Asistencia Médica para Refugiados - Point Comfort RMA User Guide_SPA… · Introducción Por más...
12
Asistencia Médica para Refugiados GUÍA DEL USUARIO Vigente a partir del 1 de octubre de 2018 ® Una empresa afiliada de Unified Administrators, LLC TENNESSEE
Transcript of Asistencia Médica para Refugiados - Point Comfort RMA User Guide_SPA… · Introducción Por más...
Asistencia Médica para Refugiados
GUÍA DEL USUARIO Vigente a partir del 1 de octubre de 2018
®
Una empresa afiliada de Unified Administrators, LLC
TENNESSEE
Introducción
Por más de 100 años, el Comité Estadounidense para Refugiados e Inmigrantes (USCRI)
ha mejorado los derechos y las vidas de las personas que se han visto desarraigadas
por la fuerza o de forma voluntaria. El USCRI brinda a los refugiados y otras personas
la oportunidad de alcanzar su máximo potencial en los Estados Unidos. El bienestar
físico y emocional, así como el acceso a la atención médica, son fundamentales para
una transición exitosa a la vida en los Estados Unidos. Asimismo, el USCRI administra
el programa de Asistencia Médica para Refugiados (RMA) a los recién llegados que no
son elegibles para los programas estatales de Medicaid. La RMA incluye los mismos
beneficios médicos, dentales y de farmacia que Medicaid. Esta Guía del usuario explica
cómo acceder a los beneficios de la RMA.
La administración de los beneficios de la RMA está a cargo de Point Comfort Underwriters, Inc. (PCU).
Asistencia Médica para Refugiados
¿Soy elegible para RMA? ¿Por cuánto tiempo puedo recibir cobertura de RMA?
Para averiguar si usted es elegible para RMA, debe
completar la solicitud de RMA. Su agencia de
reasentamiento local puede ayudarlo a completar la
solicitud. En general, si cumple con los siguientes
criterios puede ser elegible:
1. Su estado de inmigración es refugiado u otro estado
que califique.
2. Cumple los requisitos de identificación de estado de
inmigración.
3. Cumple con el umbral de ingresos y recursos.
4. No es elegible para el programa estatal Medicaid, el
Programa de Seguro Médico Infantil o cualquier otra
cobertura de atención médica pública o privada.
Si no está seguro de cumplir con los requisitos de
elegibilidad de RMA, debe discutir su situación con la
agencia de reasentamiento local.
Sus beneficios de RMA finalizan automáticamente 8
meses después de su llegada a los EE. UU., la fecha de
finalización del otorgamiento de asilo para asilados y la
fecha de certificación de víctimas de trata.
Si se mudara fuera del estado de Tennessee, usted es
responsable de notificar su mudanza a su agencia de
reasentamiento; por lo que, sus beneficios de RMA se
darán por terminados. Deberá presentar su solicitud para
recibir beneficios de atención médica en su nuevo estado.
3
CARNÉ DE IDENTIDAD DE RMA
¿Qué es un carné de identidad de RMA?
Todas las personas inscritas en el programa de RMA reciben
carnés de identidad de RMA personalizados. Puede obtener su
carné de identidad en la agencia de reasentamiento local.
También puede solicitar su carné de identidad de RMA a PCU.
Simplemente llame a PCU o envíe un correo electrónico a
Su carné de identidad de RMA contiene su nombre, su número
de identificación y otra información importante sobre los
beneficios de RMA. Es esencial que presente su carné de
identidad de RMA cada vez que use los servicios. Si más de un
miembro de su familia está inscrito en RMA, se emitirá un carné
de identidad por separado para cada miembro de la familia. Solo
la persona nombrada en el carné de identidad puede usarlo. No
preste ni dé su carné de identidad a ninguna otra persona.
¿Cómo utilizo mi carné de
identidad de RMA?
Debe llevar su carné de identidad de RMA consigo en todo
momento. Presente su carné a su médico, hospital o farmacia
cuando haga uso de los servicios. Sus proveedores utilizarán este
carné de identidad para verificar su elegibilidad para los
beneficios de RMA y para obtener información importante
sobre a quién facturar por los servicios que se le brindan. Si no
presenta su carné de identidad a los proveedores, se
ocasionarán demoras en el pago de reclamos y la posible
pérdida de beneficios.
¿Qué pasa si pierdo mi carné de identidad de
RMA?
Puede obtener un carné de identidad de reemplazo por medio
de su agencia de reasentamiento local o directamente de PCU.
Simplemente comuníquese con PCU enviando un correo
electrónico a [email protected]. Es posible que deba
proporcionar datos personales para que PCU pueda confirmar su
identidad antes de emitir un carné de identidad de reemplazo.
