Estudio:

Revisión de Literatura y Sistematización de Información

Disponible sobre la Asignación de Recursos a Nivel Comunal

Presentación: Dr. Cristian Herrera MBA MSc Políticas Públicas Investigador, Departamento de Salud Pública PUC.

XV Congreso Chileno de Medicina Familiar y

X Congreso Nacional de Médicos de Atención Primaria. 04 de Octubre 2013

Elaborado para el MINSAL por Camilo Cid Pedraza, Profesor Departamento de Salud Pública P. Universidad Católica de Chile (PUC)

Contenidos

}  Financiamiento de organizaciones de salud y de la APS }  Pagos per cápita y ajuste de riesgos, y experiencia en

algunos países. }  Situación y perspectivas caso de Chile

}  Per cápita Chileno: estudios y pilotos }  Sistemas de información }  Posibilidades de desarrollo del per cápita

Financiamiento de organizaciones de salud y de la APS

Modelo de las funciones del financiamiento de la salud

Particularidades de la asigación de recursos en salud

}  Problemas de la competencia en los mercados de salud

}  Problemas de funcionamiento por el lado de la demanda y por el lado de la oferta }  Riesgo moral, selección adversa y selección de riesgos,

externalidades, costos de transacción, demanda inducida, etc.

}  El resultados es que los precios pierden su importancia como coordinador de la oferta y la demanda

Precios versus Sistemas de Pago

}  Asignar recursos a establecimientos públicos implica admitir incentivos débiles a la eficiencia, dado que el traslado de riesgo es relativo.

}  Se ha aprendido que en lugar de sistema de precios hay que hablar de sistemas de pagos en el sector salud.

}  Objetivo del sistema de pagos: mayor eficiencia y equidad en el acceso a los servicios, lo que implica atención y resolución adecuada en el nivel de atención apropiado a un costo que se pueda asumir.

Mecanismos de pago

}  Pago por servicio (por unidad) }  Capitación (por persona a cargo) }  Presupuesto histórico (por lo realizado) }  Pago por estancia o casuística (por caso) }  Pago por día (por funcionamiento) }  Salario (fijo al individuo) }  Pago por desempeño (por metas)

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Trade off del riesgo financiero entre financiadores y proveedor

Rie

sgo

Fina

ncie

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Mecanismo de pago

Pagar el costo Por día Por caso Capitación

Bajo

Alto

Fuente: Cid C, 2012

Pagos per cápita y ajuste de riesgos

Pagos per cápita }  El pago per cápita es el más usado al analizar pago a

poblaciones y/o zonas geográficas }  Los encontramos directos a la APS o intermediados por

una zona o dirección geográfica de salud }  En la mayoría de los casos el proveedor final en análisis

son: }  Médicos en práctica privada trabajando asociados o }  Establecimientos o centros públicos de APS

}  Los ajuste de riesgo tienden a representar el componente prospectivo de un mecanismo de pago mixto

Per cápita y ajuste de riesgo

}  Por qué }  Tipo de mecanismos de pago capitativo corregido para evitar la

selección del proveedor }  Cómo

}  La cápita es corregida de acuerdo al riesgo entendido como costo esperado en salud de poblaciones, grupos e individuos

}  Distintos modelos que depende de la situación concreta y de la información disponible

}  Que explica los costos en salud de las poblaciones , grupos e individuos }  En definitiva el costo del catálogo de acuerdo a las variables

determinantes como las demográficas, socioeconómicas y de salud

Sistema clásico de Ajuste de Riesgos

Fuente: Cid C, 2012

Fonasa, MINSAL No aplica

Consultorio, Municipalidad

Presupuesto APS

Pool de APS

Percápita ajustado por riesgos

Ajustadores (indexadores) de Riesgos en Uso

Fuente: Cid C, 2012

Ajustadores (indexadores) de Riesgos en Uso

Fuente: Cid C, 2012

Modelos con morbilidad poblacional

}  Los modelos demográficos explican muy poco de la varianza de los gastos a nivel individual (2 a 3% en la evidencia empírica)

}  Existen variedad de modelos de ajuste de riesgos con Morbilidad que pueden alcanzar mejores grados de predicción del gasto

}  Los más conocidos: Diagnostic Cost Groups (DxCG) U. Boston; Adjusted Clinical Groups (ACGs) U Jhons Hopkins; Clinical Risk Groups (CRGs) 3M; RxGroups de DxCG.

