ASISTENCIA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA DEL PREHOSPITALARIA DEL

PACIENTE TRAUMATIZADO.PACIENTE TRAUMATIZADO.

Curso de Posgrado de Medicina Intensiva.

Semestre de Trauma.

Setiembre de 2008.

Dr. P. Grille

IMPORTANCIA:

- La enfermedad traumática se ha convertido en la pandemia del siglo XX, con incidencia elevada, que no respeta fronteras de países o clases sociales

- Incidencia creciente en la población general, específicamente mayor en jóvenes

- Primera causa de muerte entre 1 y 34 años

- Responsable del mayor número de años de vida potencial perdidos.

- Genera una elevada carga por sus costos sociales y económicos.

- Aún así, sigue siendo “la enfermedad olvidada de la sociedad moderna”.

EPIDEMIOLOGIA:

- Ausencia de registros únicos y confiables --> dificulta el análisis de nuestra realidad.

- Estudios de Guido Berro et al: - una cuarta parte de los cadáveres que ingresan a la Morgue

Judicial de Montevideo: fallecimientos por causas violentas (tránsito, homicidio o suicidio).

- incidentes de tránsito son la forma más frecuente de las muertes violentas (70%).

Berro G. Rev Juricatura 1989: 33De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

Muerte traumática en Uruguay:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

Pirámide de la injuria:

En Uruguay:

En nuestro país se producen unos 100 000 accidentes anuales, que arrojarán 45 000 lesionados, el 10% con trauma grave tributarios de centros hospitalarios de nivel I.

Entre 10 y 15% de los lesionados en accidentes, serán graves y tributarios de un centro hospitalario de alto nivel técnico-asistencia (nivel I de la clasificación del Colegio Americano de Cirujanos).

EPIDEMIOLOGIA: Costos.

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

El 85-90% serán traumatizados no graves que serán trasladados a centros de menor complejidad (niveles II y III).

Anualmente, tendremos, por lo menos, 4 500 traumatizados graves, con promedio de internación en UCI de 10 – 14 días (mort.: 35%).

Ocupación de unos 56 000 días/cama/año (a un costo de 500 U$D diarios): significan unos U$D 28 000 000 anuales.Si se incluyen tratamientos y estudios complementarios los costos aproximados serán de U$D 300 000 000 por año.

EPIDEMIOLOGIA:

Curva trimodal de mortalidad en los accidentes de tránsito:

1) Segundos – minutos: - Lesiones del SNC (tronco, médula alta)- Lesiones de aorta o grandes vasos.

2) Dos primeras horas: - Hematomas intracraneanos (HED, HSD)- HNtx- Lesiones de bazo, hígado (hemorragia)

3) Días – semanas: - Sepsis / DOM.

50% mueren en la Vía Pública

Con asistenciaadecuada, se salvaríanun 20 – 40% de ellos.

Se beneficiande los sistemasde trauma:“Hora de oro”

EPIDEMIOLOGIA:

Causas inmediatas de muerte más frecuentes en accidentes:

1) Lesiones cerebrales y medulares altas: 50%

2) Exanguinación: 30 – 40%

3) Obstrucción de vía aérea y/o hipoxia: 10 – 15%

Evitables

ATENCION INICIAL DEL TRAUMA:

1) Atención en el lugar del accidente:- Accidentes masivos: clasificación comparativa de gravedad y determinación de prioridades.

(Escala CRAMP)- Paciente en particular:

- Indice funcional: TRS- Indice lesional: Categ. de

campo.- Categorización de Centros de derivación: niveles de complej.

2) Traslado: - Tiempo y distancia.- Condiciones del transporte: aéreo, terrestre, ambulancia.

3) Llegada al Hospital: evitar la “brecha asistencial”.

- Categorización o “triage”:

ETAPAS DEL MANEJO PREHOSPITALARIO:

I – Evaluación inicial.

II – Reanimación.

III - Segunda evaluación.

IV - Traslado.

V - Triage.

VI - Comunicaciones.

A

B

C

D

E

“Cargar y correr” vs “quedarse y hacer”

- Habilidad del operador- Tipo de lesiones- Distancia al centro hosp. Adecuado.

“Gastar” tiempo en intervenciones críticasy

“Ahorrar” tiempo para tratamiento definitivo

Manejo individualizado

I.- EVALUACION INICIAL:

a) Nivel de conciencia: llamado enérgico: responde al comando / no

b) Control de la vía aérea y columna cervical:- VA: - posición: elevación de maxilar inf, apert. bucal, neutra

- extracción de cuerpos extraños de orofaringe- necesidad de vía aérea artificial --> (ver luego)

- protección columna cervical: - evitar rotaciones, hiperextensión- collar cervical

c) Respiración: - ventilación adecuada: bilateral, simétrica, normovent. - oxigención.

d) Circulación : - pulsos - estado de venas yugulares - piel: relleno capilar, color.

I.- EVALUACION INICIAL:

d) Evaluación neurológica inicial:- Nivel de conciencia:

- Escala de Coma de Glasgow: ocular, motora, verbal- “AVPU”: alerta, vocal, dolor, no responde.

