ARTRITIS REACTIVASe define como una inflamación aséptica mono o poliarticular que aparece tras un proceso infeccioso, ubicado en cualquier parte del organismo.

Artritis reactiva• El período de latencia entre la infección y la artritis, es variable, habitualmente menor de un mes.

• No es una artritis infecciosa, pues no es posible cultivar ningún microorganismo en la articulación.

Artritis reactiva

• El síndrome de Reiter, caracterizado por la tríada de artritis, uretritis no gonocócica y conjuntivitis, constituiría una variante de la ARe.

• Actualmente, se tiende a ser más restrictivo, conceptuándose la ARe como sinónimo de SR, esto es, un cuadro que forma parte del grupo de las espondiloartropatías, caracterizado por artritis periféricas, entesopatía, sacroileitis

Artritis reactiva• Frecuentemente asociado al antígeno de

histocompatibilidad HLA-B27 que, habitualmente aparece tras una disentería epidémica o una uretritis y/o cervicitis no gonocócica.

Epidemiología

• Existen dos formas de presentación del SR: la disentérica y la venérea.

• Su incidencia y prevalencia no está firmemente establecida, puede considerarse relativamente común; así, el SR se desarrolla en:

• el 1% de las uretritis no gonocócicas,• el 0.2% de las Shigelosis • el 1 al 3% de las salmonelosis.

Epidemiología

• El 60 a 80% de los pacientes tienen el antígeno HLA-B27.

• Se le ha considerado (SR) una enfermedad predominantemente masculina, sin embargo la forma post disentérica presenta una distribución sexual pareja. La dificultad de un diagnóstico claro de uretritis o cervicitis en la mujer, explicaría la menor frecuencia de SR post venérea en la mujer.

Epidemiología• La mayoría de los pacientes tienen entre 16 y 35 años,

aunque se han descrito casos en niños y ancianos.

• Se ha descrito un aumento de la frecuencia de artritis en enfermos con VIH, en especial la Are.

Etiopatogenia.

-Se han reconocido numerosos agentes capaces de producir Are, pero su verdadera causa se desconoce.-La investigación de los mecanismos patogénicos de la Are se dirige en tres direcciones: • 1.- búsqueda directa del germen causal (factor ambiental).

• 2.- estudio de la respuesta inmune del pacientes con Are (factor inmunológico)

• 3.- estudio de las relaciones entre el microorganismo y el HLA-B27 (factor genético).

Gérmenes implicados en la ARe• a) Post disentérica: yersinia, salmonella, shigella, campylobacter jejuni, clostridium difficile.

• b) post venérea: chlamydia trachomatis, ureaplasma urealiticum, gonococo.

• c) cutáneo: borrelia, propionobacterium acnes.• d) virales: hepatitis, VIH, parvovirus bilateral-19, rubéola.

• e) parasitarios: filaria, giardia, strongyloides • f) otros: brucella, micobacterias, estreptococos alfa hemolíticos

clínica• Se distinguen tres fases en la evolución de la enfermedad :

• 1.- fase prerreactiva. Sólo aparecerán los síntomas propios de la enfermedad venérea o, en su caso intestinal; estas infecciones pueden ser subclínicas, lo que dificulta el diagnóstico de SR.

• 2.- fase aguda: comienza tras un período de latencia de entre una y tres semanas, con un grupo variado de manifestaciones :

clínica

• Entre las que destacan la artritis, como el síntoma principal y más frecuente, la uretritis y la conjuntivitis, que conforman la famosa tríada del SR, que sólo una minoría la cumplen.

• a) Artritis: se presenta en el 100% de los pacientes. Suela ser oligo articular y asimétrica, con predominio en miembros inferiores, sobre todo rodillas, en un período que va de varias semanas a varios meses.

clínica• b) Entesitis: se entiende como tal la inflamación de

ligamentos, tendones y fascias en sus puntos de inserción. Las manifestaciones habituales son: lumbalgia, tendinitis aquílea, que ha veces puede llegar a romperse, fascitis plantar, dolor torácico de tipo parietal y el denominado dedo en salchicha.

Alteraciones urogenitales

• a) uretritis: al igual que la diarrea, puede ser tanto el evento precipitador del cuadro, como una manifestación reactiva más; así, en el SR post disentérico es frecuente la presencia de uretritis estéril, mientras que en el SR post venéreo puede aparecer una diarrea no infecciosa. Suele producir poliaquiuria y disuria, aunque en ocasiones permanezca asintomática. El exudado puede ser mucopurulento o mucoide.

