ASMA ADULTOS

ASMA ADULTOS

Rodrigo Sandia ZúñigaInterno Medicina HGF

A.P.O ♀ 32 años, Obesa, Alergia PNC, Sulfas Antecedente de Asma Bronquial no controlado, con

tratamiento sintomático. Ingresa a SU en Clínica del extrasistema el día 27/05/10 por

crisis asmática severa (aparentemente 2° a ingesta de mariscos) en Paro respiratorio. Recibe 500 mg de Hidrocortisona + Adrenalina (2SC – 2ET).

Ex físico Cianosis bucal y de EESS, frialdad distal. MP (+) con sibilancias bilaterales. HMD estable. Sat 02 96% FiO2 80%

Fue trasladada a UPC de otro centro, para apoyo de VMI.

CASO CLÍNICO

Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas: Intervienen varios tipos celulares (mastocitos, eosinófilo,

LT). La inflamación crónica produce Hiperreactividad

bronquial Episodios recurrentes de sibilancias, disnea,

opresión torácica y tos. Preferentemente de noche y al despertar

Episodios se asocian con obstrucción del flujo aéreo generalmente reversible de forma espontánea o con tratamiento, pero que puede evolucionar con remodelación de vías aéreas haciéndose irreversible.

Asma bronquial

Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. 5ta Edición. Cap 35.

Asma en el mundo

Burden of Asthma Report, 2004

Appx 300 MM de personas

Burden of Asthma Report, 2004

Mortalidad mundial del asma

Acceso a medicamentos en el mundo

Prevalencia de sospecha de Asma: 10,2% (10,5% ♀ 9,8%♂)

ASMA: Encuesta nacional de salud 2010

Prevalencia de sospecha de asma según región. Chile 2009-2010

Factores de riesgo

POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010

Patogenia Factores

ambientalesFactores

Genéticos

Inflamación crónica de vías aéreas

Trastornos celulares

bioquímicos

Alteraciones mecánicas

Hiper reactividad bronquial

Obstrucción de vías aéreas

Síntomas

Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. %ta Edición. Cap 35.

La acción de un estímulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstrucción bronquial a través de:• Espasmo del músculo liso bronquial• Edema de la mucosa• Infiltración celular de la mucosa• Hipersecreción con retención de secreciones

Fisiopatología

Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. %ta Edición. Cap 35.

Inflamación de pared bronquial

Daño epitelial Alteraciones en la

secreción de mucus.

Engrosamiento y fibrosis de membrana basal.

Fisiopatología

S. The role of inflammation in asthma. National Asthma Education and Prevention Program Monograph, 1993.

Remodelación de vía aérea.

Pathogenesis of asthma, Uptodate 2011. Figure 1

Rodrigo

1° Sospecha Clínica: A menudo puede ser diagnosticado en base a síntomas y antecedentes del paciente

− Historia de asma en la infancia. − Sibilancias recurrentes (ausencia no lo descarta)− Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes. − Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes.− Síntomas ocurren durante la noche, despiertan al paciente.− Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD. − Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos. − Antecedentes familiares de asma bronquial − Antecedentes de enfermedades atópicas

Diagnóstico

2° Confirmar diagnóstico con medición de limitación del flujo aéreo y su reversibilidad.

Espirometría Un incremento del VEF1 > 12% y >200 ml después de BD es consistente con asma.

Flujo Espiratorio Máximo (FEM/PEF) Una mejora de 60 L/min (o >20% del FEM pre-BD) o una variación diurna del FEM mayor a 20% sugiere el diagnóstico de asma.

Diagnóstico

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010.

3° Pruebas Diagnósticas adicionales.

Medición de respuesta de vía aérea En pacientes con síntomas consistentes de asma pero con función pulmonar normal se observa respuesta a metacolina e histamina. La respuesta al ejercicio puede ser útil también

Prick test o medición de IgE específica Presencia de alergias incremente probabilidad de asma. Puede ayudar a identificar factores de riesgo individuales.

Diagnóstico

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010.

1. Variante de tos/asma Evaluar fx pulmonar e hiperreactividad

2. Broncoconstricción inducida por ejercicio Test de ejercicio de 8 min.

3. Niños menores de 5 años.4. Asma en adulto mayor Puede ser confundido con

EPOC. Realizar ensayo clínico.5. Asma ocupacional Relación documentada entre

síntomas y lugar de trabajo.

Variantes clínicas de difícil diagnóstico

POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010.

Diagnóstico diferencial

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008

El objetivo del tratamiento en asma es mantener controladas las manifestaciones clínicas por períodos prolongados

Cuando el asma está controlado los pacientes pueden prevenir la mayor parte exacerbaciones y mantenerse activos físicamente.

La valoración del control debe incluir manifestaciones clínicas y el control del riesgo futuro del paciente de tener: - Exacerbaciones

-Declinamiento de función pulmonar -Efectos adversos del tratamiento.

Niveles de control del Asma


Niveles de control del Asma

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010

Asthma Control Test (ACT)1. ¿Ha tenido limitación en sus actividades?2. ¿Sintió falta de aire?3. ¿Ha despertado con Asma?4. ¿Ha usado su inhalador de rescate?5. ¿Cree que su Asma está controlada?

