Aseguramiento y APS YA

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•.

La Atención Primaria en un

modelo de aseguramiento

Medellín, 1 de junio de 2011

Dr. Osvaldo SalgadoConsultor de Sistemas y Servicios de SaludOPS/OMS Colombia

Dr. Osvaldo SalgadoConsultor de Sistemas y Servicios de SaludOPS/OMS Colombia

¿ Es posible el desarrollo de APS en un modelo de

aseguramiento?

Si, Pero hay pocos ejemplos,

y depende……

• De qué modelo de aseguramiento

• De qué concepción de APS

Tipo de Aseguramiento

• Un solo pagador

• Múltiples pagadores

• Presencia de seguro público

• Grado de regulación

• Incentivos del sistema

• Existencia de mecanismos de compensación del riesgo

• Etc.

• APS Selectiva: servicios básicos para población

pobre

• Atención Primaria limitada: primer nivel, puerta de

entrada a otros niveles

• APS ampliada, Alma Ata: atención integral

• Enfoque de derechos humanos: enfoque de la

determinación social y de derechos

Enfoques de la APS en salud

Atención Primaria de Salud en Chile

Medellín, 1 de junio de 2011

Chile en una mirada

“Chile tiene las más alta mortalidad infantil del mundo.Por cada veinte partos nace un niño muerto. La mortinatalidad nuestra corresponde al 50,5% de los nacidos vivos. Por cada mil nacidos vivos mueren doscientos cincuenta. Por cada 10 niños nacidos vivos, uno muere antes del primer mes de vida; la cuarta parte antes del primer año y casi la mitad antes de cumplir nueve años…”

El Sistema Nacional de Salud

Sistema de Salud en Chile• Rectoría la ejerce el Ministerio de Salud• Regulación central y descentralizada• Aseguramiento público y privado

• Cobertura pública: 68,3%• Cobertura privada: 17,6%• Fuerzas Armadas : 3,1%• Sin cobertura: 11 %

• Prestación pública y privada• Gasto: 6,1% del PIB; 2,8% aporte fiscal• Financiamiento:

• Privado:7% de los salarios; aportes voluntarios; gasto de bolsillo• Público:impuestos generales;7% de salarios, co pagos

• Sector público descentralizado en Servicios de Salud integrados en redes asistenciales con distintas capacidades de resolución (SNSS)

• Atención Primaria dependiente de los Municipios, con cobertura nacional. Promoción, prevención, asistencia, rehabilitación, trabajo intersectorial

• Sector Privado: incipiente desarrollo de APS

• 29 Servicios de Salud

• 196 Hospitales

• 68 Centros Secundarios

Ambulatorios

• 594 Centros de Atención Primaria

• 138 Servicios de Atención Primaria de

Urgencia

• 160 CECOSF

• 40 COSAM

• 1022 Postas Rurales

Sistema Público de Salud

Sector Privado

Asegurador 14 ISAPRES en operación, 8 abiertas y 6 cerradas.

Prestador Numerosas clínicas privadas, laboratorios, centros médicos, etc.

• Elaboradas de acuerdo con el Plan Nacional de Salud (conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y recursos del país)

• Genera derechos exigibles de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera en relación a prestaciones médicas, conforme a los criterios sanitarios definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional

• Establecido por igual para los beneficiarios de Fonasa (público) y de Isapres (privado)

Garantías Explícitas en Salud

• Acceso: define quienes tienen derecho a recibir la prestación

• Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud

• Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de prestaciones de salud,

• Protección Financiera: Tope de co pago para algunas prestaciones y grupos según sus ingresos familiares


Los 64 problemas de salud

priorizados dan cuenta del 70%

de la carga de enfermedad de la

población chilena.


Hipertensión Arterial Esencial (15 años o mas)

• Definición: Se considera hipertenso a quien tenga en forma persistente 140/90 mmHg. o más

• Patologías incorporadas: Hipertensión esencial (causa desconocida)• Acceso: Beneficiarios de 15 años o más

• Con sospecha, tiene derecho a diagnóstico• Con diagnóstico, tendrá derecho a tratamiento• En tratamiento, tendrá derecho a continuarlo

• Oportunidad:• Diagnóstico: dentro de 45 días desde sospecha con PA de 140/90

mmHg. o más• Con especialista: dentro de 90 días desde derivación

• Tratamiento: dentro de 24 horas desde diagnóstico• Protección financiera: 20% de co-pago

30 min.

