ASISTENCIA SOCIOSANITARIA EN INSTITUCIONES

Ramón Cristófol Rosa Parés.Pepa Quer

M Teresa González

Atención Socio sanitaria

Modelo multidisciplinar.Visión integral de la persona.Intentar que el paciente permanezca cerca de su familia.

Atención socio sanitariaFinalidades

Aumentar la salud global de los ancianos.Prevenir la cronificación.Rehabilitar la funcionalidad.Fomentar la atención personalizada.Potenciar medidas alternativas al internamiento.Integrar atención social y sanitaria.

Atención socio sanitaria.Fundamentos

Definición positiva de la salud.Concepción integral de la persona.Orientado hacia la consecución del bienestar.Integrado en una red de equipamientos que llene el vacío entre la asistencia primaria,atención hospitalaria y servicios sociales.

Atención socio sanitariaModelo

Descentralizado (que no separe al paciente de su entorno habitual.Plural y participativo (que facilita la solidaridad).Dinámico (adaptable en el tiempo a nuevas necesidades)RacionalMultidisciplinar y social (que permita establecer criterios de equidad para que los recursos públicos se destinen a los más necesitados.

MODELO ORGANIZATIVOMODELO ORGANIZATIVO

Sistema sanitario. Atención NO específicaAtención primaria

Servicios hospitalarios no específicos

Atención específica de proximidad

ResidenciasCentres de díaSoporte social en la comunidad

Atención especializada:Geriatría

Curas paliativas Hospital agudosMedia estanciaLarga estanciaHospital de díaEquipos de suporte

AVC. CIRCUITO AVC. CIRCUITO ASISTENCIALASISTENCIAL

UCIAS

H. AGUDOSNeurologíaM.InternaGeriatríaUFISS

Domicilio + RHB + PADES

U. Convalescencia H.Día

U. Larga estanciaU.CP

Identificación de grupos dianaIdentificación de grupos diana

Definición de roles i recursosDefinición de roles i recursos

Protocolización de flujosProtocolización de flujos Protocolización de procesosProtocolización de procesos

EvaluaciónEvaluación

SISTEMAS INTEGRALESSISTEMAS INTEGRALES

HOSPITALESS.de Geriatría

UNIDADES DE AGUDOS.

Atención al paciente geriátrico con enfermedades agudas o reagudización de enfermedades crónicas.

HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIA1)Diseño arquitectónico y funcional adecuado.2)Criterios de ingreso establecidos.3)Provisión de cuidados progresivos.4)Cuantificación de la evolución de los pacientes mediante diagnóstico cuádruple dinámico.5)Preparación de las altas hospitalarias.6)Trabajo interdisciplinario.

HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIAAtención a ancianos considerados como “paciente geriátrico” (cumple tres a más de los siguientes requisitos).

Edad superior a los 75 años.Pluripatología relevante.Proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante.Patología mental acompañante o predominante.Problemática social respecto a su estado de salud.

HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIA

UFISS/EVCGObjetivo: identificar los problemas y necesidades de los pacientes ancianos ingresados en el hospital para mantener en lo posible, la función física y mental,así como garantizar una asistencia adecuada tras el periodo agudo de la enfermedad.

UFISS/EVCGGeriatría.DemenciasPaliativos.Neumología.

UFISS/EVCGPersonal: médico,enfermería,terapeuta ocupacional,fisioterapeuta,trabajador social,psicólogo.Su complejidad varía según los centros.Unidades no estructuradas que intervienen como consultoras de los demás servicios de hospitalización,especialmente Medicina Interna,COT,Neurología,Cirugía general y Cirugía Vascular.

UFISS/EVCGFunciones:Facilitar el acceso del paciente a la totalidad de tecnologías diagnósticas y terapéuticas,evitando su marginación por criterio de edad.Detectar precozmente pacientes con riesgo de hospitalización prolongada.Valorar el tratamiento y la factibilidad de objetivos.Promover medidas de rehabilitación precoz en los procesos altamente incapacitantes.Minimizar el riesgo de institucionalización.

