad.

Pruebas de funcin pulmonar que requieren de menor cooperacin por parte del

paciente, como la oscilometra o resistencia especfica de la va area pueden

usarse en nios

nunca debe dejar de ser considerado, particularmente en casos atpicos o que no

responden adecuadamente al tratamiento.

Tabla 1:

Enfermedades infecciosas e inmunolgicas Obstrucciones mecnicas

Aspergilosis broncopulmonar alrgica Malformaciones congnitas

Anafilaxia Ganglios linfticos aumentados de tamao o tumores

Bronquiolitis Aspiracin de cuerpo extrao

Deficiencias en el sistema

inmune/inmunodeficiencias

Laringomalacia/traqueomalacia

Infecciones respiratorias recurrentes Anillos vasculares o telas larngeas

Rinitis Disfuncin de cuerdas vocales

Sinusitis Otros sistemas

Sarcoidosis Enfermedad congnita del corazn

Tuberculosis Reflujo gastroesofagico

Patologas bronquiales Alteraciones neuromusculares (que causan

aspiracin)

Bronquiectasias Tos psicgena

Displasia broncopulmonar

Fibrosis qustica

Discinesia ciliar primaria

VIII. Consideraciones especiales

Diagnstico de asma en lactantes. El diagnstico de asma en nios menores de

2-3 aos es difcil debido a la falta de pruebas objetivas, a la frecuente subptima

respuesta teraputica y a su variable historia natural. Hacer el diagnstico a esta

edad, en el mejor de los casos, resulta provisional.

Prueba teraputica: En casos en los que no sea posible llegar a un diagnstico

con certeza, en particular en nios de edad preescolar, se sugiere una prueba

teraputica corta (por ejemplo, 1- 3 meses) con corticoides inhalados. Una mejora

durante el tratamiento y el deterioro clnico posterior al descontinuarlo dan sustento

al diagnstico de asma. Sin embargo, una respuesta negativa o insatisfactoria no

excluye el diagnstico.

Aunque por lo general se reconoce la diversidad del asma en la edad peditrica,

existen detalles o falta de consensos en los criterios diagnsticos para cada

fenotipo. El asma/broncoespasmo inducido por ejercicio es una excepcin por

contar con criterios bien establecidos.

TRATAMENTO_______________________________________

Figura 3:

1- Educacin

2- Vigilancia clnica

3- Inmunoterapia

4- Farmacoterapia

5- Evitar desencadenantes

6- Costos

El tratamiento del asma incluye todos los elementos (figura 3) necesarios para obtener su

control. 1) La educacin de los pacientes y sus cuidadores (padres), 2) identificar y evitar

desencadenantes, 3) uso de medicamentos apropiados con un plan personalizado (que

incluye en casos seleccionados la inmunoterapia especfica con alrgenos), y 4)

vigilancia clnica regular. Los costos tambin deben tomarse en consideracin.

CONTROL _____________________________________________________________

El objetivo del tratamiento del asma es obtener y mantener su control (tabla 2) con la

menor cantidad de medicamentos. El tratamiento debe reconocerse como un proceso a

largo plazo.

Tabla 2:

Dominio Componente Nivel de Control

Completo Bueno Parcial Ninguno

RE

STR

ICC

IN

Sntomas durante el da No

EDUCACION ____________________________________________________________

La educacin es un elemento fundamental en el tratamiento del paciente con asma.

sta debe considerarse como un proceso continuo y progresivo, que debe repetirse en

cada consulta. Debe incluir informacin referente al carcter crnico de la enfermedad,

a la necesidad de tratamiento por tiempo prolongado, a los tipos de medicamentos y a

la tcnica apropiada de uso de los dispositivos de inhalacin.

Se recomienda el uso de un plan escrito personalizado de tratamiento que incluya

la dosis y la frecuencia de los medicamentos de uso diario o necesario para su control,

e instrucciones especificas para la identificacin temprana y el tratamiento de las

exacerbaciones o la prdida de control.

Los programas educativos realizados en las escuelas pueden tener acceso a un

mayor nmero de personas y mayor aceptacin por los pacientes asmticos. Si se

produjeran hospitalizaciones, se podra aprovechar este tiempo para ofrecer cursos

educativos a pacientes y sus familiares. Los mtodos educativos con sistemas

audiovisuales e internet son tiles, especialmente en adolescentes.

