ASFIXIOLOGIAEl Propsito bsico de la respiracin es el transporte de oxgeno a las clulas, cualquier mecanismo que interfiera la transferencia de oxgeno se denomina Asfixia.Las asxias representan un tema relevante dentro de la Medicina Legal y sobretodo dentro de la Patologa Forense. Este fenmeno que tradicionalmente se asocia a falta de oxgeno, puede producirse por mltiples alteraciones a diferentes niveles de la cadena respiratoria, desde ausencia de aire respirable hasta defectos de la respiracin celular.El trmino Asxia etimolgicamente proviene del griego a (sin) y sphizos (pulso) que signica ausencia de pulso, y es utilizado en medicina para describir condiciones de falta de oxgeno. Al constituir este fenmeno mltiples defectos de la cadena de respiracin, la respuesta del organismo se encuentra ligada a la etiologa y duracin de esta. CAUSAS QUE PRODUCEN UN DFICIT RESPIRATORIO

1) Por defecto en la oxigenacin en la sangre.-

Respiracin en una atmsfera viciada por la presencia de gases inertes: Nitrgeno, Dixido de carbono, Exposicin de gases txicos (alcantarillas).

Interferencia mecnica en el paso de aire al tracto respiratorio Obstruccin en los orificios respiratorios externos: Sofocacin, Amordazamiento. Obstruccin en las vas respiratorias a nivel larngeo, farngeo, traqueal o bronquial: Sumersin, Broncoaspiracin (cuerpos extraos), Estrangulacin y ahorcaduras.

Por compresin externa del trax y la pared abdominal interfiere en los movimientos respiratorios: Derumbamientos, Asfixias traumticas, Compresin mecnica sobre el trax.

Por cese primario de los msculos respiratorios, debido a parlisis de los centros respiratorios: Electrocucin, Fulguracin, Lesiones medulares, Lesiones de los centros bulbares en el SNC, Intoxicacin por fosfina.

Por enfermedades pulmonares que impiden o reducen el intercambio gaseoso: Neumonas masivas, Edema de pulmn, Sndrome de distrss respiratorio, Fibrosis difusa.

2) Por disminucin en la capacidad de transporte de oxgeno en la sangre (hipoxia anmica): Hemorragias masivas agudas, Sangrados crnicos, Intoxicacin aguda por monxido de carbono.3) Por fallo circulatorio o cardaco: Disminucin en la liberacin de oxgeno (Shock)4) Disminucin del proceso oxidativo en los tejidos: Incapacidad de las clulas para la utilizacin del oxgeno, Intoxicacin aguda por cianuro (anoxia histotxica).TIPOS DE ANOXIASAnoxia hipoxmica.- Es el tipo de anoxia que aparece en las asfixias mecnicas, por disminucin de la concentracin de oxgeno en la sangre.

Causas: Rarefaccin ambiental. Alteraciones respiratorias.

Anoxia anmica.- Disminucin absoluta o relativa de la hemoglobina., por prdida, dficit de produccin, o por ocupacin funcional de la misma (monxido de carbono).

Anoxia isqumica o circulatoria.- El dficit de oxgeno en este caso se halla vinculado con un enlentecimiento circulatorio producto de condiciones patolgicas. Ej. Shock, fallo cardaco.

Anoxia histotxica.- Debida a un bloqueo enzimtico celular; ocasionado por sustancias txicas (cianuro, arsnico).

CLASIFICACIN DE LAS ASFIXIASAsfixias clnicas.- Responden a entidades nosolgicas definidas. Ej. Enfermedades broncopulmonares, cardacas o hemticas.Asfixias qumicas.-Producidas por contacto con gases txicos. Ej. Monxido de carbono, cianuro, etc.Asfixias mecnicas.-Alteraciones en la funcin respiratoria producidas por factores externos que actan a travs de medios fsicos.ETIOLOGA MDICOLEGAL DE LAS MUERTES POR ASFIXIA Natural Homicida Suicida Accidental.SNDROME ASFCTICO1. Hemorragias petequiales: Son colecciones de sangre puntiformes. Pueden verse en la piel, la esclera o conjuntiva ocular y bajo las membranas serosas torcicas (pleura o pericardio). Estas ltimas conocidas como Puntos de Tardieu. Son causadas por el aumento agudo en la presin venosa que sobredistiende y rompe la delgada pared de las vnulas. Su presencia es ms frecuente en vctimas de compresin del cuello o jacin del trax. Pueden estar ausentes en otros tipos como sofocacin o sumersin.

2. Congestin y edema: Resultado de la obstruccin del retorno venoso y la lesin capilar que produce vasodilatacin (aunque la hipoxia en otras causas de asxia diferentes de estrangulacin no produce el mismo edema). La compresin del cuello vuelve edematosos y con color oscurecido la cara, labios y lengua. Los rganos internos tambin se congestionan.

3. Cianosis: El color de la sangre depende de la cantidad absoluta de oxihemoglobina y hemoglobina en los eritrocitos. Puede cambiar a morado o azul cuando hay disminucin de oxgeno. Sin embargo, la cianosis cutnea depende de la cantidad de hemoglobina reducida especcamente (requiere 5g por cada 100 ml de sangre para ser evidente). Esta caracterstica casi siempre sigue a la congestin por el acumulo de sangre venosa.

4. Aumento de las cavidades derechas del corazn: Observacin muy poca especca ya que cualquier tipo de muerte por congestin, incluyendo insuciencia cardiaca congestiva primaria por muchas enfermedades puede llevar a este hallazgo.