UFISS/EVCCGFunciones(continuación).Disminuir el encamamiento prolongado cuando éste conlleve riesgo de inmovilidad.Utilizar correctamente los recursos y niveles asistenciales de los servicios sanitarios.Ubicar adecuadamente a los ancianos en su nivel asistencial.Racionalizar el consumo de fármacos y simplificar los planes de tratamiento.Contribuir a la coordinación intra y extrahospitalaria de los servicios para la atención de las personas mayores.

Ufiss de Geriatría.Evolución de

interconsultas por servicio

0

50

100

150

200

250

300

2004

2005

2006

2004 180 169 83 44 36 20 18 7 4 3 1 - - -

2005 168 185 64 57 63 11 32 1 5 3 2 4 4 -

2006 240 291 97 79 38 7 64 3 8 5 2 3 1 14

COiT MINeur

oC.Ge

n.C.Vasc.

Neumo

UGA Uro Psiq.Onc

oGine Urg. Oft. Altr.

Ufiss de Geriatría.Diagnósticos de ingreso más frecuentes en

Hospital de agudos135

114112

8075

87

45

22

45

156 6

19

5

86

0

20

40

60

80

100

120

140

F/F

Alt. P

at. O

st-ar

tAVC

Pat. D

ig.

Pat. R

esp.

Pat. C

ard.

Pat. V

asc.

I. Orin

a

Del./T

r.Co

Neoplas

ia

Caigudes

Alt. P

at. N

er.

Pat.H

ep.

SIDA

Altres

UFISS/EVCGIndicadores con tendencia positiva respecto a la reducción de la mortalidad,incremento de la independencia funcional al alta y racionalización del recurso asistencial en el momento del alta.

Altimir S,Cristófol R.Atención Sociosanitaria.En Medicina Interna.Farreras Rozman.Ed.2004

UFISS de C Pal.2006

256367

436510

0

200

400

600

Consultes '03

Consultes '04

Consultes '05

Consultes'06

Consultes

UFISS de C Pal.2006SERVEI SOL-LICITANT

48%

16%

8%

8%

1%

2%6%

4%7%

Oncologia

Medicina Interna

Cirurgia General

PADES

UGA/UFISS Geriatria

CSS

Atenció Primària

Altres centres

Altres

9%

91%

Oncològiques

No oncològiques

Centros SociosanitariosCentros SociosanitariosDiferencias según estructura, líneas de servicio i complejidad de pacientesDiferencias según estructura, líneas de servicio i complejidad de pacientes

CSS polivalentes: con todas las líneas asistenciales: Media estancia CSS polivalentes: con todas las líneas asistenciales: Media estancia (convalecencia-subagudos , paliativos); larga estancia; hospital (convalecencia-subagudos , paliativos); larga estancia; hospital de día (evaluador, terapéutico-rehabilitador), equipo de evaluación ide día (evaluador, terapéutico-rehabilitador), equipo de evaluación i soporte específicos (Geriatría / c.paliativas), hospital i comunidadsoporte específicos (Geriatría / c.paliativas), hospital i comunidad

Relación importante con hospitales de agudosRelación importante con hospitales de agudos

CSS en hospitales básicos: Media estancia mixta, larga estanciaCSS en hospitales básicos: Media estancia mixta, larga estancia Hospital de día (avaluador, terapéutico, mantenimiento), equipos Hospital de día (avaluador, terapéutico, mantenimiento), equipos de soporte.de soporte.

CSS predominantemente de larga estancia. Mas próximos a la comunidad.CSS predominantemente de larga estancia. Mas próximos a la comunidad. Hospital de día terapéutica, mantenimiento Hospital de día terapéutica, mantenimiento Posible media estada mixta Posible media estada mixta Posible coexistencia con places residencialesPosible coexistencia con places residenciales

CENTROS SOCIOSANITARIOS

Convalecencia.Curas paliativas.Psicogeriatría.SIDA.EVCG.Larga Estancia.

