AntecedentesDurante siglos los pacientes operados sufrían in-

fecciones, muchas de las cuales provocaban la muertepor: erisipela, gangrena, tétanos, septicemia, infeccio-nes necrotizantes, piohemia, entre otras.

Una indudable contribución en la lucha contra lasinfecciones la aportó el tocólogo húngaro IgmarSemmelweis. En Viena, donde trabajaba, observó quela propagación de la fiebre puerperal, enfermedad co-nocida desde tiempos de Hipócrates, que ocasionabanumerosas muertes entre las mujeres que parían enhospitales con precarias condiciones sanitarias, eraocasionada por los médicos, quienes la trasmitían deuna parturienta a otra cuando las examinaban sin la-varse las manos. Estos conceptos los publicó en 1861.

En la sala del hospital donde trabajaba, con la in-troducción del lavado de manos con sustancias anti-sépticas, logró que descendiera considerablemente latransmisión de la enfermedad y la muerte de las pari-das (Fig. 7.1). Fueron, sin dudas, de gran importancialos métodos antisépticos de Semmelweis contra la in-fección puerperal cuando todavía no se había demos-trado el papel que desempeñaban los gérmenes en lainfección.

En el siglo XIX, el sabio francés Louis Pasteur com-probó que la fermentación y putrefacción ocurrían porgérmenes que se multiplicaban y no por generaciónespontánea como se creía, al igual que se aceptaba

Fig. 7.1. Lavado simple de las manos; necesario antes y después detocar a un paciente.

que la formación de pus era un proceso normal en lacuración de los enfermos sometidos a cirugía. El pusque se presentaba bajo esas condiciones era llamadopus laudable y aparecía después de la fiebre; de colorblanco, de consistencia cremosa y precedía, en losmejores casos, a la curación.

Luego de los trabajos de Pasteur comenzó una épo-ca distinta en la historia de la cirugía. Estimulado porestos descubrimientos, Lister, cirujano inglés, enunciólos principios de la antisepsia, con lo que provocó unaverdadera revolución en la práctica médica. A partir

PARTE III

INTRODUCCIÓN A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

CAPÍTULO 7

ASEPSIA Y ANTISEPSIADr. Marco Taché Jalak

100 Parte III. Introducción a los procedimientos quirúrgicos

de entonces, junto a sus partidarios comenzó una ar-dua lucha contra las infecciones; al concepto de puslaudable (como heraldo de la curación) se oponían lasideas científicas expuestas en su obra Principios an-tisépticos en la práctica quirúrgica. Publicó en 1867que mediante la pulverización del aire en los quirófanoscon una solución antiséptica se evitaban las infeccio-nes y al sustentar que las bacterias se encontraban enel aire, empleó el ácido fénico para combatirlas, lo quefue conocido como “Listerismo”. Con este procedi-miento se redujeron las infecciones de 90 a 10 %.

En el mismo siglo XIX, Robert Koch profundizó enel estudio de las bacterias, logró describir algunas desus características, introdujo el concepto de que la an-tisepsia era solo una solución parcial y que había queevitar la introducción de bacterias en el organismo.

Ernest Von Bergman, profesor de cirugía de laUniversidad Würzburg, Alemania, en 1878 compren-dió la importancia de los trabajos de Lister y dio unimportante paso al introducir en 1886 la esterilizaciónpor vapor de todo el instrumental y material que seempleaba en las operaciones quirúrgicas (Fig. 7.2). Deesta forma surgió el concepto de asepsia, al eliminarcon este procedimiento los gérmenes. Bergman ade-más introdujo otros métodos para favorecer la asepsiacomo el empleo de ropa blanca y limpia para efectuarlas operaciones.

Willian S. Halsted, notable cirujano de Baltimoreque nació en 1852, introdujo el uso de la mascarilla degasa y los guantes de caucho para evitar la contamina-ción (Fig. 7.3).

Fig. 7.2. Autoclave pequeña, de fácil manipulación, similar a lasque existen en los consultorios de los médicos de la familia.

Fig. 7.3. Forma correcta de colocarse los guantes; deben cubrir lospuños de las batas estériles.

En la misma medida que los cirujanos alcanzabanmejores resultados cuando aplicaban los procedimien-tos de asepsia y antisepsia, se fueron abriendo caminoestos criterios, lo que permitió introducir técnicas nue-vas que no habían sido posibles previamente, pues to-davía en el año 1880 se postulaba que la cabeza, eltórax y el abdomen eran santuarios que no debían abrirse,a no ser en casos de accidente.

