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A.R.A.R.A.I. GUÍA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LA LUXACIÓN GLENOHUMERAL EN EMERGENCIAVíctor Naula, José Marazita, Ernesto Villavicencio, Walter Mariscal, Tomás Lomas, Mónica Muñoz, Marco Bigoni, Fabrizio Campi, Abraham Sulcata, Fernando Guarda, Brandon K. Jolley, Roberto Aguirre, Gustavo Nizzo, Francisco Cruz, Diego Sacón, Diego Scigliano, Flavio César Ivalde, Alessandro Castagna

ARTROSCOPIA | VOL. 28, N° 1 97-103 | 2021

RESUMENEl complejo articular del hombro está formado por cinco articulaciones. Tres de estas son verdaderas: glenohumeral (GH), acromioclavicular (AC) y esternoclavicular (EC); y dos, falsas: escapulotorácica (ET) y subacromial (Sa). Es la articulación con mayor rango de movimiento (ROM, por Range of Motion) del cuerpo y la más propensa a inestabilidades, ocupa el 45% de todas las luxaciones, y 95% de estas corresponden a luxación anteroinferior. Presentamos el acrónimo A.R.A.R.A.I., que nos detalla las iniciales del esquema ordenado a seguir en un traumatismo de hombro que exhiba luxación GH.A (Axilar valoración neurovascular): comprende la valoración neurológica y vascular, la más importante de todas, inclusive antes de la radiografía y la reducción. R (Radiografía): no se puede proceder a la reducción de una luxación glenohumeral sin antes tener una radiografía que descarte fractura, si se procediera a una reducción sin una radiografía y se presenta una fractura en el control posreducción, la maniobra de reducción sería la causa de la fractura por lo que, para evitar problemas legales, siempre se debe solicitar una radiografía antes de esta maniobra. A (Anestesia): todo paciente debe ser sometido a una reducción bajo anestesia, sobre todo si es atendido en un hospital donde se cuenta con servicio de anestesiología. R (Reducción): se utilizan diferentes métodos o técnicas, recomendamos que el médico realice la maniobra con la que tenga mayor afinidad. A (Axilar Rx Posreducción): una de las mayores complicaciones en una LGH es la fractura del borde anterior de la glena no diagnosticada, por lo que la radiografía axilar posreducción, sobre todo en primoluxaciones, nos permite diagnosticar una lesión de Bankart ósea (Bony Bankart) y tratarla desde el primer episodio para evitar la reabsorción del fragmento fracturado.I (Inmovilización en neutro): es importante el tiempo de inmovilización. Recomendamos veintiún días y posición neutra para disminuir el porcentaje de recidiva.La importancia de esta guía es la adecuada valoración clínica, neurovascular, radiológica y oportuno diagnóstico de patologías concomitantes.

Palabras Clave: Luxación Glenohumeral (LGH), Signo de la Charretera, Signo de Zanja, Nervio Axilar, Lesión Manguito Rotador, Bankart Óseo, Hill-Sachs, SLAP, Bloqueo Selectivo Ecoguiada

ABSTRACT The shoulder joint complex is made up of five joints. Three of them are true: glenohumeral (GH), acromioclavicular (AC) and sternoclavicular (SC) and two are false: scapulothoracic (ST) and subacromial (SA). It is the joint with the highest Range of Motion (ROM) in the body and the most prone to instability, occupying 45% of all dislocations, 95% of which correspond to the anteroinferior dislocation. We present the acronym A.R.A.R.A.I., which details the initials of the scheme ordered to follow in a shoulder trauma with GH dislocation.A (Axillary nerve anesthesia): includes the neurological and vascular evaluation, the most important of all, even before radiography and reduction.R (Radiography): it is not possible to proceed to the reduction of a glenohumeral dislocation without first having an X-ray that rules out a fracture, if a reduction is carried out without an X-ray and a fracture occurs in the post-reduction control, the maneuver of reduction is the cause of the fracture so, to avoid legal problems, always request an X-ray before a reduction.A (Anesthesia): every patient must undergo a reduction under anesthesia, especially if the patient is cared for in a hospital where there is an anesthesiology service.

