ASMA BRONQUIAL MODERADA A SEVERA EN MENORES DE 15 AOS

DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por obstruccin bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin puede conducir a una modificacin estructural de dichas vas, provocando una obstruccin bronquial no reversible.EPIDEMIOLOGA En Chile los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la niez (ISAAC) muestran una prevalencia en escolares entre 15 a 18 % Principal causa de ausentismo escolar Consultas por obstruccin bronquial constituyen el 23% de todas las atenciones de morbilidad en menores de 15 aos La enfermedad ha tenido un progresivo incremento. En Chile, el 60% del asma infantil es atpica Prevalencia asma infantil 10% (13-14 aos)

ETIOLOGA En las personas sensibles, los sntomas de asma pueden desencadenarse por la inhalacin de sustancias causantes de alergias, llamadas alrgenos o desencadenantes.Los desencadenantes comunes de asma abarcan:Genticos:Muchas personas con asma tienen antecedentes personales o familiares dealergias, como la fiebre del heno (rinitis alrgica) oeccema, mientras que otros no tienen tales antecedentesAmbientales: Polvo Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima fro) Qumicos en el aire o en los alimentos Moho Infecciones respiratorias, como el resfrio comn Emociones fuertes (estrs) Aero alrgenos: pastos, Polen, malezas, pltano oriental, caspa de animales (variabilidad estacional) Ejercicio fsico, como sucede con el asma de ejercicio Aire acondicionado Humo de cigarrillo y esmog Frmacos (aspirinas, betabloqueadores) Reflujo gastroesofgicoEl cido acetilsaliclico (aspirina) y otros antinflamatorios no esteroides (AINES) provocan asma en algunos pacientes.PERIODO PREPATOGENICO

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo de los padresAntecedentes familiares de asma (6v)Infecciones respiratorias frecuentesBajo peso al nacerVivir en una ciudad con alta contaminacin ambientalElevados niveles basales de IgETabaquismo materno (embarazo lactancia)Antecedentes alrgicosAlimentacin al nacerHbito de fumar en la vivienda PERIODO PATOGENICOPRE CLINICO

FISIOPATOLOGA

El asma bronquial se caracteriza por un incremento de la resistencia al flujo areo dado por bronconstriccin, hipersecrecin de mucus y edema. Son variados los estmulos que frente a un bronquio terminal hiperreactivo inician este complejo proceso que da lugar a dichas manifestaciones clnicas. Los mediadores almacenados o recin sintetizados son liberados de los mastocitos locales tras la estimulacin inespecficas o por la uninde alrgenos a IgE especficas en la membrana de dichas clulas.La liberacin de histamina, los C4, D4, E4el factor activador de plaquetas inician la broncoconstriccin, el edema de la mucosa y la respuesta inmunitaria.La respuesta inmunitaria inmediata produce broncoconstriccin, es estable con agonista de receptores B2y puede prevenirse con estabilizadores de mastocitos.La respuesta inmunitaria tarda aparece de seis a ocho horas despus, produce un estado continuo de sensibilidad excesiva de la va area respiratoria con infiltracin eosinoflica y neutroflica y requiere ser tratada con antinflamatorios esteroideos.La obstruccin se agudiza durante la espiracin, puesto que las vas respiratorias intratorcicas normalmente presentan un menor dimetro durante esta fase.Aunque la obstruccin respiratoria es difusa no afecta de igual forma al pulmn. Puede haber atelectasias segmentarias o subsegmentarias agravando el desequilibrio ventilacin perfusin. La hiperinsuflacin provoca una disminucin de la distensibilidad, con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio.El desequilibrio entre ventilacin perfusin (V/Q), la hiperventilacin alveolar y el incremento del trabajo respiratorio producen cambios en la gasometra. La hiperventilacin de algunas regiones del pulmn compensa inicialmente las elevadas presiones de bixido de carbono con que se prefunden las regiones escasamente ventiladas. Sin embargo no pueden compensarse la hipoxemia respirando aire atmosfrico, la presin de oxgeno disminuye as como la saturacin de oxihemoglobina. La ulterior progresin de la obstruccin causa una mayor hipoventilacin alveolar apareciendo sbitamente hipercapnia. La hipoxia interfiere en la conversin del cido lctico en CO2y H2O, que se suma al efecto de la hipercapnia que produce incremento del (H2CO3) cido carbnico que se disocia en bicarbonato e iones hidrgenos, originando acidosis mixta. La hipoxia y la acidosis provocan vasoconstriccin pulmonar que ocasiona dao de las clulas alveolares tipo II, disminuyendo la produccin de sustancia tensoactiva, agravando la tendencia a las atelectasias.