Ratio recomendadaLarga estancia: 3’5 x 1000 hab mayores de 65 años.C Paliativas: 5-7 /100000 habitantes.Convalecencia: 2-2’5 x 1000 habitantes mayores de 65 años.Subagudos: 5-10% del total de plazas de convalecencia.H de Dia: 2-4 x 1000 hab mayores de 65 años.

Distribución de recursos.Cataluña 2005nº de plazas por recurso.

LE: 5721C Pal : 375CV: 1741.MEP: 370H de Día: 1733Ufiss de Geriatría: 27Ufiss de C Pal: 22Ufiss Mixtas: 9PADES: 78EAIAs TC: 26EAIAs geriatría: 19EAIAs C Pal: 11.EAIs polivalentes: 4.

Unidades de Media Estancia o Convalecencia

recurso institucional con camas de hospitalización para pacientes ancianos, que una vez superada la faseaguda de su enfermedad o proceso, requieren un tratamiento a medio plazo, con : - asistencia médica,- cuidados de enfermería, y- recursos de rehabilitación,

que por las circunstancias que sean, no pueden llevarsea cabo de forma ambulatoria,todo ello con los objetivos de recuperar la independencia, volver al domicilio y reintegrarse a la vida comunitaria

Avila Tato R et al, Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (S6): 3-14

Características básicas que definen el modelo asistencial de la media estancia o convalecencia

Temporalidad del ingreso *Trabajo en equipo basado en los principios de la valoración geriátricaRecursos de rehabilitación físicaPerfil de paciente ya diagnosticado y no tributario de alta tecnologíaExclusión de pacientes agudos

* estancia superior a los hospitales de agudos, pero inferior a los recursos de larga duración (larga estancia o residencia)

Miralles R. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (supl 6): 38-46

Criterios de Ingreso : condiciones generales

A) paciente geriátrico con deterioro funcional potencialmente recuperable(basado en la valoración clínica y factores pronósticos)

B) estabilidad clínica del proceso médico o quirúrgico que ocasiona la incapacidad

C) ausencia de deterioro mental severo establecido que pueda interferiren el programa de rehabilitación(no se excluye la demencia leve-moderada, ni los deterioros mentales potencialmente mejorables; delirium y depresión)

D) ausencia de enfermedad en fase terminal

E) temporalidad del ingreso pactada en función de unos objetivos terapéuticos realistas(la problemática social en sí misma no debe ser un criterio excluyente, si bien es sabido que factores psicosociales como una escasa motivación del paciente y familia hacia la recuperación, así como la ausencia de soporte social pueden determinar de forma negativa el potencial de rehabilitación y la reinserción comunitaria)

Avila Tato R et al, Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (S6): 3-14

Unidad media estanciao convalecencia

Intensidad de la intervención alta (directa, día entero, equipo interdisciplinar, ..)

Duración prolongada (estancia 30-60 días, hasta 3 meses…)

Perfil pacientes amplio(selección de pacientes en función del circuito asistencial)

Situación “privilegiada”

IMAS

Centre Geriàtric

Capacidad de escoger o seleccionarpacientes candidatos ?

A pesar de su eficacia demostrada ;

Implantación en los sistemas sanitarios todavía es escasa

Motivos :

- La prioridad económica se ha dirigido a patologías agudas

- Marginación de los recursos rehabilitadores dirigidos a los ancianos, subestimando su importancia, (a medio y largo plazo ello conlleva un aumento de gastos derivados de una mayor necesidad de cuidados sociales, domiciliarios y residenciales)

- Heterogeneidad de los cuidados proporcionados bajo el nombrede “media estancia” o “convalecencia” o “subagudos” (genera confusión en sanitarios y gestores, puede diluir las prioridades,confusión de conceptos de cuidados subagudos y rehabilitadores,con cuidados residenciales (custodiales)

IMAS

Centre Geriàtric

HOSPITALAGUDOS(entorno muysanitario)

DOMICILIO o RESIDENCIA oOTROS RECURSOSDE LARGA DURACIÓN(entorno muy social)

Franja asistencial de la media estancia

Unidades de media estancia con :

- mayor disponibilidad de técnicas sanitarias *

- perfil de pacientes con mayor componente sanitario **

Unidades de media estancia con :

- menor disponibilidad de técnicas sanitarias *

- perfil de pacientes con mayor componente psicosocial ***

intensidad terapéuticarecursos sanitarios + + + +

recursos sanitarios+

* referido a intensidad de la rehabilitación que se puede ofrecer y a ladisponibilidad de técnicas de diagnóstico y tratamiento (Rx, laboratorio, farmacia hospitalaria, etc…).