5. Aumento en la uidez de la sangre: Es el hallazgo ms inespecco debido a que la accin brinoltica postmortem es observable siempre. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS

Las asxias actan por cuatro mecanismos principales:

1. Anoxia (oclusin de las vas respiratorias): Por la compresin directa de la laringe o la trquea o por la retropropulsin de la lengua contra la pared posterior del paladar blando y la faringe. Esta ltima es la ms probable, ya que Brouardel (1897) calcul que se requiere una fuerza de ms de 15 kilogramos para cerrar la trquea.2. Isquemia enceflica: por compresin del sistema venoso y/o arterial. El cierre de las venas yugulares requiere de 2 kilogramos y es el responsable de la mayora de los signos clsicos como la congestin, cianosis, edema y petequias sobre la lnea de constriccin. Las arterias cartidas requieren de 5 kilogramos para cerrarse. Por eso, se requiere solo una parte del peso de una persona para ocluirlas. Su oclusin lleva a la inconciencia casi inmediata (10 15 segundos2) y si se prolonga por ms de 4 minutos el dao cerebral es irreversible. (La compresin de las arterias vertebrales requiere 30 kilogramos de peso, sin embargo, aun cuando permanezcan permeables, su aporte sanguneo no es suciente para mantener la funcin cortical)

3. Inhibicin reeja cardiaca: por estimulacin de los barorreceptores en los senos carotideos y las arterias cartidas, que pueden producir bradicardia o una inhibicin completa. Cuando se produce pueden no encontrarse signos de asxia ya que causa la muerte en segundos.

4. Lesin medular: poco frecuente, se da en ahorcaduras con cada libre del cuerpo (penas capitales, suicidios y accidentes). Se producen lesiones vertebrales severas que asocian la lesin medular (la ms frecuente es a nivel de C2-C3). Generalmente causan una muerte muy rpida.

Tambin pueden combinarse los mecanismos de compresin de cuello (anoxia e isquemia) con la inhibicin reeja cardiaca, de manera que puede haber algunos signos de asxia (los cuales requieren de 15 a 30 segundos para empezar a aparecer) y que este proceso puede ser interrumpido en cualquier momento por la inhibicin vagal.ASFIXIAS CLNICAS O PATOLGICASCARACTERSTICAS: Se producen a consecuencia de factores endgenos o sistmicos. Son de poco inters mdico legal. Se consideran muertes naturales. Se interrumpe el intercambio de oxgeno a nivel pulmonar. Mal aprovechamiento del oxgeno en rganos y tejidos.

CAUSAS: Enfermedades pulmonares: Neumonas masivas, edema pulmonar, sndrome de distrs respiratorio y fibrosis difusa. Enfermedades Cardacas. Enfermedades propias de la Sangre. Ej. leucemia, hemofilia, policitemia. Hemorragias masivas agudas. Sangrados crnicos.ASFIXIAS QUMICAS

Son las producidas por txicos, principalmente ocasionadas por monxido de carbono,cianuro,fosfuro de aluminio, cocana, Helio, Nen, Argn, Radn, Zenn, gases de combate, y combinaciones de gases txicos como cloro y azufreASFIXIAS MECNICASSon alteraciones en la funcin respiratoria que pueden terminar en la muerte, producidas por factores exgenos que actan por un mecanismo fsico. Se consideran muertes violentas. Etiolgicamente pueden ser accidentales, homicidas o suicidas.Como caractersticas generales tienen la cianosis, petequias y fluidez sangunea.CLASIFICACIN.- En trminos generales, las asxias mecnicas pueden clasicarse en cuatro grandes grupos: Asfixia por sumersin. Asfixia por ahorcadura. Asfixia por estrangulamiento. Asfixia por sofocacin.ASFIXIA POR SUMERSINEs la muerte o trastorno patolgico que se produce cuando el aire de los pulmones es reemplazado por un lquido que penetra a travs de los orificios respiratorios. Cuando no hay sobrevida se considera que es muerte por sumersin pero si es solo un hecho que conlleva sobrevida con muerte o trastorno posterior se considera sndrome possumersin, y en este caso el paciente presentar confusin mental, amnesia, bronquitis, neumona por aspiracin.

Formas: Completa: Cuando todo el cadver est sumergido en el medio lquido. Incompleta: Cuando slo lo estn la boca y la nariz. Alteraciones hidroelectrolticas:*Agua dulce: como es hipotnica hay entrada de lquido a los vasos, con hemodilucin y hemlisis.*Agua salada: como es hipertnica, se genera edema pulmonar y a nivel vascular hemoconcentracin e hipernatremia.Etiologa:

HOMICIDIO SUICIDIOACCIDENTAL IMPERICIA

Fases de la sumersin: Respiracin de pnico. Fase de resistencia, apnea breve. Fase disneica, tos, aspiracin e ingestin de lquido; Fase: movimientos respiratorios y deglutorios incoordinados y convulsiones generalizadas Respiraciones terminales, paro cardiorespiratorio, relajacin de esfnteres y muerte en 2-10 minutos.HALLAZGOS DE AUTOPSIA AL EXAMEN EXTERNOUn ahogado fresco: Cianosis generalizada Piel y ropa hmedas Hongo de espuma Enrojecimiento de las conjuntivas. Blanquecimiento y arrugas palmar y plantar Cutis anserina Contusiones agnicas o postmortem.

Si la muerte data de varios das hay fenmenos de maceracin y putrefaccin: Cara hinchada y negruzca (Cara de negro de lecha marzo, entre 3 y 5 das) Maceracin palmar y plantar Mancha negruzca preesternal

Cada de uas (en 10 das) Desprendimiento de epidermis y partes blandas (entre 30 y 45 das) Formacin adipocira (a los 6 meses en condiciones propias).