Las condiciones en las que se practicaba la cirugíaen Cuba, en el siglo XIX, durante la colonia eran tétri-cas, según el relato de un distinguido cirujano durantela Guerra de Independencia.

El afán científico de los cirujanos cubanos les per-mitió conocer de los avances de la ciencia en cuanto alos métodos de asepsia y antisepsia. El doctor GabrielCasuso Roque los comenzó a aplicar con resultadossatisfactorios a finales del siglo XIX.

Entre los cirujanos cubanos que se incorporaron alEjército Libertador, el doctor Enrique Núñez Palominopublicó, una vez concluida la guerra, que desinfectabalas heridas con yodoformo o aristol y las cubría congasa antiséptica.

La cirugía llegó al siglo XX con el impulso que leimprimió el poder operar sin dolor, gracias a la aneste-sia y el menor riesgo de infecciones; no obstante, aun-que la sepsis de las heridas disminuyó, las complicacionesposoperatorias, como la bronconeumonía y la infecciónurinaria, persistieron.

En 1935 Domagk introdujo el prontosil (sulfa-nilamida), lo que unido al descubrimiento por Flemingde la penicilina, dio inicio a la era antibiótica, con la quese desarrolló una revolución en la ciencia médica delsiglo XX.

Sin embargo, a pesar del descubrimiento de diver-sos antibióticos que han logrado la disminución de lasinfecciones quirúrgicas, estas constituyen todavía unproblema complejo en la práctica diaria debido a laresistencia adquirida por las bacterias. Es necesario

101Capítulo 7. Asepsia y antisepsia

insistir en las reglas de asepsia y antisepsia en todoprocedimiento quirúrgico y mantener el principio de quela prevención constituye el factor principal.

ConceptosAntisepsia se denomina al método que se utiliza

para combatir la infección mediante sustancias quími-cas. Estas sustancias (alcoholes, glicoles, combinacio-nes de metales pesados, entre otros) se denominanantisépticos cuando previenen el crecimiento de losmicroorganismos o inhiben su actividad, mediante suaplicación al tejido vivo. Se llaman desinfectantes (ga-ses de formaldehídos, óxido de etileno, fenol y otros)cuando tienen una acción similar a los antisépticos perose aplican a los objetos inanimados.

Con la esterilización por vapor se introdujo el con-cepto de asepsia, que es la destrucción de todos losgérmenes capaces de producir infecciones. Para estose emplean, en su mayoría, medios físicos como el ca-lor, filtros de asbesto, flujo laminar, ultrasonido (US) yradiaciones. Los métodos asépticos han ido sustituyendoa los de antisepsia.

A pesar de esto, las infecciones aún ocupan unpapel importante en la cirugía y su morbilidad varía deacuerdo con numerosos factores. Las estadísticas deinfecciones posoperatorias solo se basan en interven-ciones limpias; en operaciones contaminadas puedenvariar y llegar hasta 30 %.

Las infecciones no se desarrollan tan solo en lasheridas operatorias, sino que pueden ocurrir en cual-quier lesión por traumatismo, independientemente desu tamaño.

Para que aparezca una infección se deben combi-nar factores como el grado de contaminación bacterianay la resistencia del huésped; la lucha entre ambos ori-gina o no la infección. La resistencia es menor en pa-cientes con edad avanzada, malnutridos, conenfermedades sistémicas, obesos, que han sufridotraumatismos graves, en pacientes con coagulopatías,en aquellos que han permanecido en shock o con fallamultiorgánica. La sepsis es favorecida además, en lasintervenciones prolongadas donde los cirujanos empleanmaniobras que propendan a la infección.

El organismo posee mecanismos para mantener laresistencia a las infecciones, consistentes en barrerascelulares y humorales; la piel y las mucosas constitu-yen una barrera importante. Entre las barreras celula-res se encuentran los linfocitos T y los macrófagos;también ayudan a la resistencia del huésped determi-nadas secreciones locales, algunas de las cuales apor-tan inmunidad regional. La flora microbiana local, al

estar adaptada al medio, lucha también contra la infec-ción por gérmenes exógenos.