EVITAR FACTORES DESENCADENANTES __________________________________

El identificar y evitar desencadenantes no especficos (por ejemplo, humo de cigarro) y

especficos (por ejemplo, alrgenos) para cada paciente, pueden ser beneficiosos.

La prueba de alergia es necesaria antes de iniciar cualquier intervencin ambiental

especfica.

Las intervenciones ambientales nicas o que incluyan un solo mtodo tienen eficacia

limitada.

Una intervencin especfica que integre mltiples mtodos puede ser efectiva para

alrgenos intradomiciliarios, como para los caros del polvo de casa.

Los irritantes son desencadenantes de gran importancia, en especial en pases en

vas de desarrollo.

o Se deben implementar medidas de alto impacto para evitar la exposicin al humo de cigarro.

o Se debe intentar reducir la presencia de otros contaminantes intradomiciliarios y extradomiciliarios.

FARMACOTERAPIA ______________________________________________________

La farmacoterapia o terapia con medicamentos es la piedra angular en el tratamiento. Es

necesario reconocerla como una modalidad teraputica de larga duracin, necesaria para

obtener y mantener el control. Debe diferenciarse del tratamiento de ataques agudos o

exacerbaciones.

Las decisiones de tratamiento deben indicarse de acuerdo al nivel de control de la

enfermedad

La gravedad1 tambin puede usarse en la evaluacin inicial del paciente

Se propone un enfoque escalonado (figura 4):

o Se debe considerar subir un escaln si no se obtiene control despus de 1- 3 meses de tratamiento. Antes de hacerlo, se debe comprobar que se usa

correctamente el dispositivo de inhalacin, hay adherencia al tratamiento, se evita el

contacto con desencadenantes, se tratan las enfermedades asociadas o comrbidas

como la rinitis, y adems se vuelve a confirmar el diagnstico.

o Se debe considerar bajar un escaln (segn la opinin de los expertos) al mantener el control durante 3 meses.

La edad es un factor importante. En los lactantes no existe evidencia cientfica que de

sustento a recomendaciones de tratamiento. Adems, la respuesta a tratamiento a esta

edad es variable y con frecuencia subptima o menor a lo esperado. En los adolescentes,

la falta a la adherencia es un problema importante que interfiere en su tratamiento.

Figura 4:

5. Escaln 5 +CSO (O)

3-4. Escaln 3-4 4x CSI * 2-4x CSI+BAAP * 2-4x CSI+L+ALTS * 2-4x CSI+Teofilina (O) Rescate

2. Escaln 2 2x CSI * CSI+BAAP * CSI+ALTS * CSI+Teofilina o Alivio

1. Escaln 1 CSI * ALTS * (Cromonas, Teofilina) (BAAC)

0. Escaln 0 (sin terapia o medicamentos de control)

.

Una forma fcil de memorizar este enfoque escalonado es recordar que el nmero de

cada escaln corresponde al nmero de medicamentos, o al nivel de corticoides

inhalados (CSI) que se usa.

Paso 0: No es necesario ningn medicamento de control

Ofrezca alivio temporal con broncodilatadores o beta agonistas de accin corta y

rpida (BAAC)

Paso 1: Utilice un solo medicamento de control

Un CSI a dosis baja, como la opcin de preferencia. Los antagonistas de los receptores

de los leucotrienos (ALTS) pueden usarse como alternativa. Las cromonas y la teofilina

se incluan en las guas antiguas, pero perdieron apoyo por parte de los expertos por

carecer de evidencia cientfica.

Paso 2: Utilice dos medicamentos, o duplique (dosis media) de CSI

Omalizumab (O)

Paso 3-4: Tratamiento convencional mximo (dosis alta de CSI, solos o en

combinacin con medicamentos adicionales)

Este escaln puede incluir dos pasos separados. El primero, en el que se aaden beta

agonistas de accin prolongada (BAAP) o LTRA con CSI a dosis media. El segundo,

en el que se incrementa la dosis de los CSI. Tambin se puede considerar el uso de

omalizumab.