El cadver se mantiene en el fondo hasta q la putrefaccin lo hace ms liviano que el medio lquido, entonces flota apareciendo en la superficie en un tiempo promedio de 3 das en el mar y siete das en aguas dulces.HALLAZGOS DE AUTOPSIA AL EXAMEN INTERNO

Espuma blanquecina, lodo, o el medio de sumersin en todas las vas respiratorias. Pulmones tumefactos y crepitantes que al corte manan abundante espuma (Edema acuoso). Equimosis subpleurales Lquido en estmago. En la base del crneo hay dos signos:

Hemorragia temporal o signo de Niles, sangre extravasada en las celdas mastoideas y el odo medio, que se transparenta como una zona azulada a nivel del tigmen timpani. Hemorragia etmoidal o signo de Vargas Alvarado, debido a hemorragias en las celdas etmoidales, se observa como zonas azuladas en el compartimiento anterior de la base craneal a cada lado de la apfisis crista galli.En ambos su importancia radica en que son visibles en los cadveres en avanzado estado de putrefaccin, cuando los otros signos respiratorios y de laboratorio no pueden comprobarse.ESTUDIOS DE LABORATORIO

Diferencia de densidades en el plasma de cada mitad del corazn, por la hemodilucin producida por el agua aspirada.

Diatomeas en mdula sea, corazn o riones, que entran en vida a travs de la pared alveolar y constituyen el plankton.PROBLEMAS MDICO- LEGALES DE LA ASFIXIA POR SUMERSIN Distinguir entre muerte por sumersin y lanzamiento del cadver al agua. Causa de muerte. Personas vagotnicas que sufren muerte sincopal. Manera de la muerte: alimentos en etapa temprana de digestin, accidentes, suicidio, homicidio. Influencia de alcohol ingerido. Tanatocrondiagnstico (estudio de la fecha probable de la muerte de acuerdo a los fenmenos cadavricos y la entomologa forense). Descartar muerte sbita. Identificacin de la vctima.SINOPSIS PARA EL MDICO Ante una asfixia por sumersin pensar en accidente. Diagnstico de muerte por sumersin: hongo de espuma, enfisema acuoso, signos temporal y etmoidal. Toma de muestras para laboratorio: sangre, corazn, mdula sea, rin. Descartar muerte sbita: patologa coronaria, pulmonar, cerebral. Buscar lesiones de intento suicida o de defensa. Interpretar alcohol y otros txicos en la sangre. Consignar datos para la identificacin de la vctima y data de la muerte.ASFIXIA POR AHORCADURASe produce por la traccin del cuerpo sobre un lazo que comprime el cuello y pende de un punto fijo. Este lazo tiene dos nudos: Nudo distal: el que sujeta la cuerda Nudo proximal: el que est cerca del cuello, puede ser fijo o corredizo.ETIOLOGA: suicida, judicial, accidental, homicida.TIPOS:Segn la ubicacin del nudo proximal: Tpica, aquella en que el nudo est en la parte media de la nuca. Atpica.

Segn la suspensin del cuerpo: Completa, cuando el cuerpo no toca el suelo. Incompleta

Segn la presin de la cuerda: Surco duro, si ha quedado una marca profunda. Surco blandoPATOGENIA: Vascular, por interrupcin de la circulacin cerebral y anoxia. Laringotraqueal, por oclusin de la trquea por la lengua o una traccin superior de 15k. Reflejo inhibidor cardaco por irritacin del sistema neumogstrico o del seno carotideo. Destruccin del bulbo raqudeo por luxacin o fractura de las dos primeras vrtebras cervicales.Tiempo de muerte: Instantnea hasta 10 minutos.FASES CLNICAS: Perodo anestsico: cefalea intensa, zumbidos, escotomas luminosos y centellantes, parestesias, sncope. Perodo convulsivo. Perodo asfctico: apnea y paro cardaco.

SNDROME POSAHORCADURA: disfona, afona, disfagia, paresias en miembros, vejiga y recto, bronconeumona, confusin mental, etc.

HALLAZGOS DE AUTOPSIAExternos.- Surco de ahorcadura: Por lo general su fondo es plido y sus bordes congestivos pueden reproducir el tamao de la cuerda. Livideces: En la mitad inferior del cuerpo incluyendo la parte inferior del abdomen y las manos. Facies: Rostro azul, cuando el nudo es lateral, porque hay una cartida libre en el vrtice de la v que deja entrar sangre quelas yugulares comprimidas no pueden evacuar. Rostro blanco, cuando el nudo est en la nuca o por debajo del mentn con compresin igual y simultnea de yugulares y cartidas en ambos lados. En genitales: Ereccin y eyaculacin por la congestin pasiva. Relajacin de esfnteres.

Internos.-Vasculares: En la cartida primitiva: desgarro de la ntima y la adventicia En las cartidas externa e interna: desgarro de la ntima. En las yugulares desgarro de la tnica interna.

Musculares: Desgarros y hemorragias en los cervicales, esternocleidomastoideos, cutneas del cuello, esternocleidohioideo y tirohioideo.Esquelticos: Fracturas de las dos primeras vrtebras cervicales, del hioides o de los cartlagos tiroides y cricoides.Digestivos: Equimosis retrofarngea, congestin esofgica supraestrictural.Larngeos: Ruptura de las cuerdas vocales.Neurolgicos: ruptura de la vaina de mielina del neumogstrico (signo de Dotto), ruptura del recurrente.PROBLEMAS MDICO LEGALES EN LA AHORCADURA El cadver estuvo colgado del cuello: surco en cuello y livideces en mitad inferior del cuerpo. La muerte se debi a asfixia: cianosis, petequias, fluidez sangunea. La ahorcadura fue antemortem: desgarros vasculares, desgarros y hemorragias musculares, signos histolgicos en el surco.

