ASMAMedicina Interna I

Prof.: Marcela AgostiniAux. Alumno: Ma. Florencia Weisburd

Definición Es una enfermedad crónica de la vía aérea con base genética, caracterizada por

infiltración de los bronquios por diversas células, en especial eosinófilos,

linfocitos T y mastocitos (que las hace más reactivas a diversos elementos

desencadenantes que ocasionan reducción excesiva de la luz y disminución de

la corriente de aire, y con ello, la aparición de sibilancias y disnea

sintomáticas), y una anormalidad funcional denominada hiperreactividad

bronquial.

Se manifiesta clínicamente por disnea sibilante, tos, expectoración y sensación

de opresión en el pecho en especial de noche y al despertar por la mañana.

Fuente: Harrison 17°Ed.

FisiopatologíaEn la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los

siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia y atopia e hiperrespuesta

bronquial.

Epidemiología OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con

asma.

10% en niños

Enfermedad crónica más común en la infancia

6% en adultos

En argentina 1 de cada 8 adultos tiene asma

Indicadores Sibilancias

Antecedentes de:

Tos (particularmente por la

noche)

Sibilancias recurrentes

Disnea recurrente

Opresión torácica

recurrente

Mayor sintomatología a la

noche o al levantarse.

Aparición o empeoramiento de

síntomas en presencia de:

Ejercicio

Infección viral

Piel o pelo de animales

Moho

Humo (tabaco, leña)

Polen

Cambios climáticos

Expresiones emocionales fuertes

Ciclos menstruales

Polvo

Manifestaciones clínicas

Estertores (sibilancias)

Disnea

Tos

Las manifestaciones a menudo empeoran durante la noche y es típico que

el individuo despierte en las primeras horas de la mañana.

En algunos sujetos aumenta la producción de moco (es espeso, pegajoso y

difícil de expectorar).

Puede acompañarse de hiperventilación y empleo de los músculos

accesorios.

SÍNTOMAS

SIGNOS

Estertores roncantes en todo el tórax durante la inspiración y

en gran medida durante la espiración, acompañados en

ocasiones de hiperinsuflación.

Niños: manifestación inicial tos no productiva (asma de la

variedad tusígena).

Manifestaciones clínicas

Formas clínicas

Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con periodos

asintomáticos.

Predomina en la infancia.

Los episodios pueden estar relacionados con causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas

(ejercicio, exposición a tóxicos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar relación con causas

evidentes.

La intensidad de las crisis son variables, pudiendo ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o

presentarse en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa el paciente

experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiración haciéndose

evidente al advertirse la utilización de los músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el paciente

debe permanecer sentado.

Suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias.

ASMA INTERMITENTE

Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación

disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas suelen aumentar

por las noches, durante las primeras horas de la madrugada.

El empleo de fármacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes.

Esta forma de presentación clínica es poco frecuente en el asma infantil y

suele observarse en los asmáticos que inician la enfermedad en la edad adulta.

La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden

guardar relación con alguna enfermedad especifica u ocurrir sin causa

aparente.

Es característico que los síntomas empeoren durante las primeras horas de la

madrugada.

ASMA PERSISTENTE

En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de

tos persistente, disnea de esfuerzo u opresión torácica.

El diagnostico de asma atípica debe considerarse sobre todo si

la tos se acompaña de sibilancias y la exploración de la función

ventilatoria muestra una obstrucción bronquial reversible con

un broncodilatador.

ASMA ATÍPICA

Diagnóstico

Clínica:

Sibilancias.

Disnea recurrente.

Tos nocturna.

Laboratorio: eosinofilia en sangre y en esputo.

Rx de Tórax: Normal o signos de hiperinsuflación y

atrapamiento aéreo (asma persistente).

Pruebas específicasCutirreacciones o pruebas alérgicas cutáneas.

Determinación de la IgE: Valores superiores a 100 UI/mL

(240 mg/L) suelen considerarse altos.

Función pulmonar:

Pico Flujo (PEF)

Espirometría

FEV1

FEV1/FVC.

VEF1: Volumen Máximo Expirado en 1 segundo

VCF: Volumen Total expirado

VEF1/VCF: porcentaje de aire expirado en el primer segundo con

respecto al total

Diagnóstico Se confirma el diagnóstico cuando en la espirometría se

obtiene un aumento del volumen espiratorio forzado en el

primer segundo (VEF1) de 200 ml o mas, y de 12% o mayor 15

minutos después de inhalar un agonista 2 de acción breve o, β

en algunos pacientes, por un lapso de dos a cuatro semanas de

prueba con glucocorticoides ingeridos (30 a 40 mg de

prednisona o prednisolona al día).

Podemos decir que… 3 aspectos considerados como los más característicos de la

enfermedad: obstrucción bronquial reversible, hiperreactividad e

inflamación.

Su intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.

En los asmáticos se observa un tipo especial de inflamación de las vías

respiratorias (caracterizada por infiltración de eosinófilos, mastocitos y

linfocitos T) que las hace más reactivas a diversos elementos

desencadenantes que ocasionan reducción excesiva de la luz y

disminución de la corriente de aire, y con ello, la aparición de

sibilancias y disnea sintomáticas.

Tratamiento

Aliviar los síntomas

Mantener la función pulmonar

Prevenir agudizaciones

OBJETIVOS

Medidas generales

SON PREVENTIVAS

Eliminar el alergeno del entorno

Evitar el tabaco (activo y pasivo)

Evitar las exposición a sustancias irritantes

Medicinas para tratar el asma:Inhaladores y espaciadores

InhaladoresEspaciadores - Aerocámaras

Los espaciadores pueden ayudar a los pacientes que tienen dificultades

para usar los inhaladores y pueden reducir los efectos secundarios

potenciales.