Paso 5: Los corticoides orales (CSO) deben aadirse como ltimo recurso

Los medicamentos en cada escaln no son idnticos, ni en dosis ni en eficacia ni en

seguridad. En cada escaln se describen elecciones preferentes, especficamente para

diferentes grupos de edades y/o fenotipos. Es necesario tener presente que existe

variabilidad en la respuesta de cada individuo a cada medicamento; por lo que se sugiere

la necesidad de flexibilidad de eleccin y la opcin de probar una estrategia diferente si la

primera no es exitosa.

DISPOSITIVOS PARA LA INHALACIN DE MEDICAMENTOS ________________

0 a ~5 aos:

Inhaladores presurizados (pMDI por sus siglas en ingls) con cmara espaciadora y

mascarilla (o boquilla si el nio(a) puede usarla)

>~5 aos:

Se puede seguir con el pMDI como se indica en la parte superior, usar inhaladores de

polvo seco (DPI por sus siglas en ingls) es otra alternativa, tambin puede considerarse

un pMDI activado con la inspiracin. La eleccin depender de la habilidad de uso y de

las preferencias. Es necesario enjuagarse o hacer grgaras despus de inhalar el CSI.

Nebulizadores: pueden usarse como segunda opcin a cualquier edad

INMUNOTERAPIA ESPECFICA CON ALRGENOS (ITE) _________________

ITE debe considerarse en nios cuyos sntomas se relacionan de forma clara a un

alrgeno.

Inmunoterapia subcutnea (SCIT por sus siglas en ingls) es efectiva en el asma

alrgica cuando se administran extractos estandarizados de alrgenos de caros del

polvo de casa, epitelio de animales, polen de gramneas y rboles. En la prctica

clnica, la SCIT se administra durante 3-5 aos.

La SCIT solamente debe recetarse y administrarse por mdicos con experiencia en

su uso y que adems estn capacitados en identificar y tratar reacciones

anafilcticas potenciales.

La SCIT no se recomienda en asma grave por el posible riesgo de reacciones

severas.

Inmunoterapia sublingual (SLIT por sus siglas en ingls) es indolora, fcil de

administrar en los nios y tiene un excelente perfil de seguridad. La mayora de las

guas recomiendan la necesidad de evidencia de eficacia adicional antes de

recomendarla. Sin embargo, recientes metaanlisis confirman su eficacia.

SEGUIMIENTO CLNICO _________________________________________________

Una vez que se confirma el diagnstico y se inicia el tratamiento, el seguimiento del

paciente es esencial.

Se sugiere que las visitas mdicas se realicen en un intervalo de 3 meses. Sin

embargo, se pueden optar por periodos ms cortos de acuerdo a la gravedad y la

actividad de la enfermedad. Se sugieren visitas menos espaciadas despus de una

exacerbacin, al bajar un escaln o al descontinuar la terapia de control.

Los parmetros que deben usarse en el seguimiento incluyen: control o nivel de

control, funcin pulmonar (espirometra, PFE), adherencia al tratamiento, y supervisin

de la tcnica inhaladora.

Los objetivos adicionales pueden incluir la calidad de vida y los efectos adversos,

particularmente la velocidad de crecimiento.

La vigilancia clnica de la inflamacin con FENO tambin puede ser til.

El control se define como el menor nivel de impedimento o de riesgo para futuras

exacerbaciones y/o efectos adversos.

Existen cuestionarios validados para evaluar el control del asma peditrica (como el

ACT, TRACK y otros).

EXACERBACIONES DE ASMA (ATAQUES, EPISODIOS) _______________________

Una exacerbacin de asma es un episodio agudo o subagudo de aumento progresivo de

sntomas, que se asocia a obstruccin del flujo de aire.

Las recomendaciones referentes al tratamiento de las exacerbaciones de asma no se

modificaron en los ltimos aos. Consisten en el uso de broncodilatadores, oxigenoterapia

y corticoides sistmicos

Broncodilatacin: salbutamol inhalado, 2- 10 disparos, o nebulizado 2.5-5 mg, cada

20 minutos durante la primera hora, y luego modificar de acuerdo a la respuesta.

Puede aadirse ipatropium, 2- 8 disparos, o nebulizado 0.25- 0.5mg.

De no haber mejora, el nio debe referirse a un hospital

Oxgeno suplementario: El objetivo es mantener una saturacin (SaO2) > 95%.

Corticoides sistmicos: Prednisolona oral 1-2 mg/kg/24 horas (hasta 20 mg en nios