Etiologa de la ahorcadura: Suicidio: orden en la escena, ausencia de signos de agresin en el cadver, antecedentes en la vctima. Accidental-ertica: cuello protegido, literatura pornogrfica alrededor. Accidental: En nios, escena de juego, cuerda del chupn enredada en punto fijo de la camaHomicida: otras lesiones de agresin en el cadver, desorden en la escena.SINOPSIS PARA EL MDICO Ante una ahorcadura pensar en suicidio Surco incompleto, oblicuo o sobre el cartlago tiroides. Livideces en la mitad inferior del cuerpo Desgarros musculares y vasculares en el cuello Cuello con o sin proteccin Lesiones de agresin presentes o ausentes Cicatrices compatibles con intentos suicidas previos. Motivo: enfermedad crnica o incurable, etc. Escena y antecedentes psquicos compatibles con ahorcadura ertica. Interpretacin de txicos en el organismo.

ESTRANGULACINEs la asfixia producida por la compresin del cuello mediante una cuerda que lo rodea o por las manos del agresor. Puede ser a lazo o a mano.Etiologa: Homicida, especialmente la manual Suicida, nicamente posible por lazo Accidental Judicial. Garrote, en Espaa.Patogenia: En la estrangulacin por lazo es la interrupcin de la circulacin a nivel del cuello y la compresin de la laringe y la trquea.

En la estrangulacin manual es la compresin laringo traqueal, puede ser por una o dos manos de frente a la vctima, por una o dos manos atrs, por presin de los pulgares sobre la laringe, por antebrazo o codo alrededor del cuello.Tiempo de muerte: entre 8 y 20 minutos.HALLAZGOS DE AUTOPSIAEXTERNAMENTEFacies: ciantica y tumefactaCuello: En la estrangulacin por lazo: surco de estrangulacin completo, horizontal y por debajo del cartlago tiroides. En la estrangulacin manual: marcas por presin de los pulpejos (equimosis) en las partes anteriores y laterales del cuello; estigmas ungueales en la lnea oblicua hacia abajo y atrs si el agresor estaba en frente, y oblicua hacia abajo y adelante si estaba detrs.

En las extremidades: contusiones por luchaEn la lengua: mordedura que se produce al ser proyectada entre los dientes internamente:Cuello: En la estrangulacin manual, hemorragias de partes blandas y fracturas del esqueleto larngeo. En la estrangulacin a lazo, hemorragias en partes blandas; a pesar de su similitud con la ahorcadura, son raras las lesiones vasculares. A distancia los mismos de toda asfixia: cianosis, fluidez y oscuridad de la sangre, petequias, dilatacin de corazn derecho.

LESIONES EN LOS AGRESORES: marcas de uas en antebrazos, manos, rostro y hombros.PROBLEMAS MDICO LEGALES DE LA ESTRANGULACIN En la estrangulacin por lazo, descartar la ahorcadura por caractersticas del surco. En la estrangulacin manual, comprobar los estigmas ungueales. Existencia o no de signos de luchaEn el hueso hioides descartar fracturas y heridas por arma blanca. El diagnstico de estas fracturas requiere exploracin cuidadosa buscando hemorragia en el rea fracturada y un estudio radiolgico in situ.SINOPSIS PARA EL MDICO Ante una estrangulacin, pensar en homicidio especialmente si es manual En la estrangulacin por lazo hacer un estudio minucioso del surco para diferenciarlo con la ahorcadura, mucho ms si se desconocen hallazgos de la escena de la muerte. Comprobar la naturaleza antemortem de las lesiones cervicales Buscar signos de lucha en el cadver Asistir a la escena de la muerte Interpretar resultados de toxicologaASFIXIA POR SOFOCACINEs la forma de interferencia en la funcin respiratoria debida a obturacin de orificios, vas respiratorias, inmovilizacin del trax o aire inadecuado. Comprende: Sofocacin, por obstruccin de orificios respiratorios. Sofocacin, por obstruccin de vas respiratorias. Sofocacin por compresin toracoabdominal Sofocacin por carencia de aire respirable. Sofocacin por obturacin de orificios respiratorios.

SOFOCACIN POR OBTURACIN DE ORIFICIOS RESPIRATORIOSCualquier objeto que obture mecnicamente la boca y nariz, impidiendo la entrada del aire en las vas respiratorias, da lugar a esta variedad de sofocacin.Etiolgicamente: Homicida: con las manos en el infanticidio, con objetos como frazadas, toallas o almohadas en adultos Accidental en los recin nacidos, los ebrios y los epilpticos.Signos: Externos: estigmas ungueales o marcas de mordazas alrededor de cara y cuello, equimosis en la parte interna de los labios, hematomas y heridas en la mucosa por presin sobre los dientes anteriores. Internamente: congestin, cianosis, petequias, comunes a todas las asfixias.SOFOCACIN POR OBSTRUCCIN DE VAS RESPIRATORIASEtiologa: Accidental, en nios y adultos que aspiran alimentos o cuerpos extraos especialmente en los nios por el poco dimetro de la traquea. Homicida, es rara y consiste en la introduccin de trapos u otros objetos en la boca de la vctima, combinada con otros tipos de violencia. Suicida, es excepcional