Sistémica

Tratamiento farmacológico

BRONCODILATADORES ANTIINFLAMATORIOS

0 Simpaticomiméticos β2.

0 Teofilinas.

0 Antimuscarínicos.

0 Corticoides.

0 Cromonas.

0 Antileucotrienos.

Agonistas β2

SALBUTAMOL

TERBUTALINA

Vía inhalatoria - inicio: 1´- pico: 15-60´ - dura: 4 a 6hs

Se utilizan cuando hay síntomas y para prevención.

Si se usan mas de 3 a 4 semanas: cambiar a CTC

En agudizaciones SC o IV

ACCIÓN CORTA

SALMETEROL

FORMOTEROL

OLOCATEROL (dura 24Hs – NUEVO!!!)

Vía inhalatoria - inicio: 3 a 10´- dura: 12 hs

NO deben ser usados como monoterapia para el tratamiento del asma a largo

término.

Se pueden usar en combinación con corticoides inhalados para el control y

prevención de síntomas en asma moderado a severo.

EA: mínimos. El uso indiscriminado aumentan la inestabilidad de la enfermedad

ACCIÓN LARGA

Agonistas β2

Metilxantinas - Teofilinas

0 La teofilina de acción sostenida es una alternativa para

combinar junto a corticoides inhalados en pacientes con asma

leve a moderado.

0 Podría tener un leve efecto anti-inflamatorio y se debe controlar

los niveles de teofilina sérica. (ideal: 5 a 15 mg/l)

0 Vía oral o IV.

0 EA: náuseas y vómitos. Concentraciones altas de teofilina:

taquicardia, arritmias, convulsiones.

Antimuscarínicos (anticolinérgicos)

Actúan inhibiendo los receptores muscarínicos (M1 – M3)

BROMURO DE IPRATROPIO

BROMURO DE TIOTROPIO

Vía inhalatoria

Reduce el tono vagal intrínseco de la vía aérea

Indicaciones: Asma con tos, asma psicógena, asma por AINES.

Corticoides

Bloquea la fase tardía de la reacción ante alérgenos, reduce la

hiperrespuesta de las vías aéreas e inhibe la migración y activación de

las células inflamatorias. Son los más potentes y efectivos anti-

inflamatorios disponibles.

Los corticoides inhalados son usados para el control del asma a largo

término.

Períodos cortos de corticoides vía oral son usados cuando se comienza

un tratamiento a largo plazo para tener una respuesta rápida. Para los

casos de asma severo se pueden usar corticoides vía oral.

VÍA INHALATORIA

Budesonide (200mcg

puff /12hs)

Fluticasona (100mcg

puff/12hs)

Beclometasona

VÍA ORAL

Prednisona (40mg/d)

Prednisolona (40mg/d)

VÍA IV

Hidrocortisona(100-

200mg)

Metilprednisona (40mg)

EFECTOS ADVERSOS:

Inhalados:

Disfonía,

candidiasis

VO:

Alt. del eje HHS,

Cushing,

osteoporosis,

retardo del

crecimiento

Cromonas

Estabiliza los mastocitos e interfiere los canales de cloro. Es

una alternativa para el tratamiento del asma leve. Se puede

usar para el tratamiento preventivo previo al ejercicio o

cuando es inevitable la exposición a un alérgeno.

No tiene EA

CROMOGLICATO SÓDICO: 20mg/d – vía inhalada

Modificadores de Leucotrienos Antileucotrienos:

MONTELUKAST: p/ > 1 año – 10mg/d

ZAFIRLUKAST: p/ > 7 años – 20mg/12hs

Inhibidor de la 5 lipo-oxigenasa:

*ZILEUTON: p/ > 12 años con control estricto de la función hepática.

600mg/6hs

Los antileucotrienos son una alternativa para el tratamiento del asma leve

persistente.

Administrados VO

EA: elevación de las transaminasas

Omalizunab (Xolair ®)(Anti-IgE) es un anticuerpo monoclonal

que previene la unión de la IgE con receptores de alta afinidad

de los basófilos y mastocitos.

Es utilizado para el tratamiento adyuvante en > de 12 años con

alergia y asma severa persistente, de difícil control.

Vía SC cada 2-4 semanas

$$$ ES MUY COSTOSO

Inmunomoduladores(Ac monoclonar anti IgE)

Manejo del paciente asmático

Crisis asmáticaEpisodios de disnea súbita o sibilancias audibles que pueden durar

desde minutos hasta horas.

Clínica limitación al flujo aéreo ( taquicardia, taquipnea, sibilancias,

utilización de los músculos accesorios, sudoración)

GRAVEDAD: cianosis peribucal, bradicardia, hipotensión, palabra

entrecortada, uso músculos accesorios, silencio auscultatorio)

PFE o VEF1:

Leve > 70 %

Moderado 50 – 70 %

Grave < 50 %

Tratamiento: Crisis asmática

Nebulizaciones 2 cm de solución fisiológica + 8 – 20 gotas de salbutamol (se

puede adherir 10 - 20 gotas de Ipratropio) Repito cada 15 minutos, 3

repeticiones. Puede ser necesario el uso de CTC IM.

Otra opción: vía inhalatoria salbutamol 2-6 puff – Ipratropio 1-4 puff.

O2 al 100%.

Corticoides sistémicos: Hidrocortisona 200mg/ IV o Metilprednisona 1-2mg/kg

Saturar al paciente

Control con PFE

PEF: < 50% : B2 + AMINOFILINA (IV)

PEF: > 50% : continuo con B2/4-6 hs + CTC + OXÍGENO

1º Martes de Mayo

MUCHAS GRACIASJUNIO 2014