Para que se produzca una infección, no solo esnecesaria la presencia de gérmenes, también se debenconsiderar el tipo de germen y su número. Existen es-tudios que indican que para que pueda ocurrir una infec-ción se necesita un número igual o mayor de 100 000microorganismos por cm2. Cuando la invasión bacterianaes debida a gérmenes muy virulentos, es posible que serequiera un número menor de microorganismos.

Barreras de defensa del organismoLa piel constituye una barrera importante de de-

fensa contra el medio ambiente y posee mecanismosantibacterianos; el pH ácido y la posible presencia desustancias antibacterianas son factores que influyen enel hecho de que la piel sea un medio poco propicio parala proliferación de las bacterias.

El aparato respiratorio se opone a dicha prolifera-ción mediante diferentes procesos, entre otros por elmecanismo mucociliar y la presencia de inmunoglo-bulinas A y E. En general, todos los sistemas manifies-tan resistencia ante el desarrollo de una infección através de distintos medios, entre los que de incluye elsistema reticuloendotelial con los linfocitos T y B.

Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanis-mos de defensa del huésped y los agentes microbianosque lo agreden, aparece la infección, razón por la quese deben considerar tres aspectos esenciales en su pro-filaxis:– Mantener la resistencia del huésped.– Minimizar la contaminación.– Uso apropiado de medidas asépticas, antisépticas y

de la antibioticoterapia.

Fuentes de infecciónLas condiciones que determinan la contaminación

pueden resultar de diferentes fuentes:– Piel del paciente.– Manos del cirujano.– Nariz y garganta del personal.– Ropa quirúrgica.– Factores ambientales: aire y medio ambiente.– Instrumentos quirúrgicos y material de sutura.

Piel del pacienteDe la misma manera que la piel constituye una

importante barrera ante la infección, puede ser una de

102 Parte III. Introducción a los procedimientos quirúrgicos

las entradas de los gérmenes patógenos. Cuando au-menta la densidad de la flora bacteriana, varía su pH,aumenta la humedad, tienen lugar lesiones traumáticaso fístulas, se propende a la adquisición de la infección.

Rasurar la piel en la zona operatoria ha resultadouna práctica habitual y a la vez en los últimos tiemposha sido motivo de polémicas a partir de algunos estu-dios que demostraron que las infecciones eran meno-res en aquellos pacientes que no se depilaban. Todoparece guardar relación con las excoriaciones produ-cidas por la cuchilla. La piel del enfermo se debe lim-piar con agua y jabón o un detergente, seguido de unantiséptico. El yodo en concentración a 2 % se ha usa-do durante muchos años y aún se emplea por la acciónbactericida rápida que se consigue con él; si se dejadurante 15 min destruye además las esporas. Por logeneral, después de emplear el yodo se aplica ademásalcohol sobre la piel para evitar la irritación.

Otro antiséptico de uso común es el timerosal; cuan-do se aplica en heridas superficiales constituye un buenantiséptico.

El peróxido de hidrógeno se utiliza generalmenteen heridas abiertas para disminuir la contaminación;suele ser inactivado de forma rápida, por lo que cadavez se usa menos.

El alcohol etílico se emplea en las heridas y sobretodo es útil para la antisepsia de la piel antes de lasinyecciones, pues en concentración de 70 % ejerce suacción antibacteriana por desnaturalización de las pro-teínas.

El jabón es un antiséptico débil y su uso queda limi-tado a la acción de limpieza de las grasas y de las su-ciedades en la piel; nunca se debe confiar en su eficaciapara eliminar bacterias.

Cada vez son más numerosos los antisépticos; acontinuación se muestran los de uso frecuente:

Antisépticos AcciónFenol BactericidaHexaclorofeno BacteriostáticoAlcohol (70 %) BactericidaYodo BactericidaYodo-polivinilpirrolidon BactericidaCloruro de benzalconio BactericidaClorhexidina (hibitane) Bactericida

El cloruro de benzalconio (zephyran) se inactivacon el jabón, no es eficaz contra los gramnegativos.

Para evitar la contaminación por la piel del pacien-te se procede al lavado con agua y jabón, seguido de laaplicación de una solución antiséptica, después de lacual se aísla la zona quirúrgica con paños estériles lla-mados de campo.

Existen láminas finas de material plástico adhesivosobre el que se realiza la incisión para lograr un mayoraislamiento de la piel.

Manos del cirujanoLa simple práctica de lavarse las manos antes de

cualquier procedimiento por el personal que atiende alos enfermos, evita en buena medida las infecciones.