Signos: cianosis cervicofacial y petequias; cuerpo extrao y edema pulmonar.SOFOCACIN POR COMPRESIN TORACOABDOMINALEtiologa: Accidental, en accidentes de trnsito o ferroviarios, derrumbes, multitud, y en otras situaciones en las que una persona queda con el tronco comprimido. Homicida, en nios comprimidos por el cuerpo del victimario.Signos: Cianosis cervicofacial (mascarilla esquimtica de Morestin) Lesiones de aplastamiento (fracturas de costillas, laceraciones viscerales).SOFOCACIN POR CARENCIA DE AIRE RESPIRABLEComprende el confinamiento y el sepultamientoCONFINAMIENTOPor agotamiento de oxgeno en espacio cerrado. La etiologa ms frecuente es la accidental en minas, submarinos, armarios y bales en nios que durante el juego quedan atrapados en lugares con una ventilacin pobre. La forma homicida se da en infanticidios, formas suicidas son raras.Signos.- Externamente diaforesis intensa, equimosis, signos de defensa, desgaste de uas en intentos de abrir va de aire, relajacin de esfnteres agnica. Internamente, congestin visceral, edema y dilatacin pulmonar agudaSEPULTAMIENTOEs la exclusin de aire por la entrada de cuerpo extrao en estado de partculas finas ya sea tierra o polvo en las vas respiratorias, en el cual la vctima ha quedado hundida por entero o slo por sus orificios respiratorios. Este medio puede fcilmente asociarse a la compresin torcica; como tambin a obstruccin tanto de los orificios como de las vas areas de los materiales que han contribuido al enterramiento. La etiologa accidental es la ms comn y se da ms en epilpticos o ebrios, la forma homicida se ve en casos de infanticidio.Generalmente la forma ms comn de suceder el enterramiento es por medio de accidentes; entre los cuales tenemos: deslizamiento de cerros o de paredes en zonas encavadas, cadas en depsitos de sustancias pulverulentas tales como (yeso, trigo y otros cereales).Signos: Material Polvoriento en las Vas Respiratorias (ramificaciones bronquiales o alvolos), y en el Estmago. Cianosis Petequias en la mucosa palpebral y oral.SINOPSIS PARA EL MDICO EN LA ASFIXIAS POR SOFOCACIN Observar signos de asfixia: cianosis, petequias y edema pulmonar. Elementos de sofocacin: estigmas ungueales alrededor de boca y nariz, mordazas o marcas de las mismas, cuerpos extraos en la boca y vas respiratorias, signos de compresin de trax y abdomen; signos de confinamiento. Asistir a la escena del crimen Buscar signos de lucha en el cadver y en la escena para descartar homicidio. Buscar posibles causales de suicidio Interpretar resultados de estudio toxicolgico: alcohol y anticonvulsivantes.PROBLEMAS MDICOLEGALES EN LA ASFIXIA POR SOFOCACIN Se trata de una asfixia por sofocacin: hay mordaza, objetos obturando los orificios respiratorios, cuerpos extraos en la boca o las vas respiratorias, algn peso inmovilizando el trax y el abdomen, la vctima estuvo en un espacio cerrado con aire viciado, el cuerpo estaba sepultado. Se trata de un homicidio: hay signos de lucha o contusiones. Se trata de un suicidio: tela adhesiva sobre orificios respiratorios, historia y signos de intentos previos. Si se est en presencia de una Muerte por Causa de la Asfixia por Enterramiento, por causas Accidentales o si fueron causas infringidas por agentes externos.CRUCIFIXINAsxia postural, donde una persona permanece en una determinada posicin por un periodo prolongado de tiempo, lo cual le impide realizar adecuadamente los movimientos respiratorios y el retorno venoso. Es de origen oriental: persas, asirios, caldeos, griegos, egipcios y romanos. Se modific en varias formas en el transcurso de los tiempos.En principio fue un simple poste. Luego se fij en el remate una horca (furca), de la que se suspenda el reo por el cuello. Despus se adiciono un palo transversal (patibulum), tomando un nuevo aspecto. Segn la forma en que el palo transversal se sujetara al palo vertical, se originaron tres clases de cruces: La crux decussata. Conocida como cruz de San Andrs, tena la forma de X. La crux commissata. Algunos la llaman cruz de San Antonio, se pareca a la letra T. La crux immisa. Es la llamada cruz latina, que todos conocemos.De todas las muertes la de la cruz era la ms inhumana, reservada por los romanos a los esclavos. Antes de comenzar el suplicio de la crucifixin, era costumbre dar una bebida narctica (vino, con mirra, e incienso) a los condenados. Con los brazos extendidos, pero no tensos, las muecas eran clavadas en el patbulo, y los clavos de un centmetro de dimetro y 13 a 18 centmetros de largo, eran probablemente puestos entre el radio y los metacarpianos, o entre las dos hileras de huesos carpianos, cerca o a travs del fuerte flexor retinaculum y los varios ligamentos