30 min.

30 días

Infarto Agudo del Miocardio

APS : Ejes Estratégicos

• Modelo de Salud Familiar

• Énfasis en promoción y prevención

• Accesibilidad a la Red y garantías explícitas en APS

• Incremento de resolutividad focalizado en patologías

prioritarias

• Gestión en Red con énfasis en A.P.S.

• Formación del RRHH para dar respuesta a los

requerimientos.

• Puerta de entrada y primer contacto al Sistema y lugar de continuidad de los cuidados.

• Atiende mas del 70% de la población por inscripción voluntaria

• Gratuito• Financiamiento per cápita, para el cumplimiento de

plan de salud, con metas y sistemas de evaluación y cuyo espíritu es privilegiar la promoción y prevención.

• Acciones dedicadas a las personas, a la familia y a la comunidad

• Trabajo intersectorial

Atención Primaria

Fortalecimiento de la APS

• Estructural:• Aumento de la resolutividad• Aumento del financiamiento • Incremento de RRHH• Aumento de la inversión

• Funcional: • Cambio del modelo de atención • Modelo de gestión y financiamiento• Integración a la red

• Nuevo paradigma• Protección social: Chile Solidario; Chile Crece Contigo; Valoración

de cuidados no remunerados• Determinantes de la salud

Prestaciones Individuales, Familiares y Comunitarias

niño/a; adolescente; mujer; adulto; adulto mayor • Controles• Consultas• Educación grupal• Vacunación• Alimentación Integral• Tratamiento y curaciones• Intervención psicosocial

grupal y familiar• Salud bucal• Atención a domicilio (VD)• Cirugía menor• Cuidado domiciliarios

Laboratorio Básico - Electrocardiograma - Ecografías - Rayos - Mamografías- extensión Horaria y de Urgencia

• Consejería Familiar

• Visita Domiciliaria

• Intervención

Modelo de atención :equipo de salud familiar en APS

1 Médico General o

de Familia

Por cada 3.330 personas

inscritas

1 Centro de Salud Por 20.000 usuarios y

En localidades con más de 2.500 usuarios.

1 Posta de Salud

Rural

Poblaciones con menos de 2.500 usuarios y más de 150 personas concentradas

• Médico• Enfermera• Odontólogo• Matrona• Asistente Social• Nutricionista• Psicólogo• Kinesiólogo (terapista respiratorio)• Técnico Paramédico• Personal de Apoyo Administrativo• Educadora de Párvulos

Equipo de Salud Familiar en APS

Atención personalizada por equipo especializado en resolver los problemas de salud de la familia.Equipo de salud de sector asignado a población y territorio

• Cardiovascular

• Salas IRA y ERA• Unidades de Atención Primaria Oftalmológicas• Teledermatología• Medicina Preventiva• Reforzamiento Salud Oral• Salud Mental• Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)• Urgencia rural • Cuidado de Pacientes Postrados • Cuidados Paliativos• Espirometría, Ecografìas, ECG

Aumento de la Resolutividad y Acceso

Aumento de la Resolutividad y Acceso

• Consultorio sin papel• Hospitales Comunitarios• Asistencia Remota en Salud• Programa de resolutividad de especialidades• Capacitación Gestionada

Porcentaje de Personas atendidas por GES en APS en relación a

otros establecimientos de la red2008

Fuente FONASA SIGGES

Personas Atendidas Total: 4.794.379

Programa Diabetes Mellitus

Tipo 2

Programa Hipertensión

Atenciones de Personas con Depresión en APS

1999 – 2006

Inicio G.E.S.

Nº de Salas IRA y Mortalidad Nº de Salas IRA y Mortalidad Infantil por IRA Infantil por IRA

1990 – 2009.1990 – 2009.