A.R.A.R.A.I. Guía práctica para el manejo de la luxación

glenohumeral en emergenciaVíctor Naula,1 José Marazita,1 Ernesto Villavicencio,1 Walter Mariscal,1 Tomás Lomas,1

Mónica Muñoz,1 Marco Bigoni,2 Fabrizio Campi,3 Abraham Sulcata,4 Fernando Guarda,5 Brandon K. Jolley,6 Roberto Aguirre,7 Gustavo Nizzo,8 Francisco Cruz,9 Diego Sacón,10

Diego Scigliano,10 Flavio César Ivalde,8 Alessandro Castagna11

1Centro Integral Mini-invasivo & Artroscópico (CIMA), Guayaquil, Ecuador.2Universita degli Studi di Milano-Bicocca, Clinica Ortopedica e Traumatologica Ospedale San Gerardo Monza, Milán, Italia.

3Grupo OrthoSport, Casa di Cura Villa Igea, Forlì, Italia.4Hospital Obrero Santiago Segundo, Traumatología y Ortopedia, La Paz, Bolivia.

5Servicio de Traumatología y Ortopedia del Centro Policlínico Valencia, Venezuela.6The South Carolina Honors College, Columbia, Estados Unidos.

7Hospital de la Policía Quito, Servicio de Traumatología y Ortopedia, Quito, Ecuador.8Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Buenos Aires, Argentina.

9Instituto Nacional de Rehabilitación, Traumatología y Ortopedia, CDMX, México.10Hospital Zonal General de Agudos Dr. Alberto Antranik Eurnekian, Buenos Aires, Argentina.

11IRCCS Humanitas Clinical and Research Center, Rozzano. Humanitas University, Department of Biomedical Sciences, Pieve Emanuele, Milán, Italia.

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R (Reduction): different reduction methods or techniques are used, we recommend that the doctor perform the maneuver with which he has the greatest affinity, some techniques are described.A (Post-reduction axillary X-ray): One of the major complications in a (GHD) is the undiagnosed fracture of the anterior edge of the glenoid, so for us the Post-reduction axillary X-ray, especially in a patient’s first dislocations, allows us to diagnose an osseous Bankart (Bony Bankart) and treat it from the first episode to avoid resorption of the fractured fragment.I (Immobilization in neutral): it is important the immobilization time that we recommend is twenty-one days and a neutral position to reduce the percentage of relapse.The importance of this guide is for the appropriate clinical assessment, neurovascular, radiological assessment, and timely diagnosis of concomitant pathologies.

Key Words: Glenohumeral Dislocation (GHD), Epaulet Sign, Trough Line Sign, Axillary Nerve, Rotator Cuff Injury, Osseous Bankart, Hill-Sachs, SLAP, Ultrasound-Guided Selective Nerve Block.

INTRODUCCIÓN

El 31 de diciembre de 2002 fue atendido en Emergencias un paciente masculino de cuarenta y seis años después de sufrir un accidente de tránsito cuando se movilizaba en su moto. Se le diagnosticó, posterior al traumatismo de hombro, luxación glenohumeral anteroinferior izquier-da, confirmada por imágenes de radiografía y aparen-te ausencia de fractura. Fue llevado a quirófano y, bajo anestesia general, se le realizó técnica de reducción de la luxación y se indicó alta hospitalaria; cabestrillo por treinta días y posterior inicio de fisioterapia.

Dos meses después del accidente, el paciente acudió a la consulta del Hospital San Gerardo di Monza, y ante una nueva valoración, se diagnosticó compromiso del nervio axilar, el que no pudo ser identificado como producto del trauma primario, o por el trauma secundario posterior a la maniobra de reducción. El cuadro clínico se caracte-rizaba por anestesia en la cara anterolateral del brazo iz-quierdo y disminución de los rangos de movimiento, los que determinaron un hombro pseudoparalítico. En re-sonancia magnética se evidenció rotura masiva del man-guito rotador. Sin un diagnóstico claro y con estos ante-cedentes, el domingo 9 de marzo de 2003, a las 22:30, el Dr. Fabricio Campi comentó que podría tratarse de una “Triada Terrible de Rockwood” (LGH + Compromiso neurológico del axilar + Rotura de manguito rotador),1 el gran interrogante era “por qué el hombro estaba blo-queado en activo y pasivo”, fue entonces que al realizar una exhaustiva valoración se pudo apreciar que también presentaba una luxación articular de la porción larga del bíceps (figs. 1, 2), la cual aparenta ser una avulsión de la-brum anterior, por lo que la denominamos Bankart del Principiante y sería el cuarto componente de “La Tétra-da Horrorosa del Hombro”.