intercarpales. El colocar los clavos en las manos hacia que se desgarraran fcilmente puesto que no tenan un soporte seo importante, y adems le causaban a la vctima una herida perisea dolorosa grande, con lesin de vasos arteriales tributarios de la arteria radial o cubital.El clavo penetrado destrua el nervio mediano, radial o cubital. La afeccin de cualquiera de estos nervios provocaba tremendas descargas de dolor en ambos brazos. El empalamiento de varios ligamentos causaba fuertes contracciones en la mano.Los pies eran fijados al frente del estpite por medio de uno o dos clavos de hierro, clavado a travs del primero o segundo espacio intermetatarsiano. El nervio profundo perneo y sus ramificaciones mediales y laterales de la planta del pie tambin eran lesionados.El efecto principal de la crucifixin, aparte del tremendo dolor, que presentaba en sus brazos y piernas, era la marcada interferencia con la respiracin normal, particularmente en la exhalacin. El peso del cuerpo jalado hacia abajo, con los brazos y hombros extendidos, tendan a fijar los msculos intercostales a un estado de inhalacin y por consiguiente afectando la exhalacin pasiva. De esta manera la exhalacin era primeramente diafragmtica y la respiracin muy leve. Esta forma de respiracin no era suficiente y pronto producira, retencin de CO2 (hipercapnia).Para poder respirar y ganar aire la vctima tena que apoyarse en sus pies, tratar de flexionar sus brazos y despus dejarse desplomar para que la exhalacin se produjera. Esta maniobra colocara el peso total del cuerpo en los tarsales y causara tremendo dolor. Ms an, la flexin de los codos causara rotacin en las muecas en torno a los clavos de hierro y provocara enorme dolor a travs de los nervios lacerados, y el levantar el cuerpo raspara dolorosamente la espalda contra la estipe.En el caso de Jess, el desarrollo de calambres musculares o contracturas tetnicas debido a la fatiga y la hipercapnia afectaron an ms la respiracin y como resultado, cada esfuerzo de respiracin se volvera agonizante y fatigoso, y eventualmente llevara a la asfixia y finalmente a su fallecimiento. ASFIXIA POR GASESSe dan en cuevas, lugares cerrados, etc. En este caso, la muerte rpida es comn antes de que la hipoxia tenga efecto, por lo que se presume que tiene lugar una inhibicin cardiaca reeja por estimulacin del sistema parasimptico. Generalmente los signos clsicos de asxia se encuentran ausentes. Si se trata de verdaderas hipoxias puede encontrarse congestin y edema.ASFIXIA POR MONXIDO DE CARBONO Constituye la causa ms frecuente de muerte por txicos despus de las sobredosis de drogas. A pesar de ser un gas txico muy frecuente en el medio industrial, tambin lo es en el mbito domstico. El CO es el responsable en el 80% de los casos de las alteraciones provocadas por la inhalacin de humo en el transcurso de un incendio. Se caracteriza por ser menos denso que el aire, incoloro, inodoro, inspido que no tiene caractersticas irritantes, su mecanismo de accin es asfixiante. Se origina en la combustin incompleta de materiales que contienen carbono en su composicin.Fuentes de intoxicacin.-Exgenas: Maquinarias de combustin interna, la fuente principal son los motores de automviles. La industria constituye el 20% de la produccin total de CO. Los trabajadores ms expuestos son: de la industria del metal, mineros, mecnicos, almacenes de carga y descarga por la maquinaria de traslado. A nivel domstico: los calefn, cocinas, chimeneas. El fuego de incendios, humo de tabaco, aerosoles domsticos e industriales, quitamanchas, que contienen diclorometano (solvente que al ser inhalado se metaboliza lentamente hacia CO).Mecanismo de accin.-El CO es rpidamente absorbido por los alvolos, pasando a la sangre donde se une a la hemoglobina. La absorcin pulmonar es directamente proporcional a la concentracin de CO en el ambiente, al tiempo de exposicin y a la velocidad de ventilacin alveolar, que a su vez depende del ejercicio realizado durante el tiempo de exposicin. Una vez en la sangre el CO se une con la Hb con una afinidad unas 210-270 veces superior a la del O2, formando carboxihemoglobina que desplaza al O2, y el escaso O2 transportado es difcilmente cedido a los tejidos para su utilizacin, provocando hipoxia. El CO tambin es capaz de ligarse a otras hemo-protenas localizadas a nivel tisular como son la mioglobina, la citocromo oxidasa, el citocromo P450 y la hidroperoxidasa. Entre un 15-20% del CO se une a dichas protenas.ClnicaLa gravedad de la intoxicacin parece ms relacionada con la unin del CO con citocromos, lo cual explicara los sntomas que se presentan cuando los niveles de carboxihemoglobina se consideran no txicos.