La flora bacteriana de la piel está constituida porgérmenes que son residentes habituales y por la floratranseúnte, la primera habita en el estrato córneo en elinterior y alrededor de los poros. La flora transeúnte seencuentra de forma más común en la punta de los de-dos, en las manos y debajo de las uñas donde son fre-cuentes los estafilococos. Aunque la flora residentevaría en razón de determinados factores, especialmen-te la humedad, se mantiene en cifras que oscilan alre-dedor de 100 microorganismos/cm2. El lavado de lasmanos, por tanto, persigue eliminar la flora bacterianao hacerla descender a límites mínimos. El lavado de lasmanos y de los antebrazos, hasta varios centímetrospor encima de los codos, se debe practicar primero pormedios mecánicos (lavado con agua, jabón y cepillo).

El tiempo de cepillado antes de una intervenciónquirúrgica varía según el método que se emplee. EnCuba es generalizado el criterio de realizarlo durante10 min. El cepillado se debe realizar desde los dedos,manos y muñecas, hacia los antebrazos e insistir en losespacios interdigitales y la punta de los dedos y uñas,incluyendo el surco subungueal, donde se acumulannumerosos gérmenes, razón por la que se recomiendalimpiar las uñas previamente con un limpia uñas. Parael cepillado se usa un cepillo esterilizado en autoclave.Muchos dividen el tiempo de lavado en dos partes: laprimera dura aproximadamente 6 min en el orden des-crito, luego de lo cual se cambia la jabonadura y serepite en el mismo orden hasta completar los 10 min.

En el afán de completar la antisepsia de las manos,se ha asociado al lavado mecánico el empleo de sus-tancias desinfectantes, soluciones con yodo en las quese sumergen las manos y luego se hace en un recipien-te con alcohol. Otros procedimientos se han empleado,algunos con el uso de la yodo polivinil pirrolidona, quetiene como ventaja reforzar la acción del yodo, a la vezque esa unión lo hace más estable y menos irritante ala piel y que su acción es inmediata tras su aplicación.Esta combinación se sometió a estudio en un hospitalcubano y sus conclusiones mostraron que cuando seemplea durante los 10 min el lavado con esa solución yun detergente, tiene mayor probabilidad de evitar lacontaminación bacteriana durante la operación, que

103Capítulo 7. Asepsia y antisepsia

cuando se usa solo un detergente seguido de enjuaguecon alcohol yodado.

Otros desinfectantes se utilizan y son eficaces parareducir la flora habitual de las manos, como elhexaclorofeno, de acción menos intensa que la yodopolivinil pirrolidona.

La clorhexidina (hibitane) es utilizada cada vezcon mayor frecuencia para completar la limpieza delas manos por sus propiedades bacterianas contra losgérmenes grampositivos y gramnegativos.

El tratamiento de las manos se completa con elempleo de los guantes quirúrgicos, que deben cubrirlas manos y los puños de las batas para evitar que alenrollarse permitan la ulterior contaminación.

En el momento de colocarse los guantes se debetener en cuenta que se empaquetan con los puños ha-cia afuera para que se puedan manipular por su carainterna y de esa forma no contaminarlos con las ma-nos. Se debe tener presente que el usar guantes estéri-les solamente no elimina el riesgo de infección, dadoque estos pueden sufrir perforaciones que pasan inad-vertidas durante la operación y permiten una posiblecontaminación, riesgo que disminuye cuando el lavadoy descontaminación de las manos es correcto.

Además, el cirujano no debe bajar las manos du-rante la intervención y como principio, siempre lasmantendrá por encima de los codos.

El lavado de manos se debe efectuar para cual-quier procedimiento de cirugía que se practique en elconsultorio. Después del lavado solo se pueden secarlas manos con toallas o compresas estériles.

Nariz y garganta del personalUna importante fuente de contaminación la consti-

tuyen las fosas nasales y la garganta del personal; poresa vía se introducen bacterias que forman parte de laflora bacteriana contaminante.

A pesar de la cantidad de gérmenes que habitan enlas fosas nasales y la faringe, existe un mecanismo queactúa como barrera natural, que es el epitelio estrati-ficado. La flora mixta de la boca y su superficie húme-da, sus anfractuosidades y mecanismo mucociliar, hacenque las fosas nasales y la boca constituyan una impor-tante fuente de contaminación en los salones. Por tan-to, no es necesario que exista una infección oral comola amigdalitis, abscesos dentales u otras infecciones,para que los gérmenes procedentes de esta vía pro-duzcan una infección.