** referido a pacientes con la fase aguda mas reciente (subagudos), o bien con mayor inestabilidad clínica.

*** referido a pacientes mas estables, mas tendencia a la cronicidad y mas problemática social.

IMAS

Centre Geriàtric

Zona de Transición( Transitional Care,

J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 87-91 )

Anciano +

Discapacidad +

Post-agudo

- ya está diagnosticado- no precisa alta tecnología

Condiciones :

- Principios básicos de lavaloración geriátrica integral

- Estancias más prolongadas ( menor coste )

HOSPITALDE

AGUDOS

mediomuy sanitarizado

DOMICILIOo

RESIDENCIASOCIAL

mediono sanitarizado

Unidades de Media Estancia : Eficacia demostrada en estudios controlados y randomizados

Autores Beneficios obtenidos respecto al grupo control tras el ingreso en la unidad

Lefton E et al. - mejor capacidad funcionalJ Am Geriatr Soc 1983; 31: 149 - menor porcentaje de institucionalización

Rubenstein LZ et al. - mayor supervivenciaN Engl J Med 1984; 311: 1664 - mejor capacidad funcional

- menor porcentaje de institucionalización- menor nº de reingresos hospitalarios

Applegate WB et al. - mayor supervivenciaN Engl J Med 1990; 322: 1572 - mejor capacidad funcional

- menor porcentaje de institucionalización

Karppi P et al. - mejor capacidad funcionalScand J Primary Health Care 1995; 13: 93 - mejor nivel de satisfacción (pacientes y familiares)

IMAS

Centre Geriàtric

CENTROS SOCIOSANITARIOSCuras paliativas

Pacientes con neoplasias en fase terminal.Supervivencia media de tres meses.Estancias medias inferiores a 23 días.Objetivos asistenciales casi siempre relacionados con el control de síntomas(dolor,disnea,disfagia,caquexia) bien por agotamiento familiar.

CENTROS SOCIOSANITARIOSLARGA ESTANCIA

En este apartado se incluyen la mayor parte de los usuarios de los centros sociosanitarios.Limitación funcional física y/o psíquica.Pluripatología crónica.Atenciones médicas o de enfermería complejas y/o continuadas que no se puedan efectuar en el domicilio.Estancia media 123 días.

CENTROS SOCIOSANITARIOSLARGA ESTANCIA

Programas Asistenciales.

- Continuación del tratamiento agudo.- Pacientes crónicos reagudizados.- Complejidad clínica.- Demencias.- Minusvalía física crónica.- Minusvalía social aguda.

HOSPITAL DE DIACentro diurno de hospitalización donde los pacientes con incapacidades físicas y/o psíquicas, con o sin condicionantes sociales, acuden para recibir tratamiento integral con el fin de completar su recuperación desde el domicilio.

HD: ObjetivosGarantizar estabilidad clínica y rehabilitación tras enfermedad agudaFacilitar alta hospitalaria tempranaCuidados médicos y de enfermeríaRecuperar AVDSoporte consulta externa: HD Evaluador

HD: Diagnósticos / Procedimientos

AVC 30 %Fx. Cadera 11 %Depres / dem 16 %Pat. Articular 17 %Control clínico 10 %

Fisioterapia 56 %TO 30 %Est. Cognitiva7.6 %Ludoterapia7.7 %

Getafe. 2003

HD Psicogeriàtrico:Atención específica parapara pacientes con deterioro cognitivo.Psicoestimulación.Estabilización de síntomas.Estudio de trastornos conductuales.