}  Diferencias: métodos actuariales de celdas y métodos de regresión, uso de los costos, algoritmos de agrupación

}  Estudios han comparado los principales métodos para EEUU, Canadá y Alemania

Modelos (y software) conocidos para ajuste de riesgos usando morbilidad poblacional

Fuente: Cid C, 2012

Alemania

Experiencia de países que usan per cápita

}  Reino Unido: Caso emblemático RAWP desde los 70s pago per cápita ajustado a los médicos de APS. Método de los índices sintéticos

}  Estados Unidos: Medicare y Medicaid y Pilotos Reforma en pagos a la APS: cápita ajustada por diagnósticos con DxCG y P4P

}  Brasil: distribución de dineros a los estados y municipios, mediante per cápita fijo (50%) y variable (ajustado)

}  México: per cápita para distribuir los recursos entre estados, corregido por mortalidad infantil y marginalidad

Situación y perspectivas caso de Chile

Estado del arte }  Actualmente 70% de los recursos APS se asignan por la

vía per cápita, para 320 Municipios y más de 2.000 establecimientos.

}  El per cápita reemplazó el FAPEM para generar mayor equidad y contener costos. Financia un Plan conocido y técnicamente validado.

}  Indexadores aditivos con efecto menor: nivel socioeconómico, ruralidad, acceso difícil, adultos mayores.

}  52 Comunas de costo fijo.

Algunos estudios conocidos y pilotos }  Vargas et al, 2000: capitación ajustada por riesgos de pacientes

crónicos con información individual }  MINSAL 2003-2005: varios estudios sobre corrección de una

cápita poblacional por zonas de salud (servicios de salud y/o regiones)

}  Vargas y Poblete, 2006: Incorporación de los FONASA “A” como variable de ajuste

}  Montero et al, 2007: Costos del per cápita ($3.500) y necesidad de ajuste en la asignación

}  Raña et al , 2007: distribución al interior del Municipio, incluye ajuste considerando factores de oferta

}  Torche, 2009: la importancia de las crónicas, FONASA “A” y estado civil para un per cápita ajustado

Pilotos y sistemas de información

}  Cid y Debrott-MINSAL, 2009: estudian per cápita para servicios de salud ajustados en dos fases: hospital y poblacional, este último incluye ajuste de grupo “A” FONASA

}  MINSAL, U Pompeu Fabra: Piloto RxGroups 2009: Prueba ajuste usando los RxGroups (farmacia) para 42 mil registros en Servicio de Salud Aconcagua.

}  MINSAL: Piloto ACG, 2011 a la fecha: Incorporación del modelo en el SSMO }  12 centros de salud con datos demográficos y de diagnósticos para

cerca de 100 mil personas }  Para hacer la prueba de benchmark del software, que arrojo buenos

resultados y algunas recomendaciones }  Aplicación en crecimiento

Una posibilidad para el caso de la APS en Chile

Fuente: Cid C, 2012

Información mínima necesaria }  Individual de todos los beneficiarios con datos

sociodemográficos y de todos los encuentros que hayan tenido con el sistema de salud que incluya al menos diagnósticos y costos de esos encuentros (ACGs, DxCG, CRGs)

}  Alternativamente los datos de prescripciones farmacéuticas en códigos ATC o similar (RxGroups, CRGs farma.)

}  Información de la capacidad instalada de los establecimientos de las APS

Comentarios finales

}  Los mecanismos de pago deben ser mixtos y promover la integración sanitaria y la equidad.

}  En Organizaciones Sanitarias Integradas se trata de mecanismos de asignación poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud para ejercer la función de coordinación-integración asistencial.

}  El financiamiento de la APS debe estar contenido en la mirada amplia del financiamiento sectorial. El costo de los beneficios de salud se deben ajustar con variables socioeconómicas y morbilidad.

}  Para consolidar el per cápita hay que actualizarlo en ajuste de riesgos.

}  Un sistema de asignación de recursos es sólo un mecanismo al lado de otros que necesitan estar alineados (planificación-coordinación).

¡Gracias!

“De todas las formas de desigualdad, la injusticia en Salud es la más estremecedora e inhumana”

Dr. Martin Luther King Jr.

“La Salud no es una mercancía ni un privilegio, sino un derecho social”

Dr. Julio Frenk