Para que ocurra la luxación articular de la porción larga del bíceps debe romperse el tendón del subescapular, que

en la resonancia se observa como el Signo de la papa fri-ta, descripto por el Dr. Francisco Cruz (fig. 3).

Desde aquel día surge como compromiso con Gianma-rio, y con todos los pacientes que llegan al área de emer-gencias de los hospitales, la importancia de la valoración clínica/semiológica/radiológica, lo que nos inspiró a rea-lizar esta guía de atención de la luxación glenohumeral postraumática que están acompañadas de lesiones con-comitantes, las que debemos diagnosticar en emergen-cia para evitar secuelas posteriores, y que conllevan a li-mitaciones funcionales que perduran en el tiempo. Por esto, con la más alta estima, dedicamos a Gianmario esta Guía Práctica de Manejo.

AXILAR (NERVIO Y ARTERIA)

Según Warner, la evaluación más importante es la neu-rológica, (fig. 4) a pesar de que el primer signo clínico que se observa cuando el paciente es valorado es el signo de la charretera, formado por la depresión subacromial y

Felipe [email protected]: Diciembre de 2020. Aceptado: Diciembre de 2020.

Figura 1: Resonancia mágnetica en corte coronal. a) Obsérvese porción larga del bíceps medializada.

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causado por la separación de la superficie articular de la glena de la cabeza humeral. En la mayoría de los casos se da una neuropraxia con buena evolución.2

La casuística de la lesión del nervio axilar es de 15.83% y puede estar combinada con lesiones como la del nervio musculocutáneo; por esto, se debe también valorar la fle-xión del codo y la sensibilidad del borde externo del an-tebrazo. Tampoco se debe pasar por alto la lesión de la arteria axilar, poco frecuente, pero grave en el caso de presentarse, la cual puede implicar la pérdida de la ex-tremidad e inclusive la muerte. Tiene una incidencia del 1-2% y es más común en personas mayores de cuarenta años y sobre todo en ancianos por la pérdida de la elasti-cidad y esclerosis, lo que predispone a la rotura.

El 86% de las lesiones ocurren por debajo del pecto-ral menor y pueden suceder por el traumatismo inicial o después de la reducción, principalmente en las luxacio-nes inveteradas debido a la presencia de cicatriz o fibro-sis. Las lesiones neurovasculares presentan signos claros que facilitan el diagnóstico:

• Nervio axilar: pérdida de la sensibilidad en la cara anterolateral (siempre valoración comparativa).

• Arteria axilar: ausencia de pulsos distales, palidez y frialdad de extremidades, frémito, soplo y hema-toma en área axilar. Ante la sospecha se deben so-licitar estudios complementarios específicos como eco-Doppler o angio-TAC.3

R ADIOGR AFÍAS

Con el objetivo de confirmar el diagnóstico y valorar la presencia de lesiones asociadas, como fracturas, es nece-sario realizar radiografías pre y posreducción.

Las radiografías previas a las maniobras de reducción están indicadas en todos los casos, pero tienen mayor re-levancia en los pacientes mayores de cuarenta años para quienes existe mayor incidencia de fracturas asociadas (25%).4

Las proyecciones más importantes al momento de la valoración de un hombro traumático son:

• Anteroposterior verdadera de hombro (fig. 5): haz de rayos X a 45° de rotación interna al eje perpen-dicular del hombro (fig. 6), para mantenerse trans-versal al plano escapular y poder apreciar la con-gruencia articular o su ausencia en una luxación. Permite apreciar el signo del canal o de la zanja presente en la luxación posterior.

• Transtorácica: brazo contralateral levantado so-bre la cabeza, el haz de rayo entra perpendicular al eje del tronco (fig. 7) y permite diferenciar la luxa-ción anterior de la posterior, visualizando la posi-ción de la cabeza humeral respecto a la glena. Así

Figura 2: Resonancia mágnetica en corte axial. a) Se puede apreciar claramente el surco bicipital vacío. b) Con el tendón del bíceps luxado hacia la articulación, se observa la integridad de la glena (Bankart del Principiante).