Equipos de Evaluación Interdisciplinar

Ambulatoria(EAIA) Deterioro cognitivoGeriatríaCuidados Paliativos

Asistencia geriátrica domiciliaria

PADES /ESADAncianos frágiles con procesos crónicos e invalidadntes no tributarios de ingreso en hospital y que presentan problemas que “desbordan” al médico de familia.Ancianos dados de alta de UCIAS en situación de riesgo.Ancianos dados de alta de hospital en situación clínica inestable.

PADES / ESAD: Diagnósticos

Enf. Respiratorias21 %UPP 20 %Neoplasia terminal

17 %Cardiopatía 16 %Diabetes 7 %

Sd. Inmovil. 20 %Demencia 15 %Inest. Clínica 14 %C. Paliativos 10 %Evaluación 10 %

Getafe,1998Virgen del Valle,1998

PADES CSdM

< 45anys

45-64 65-74 75-84 85-94 >95 TOTAL

Geriatr.Crònic 1 0 4 25 20 1 51Pal.lia onco 7 43 49 38 21 2 160Pal.lia no onco 0 2 0 3 4 1 10Altres 1 5 0 2 1 0 9

TOTAL 9 50 53 68 46 4 230

RECURSOS SOCIALESResidencia asistidaResidencia válidosCentro de díaAtención domiciliaria social

Atención de larga estanciaAtención de larga estanciaCentres residencials Residències Unitats de llarga bàsics assistides estada

+ + ++ + ++ + ++ + ++ + ++ + + + + +

+ + +

HosteleriaSuport per les ABVDT. mèdics bàsicsSuport social. Personal i familiarAnimació sociocultural Formació continuada personalUs de protocolsAtenció farmacéutica

Valoració integral (bio-psi-soc)Tractaments mèdics

complexos (no EV)Rehabilitació de mantenimentTeràpia ocupacional

Suport PsicològicAtenció mèdica 24 horesTractaments mèdics

complexes (inclou EV)Situacions agudesAnalítica i radiologia bàsica

+ ++ +

+ ++ +

Tipus de centre / servei

+++

++

Eficacia global deun programa de

valoración geriátrica(variables duras y blandas)

Perfil delpaciente+

Ancianosano

Ancianofrágil

Pacientegeriátricodeteriororeciente

Pacientegeriátricodeteriorocrónicoestablecido

Intensidadintervención

+ interv directaequipo interdisciplinar

consultorconsejos

Hospitalización

H de día

Ambulatorio

Domicilio

Interconsultade valoración(ufiss)

+Duraciónintervención

<10 días 3 meseshosp. agudos U conva l/ ME progr comunitarios hosp día, domicilio...

Greganti MA (editorial)Comprehensive Geriatric AssessmentArch Intern Med 1996 ; 156 : 15-17

Unidad de Media Estancia( Carbonell A, Rev Esp Geriatr Gerontol 1986 ; 21 : 309-315 )

Selecciona perfil de rehabilitación

Nº CAMAS : 30

ESTANCIA MEDIA : 36 dias

ALTAS A DOMICILIO : 71 %

Unidad de Rehabilitación Geriátrica( Valderrama E, Rev Esp Geriatr Gerontol 1997 ; 32 : 200-206 )

Selecciona perfil de rehabilitación

Nº CAMAS : 30

ESTANCIA MEDIA : 25 dias

ALTAS A DOMICILIO : 78 %

IMAS

Centre GeriàtricEspaña

Zona de Transición( Transitional Care,

J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 87-91 )

Anciano +

Discapacidad +

Post-agudo

- ya está diagnosticado- no precisa alta tecnología

Condiciones :

- Principios básicos de lavaloración geriátrica integral

- Estancias más prolongadas ( menor coste )

HOSPITALDE

AGUDOS

mediomuy sanitarizado

DOMICILIOo

RESIDENCIASOCIAL

mediono sanitarizado

Pla Director Sociosanitari

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

MissióMillorar la salut de les persones incloses a les quatre línies d’atenció, mitjançant la redefinició d’un model d’atenció i organització dels serveis que, partint de la realitat actual, permeti continuar avançant.