- Pupilas.- Déficit neurológico: motor, sensitivo- Convulsiones

e) Evaluación de lesiones de tronco:- Tórax: - móvil / inestable / volet

- Ntx abierto (traumatopnea) --> oclusión - Ntx hipertensivo --> drenaje de emergencia

- Abdomen: - No retirar elemntos penetrantes- Evisceración: cubrir.

- Exposición de tronco.

- Hipoxemia:

- Hipercapnia:Generadores de 2ªlesión encefálica

Factores de malPronóstico.(TCDB)

- Causas: - Hipoventilación alveolar (TRM, GCS <9)

- Trauma maxilo-facial grave, tr. grave de cuello

- Otras causas de I. resp. (HNtx, dolor, etc).

Chesnut RM. J Trauma 1993; 34: 840-5

II.- REANIMACION:

A.- VIA AEREA:

- Obstrucción de VA.- Hipoventilación.- Hipoxemia grave.- Depr. conc. severa (GCS< 9) ?- PCR.- Shock- Inhalación de humo.- Trauma maxilofacial grave

- Estado de mal convulsivoLesión traqueal o laríngea- Estridor

- Cualquier factor que dificulte una correcta ventilación, oxigenación y control de la VA.

Indicaciones de vía aérea artificial:

Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic

injury. (2002). Eastern Association For The Surgery of Trauma.

A.- VIA AEREA:

Axioma: → “GCS ≤ 8, Intubate”. ?

BENEFICIOS DEIOT PREHOSPITALARIA

“COSTOS” DEIOT PREHOSPITALARIA

Evita:

- Obstrucciòn VA

- Apnea

- ¿Aspiración VA ?

- Experiencia del operador.

- Aumento de tiempos

- Hiperventilación

- Hiperoxia

- Hipotensión arterial

- Aumento riesgo de aspiración

de VA ?

- IOT: No asegura ventilación

y oxigenación adecuada.

vsA prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury.

Helm M, Hauke J, Lampl L.. Br J Anaest 2002;88(3):345-349.

•Oxigenación óptima: 85.2%•Adecuada ventilación: 42.6%•Oxigenación óptima + Adecuada ventilación: 37.7%.

•Hipoxemia: 2.5%•Hipercapnea: 16.4%.•Hipocapnea: 40.9%

A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury.

Helm M, Hauke J, Lampl L.. Br J Anaest 2002;88(3):345-349.

•Oxigenación óptima: 85.2%•Adecuada ventilación: 42.6%•Oxigenación óptima + Adecuada ventilación: 37.7%.

•Hipoxemia: 2.5%•Hipercapnea: 16.4%.•Hipocapnea: 40.9%

BENEFICIOS DEIOT PREHOSPITALARIA

“COSTOS” DEIOT PREHOSPITALARIA

A favor de IOT:

- Winchell. Arch Surg 1997

- Garner. Aust N Z J 1999

- Wang. Ann Emerg Med 2004

- Davis. Ann Emerg Med 2005

En contra de IOT:

- Murray. J Trauma 2000.

- Eckstein. J Trauma 2000.

- Bochicchio. J Trauma 2003.

- Christensen. BMJ 2003.

- Stockinger. J Trauma 2004

vs

- Gausche. JAMA 2000 (niños): RCT → Igual mortalidad.

A.- VIA AEREA:

- Técnicas para VA artificial:

1) IOT: - recomendación clase I (EAST, BTF)- intubación de rápida secuencia (IRS):

- procedimiento de elección- preoxigenación / hipnótico + BNM acción rápida y breve

(Midazolam + Succinilcolina)

2) Alternativas:MÉTODOSQUIRÚRGICOS

MÉTODOS NOQUIRÚRGICOS

Cricotirotomía (I)

Punción Cricotiroidea

Intubación Retrógrada

Fiador Luminoso Combitube

Mascarilla Laríngea

TECNICA FALLOSCOMPLICACIONES

IOT conPremedicación

3,7% 3%

IOT sinPremedicación

20,8% 19%

INT sin Premedicación

23,2% 4,4%

Evidencia en Prehosp:

- Éxito: 96%- Complic: 3-4%

Fakhry. J Trauma 2006

B.- VENTILACION:

Asegurar una ventilación:

- Bilateral.- Simétrica.- Normoventilación: - La Hiperventilación profiláctica

es deletérea para el TECG- 10 insuflaciones con Bolsa Ambú por min.

(Muizelar; JNS 1991; 75)

Efecto: disminuye PIC (vasoconstr. Art)- TEC 1er día: FSC :50%

(Marion; J.Trauma 1994; 36)

RIESGO DEISQUEMIA CEREBRAL.

OBJETIVO:

Restitución completa de la hipoperfusión tisular y de la hipoxia celular generalizada.

3 pilares terapéuticos:

A) Expansión del volumen intravascular: restitución del VCE o resucitación con fluidos.

B) Restitución de capacidad de transporte de O2

C) Solución de la causa u origen de hipovolemia.