Figura 3: Resonancia magnética en corte axial donde se aprecia lesión del subes-capular (signo de la papa frita) (a), por el cual permite la migración de la porción lar-ga del bíceps a la articulación glenohumeral (b), dejando el surco bicipital vacío (c).

Figura 4: Valoración sensitiva de la cara anterolateral del hombro.

como también correlacionar con el signo de cha-rretera para luxación anterior y el signo de zanja para luxación posterior.

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• Proyección lateral: en esta proyección el contor-no de la escápula se proyecta con forma de letra Y, en el hombro normal, la cabeza humeral está en el centro de las ramas de la Y, es decir, aproximada-mente en la fosa glenoidea. En las luxaciones pos-teriores queda detrás de la cavidad glenoidea; en las anteriores, queda delante.5

ANESTESIA

La luxación glenohumeral es muy dolorosa y el médico debe contar con técnicas analgésicas y anestésicas para poder realizar las maniobras de reducción. Estas manio-bras son indispensables para lograr una relajación mus-cular adecuada y la colaboración del paciente para evi-tar movimientos bruscos o contracciones musculares que dificulten cualquier técnica que se emplee. El riesgo de fracturas o lesiones neurovasculares aumenta con el uso de métodos de apalancamiento o de tracciones mal con-troladas.6

Anestesia intravenosa / neuroleptoanestesiaSon técnicas anestésicas controladas por especialistas para lograr relajación muscular/control del dolor facilitando la reducción cerrada. Desventajas y efectos secundarios: de-presión respiratoria (20%), vómitos (15%), tromboflebitis (60%), implica mayor estancia hospitalaria y requiere per-sonal calificado para controlar la vía aérea.6

Analgesia intraarticularConsiderado uno de los mejores métodos de analgesia, consiste en la administración intraarticular de anestésico local (10-20 cc de lidocaína al 1% sin adrenalina). Entre sus ventajas destacan: método eficaz, baja tasa de compli-caciones, ahorra tiempo y costos. La única desventaja es que aumenta el tiempo de reducción.6

Bloqueos nerviososBloqueo nervioso regional con control ecográfico: se uti-liza el bloqueo interescalénico braquial o el bloqueo del nervio supraescapular para la reducción del hombro. Es discutido su uso debido a que al relajar los estabilizado-res dinámicos del hombro tienden fácilmente a reluxar-se en el inmediato a la maniobra de reducción/moviliza-ción del paciente.6

Bloqueo de los canales de sodioConsiste en el bloqueo distal en el portal Alfa 1, descrip-to por el Dr. Arvind Diwaker Jain de Lalitpur, India, de-nominado por él como “Bloqueo J”. Se realiza a nivel del primer espacio entre el primer y segundo dedo entre am-bas cabezas de los metacarpianos, llegando a las termi-

Figura 5: Rx AP verdadera; se observa claramente el espacio articular glenohume-ral y los rebordes glenoideos anterior y posterior superpuestos.

Figura 6: El haz debe formar un ángulo de 45°, o el paciente ha de rotar el tronco hasta que la escápula quede paralela al chasis radiológico, para tomar un radio-grafia A-P verdadera.

naciones del nervio radial. Como ventaja, no se necesi-ta de ningún equipo adicional y se alcanza con lidocaína al 2%.7

REDUCCIÓN

Existen muchas técnicas de reducción cerrada: técnicas de tracción y contratracción, como las maniobras Hipo-

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crática, Rockwood, Stimson, Spaso. Técnicas de apa-lancamiento, como la de Kocher y Milch. Un grupo de nuevas de técnicas de manipulación escapular para la re-ducción de la luxación anterior de hombro: maniobra de Wilson, método de palanca de DePalma y tracción cau-dal para luxaciones posteriores. Según Huan Dong en su metanálisis los métodos de tracción–contratracción son menos dolorosos comparados a los otros tipos de reduc-ción. Entre estas técnicas, la de Spaso es la menos doloro-sa y la más rápida, pero sin diferencias significativas en la tasa de éxito general.8