INTOXICACIONES POR CIANURODesde tiempos inmemoriales se conocen los efectos txicos del cianuro y, por tanto, se ha utilizado este compuesto con intencionalidad suicida, homicida y en ejecuciones (por ejemplo fue utilizado en los campos de concentracin y hoy todava es utilizado en algunas ejecuciones en los Estados Unidos). Su mecanismo de accin fundamental es al igual que el monxido de carbono de tipo asfixiante, al impedir la utilizacin del oxgeno por parte de los tejidos.Fuentes de exposicinEl cianuro podemos encontrarlo en diversas formas y, por tanto, las fuentes de exposicin son mltiples y no nicamente de origen industrial:- Glucsidos cianognicos: En la naturaleza lo encontramos en ciertas plantas en forma de amigdalina, sustancia que a nivel del intestino puede convertirse en cianuro por bacterias. Se puede encontrar, la amigdalina, no solo en las hojas y flores, sino tambin en las semillas y sus envoltorios. Algunos de los vegetales que contienen el precursor del cianuro son la almendra amarga, sorgo, algunas especies de csped, bamb, guisantes, linaza.- Gas cianuro: el cido cianhdrico se utiliza como insecticida y raticida, puede ser liberado en el humo de cigarrillo, se desprende como producto de combustin de productos petroqumicos as como por la pirolisis de plsticos y materiales que contengan lana y seda, nylon, poliuretano. Otras fuentes industriales de gas cianuro son las refineras petrolferas, en la minera, la galvanoplastia, la industria metalrgica, en el refinamiento de metales preciosos.- Cianuro en forma slida o lquida: las sales de cianuro y las soluciones que contienen dichas sales se usan en la extraccin y limpieza de metales, en la minera, como componente de sustancias utilizadas en laboratorios fotogrficos. La mezcla de sales con un cido puede desprender gases de cianuro.- Nitrilos (acetonitrilo, propionitrilo): estas son sustancias que cuando son metabolizadas en el organismo liberan cianuro, por lo que tras ser absorbidos (generalmente a travs de la piel aunque tambin pueden provocar intoxicaciones por inhalacin puesto que algunos compuestos liberan cido cianhdrico en forma de gas), provocan sintomatologa retardada unas 12 horas. Estos compuestos se utilizan sobre todo en la industria qumica.- Otra fuente de posible exposicin es la farmacolgica, especialmente por nitroprusiato.ToxicocinticaComo hemos visto las formas en las que se presenta el cianuro son muy variadas y por lo tanto la puerta de entrada a esta intoxicacin puede ser tanto oral, respiratoria como cutnea.La absorcin es por lo general muy rpida (segundos para la va respiratoria y unos 30 minutos para la va digestiva) y por lo tanto los efectos del cianuro se hacen patentes en pocos minutos, a excepcin de aquellos casos en los que la intoxicacin se produce por compuestos precursores del cianuro, como lo son los glucsidos ciangenos (va oral), o los nitrilos (va oral o drmica). En este ltimo caso tras la absorcin de dichos compuestos, estos deben metabolizarse hacia cianuro por lo que la clnica aparecer con unas horas de retraso.El mecanismo de absorcin por va digestiva puede verse alterado por las condiciones digestivas y as en ciertos estudios se ha demostrado que la alcalinizacin del pH a nivel del estmago disminuye la absorcin de cianuro.El transporte se realiza en un 60% unido a protenas plasmticas, una pequea parte en hemates y el resto de forma libre.La eliminacin se realiza en un 80% en forma de tiocianato. Una vez transformado en tiocianato en el hgado, este es eliminado va renal. El tiocianato es un compuesto mucho menos txico pero que es capaz de producir clnica cuando sus niveles en sangre son muy elevados. El principal factor que limita esta eliminacin es la presencia de cantidad suficiente de dadores de grupos sulfato. El resto del cianuro se excreta va renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cistena y oxidado.Las dosis letales para las sales de cianuro son 200-300 mgr mientras que para el cido cianhdrico es de 50 mgr.FisiopatologaEl mecanismo de accin del cianuro sera su unin con las enzimas mitocondriales del complejo citocromo oxidasa a3, inhibiendo la cadena respiratoria celular al impedir el transporte de electrones, que provoca finalmente el bloqueo del ltimo paso de la fosforilacin oxidativa, base del metabolismo aerbico celular. Inicialmente el cianuro se une a la porcin proteica del enzima y finalmente al ion frrico. El efecto final es un acumulo de piruvato al bloquearse el ciclo de Krebs, que debe ser metabolizado hacia lactato que conduce a una acidosis lctica.Pero el cianuro tambin puede unirse a otras protenas como la nitrato reductasa, catalasa, mioglobina y otras que intervienen en el metabolismo lipdico y el transporte del calcio.ClnicaLas consecuencias de la intoxicacin por cianuro se deben a una anoxia hstica por imposibilidad de utilizacin del oxgeno en la cadena respiratoria celular. Los rganos ms afectados son el SNC y el sistema cardiovascular.No existen sntomas especficos de la intoxicacin por cianuro y por lo tanto la clave para el diagnstico est en la sospecha por las circunstancias donde se produce la intoxicacin. Tan solo existen dos hallazgos que pueden orientarnos hacia el diagnstico y que se describen de forma clsica, como el olor a almendras amargas, cuya presencia es til pero su ausencia no excluye el diagnstico. Otro signo clsico es la desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno al disminuir la extraccin tisular de oxgeno.Los primeros sntomas se inician rpidamente debido a la velocidad de absorcin, aunque el momento de aparicin de los sntomas va a depender tambin de la gravedad de la intoxicacin. As exposiciones respiratorias de >270 ppm desarrollan un cuadro clnico mortal en menos de 1 minuto, concentraciones de cianuro en el aire inspirado de 100-200 ppm pueden ser fatales en exposiciones ms largas, y con niveles de 100 ppm se producen sntomas moderados o graves con exposiciones de ms de 1 hora. Inicialmente aparecen cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia e hipertensin, nauseas, vmitos, todos ellos sntomas muy inespecficos. En caso de intoxicaciones ms graves el cuadro evoluciona apareciendo disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, trismos y opisttonos y a nivel cardiovascular edema agudo de pulmn, arritmias, bradicardia e hipotensin. Cuando la determinacin de cianuro en sangre oscile entre 0.5 y 1 microgr/ml la clnica suele ser leve, entre 1 y 3 microgr/ml aparece un cuadro grave con alteraciones neurolgicas graves y cuando supera los 3 microgr/ml se supera la dosis letal.Diagnstico y pruebas complementariasEl diagnstico precisa un elevado ndice de sospecha, debido a lo inespecfico de la clnica, y para ello se debe indagar bien en el contexto de la intoxicacin centrndose en el rea laboral ya que es una intoxicacin fundamentalmente industrial, aunque puede encontrarse tambin a nivel domstico por los limpiadores de metales, material fotogrfico y los productos utilizados para retirar las uas artificiales (como ya se comenta en el apartado de intoxicacin por productos cosmticos).El diagnstico definitivo viene dado por la determinacin de los niveles de cianuro. Su determinacin directa en sangre requiere tcnicas complejas, y de larga duracin, que lo hacen poco til en el manejo urgente del enfermo intoxicado, aunque no por ello debe dejar de realizarse, puesto que es el estndar de oro para el diagnstico definitivo. Se han desarrollado test ms rpidos de deteccin de cianuro, de resultados rpidos y que pueden realizarse a la cabecera del enfermo cuando se sospecha intoxicacin por esta sustancia. .TratamientoLas medidas deben iniciarse lo ms precozmente posible, debido a la rapidez de absorcin y por lo tanto la rapidez de aparicin de signos de intoxicacin. Las primeras medidas incluyen soporte vital avanzado evaluando la va area, asegurando aporte de oxgeno a concentracin elevada y si es necesario intubacin orotraqueal y ventilacin artificial, mantener estabilidad hemodinmica y tratamiento sintomtico de las complicaciones como arritmias, o convulsiones.Junto con ello es importante iniciar precozmente las medidas de detoxificacin para evitar la absorcin de cianuro remanente: en caso de intoxicacin va respiratoria retirar al enfermo del foco de exposicin, cuando la va de entrada es la cutnea lavar intensamente la piel con agua, y si la va de absorcin es la digestiva, evitar la provocacin del vmito por el riesgo de aspirado, realizar lavado digestivo a travs de sondaje nasogstrico, el carbn superactivado podra ser til, y finalmente administrar un catrtico.