4
5
ATENCIÓN MÉDICA
¿Cuáles son los proveedores de servicios de atención médica a los que puedo acceder? Puede acceder a cualquier proveedor de servicios de atención
médica que acepte el pago en función de las tasas de reembolso
aprobadas para el programa de RMA. Puede encontrar una lista
de proveedores que han aceptado estas tarifas en
rma.pointcomfort.com o llamar a PCU para obtener ayuda. Si
desea acceder a un proveedor que no está en esta lista, esto es
lo que debe hacer:
1. Obtenga el nombre completo, la dirección y el número de
teléfono del proveedor al que desea acceder.
2. Proporcione esta información a PCU.
PCU se pondrá en contacto con el proveedor e intentará obtener
un acuerdo para proporcionar servicios a las tasas de reembolso
aprobadas. PCU le notificará el resultado de estas
conversaciones.
Recuerde que siempre debe ir a la sala de emergencias más
cercana en caso de una emergencia.
¿Qué servicios de atención médica están cubiertos? La RMA cubre varios servicios de atención médica si dichos
servicios son médicamente necesarios y están sujetos a ciertas
limitaciones. La siguiente es una lista parcial de los servicios
cubiertos:
SERVICIOS HOSPITALARIOS
• Servicios diarios de habitación, alimentación y
enfermería en una sala o habitación semiprivada.
• Servicios diarios de habitación, alimentación y
enfermería en una Unidad de Cuidados Intensivos.
• Uso de salas de operación, tratamiento y recuperación.
• Vendaje, suturas y otros suministros que se
proporcionan habitualmente a pacientes
hospitalizados.
• Tratamiento en la sala de emergencias (debe ser una emergencia).
• Medicamentos recetados que se proporcionan mientras está hospitalizado.
• Servicios de radiología, laboratorio y ecografía.
• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla
mientras está internado.
• Servicios profesionales, incluso médicos.
HOSPITAL DE PACIENTES AMBULATORIOS/SERVICIOS DE
INSTALACIONES QUIRÚRGICAS PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
• Servicios profesionales, incluso médicos.
• Vendaje, suturas y otros suministros que se proporcionan
habitualmente mientras se realiza el tratamiento
ambulatorio.
VISITAS CLÍNICAS Y DEL MÉDICO
• Médicos y especialistas.
• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del
habla.
• Profesionales licenciados en comportamiento/salud mental.
• Servicios de radiología, laboratorio y ecografía.
OTROS SERVICIOS CUBIERTOS
• Transporte de emergencia en ambulancia local.
• Equipo médico duradero.
• Cuidado de la salud en el hogar.
• Cuidado de hospicio.
• Radioterapia o tratamiento.
• Quimioterapia.
• Hemodiálisis.
• Oxígeno y otros gases y su administración.
• Anestésicos y su administración.
• Una mamografía de rutina para mujeres de 50 a 74
años o para mujeres de alto riesgo si tienen entre
40 y 49 años.
• Un examen ginecológico de rutina.
¿Qué servicios de atención médica no están cubiertos? • Embarazo y gastos de recién nacidos.
• Servicios quiroprácticos.
• Exámenes de visión de rutina y gafas.
• Artículos de conveniencia personal.
• Consultas por teléfono o incumplimiento de
una cita programada.
• Cualquier modificación del cuerpo hecha para mejorar el bienestar psicológico, mental o
emocional.
• Programas de ejercicio, recetados o no por un médico.
• Procedimientos cosméticos o estéticos.
• Tratamiento para la infertilidad, impotencia o cualquier disfunción sexual.
• Servicios o suministros que son de investigación, experimentales o con fines de investigación.
• Cirugía ocular para corregir la miopía,
hipermetropía o astigmatismo.
• Biofeedback, terapia recreacional, del sueño o musical.
• Servicios prestados o suministros proporcionados por su pariente o cualquier persona que resida con usted.
• Servicios o suministros provistos sin costo.
• Alojamiento o gastos de viaje.
• Tratamiento para promover el crecimiento del cabello, prescrito o no por un médico.
• Tratamiento para prevenir la caída del cabello.
• Tratamiento de trastornos del sueño.
• Cualquier suministro o servicio que no sea médicamente necesario.
• Servicio de suministros para los cuales hay beneficios o pagos disponibles bajo cualquier otro contrato o política.
• Servicios dentales.
(Algunas exclusiones no se aplican a personas menores de 21 años. Comuníquese con PCU para obtener información
adicional).
6
MEDICAMENTOS CON RECETA
¿A qué farmacia puedo acceder? Los medicamentos recetados se proporcionan a través de la red
de farmacias MagellanRx Management. Esta red incluye todas
las cadenas principales, como Walmart y CVS, y muchas cadenas
y tiendas locales. Debe presentar su carné de identidad al
farmacéutico cada vez que necesite adquirir medicamentos
recetados. El farmacéutico verificará su participación en la red y
su elegibilidad para la cobertura de medicamentos recetados.
Visite rma.pointcomfort.com para encontrar una farmacia cerca de usted.
¿Qué medicamentos con receta no están cubiertos? • Medicamentos de marca cuando haya un equivalente
genérico disponible.
• Cualquier medicamento con receta asociado con un gasto
de atención médica excluido.