En encuestas realizadas al personal de salud de emer-gencias de los hospitales de Países Bajos se encontró que el método de reducción más utilizado son las técnicas de tracción y contratracción, en segundo lugar, técnicas bio-mecánicas de manipulación escapular y, por último, téc-nicas de apalancamiento.9 La técnica de reducción se basa en la experiencia y formación del médico; en la actualidad se están empleando nuevos métodos de reducción, como el Prakash’s Method of Shoulder Reduction descripto por L. Prakash.10

AXILAR (PROYECCIONES RX COMPARATIVAS)

Las radiografías axilares comparativas posreducción nos ayudan a evaluar defectos óseos glenoideos que, si se de-tectan en la primoluxación, podrían evitar una futura se-

Figura 7: Proyección radiológica transtorácica en la que se verifica la posición de la cabeza humeral respecto de la glena.

Figura 8: Rx axilar comparativa, posición asistida con bastón VN, para evitar relu-xación durante el control.

Figura 9: Proyección axilar. Se valora integridad de la glena, descartando lesiones.

Figura 10: Proyección axilar. Se puede valorar falta de integridad de la superficie glenoidea.

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dos por la inmovilización, que aquellos casos donde se ha perdido rango de movilidad externa por vicio de rotación interna/inmovilización. También concluyen que la tasa de recurrencia es mayor en pacientes menores de trein-ta años y que puede ser un predictor de luxaciones recu-rrentes.12, 13

ALGORITMO A.R.A.R.A.I.

cuela de Bankart ósea. En un estudio en el que se eva-luaron las radiografías axilares y de Velpeau posteriores a una serie radiográfica estándar para trauma de hombro, antes de realizar cualquier tipo de procedimiento o trata-miento definitivo, se concluyó que el 40% de los pacien-tes con diagnóstico de luxación glenohumeral tuvieron un diagnóstico equívoco, y cambiaron, no solo el análi-sis, sino también de plan de tratamiento. En la bibliogra-fía, muchos autores recomiendan la obtención de estas ra-diografías para la pesquisa de patología aguda de hombro cuyas radiografías iniciales son normales, por ejemplo, en la luxación posterior de hombro,11 además de aportar evi-dencia objetiva de compromiso óseo del margen glenoi-deo (figs. 8, 9, 10).

INMOVILIZACIÓN (NEUTRAL ITOI)

Luego de la reducción de la luxación, inmovilizar el hom-bro durante veintiún días en posición neutra o rotación externa (fig. 11) nos permite un mejor contacto entre el desgarro labral en su inserción en la glenoides anterior, permitiendo una mejor cicatrización de estas estructu-ras en la luxación anterior glenohumeral. Se dispone de evidencia que menciona menores tasas de recurrencia en la luxación primaria de hombro inmovilizándolo en ro-tación neutra o externa en comparación con rotación in-terna, en especial en pacientes de veinte a cuarenta años. Como resultado en la fase de rehabilitación, es mucho más fácil recuperar los rangos de movilidad interna perdi-

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Figura 11: Inmovilización en posición neutral. Algoritmo A.R.A.R.A.I.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico clínico preciso, asistido por proyecciones radiológicas adecuadas y exámenes complementarios, es fundamental para reducir una LGH evitando lesiones se-cundarias de estructuras osteotendinosas. Se debe rea-lizar una apropiada relajación del paciente y control del dolor con analgesia óptima, por lo que se recomienda la sedación o anestesia general para evitar complicaciones osteotendinosas. Las maniobras de reducción se dejan a criterio y entrenamiento del médico; aconsejamos evitar técnicas de apalancamiento y recomendamos el empleo de técnicas de tracción-contratracción. La radiografía axilar comparativa nos permitirá instaurar un estudio de scren-ning radiológico de la lesión de Bankart ósea en primolu-xación posterior a la reducción, lo que nos permite diag-nosticar y tratar precozmente esta lesión, prescindiendo a futuro de procedimientos no anatómicos para su reso-lución. Recomendamos inmovilización en posición neu-tra o rotación externa con la que se han obtenido resul-tados alentadores de cicatrización anatómica en pacientes con lesión de Bankart. Debemos recalcar que el estándar de oro del tratamiento en deportistas de élite en deportes de contacto sigue siendo posterior a primoluxación. La aplicación del A.R.A.R.A.I.: Guía práctica para atención de la LGH en emergencia, nos permitirá tener resultados para futuros trabajos de investigación.

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