La observación por el cirujano de simples medidas,como el uso sistemático de tapabocas o mascarillas,son suficientes para disminuir este riesgo. Para que

sirva de protección es necesario que se coloque co-rrectamente, de forma tal que cubra la boca y la nariz.

Se debe hablar solo lo necesario en los salones deoperaciones, aunque todo el personal use la mascarilla,para impedir que al humedecerse con la saliva permitala contaminación.

Ropa quirúrgicaTodas las personas que por su labor deben entrar o

salir en el quirófano deben utilizar la indumentaria ade-cuada, que consta de botas, gorro, mascarilla y cubrezapatos; el pelo debe estar todo cubierto con un gorropara evitar su exposición. La piel en su descamacióndesprende constantemente biopartículas que contienenbacterias, razón por la que debe existir una adecuadaprotección con el empleo de la bata.

Toda la ropa que se utilice debe estar estéril y seca.Es preferible usar materiales impermeables para evi-tar que por capilaridad las bacterias traspasen las telas.

Para los procedimientos de cirugía menor tambiénse debe prestar atención al cuidado con la ropa delquirófano y del material.

Factores ambientales: aire y medioambiente

El aire y medio ambiente tienen un papel importan-te en la contaminación bacteriana. Algunos estudiosaportan el dato que alrededor de 80 % de los gérmeneshallados en heridas infectadas después de intervencio-nes quirúrgicas se encontraban previamente en el airey medio ambiente de los quirófanos. La contaminaciónprocede, en su mayoría, de la respiración de las perso-nas y del polvo existente. Este riesgo aumenta cuandolos sistemas de acondicionamiento del aire utilizadosfavorecen la diseminación de los microorganismos. Eneste sentido se requiere el empleo de equipos acondi-cionadores de aire con flujo unidireccional (flujo lami-nar) y un eficiente sistema de filtrado. Con esto, el airepenetra en forma de columna a baja velocidad, arras-tra las partículas suspendidas en el aire y no se formanturbulencias. Los sistemas de aire acondicionado con-vencionales bien instalados, con un adecuado sistemade filtros y buen mantenimiento, han sido eficientes.

Al tener en consideración el aire y el medio am-biente, no se puede olvidar que con independencia delequipamiento que se posea, juega un importante papelel hecho de que el número de biopartículas que el airedisemina por el salón de operaciones está en relacióncon la cantidad de personas que se encuentren en elárea y aumenta ese riesgo cuando no está bien cubierta

104 Parte III. Introducción a los procedimientos quirúrgicos

la nariz, la boca, el pelo, las patillas y se mantienendesvestidas extensas zonas de la piel.

En los quirófanos es necesario evitar movimien-tos bruscos, como los que se producen al sacudir pa-ños, batas, apertura y cierre de puertas o cualquiermaniobra que pueda levantar polvo. Estas medidastambién se deben tener en cuenta en los locales habi-litados para la práctica de procedimientos quirúrgicosmenores.

Las superficies de los salones de operaciones de-ben ser duras y con poca porosidad, para que seanmás resistentes a la proliferación bacteriana y hacermás fácil su limpieza mecánica. En la actualidad seaprovechan materiales de poliésteres, de resinasepóxicas y de vinil duro para el revestimiento de lasparedes.

La temperatura que se recomienda mantener enlos quirófanos oscila entre 18 y 23 ºC, con una hume-dad relativa que varía entre 50 y 55 %.

Durante años se ha empleado con eficiencia la luzultravioleta para el control de la contaminación del aire;este sistema, útil y fácil en su instalación, requiere quese tomen, por parte del personal, algunas medidas deprotección contra las radiaciones.

La desinfección de los salones después de una ope-ración debe comenzar por la limpieza mecánica conagua y jabón detergente, para lograr el arrastre de lasuciedad; después se debe dejar sobre la superficie undesinfectante como el fenol en solución acuosa y es-perar a que se seque espontáneamente. Para comple-tar la esterilización de los salones se emplean variadosmétodos; actualmente se difunde el uso del propilenglicol,que se aplica de acuerdo con los metros cuadrados desuperficie. Los vapores que despide el producto alcalentarse sobre la hornilla eléctrica, son suficientespara la desinfección.