C.- CIRCULACION:

REPOSICION CON FLUIDOS:

ESTRATEGIA TRADICIONAL:

- Resucitación precoz y agresiva con grandes volúmenes --> Estandar o guía terapeutica. (ATLS, 1984)

- Críticas a la evidencia científica:

- Modelo experimental no adecuado al paciente PTG.- No existen estudios clínicos randomizados.

NUEVA ESTRATEGIA ? :

Base fisiopatológica: Efectos adversos de reposición agresiva y del aumentode PA sobre la hemorragia (aumento del sangrado):

- disolución hidráulica del tapón hemostático.- hemodilución de factores de coagulación.- hipotermia.- activación de neutrófilos y adh. endotelial.

1) Limitación inicial de reposición con fluidos: (VOL y OPORT)- Hipotensión permisiva: restricción para lograr hPA- Resucitación diferida: prolongación del período hPA

2) Resucitación con pequeños volúmenes (TIPO DE FLUIDO)

REPOSICION CON FLUIDOS:

REPOSICION CON FLUIDOS:

VOLUMEN Y OPORTUNIDAD:

Evidencia clínica (I):

AUTOR METODO RESULTADOS CRITICAS

Bickell Prospectivo. Mortalidad: Causa muerte ?(NEJM 1994) Resucit diferida h.Q 70% vs 62% Violac. protocol.

598 pacientes Dif. severidad SHTrauma penetranteNo TEC

Turner Propsectivo random. Mortal: dif. Pobre cumplim. (H Tech Asess 1309 pacientes no significativa del protocolo.

2000) Resucit diferida 60`Trauma cerrado

Dutton 150 pacientes(J Trauma PAS>100 vs PAS 70 Mortal: 92% Grupos no2002) por igual. homogeneos.

REPOSICION CON FLUIDOS:

VOLUMEN Y OPORTUNIDAD:

Evidencia clínica (II):

Revision Cochrane: (Kwan, 2001)

- Estudio: oportunidad y volumen de fluidos en trauma(precoz vs diferida y grandes vs pequeños vol).

- 3 estudios bien diseñados

Conclusión: no existe evidencia a partir de estudiosrandomizados que apoye una u otra.

Comentario: heterogeneidad de pacientes puede ocultar beneficio en dets. subgrupos (Lancet, 2001).

REPOSICION CON FLUIDOS:

TIPO DE FLUIDO:

- Controversial en todas las áreas de resucitación.

- “ Resucitación con pequeños volúmenes “: (SSH + coloides) - Base FSP: - movilización instantánea de fluidos endógenos

- dismin. edema endotelial --> mejora microcirc. - Evidencia clínica: Metaanálisis (Wade, Surg, 1997):

- 8 estudios: 1170 pacientes - SSH / Dextran-70 6%

aumento de 5.1% sobrevida.

OBJETIVOS EN EL MANEJO HEMODINAMICO:

Hipotensiónen PTG:

Con TECG: PAS > 100 mmHg

Sin TECG: Resucitación hipotensiva (Bickell; NEJM 1994; 331)

EVALUACION: (concomitante con tratamiento y seriada)

- Conciencia: Escala de Glasgow (precoz: sin valor pronóstico --> no inferir conclusiones)

- Pupilas: tamaño; RFM

- Espinal: asimetrías motoras (poca sensibilidad en detección de p. Expansivos)

No olvidar: “10 claves espinales”

D.- NEUROLOGICO:

MANEJO:

TEC:

Con signos de herniación cerebralo deterioro neurológico signif.

- Midriasis unil.(evol o dudosa)- Midriasis bilat.(evol)- DisminuciónGCS >= 2 ptos(sin causa sist.)

- Hiperventilación (paCO2=25 ?)

- Manitol 1 g/kg

Sin herniación ni deterioro neurol.Manejo

conven -cional.

- Sedación: sin evidencia en influencia pronóst. (Chiolero; Acta Neur. 1992)

- Relajantes muscs: profiláct --> sin beneficio pronóst (Hsiang; CCM 1994)

D.- NEUROLOGICO:

III.- SEGUNDA EVALUACION:

- Evaluación continua: PTG es muy dinámico.

- Evaluación de otras lesiones:

- Heridas: hemostasis primaria (compresión)

- Fracturas: inmovilización: efecto analgésico, hemostático.

- Amputación: analgesia, hemostasis local, colocar miembro amputado en bolsa estéril.

- Quemaduras: - evaluar extensión (“regla de mano”: 1% SCT- retirar ropa quemada- cubrir con sábana estéril o limpia.

IV.- TRIAGE:

Unica victima:

TRAUMA SCORE REVISADO (RTS)

GCS TAS (mm Hg) 

FR (rpm) 

Puntuación

13-15 

>89  10-29  4

9-12  76-89  >29  3

6-8  50-75  6-9  2

4-5  1-49  1-5  1

3  0  0  0

Se suma la puntuación de cada uno de ellos, si el total es <12, la supervivencia es <90%.

 Traslado a Centrode trauma

IV.- TRIAGE:

Múltiples víctimas:

V.- TRASLADO:

- Monitorización y reevaluación continua del traumatizado

- Destino adecuado (de acuerdo a categorización del paciente)

- Comunicación al Centro Hospitalario.

F I N.