CLNICOSIGNOS Y SNTOMAS:

La mayora de las personas con asma tienen ataques separados por perodos asintomticos. Algunos pacientes tienen dificultad prolongada para respirar con episodios de aumento de la falta de aliento. Las sibilancias o la tos puede ser el sntoma principal.Los ataques de asma pueden durar de minutos a das y se pueden volver peligrosos si se restringe el flujo de aire de manera importante.Los sntomas abarcan: Toscon o sin produccin de esputo (flema) Retraccin o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal) Dificultad para respirarque empeora con el ejercicio o la actividad Sibilancias que: aparecen en episodios con perodos intermedios libres de sntomas pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la maana pueden desaparecer espontneamente mejoran cuando se utilizan medicamentos que dilatan las vas respiratorias (broncodilatadores) empeoran al inhalar aire fro empeoran con el ejercicio empeoran con la acidez gstrica (reflujo) por lo general comienzan sbitamenteSntomas de emergencia: Labios y carade color azulado Disminucin del nivel de conciencia, como somnolencia severa o confusin, durante un ataque de asma Dificultad respiratoriaextrema Pulso rpido Ansiedadintensa debido a la dificultad para respirar SudoracinOtros sntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son: Patrn de respiracin anormal, en el cual la exhalacin se demora ms del doble que la inspiracin Paro respiratorio transitorio Dolor torcico Aleteo nasal Opresin en el pechoMTODO DIAGNOSTICO (EXMENES)

Dg: Es clnico principalmente y se basa en los siguientes principios fundamentales: Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerente de asma: sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores (espirometria) Exclusin de otros Dg. EPOC, enfermedad cardiaca (IC, valvulopatas), TEP, bronquiectasias, bronquitis eosinoflica, fibrosis qustica, enfermedad pulmonar intersticial difusa, manifestaciones atpicas y extra digestivas del RGE, aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area (tumores broncopulmonares, larngeos o traqueales, cuerpos extraos, etc.), traqueomalacia, disfuncin de cuerdas vocales, disnea psicgena, tos por IECA.

(Sospecha clnica + 1) Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1 (volumen espiratorio forzado/CVF (capacidad vital forzada) a 93% Alta: plan de accion escrito con signos de alarma, broncodilatadores cada 4 a 8 hrs x 7 dias, corticoesteroide oral completar 5 a 7 dias total, control medico en 3 a 4 dias.Exacerbacin asmtica moderada: O2 para SAT > a 93%, broncodilatador B2 accion corta en idm = EA leve, broncodilatador anticolinrgico en idm (20 ug/puff) 2 a 6 puff, corticoides (prednisona) 1-2 mg/k VO resto IDEM a leve Exacerbacin asmtica severa: O2 con mascara no recirculacin, V Venosa, bolo de SF, salbutamol en nebulizacin, bromuro de ipatropio en nebulizacin, metilprednisona o hidrocortisona y hospitalizar.Seguimiento del TTO: Considerar 4 pilares fundamentales: 1- Educacin y autocuidado2- Control de factores agravantes 3- Farmacoterapia: utilizar B2 agonista inhalado de accin corta como tto de rescate. Utilizar un esteroide inhalado a bajas dosis como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades. Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlado su asma con corticoides inhalados a dosis mediana o alta, reducir en 50%. Si el paciente a estado asintomtico por un ao suspender el corticoide inhalado y continuar con control mdico.4- Manejo de las exacerbacionesCOMPLICACIONES Las complicaciones del asma pueden ser severas. Algunas son: Muerte Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades Falta de sueo debido a sntomas nocturnos Cambios permanentes en la funcin pulmonar Tos persistente Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador)GES Patologas incorporadas: Asma predominantemente alrgica Asma alrgica extrnseca Asma atpica Asma no alrgica Asma idiosincrsica Asma intrnseca no alrgica Asma mixta Combinacin de diagnsticos de Asma predominantemente alrgica y Asma no alrgica Asma, no especificado Asma de aparicin tarda Estado asmtico Asma aguda severa Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante y prescolar

AccesoTodo beneficiario sintomtico: Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento En tratamiento, tendr acceso a continuarlo, incluyendo exacerbacionesOportunidadDiagnstico: Confirmacin diagnstica dentro de 20 das desde la sospechaTratamiento: Inicio desde la sospecha, segn indicacin Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a continuarlo Si requiere atencin con especialista, por indicacin mdica: dentro de 30 das desde la derivacin.