Otro procedimiento para la esterilización del localconsiste en la formolización, en cuyo caso el lugar debepermanecer cerrado por un tiempo aproximado de 24 h.

Para mantener un control sobre el aire y el medioambiente se deben realizar pruebas bacteriológicas pro-gramadas a los salones.

Instrumentos quirúrgicos y materialde sutura

El instrumental quirúrgico y los otros objetos inani-mados, también llamados fómites, como los equipos deanestesia, nebulizadores y catéteres, constituyen fuen-tes de infección en los salones de operación.

Son múltiples los métodos que se emplean paradestruir o eliminar los gérmenes. En este caso es pre-

ciso tener en cuenta el tipo de material que se pretendeesterilizar.

Se logra una buena esterilización con los procedi-mientos que emplean el calor húmedo o seco, como losautoclaves, que usan el vapor a una presión superior a2 atm y a temperatura mayor de 140 ºC. Otrosautoclaves calculan la presión por libras y se obtieneesterilización completa con 20 lb de presión a 121 ºCdurante 30 min. Cuando se esteriliza material de gomaque se puede deteriorar, el tiempo dentro de la autocla-ve es menor. La esterilización completa del material seobtiene después que se seca dentro del propio equipo.

Todo proceso de esterilización debe llevar un siste-ma de control para su verificación. Los más emplea-dos consisten en tiras de papel especial que adquiereun color determinado cuando se logró la esterilización;también son de uso común los tubos testigos que va-rían el color cuando se obtiene la asepsia.

El autoclave constituye el medio más idóneo parala esterilización del instrumental quirúrgico, objetos tex-tiles y cualquier otro que no sea de filo (hojas de bisturíy tijeras) y se deteriora con ese procedimiento.

Todo el instrumental que se introduce en el auto-clave debe previamente ser doblemente empaquetado.

Los hornos eléctricos resultan adecuados para laesterilización de objetos de vidrio y otros materialesfrágiles.

En todos los consultorios de los Médicos de la Fa-milia existe un autoclave que por su tamaño, fácil ysegura manipulación garantiza la desinfección de todoel instrumental.

Otros métodos también físicos se han utilizado conla finalidad de destruir los microorganismos, como elultrasonido, radiaciones y el de la congelación.

El óxido de etileno es un gas parecido a la mostazay de efectos tóxicos para el hombre, que se usa paraesterilizar materiales que no se pueden someter al ca-lor, especialmente las sondas, catéteres y equipos deplástico. Este gas se mezcla con dióxido de carbonopara disminuir el peligro de explosión. El procedimien-to es seguro para la esterilización de los materialeslábiles a la temperatura, pues la destrucción de losmicroorganismos se produce por alcalinización.

El método de esterilización por el óxido de etilenoresulta más lento; requiere que el material pase des-pués a una cámara desgasificadora durante 3 o 4 h yluego no se debe usar hasta pasados 4 o 5 días.

Para la desinfección de camas, aspiradoras, equi-pos de anestesia, de ventilación, manómetros, incuba-doras y otros aparatos, existe un equipo denominadoaseptor que utiliza el fenol para la esterilización y sehace de forma automática.

105Capítulo 7. Asepsia y antisepsia

Las tijeras y el material de filo se esterilizan ensoluciones desinfectantes.

La esterilización de las suturas de seda, algodón yotras fibras vegetales, se realiza en las autoclaves y setienen en cuenta las mismas precauciones que paracualquier material textil. También se puede realizar conóxido de etileno.

La mayoría de las suturas que se emplean vienenen sobres estériles que garantizan su uso.

BibliografíaÁguila Domenech RA (1984): La infección hospitalaria. Editorial

Científico Técnica. La Habana, Cuba, p. 5._________________ (1988): Boletín Epidemiológico. Hospital

Docente General "Calixto García", 3 (No. 3): 18, Julio.Alexander WI (1986): Surgical Infection and choice of antibiotics.

Sabiston Textbook of Surgery. WB Saunders. Vol. I, p. 259.Altemeier WA, Alexander JW (1983): Infecciones quirúrgicas y

elección de antibióticos. Sabiston. Tratado de Patología Quirúr-gica. Tomo I. p. 307. Editorial Científico Técnica; La Habana.