Atenció GeriàtricaMalaltia d’Alzheimer

i altres demències

Atenció al final de la vida

M. Neurològiques que poden cursar amb discapacitat

Pla Director Sociosanitari

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

Atenció a les persones grans fràgils i/o en situació de risc

Atenció integral a les persones grans en la fase aguda o subaguda

Atenció al final de la vida

Pla Director Sociosanitari

Prioritats període 2005 – 2007 (II)Prioritats període 2005 – 2007 (II)

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

Demència i APS: Atenció totes les fases malaltia

Desenvolupar normativa estimulació cognitivaAtenció persones amb trastorns comportamentActuacions en malalts jovesCentres de diagnòstic i atenció integral

Atenció ales persones amb malaltia Atenció ales persones amb malaltia d’Alzheimer i altres demènciesd’Alzheimer i altres demències

Pla Director Sociosanitari

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

Anàlisis situació Millorar models atenció: recursos, accessibilitat i

continuïtat Millorar rehabilitació i articular sistema transport Suport sanitari a la família, àmbit escolar,

centres dia etc.

Pla Director Sociosanitari

Atenció a les persones amb MND...

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

Millorar atenció m. càncer i promoure l’atenció malalts terminals no càncer

Implementar mesures generals en àmbits específics

Desenvolupar polítiques integrals i afavorir accés equitatiu en funció de complexitat

Avaluar resultats clínics i aspectes subjectius Analitzar finançament c. pal·liatives

Pla Director Sociosanitari

Atenció a les persones al final de la vidaAtenció a les persones al final de la vida

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

• Acord APS, especialment de l’ICS

• Treball conjunt PRODEP

• Coordinació i consens B i Fam., Educació etc.

• Participació professionals, territoris i gestors

• Repartiment competències

• Adequació de la distribució territorial

• Seguiment i avaluació

Pla Director Sociosanitari

Factors crítics d’èxitFactors crítics d’èxit

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

MapaMapa

• Places de convalescència• Places de cures pal·liatives• Places d’hospital de dia• Serveis de suport i avaluació de necessitats (PADES-UFISS-EAIA)• Places de llarga estada

Criteris quantitatius de planificació

• Diferències en utilització de serveis segons característiques demogràfiques• Dispersió territorial• Diferents graus d’especialització/polivalència• Complementarietat xarxes assistencials

Elements qualitatius d’adaptació en el territori

Revisió criteris de planificació Projectes demostratius amb repercusió sobre serveis

PRODEP

•Atenció persones grans fràgils (AP)•Unitats de subaguts•EAIA: unitat de diagnòstic ràpid•UGAs en hospitals de 3r nivell•Unitats estimulació cognitiva•Cures pal·liatives malalts no càncer•Unitats d’alta especialització (malalties neurològiques, Alzheimer en joves, psicogeriatria).

Definició de criteris de planificació per a l’extensió dels nous serveis

Pla Director Sociosanitari

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

SECTORITZACIÓ

Seguiment i avaluacióSeguiment i avaluació

Objectiu Indicador Fita Incrementar l' esperança de vida lliure d' incapacitat dels homes i les dones a l' edat de 65 anys

Esperança de vida lliure d' incapacitats10% de reducció

Augmentar la detecció, tractament i seguiment de persones amb major risc de pèrdua d' autonomia: reduir caigudes accidentals

Taxa d' incidència de caigudes accidentals en les persones de 65 anys i mes

15% de reducció

Adequar/Millorar els dispositius assistencials potenciant l' atenció en l' entorn familiar

Percentatge de població de 75 anys o més assignada a l' EAP atesa en el programa ATDOM

15% d' increment

Percentatge de cuidadors de malalts depenents en el programa ATDOM amb valoració de sobrecàrrega o claudicació enregistrada a la seva HC d' AP

15% de reducció

Pla Director Sociosanitari

Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació

PROVISIONAL