Instrumentos validados

www.asthmacontrol.com

www.asthmacontrol.com

Basado en 4 componentes:

1.Desarrollo de una buena relación medico paciente.

2.Identificar y reducir exposición a Factores de riesgo.

3.Valorar, tratar y monitorizar curso del asma.

4.Manejo de las exacerbaciones.

TRATAMIENTO


2.-Identificar y reducir exposición a Factores de riesgo.Evitar factores de riesgo Buena adherencia a tratamiento farmacológicoPacientes con asma moderada-severa deben recibir vacuna influenza.Las medidas que han mostrado mejorar el control y reducción de necesidad de fármacos, son:TabacoDrogas/Comidas y aditivos que causen síntomasSensibilizadores ocupacionales

Tratamiento


Medidas recomendadas, pero que no han mostrado beneficio clínico. Evitar:Ácaros domésticosAnimales con pelajesCucarachasPolen y moho de exterioresMoho de interiores

Tratamiento


Tratamiento

3.-Valorar, tratar y monitorizar curso del asma

En cada paciente debe valorar adherencia al tto y nivel de control (ver recuadro “niveles de control asma”)

Cada paciente debe tener asignado uno los 5 “pasos” de tratamiento de acuerdo al nivel de control.

El objetivo del tratamiento es el control, y deben utilizarse TODAS las medidas terapéuticas para lograrlo

Del paso “2” al “5” los pacientes requieren uno más medicamentos para su control, de los cuales los Corticoides inhalados son los más efectivos que están disponibles.


PASO 1 PASO 2 PASO3 PASO4 PASO5

EducaciónControl ambiental

β2-agonista rápido SOS β2 agonista rápido SOS

Opciones de control***

Seleccione uno Seleccione uno Agregue 1 o más Agregue 1 o más

Baja dosis de GCI* Baja dosis de GCI más β2-agonista de larga

duración

Media o alta dosis de GCI más β2-agonista de larga

duración

Corticoides orales (dosis más baja)

Antileucotrienos** Media o alta dosis de GCI Antileucotrienos Tratamiento Anti-IgE

Baja dosis GCI más antileucotrienos

Teofilina de liberación sostenida

Baja dosis de GCI más teofilina de liberación

sostenida

Fármaco (dosis) Baja Media ALTA Beclometasona CFC 200-500 500-1000 >1000 ug Beclometasona HFA 100-250 250-500 >500 ug Budesonida (polvo seco) 200-400 400-800 >800 ug Ciclesonida 80-160 160-320 >320 ugMometasona 100-250 250-500 >500 ug Fluticasona 100-250 250-500 >500 ug Flunisolida 500-1000 1000-2000 >2000 ug Triamcinolona 400-1000 1000-2000 >2000 ug

Formas de presentación de corticoides inhalatorios

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010

Combinación de medicamentos para asma


Manejo de exacerbaciones

«Son el aumento considerable de síntomas asmáticos, pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad de estas agravaciones se evalúa según el impacto clínico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderado deben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergación al medio hospitalario o unidades críticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con riesgo vital.»


Además considerar como severidad del episodio: Historia de asma casi fatal, con intubación o Vent. Mecánica Pacientes con historia de hospitalización o haya acudido a UEA

durante el último año Pacientes que estén usando o hayan suspendido recientemente

Corticoides inhalados Quiénes no estén usando Corticoides Inhalados. Paciente dependientes de B2 agonistas (> de 1 tubo mensual). Antecedentes Psiquiátricos o problemas psicosociales. Historia de mala adherencia al tratamiento.


Las exacerbaciones leves se manejan en domicilio. Moderadas y severas en Hospital.

Las Exacerbaciones del asma requieren tto inmediato:


B2 Agonistas de Acción rápida 2-4 puff

c/20’ x 1 hora

Leve 2-4 puff c/ 3-4 horas

Moderada 6-10 puff c/1-2 horas



Corticoides Orales

0.5-1 mg/kg x 24 hrs

Precozmente en ataques

moderados a severos

Oxígeno

Para lograr

SatO2>95%

B2 Agonistas + Anticolinérgicos

Logra menor hospitalizaci

ón

Mejora VEF1 y PEF


Metilxantinas no son recomendas en conjunto con

altas dosisB2 agonistas

Usar teofilina si no hay B2 agonista

Pacientes que no responden

a BD ni a Corticoides sistémicos

Sulfato de Magnesio 2

mg IV

Disminuye Hospitalización

Durante estadía en UPC de extrasistema presentó vómitos (++), además de secreciones respiratorias purulentas por lo que recibió tto ATB con Ceftriaxona x 7 d.

Evoluciona favorablemente, es trasladada el 01/06/10 a HGF sin necesidad de apoyo ventilatorio.

Se da de alta médica el día 04/06/10, con Brexotide 25/250 2 puff c/12 hrs y 20 mg prednisona c/12 hrs.

Espirometría 10/06/10

PreBD PostBD

VEF 1 2,54 L 3,08 L

CASO CLÍNICO

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Rodrigo Sandia ZúñigaInterno Medicina HGF

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