Arribas Blanco José M (1994): Manual de Cirugía menor y otrosprocedimientos en la consulta del Médico de la Familia. JarpioEditores S.A., Madrid, España; pp. 59-60.

Bendiner E, Semmelweis LR (1987): Agaínts Puerperal Fever Hos-pital Practice, p. 194; Febrero.

Brieger GH (1983): Desarrollo de la Cirugía en Tratado de Patolo-gía Quirúrgica. David C Sabiston. Tomo I. Editorial CientíficoTécnica. La Habana; p. 1.

Butterworths Medical Dictionary, Editorial Científico Técnica.Ministerio de Cultura; La Habana; p. 778, 1987.

Charnley J (1964): A clean air operating enclosure. Br. J. Surg.51:202.

García Gutiérrez A, Selman-Housein Abdo (1985): Ensayo de unasolución de Iodopolivinilpirrolidona para la antisepsia de lasmanos de los cirujanos. Rev. Cubana de Cirugía; pp. 139-150.Mayo-Abril.

Gobetti JP, Cerminaro M, Shipman Ch (1986): Hand asepsis. Theefficary of different soaps in the removal of bacteria from sterile,gloved hands, JAMA; pp. 113-291.

Goodenough O, Molnar A, Burke JF (1983): Surgical Infection enHardy´s Textbook of surgery. J.B. Lippincoh CompanyPhiladelphia; p. 123.

Hellik Antibiotic Prophylaxis in surgery 32 nd World Congress ofSurgery International Soliety of Surgery. Australia. 1987.

Howard IR (1994): Surgical Infections. Principles of SurgerySeymour I Schwartz. Sixth Edition Mc Graw Hill. New York;p. 145.

Howorth FH (1985): Prevention of Airborne Infection duringsurgery. The Lancet; p. 386. Feb.

Kyle RA, Shampo MA (1987): Ernest Von Bregman Pioner ofAseptic Method. Mayo Clinics Proc. Vol. 62:222.

Laufman H (1984): Factores ambientales en la profilaxis de la infec-ción de heridas en infecciones quirúrgicas Simmons R. EdicionesRevolucionarias. La Habana, Tomo I, p. 464.

Lowburg EJL, Lily HA, Bull JP (1964): Methods for desinfectionof hand operation sites British Medical Journal; 2:531.

Martínez Rodríguez y colaboradores (1995): Manejo pre, intra ypost operatorio en enfermos quirúrgicos. Servicio publicacio-nes. Universidad de Oviedo. España; pp. 61-67.

Matas R (1951): Surgical operations fifty years ago Am. J. Surgery;82:111.

Mcakins JL, Hohn T (1968): Defensores del huésped en Infeccio-nes Quirúrgicas. Simmons R.L. Howard R. Ediciones Revolu-cionarias. La Habana. Tomo I; p. 249.

Núñez Palomino (s/a): Consideraciones sobre las intervencionesquirúrgicas de las heridas producidas por arma de fuego. Cua-dernos de Historia de la Salud; p. 89; La Habana.

Ramsay Smith S (1988): The prophylaxis of surgical infection.Medical Horizons. Vol. 2; No. 3; p. 26; Oct.

Rodríguez Pérez AB (1988): Algunas consideraciones sobre losprocederes de esterilización y desinfección de hospitales. Bole-tín epidemiológico. Hosp. "Calixto García"; Vol. III No. 3; p. 2.

Sabath Lee D (1984): Agentes Antimicrobianos en InfeccionesQuirúrgicas. Simmons Richard. Ediciones Revolucionarias. LaHabana. Tomo I. p. 425.

Sandusky WR (1973): Infección y agentes microbianos. Tratamien-tos Pre y Posoperatorio. Interamericano. México. D.F. p. 111.2da. Edición.

Seropian R, Reymaolds BM (1971): Woonds Infections afterpreoperative depilatory Versus razor preparation. A.M.J. Surg.pp. 121-251.

Simmons RL, Howard RJ (1984): Infecciones quirúrgicas. Edicio-nes Revolucionarias. La Habana. P. 249.

Torroella Mata E (1978): Cirugía. Dpto. de Cirugía Escuela deMedicina. Universidad de La Habana. Editorial Pueblo y Educa-ción. La Habana. Tomo I. p. 149.

William R (1963): Health Carriage of Staphylococcus aureos: its.Prevalence and importance. Bacterial Rev. 27; 56.