• Medicamentos de venta libre que están disponibles con o
sin receta médica.
• La receta tiene una vigencia máxima de 30 días.
• Máximo de 5 recetas por mes calendario.
• Medicamentos utilizados para promover el aumento de peso o la pérdida de peso.
• Medicamentos para la alergia.
7
8
CERTIFICACIÓN PREVIA
¿Qué servicios deben recibir una certificación previa? Muchos servicios cubiertos deben recibir certificación previa. Eso significa que la aprobación de PCU debe obtenerse antes del tratamiento. Lo siguiente debe recibir una certificación previa:
• Cuidado de paciente internado
• Cualquier cirugía
• Atención en un centro de atención prolongada
• Cuidado de hospicio
• Servicios de salud a domicilio
• Atención quiropráctica
• Terapia física
• Terapia ocupacional
• Terapia del habla
• Pruebas de alergia
• Equipo médico duradero
• Atención de salud mental/conductual
• Extremidades artificiales
• Dispositivos protésicos
• Tomografía computarizada (CAT)
• Imagen por resonancia magnética (IRM)
• Trasplante de órganos/tejidos humanos
¿Cómo obtengo la certificación previa? Tan pronto como sepa que va acceder a un servicio que requiere certificación previa, usted o su proveedor deben comunicarse con PCU mediante correo electrónico a [email protected] o por teléfono. Deberá proporcionar su nombre, número de identificación, el nombre del proveedor que desea que lo asista y su información de contacto, y una descripción del tratamiento planificado. Muchas veces PCU puede proporcionar una certificación previa de inmediato; sin embargo, a veces la certificación previa puede tardar hasta 48 horas en completarse. Por ello, es importante ponerse en contacto con PCU tan pronto como sepa que va a recibir tratamiento.
En la mayoría de los casos, su proveedor iniciará una certificación previa para usted. Necesitarán la información de su carné de identidad de RMA.
Los proveedores pueden enviar solicitudes de certificación previa a PCU por correo electrónico a pcf.pointcomfort.com.
Siempre debe presentar su carné de identidad de RMA
cuando busque atención.
¿Qué pasa si tengo un tratamiento que no tiene certificación previa? Si tiene un tratamiento que requiere certificación previa y esta no se realiza, los gastos serán su responsabilidad.
9
APELACIONES
¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con una decisión de certificación previa o reclamación? Debe comenzar el proceso de apelación de inmediato siguiendo estos pasos:
1. Llame o escriba a PCU y proporcione los detalles completos de su apelación dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que se le comunicó su certificación previa o decisión adversa de reclamación. Debe incluir los nombres y la información de contacto de todos los proveedores involucrados en su atención.
2. Dentro de los 10 días hábiles, PCU responderá con un reconocimiento y un tiempo estimado para completar la investigación requerida.
3. Dentro de los 30 días, PCU le proporcionará una respuesta por escrito con detalles sobre la disposición de su apelación.
Su agencia de reasentamiento local puede ayudarlo con el proceso de apelaciones.
PRIVACIDAD
Cada vez que obtiene un servicio de atención médica, su médico escribe lo que sucedió y lo pone en su archivo. Este archivo se mantiene privado. Su médico puede dar su archivo a otros solo si usted está de acuerdo.
PCU debe mantener en privado la información relacionada con su atención médica. PCU puede proporcionar información a terceros solo si usted está de acuerdo.
Tiene derecho a obtener copias de sus registros médicos solicitándolos a sus proveedores y a PCU. También puede solicitar cambios en sus registros si sabe que algo está mal. Es posible que deba pagarle a su(s) proveedor(es) o PCU una tarifa por los gastos de fotocopiado.
10
SU DIRECTORIO
DE SERVICIO DE
RMA
Preguntas sobre elegibilidad o cobertura:
1-844-210-2010
Preguntas sobre las redes de proveedores:
Médico
1-844-210-2010 rma.pointcomfort.com
Medicamentos con receta:
1-800-424-0472
Certificación previa:
1-844-210-2010
rma.pointcomfort.com
Estado de la reclamación:
1-844-210-2010
claims.pointcomfort.com
Apelaciones:
1-844-210-2010
11
AGENCIAS DE
REASENTAMIENTO
LOCALES
Administrador de RMA:
USCRI Tennessee
501 Union Street
Suite 542
Nashville, TN 37219
Agencias de reasentamiento:
World Relief Memphis
3340 Poplar Ave., Suite 222
Memphis, TN 38111
901-341-0220
Nashville International Center
417 Welshwood Drive, #100
Nashville, TN 37211
615-315-9681
Bridge Refugee Services – Chattanooga
4791/A Hal Drive
Chattanooga, TN 37416
423-954-1911
Bridge Refugee Services – Knoxville
3839 Buffat Mill Road
Knoxville, TN 37909
865-540-1311
Catholic Charities of Tennessee
2806 McGavock Pike
Nashville, TN 37214
615-352-3087
®
Una empresa afiliada de Unified Administrators, LLC