INTOXICACIN CIANHDRICALaintoxicacin cianhdricaes el conjunto de signos y sntomas que se derivan de la entrada decido cianhdrico(CNH) (tambin llamado cido prsico o nitrilo frmico) en el organismo. El cido cianhdrico es un lquido lmpido, soluble en agua y alcohol, que es altamentevoltil. Su olor es muy caracterstico, y se describe similar al de lasalmendrasamargas.EtiologaLa forma de contacto del paciente con el cido cianhdrico puede ser: Criminal. Suicida. Blica (fue ampliamente usado en laSegunda Guerra Mundialpor los alemanes en los campos de exterminio, donde fue conocido comoZyklon B/Cyclon B; hoy da, an se usa en algunos pases en lacmara de gas). Accidental: Intoxicaciones alimenticias: porbebidas destiladascontaminadas. Intoxicaciones medicamentosas. Intoxicaciones casuales: por cianhidrizacin endesinsectacionesde viviendas. Intoxicaciones profesionales: trabajadores degalvanoplastia,fotgrafos... Intoxicaciones por incendio: Ciertos materiales desprenden este compuesto qumico su combustin.La intoxicacin puede ocurrir de dos maneras:1. Por inhalacin de vapores de cido cianhdrico puro. Se da en cmaras de gas, operaciones de desinsectacin ydesratizacino en laboratorios qumicos o industriales.1. Por ingestin de sustancias que en el organismo generan cido cianhdrico: sales cianuradas,glucsidos cianogenticos.PatogeniaA nivel celular, el cianuro es un txico que produce inhibicinenzimticade numerosos sistemas. Entre ellos, destaca el complejocitocromo oxidasa: se bloquea el uso mitocondrial de oxgeno. Por lo tanto, es un txicoanoxiante, que producehipoxiatisular multirganica, muerte celular por inhibicin de la respiracin celulary arterializacin de la sangre venosa por acumulacin del oxgeno no utilizado.Anatoma patolgicaEn la necropsia, podemos destacar los siguientes hallazgos.Examen externoEl cadver presenta una coloracin rosada de la piel y las mucosas. Con frecuencia, aparece el fenmeno conocido comolivideces paradjicas(las que no aparecen en las zonas declives del cuerpo), tambin de color sonrosado. Larigidezes precoz e intensa.Examen internoEs de destacar el intenso olor a almendras amargas. La sangre es muy fluida, sin cogulos, y sonrosada. Aparecenequimosistanto superficiales como profundas, y congestin generalizada de las vsceras, tambin rosadas. Por otro lado, se aprecian lesionescusticas, como pueden serescarasblancas y untosas, clsicas de las intoxicaciones por sales.Cuadro clnicoIntoxicacin superagudaSe produce un cuadro inmediato en 2 3 minutos. La hipoxia de las clulasbulbaresde los centros respiratorio, cardiaco y vasopresor generaparlisis respiratoria, rigidez muscular,convulsiones,midriasis,comay finalmente la muerte.Intoxicacin agudaLeveEl cuadro que se produce a dosis bajas de cido cianhdrico consiste encefaleas,vrtigos, debilidad muscular,ngor, dificultad respiratoria, e incluso convulsiones.GraveEs muy similar, con cefaleas, vrtigos,vmitos, dolor precordial,palpitaciones,disneacon respiracin lenta e irregular, prdida de conciencia, convulsiones, midriasis y enfriamiento progresivo. Aparece el intenso olor a almendras amargas.Generalmente el fallecimiento acaece entre 30 y 50 minutos tras la ingestin o inhalacin, por parlisis respiratoria. Si el paciente sobrevive, la recuperacin es rpida, aunque pueden quedarsecuelas, comoparlisisoParkinson.Intoxicacin crnicaConsiste en un cuadro de cefaleas,faringitis,sialorrea, alteraciones de la marcha, problemascutneos, prdida deapetitoy adelgazamiento.Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico. Dado que la intoxicacin cianhdrica no criminal es infrecuente, es fcil de diagnosticar conociendo los antecedentes de la persona.