PAEDiagnostico enfermera 1Va area ineficaz r/c secrecin y obstruccin de vas respiratorias m/p disnea, dolor de pecho, tos persistente, cianosis, desaturacion.Planificacin. Vigilancia continua Permeabilidad y ventilacin de vas areas Nivel de ansiedad y control de temor Control de sntomas csvEjecucin Vigilancia y monitorizacin de signos vitales Manejo de vas areas y control del asma, termorregulacin y control del asma Oxigenoterapia, administracin de o2 por bigotera. Instalacin de vvp para administracin de medicamentos por va parenteral.EvaluacinPaciente consiente, tranquilo con buen patrn respiratorio, no manifiesta cianosis ni sonidos anormales, signos vitales en parmetros normales.Diagnostico enfermera 2Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de o2 m/p disnea, verbalizacin de cansancio y debilidad, FC o PA anormal en respuesta a la actividad.Ansiedad r/c incapacidad para respirar de manera eficaz m/p inquietudPatrn respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio m/p polipnea, uso de musculatura accesoria, disnea.Riesgo de infeccin r/c aumento en la produccin de secreciones y exposicin a agentes patgenos.Acciones Mantener permeables las vas respiratorias Auscultar tora ( campos pulmonares) para comprobar caractersticas de ruidos respiratorios y presencia de secreciones Observar reacciones adversas a medicamentos indicados para favorecer las respiracin Csv con saturacin de o2 c/4 horas Posicin semifowler Educacin de la patologa a paciente, familiares y cuidadores Derivar a kine respiratoria. Ms diagnosticosPotencial de asfixia r/C la interaccin del paciente y el alrgeno o los alrgenosObjetivo.Evitar la crisisIntervenciones. Medicacin profilctica sin indicaciones Educar a la familia y al nio el uso correcto de broncodilatadores Evitar el contacto con alrgenos que desencadenan la crisis Planificar las comidas que puedan resultar desencadenantes Retirar los animales del interior de la casa Evitar temperaturas ambientales extremas Educar al nio y familia a reconocer los signos y sntomas en forma precoz.Evaluacin La familia elimina o evita los elementos alrgenos desencadenantes La familia detecta tempranamente los signos y sntomas de la crisis y pone en funcionamiento las acciones apropiadas.Patrn respiratorio ineficaz r/c la respuesta alergnica del rbol bronquial.Objetivo.Mejorar la capacidad ventilatoria.Intervenciones Educar y/o supervisar ejercicios respiratorios, respiracin controlada. Alentar a ejercicio regular Alentar a buena postura Alentar a ejercicio fsico en el que el nio deba parar y arrancar sin que exija el mecanismo respiratorio. Desaconsejar la inactividad fsicaResultados esperados. El nio y los padres cumplen las practicas sanitarias correctas El nio no presenta signos de infeccin

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y la demanda de o2Objetivo.Promover el descansoIntervenciones Alentar actividades de acuerdo a la edad y capacidades del nio Establecer las mejores oportunidades para descanso y actividades del nio.Resultados esperados El nio desarrolla una actividad apropiada El nio parece descansadoDiag.Trastorno de la imagen corporal r/c la incapacidad de cumplir con sus compaeros de la misma edad, percepcin de la alteracin.ObjetivoPromover autoimagen positiva.Intervenciones Mantener una actitud de comprensin , asistencia y aceptacin Explorar los sentimientos sobre la enfermedad o la incapacidad y su percepcin sobre ser diferente. Evitar una actitud de intrusin Mantener una comunicacin fluida con el nioResultados esperados. Ayudar al nio a afrontar el hecho real o percibido de ser diferente. El nio conserva sobre sus sentimientos de ser diferente.Diag.Alteracin de los procesos familiares r/c el nio que padece una enfermedad crnica ObjetivoPromover una adaptacin positiva a la situacinIntervenciones Favorecer las relaciones familiares positivas. Estar alerta frente a situaciones de rechazo o sobreproteccin de los padres. Utilizar todas las oportunidades para aumentar la comprensin de la enfermedad y su tratamiento por parte de los padres y los nios. Estar alerta ante el manejo de los nios para manejar situaciones interpersonales. Remitir a la familia a grupos de apoyo y/o asociaciones comunitarias.Resultados esperados.La familia logra afrontar los sntomas y efectos de la enfermedad y brinda un ambiente normal del nio