* Tasas estimadas

El Sistema de Salud de Holanda

• Calificado como el mejor de la OECD en 2008 y 2009• Modelo de competencia regulada (managed competition),

pero reconoce fallas de mercado, que obligan al Estado a asumir un fuerte rol regulatorio

• El noveno en mayor gasto en salud de los países de la OECD (9,8% del PIB)

• El segundo en número de médicos pero el décimo en especialistas por habitante

• El séptimo en consultas por habitante año (5,7)• En la ranking de países desarrollados, Holanda posee una

APS fuerte y comparte los buenos resultados en salud de éstos


• Seguro Sanitario Social Privado y Seguros privados suplementarios

• Seguro universal obligatorio para toda la población

• Aseguradoras obligadas a ofrecer un conjunto estandarizado de

prestaciones (Plan de Salud Único)

• Cotización de un 6.5% que cubre la mitad del gasto total. El resto se

financia con primas en función del conjunto de asegurados inscritos

(prima comunitaria).

• Las diferencias en las primas entre compañías, se relacionan con la

eficiencia en la administración, la gestión y la red de prestadores de

salud.

• Existen subsidios para individuos de baja renta y para menores de 18

años, cuyas primas son pagadas por el Estado.


• Clara separación del rol asegurador y proveedor de prestaciones de salud.

• Oferta múltiple, predominantemente privada a nivel de la provisión.

• Eficientes mecanismos de información orientados al usuario para tomar decisiones informadas.

• Participación de grupos consultivos y organizaciones de pacientes.


• Deducibles a cambio de una rebaja en la prima. Los usuarios pueden ahorrar dinero en la prima a cambio del riesgo.

• Posibilidad de ahorro de dinero para los que no hagan uso del sistema sanitario, para reducir el uso abusivo de los servicios. Hay prestaciones que no se consideran “gasto”, como las visitas al médico de familia o los cuidados prenatales y postnatal.

• Las aseguradoras no pueden negar la afiliación

• Para evitar selección de riesgos, existe un Fondo de Compensación que se financia con la cotización de 6,5%.


• Plan básico amplio, pero existen prestaciones no incluidas que cubren los seguros suplementarios

• Múltiples prestadores de salud públicos y privados en competencia

regulada por el Estado.

• Acciones colectivas otorgadas exclusivamente por prestadores públicos

• Médicos de cabecera para una población determinada, que el afiliado elige libremente. Actúan como puerta de entrada al sistema. Son financiados por per cápita mensual.

• Otorgan el primer nivel de atención y autorizan derivaciones a niveles de mayor complejidad, que sólo son un 4% de las consultas que reciben



• El médico general tiene tres años de especialización

• Son profesionales independientes que contratan con el Servicio Sanitario y a su vez contratan personal administrativo y enfermeras

• Las enfermeras domiciliarias se contratan en organizaciones privadas, cada vez mas con fines de lucro

• Las matronas tienen actividad independiente y gran reconocimiento social

• Las auxiliares de enfermería tienen un rol principal en higiene y procedimientos de enfermería poco complejos

• Los especialistas se encuentran por lo general en los hospitales y tienen acuerdos privados con estos.

• Los hospitales son públicos (15%) y entidades sin fines de lucro (85%) regulados por el gobierno.

• Hospitales con fines de lucro están prohibidos

• Reciben pagos por diagnósticos y complejidad similar a los GRD.


• Estado regula la transparencia en la calidad de los servicios y en la información hacia los individuos.

• Los usuarios tienen opciones de defensa. Existe el concepto de

la “voz del paciente”, que obliga a las aseguradoras a ofrecer información aceptable a sus consumidores.

• Hay indicadores de calidad de desempeño en accesibilidad, seguridad, eficiencia.

Los resultados se publican en Internet en una página web financiada por el gobierno (www.kiesbeter.nl).



• No está permitida la publicidad de los medicamentos que requieren receta médica

• La prescripción farmacéutica suele tener un co-pago variable

• La coordinación entre los niveles se hace por la compra de prestaciones por el asegurador

Todo muy bueno, pero…..

• No hacen trabajo intersectorial, ni comunitario

• No funciona sobre la base de equipos interdisciplinarios

• Nivel de gasto sustantivo

• Son holandeses…..



“Sin embargo….para muchos holandeses es difícil de entender que la atención sanitaria esté en primer lugar. A menudo se reciben quejas sobre los elevados costos y las extensas listas de esperas”.

“Las cuotas fijas por atención sanitaria aumentan cada año y eso con la nueva ley de seguro médico precisamente pone en más dificultades a las personas con bajos ingresos que pagan cuotas “

Muchas Gracias¡¡¡¡¡¡¡

Aseguramiento y APS YA

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