Alteraciones urogenitales

• b) Prostatitis: se da en el 80% e los pacientes, la próstata está agrandada, blanda y dolorosa, y sus secreciones contienen abundantes piocitos.

• c) cervicitis, cistitis y uretritis son las alteraciones habituales en la mujer, especialmente las dos primeras. Menos frecuente son la cistitis aguda hemorrágica, estenosis uretral, epididimitis, orquitis y abscesos prostáticos.

Alteraciones oculares• La conjuntivitis suele ser la primera manifestación

oftalmológica, a menudo bilateral, y tan leve y breve que en ocasiones el paciente desconoce haberla padecido

Piel y mucosas (3 al 33%)

• a) úlceras: orales, no son dolorosas, por lo que suelen pasar desapercibidas para el enfermo.

• b) queratodermia blenorrágica: aparece en el 15% e los casos y suele ser una manifestación tardía (uno a seis meses después del primer síntoma). Pápulas y pústulas de pequeño tamaño que al confluir pueden formar grandes placas hiperqueratósicas, de preferencia en palmas y plantas. Son clínica e histológicamente idénticas a la psoriasis pustular.

Piel y mucosas• c) balanitis circinada: son pequeñas vesículas que, si se rompen,

dejan una erosión superficial rodeada de un halo eritematoso; indoloras, a nivel del glande que se observan en el 23 al 50% de los pacientes. Pueden anteceder al SR hasta en cuatro años.

• Distrofia ungueal: se suele acompañar de hiperqueratosis subungueal, asemejándose a las lesiones de la psoriasis.

Síntomas generales• Fiebre moderada, aunque en ocasiones puede ser alta,

malestar general, pérdida de peso, astenia y anorexia.

Clínica• Fase crónica: la fase inicial se autolimita en pocos

meses, no obstante, hasta el 80% de los pacientes tendrán enfermedad recurrente o crónica dentro de los 15 primeros años después del diagnóstico.

• a) artritis: pueden aparecer nuevos episodios de artritis a lo largo de la evolución de la enfermedad, ya sea en brotes o de forma continua.

Fase crónica• b) espondilitis: un % variable de pacientes con SR

desarrollan sacroileitis o incluso un cuadro indistinguible de la EAA.

• La afectación sacroilíaca es más frecuente en los pacientes con enfermedad recurrente, siendo el 80% de estos HLA-B27 positivos.

Fase crónica

• c) enfermedad ocular: la uveítis anterior afectan al 15% de los enfermos seguidos durante 10 a 15 años.

• Pueden producirse complicaciones como la hemorragia intraocular, neuritis óptica e incluso ceguera, siendo estas excepcionales.

• d) uretritis y diarreas : pueden recidivar a lo largo de los años. Ambas manifestaciones se consideran de origen alérgico.

Fase crónica• e) afectación cardiovascular: se manifiesta por

palpitaciones, soplos transitorios, roce pericárdico y regurgitación aórtica. Los cambios en el ECG consisten en la prolongación del espacio PR, cambios inespecíficos del segmento ST, ondas Q anormales y, en ocasiones, bloqueo AV completo.

Fase crónica• f) afectación neurológica: su prevalencia es del 1%.

Consiste en neuropatía periférica y craneal, hemiplejia transitoria y otros hallazgos inespecíficos.

• Otras complicaciones: se han descrito ocasionalmente pleuritis, infiltrados pulmonares, tromboflebitis, psicosis, púrpura y amiloidosis.

laboratorio• En la fase de actividad, la VHS suele estar acelerada. • También se pueden presentar leucocitosis moderada y

anemia propia e los procesos inflamatorios.• Es frecuente la aparición de alteraciones de un

incremento de los inmunocomplejos circulantes. • El HLA-B27 es positivo en un 60 a 80% de los casos. el

líquido sinovial suele tener características inflamatorias inespecíficas.

laboratorio

• Ante la sospecha de Are es necesario investigar la presencia actual o previa del germen causante, aunque esta búsqueda es infructuosa en un número considerable de casos.

• Se deben realizar cultivos de exudado uretral, de la primera orina de la mañana, heces y líquido sinovial( descartar artritis séptica).Es frecuente que en el momento de producirse el cuadro clínico el germen no se encuentre ya en el organismo, en estos casos, la detección

laboratorio• En todo paciente con sospecha de SR es recomendable

practicar una serología frente al virus VIH.

Anatomía patológica

• La biopsia sinovial muestra cambios inflamatorios inespecíficos.

• Con la identificación reciente de antígenos microbianos y de partículas intra y extracelulares sugestivas de Chlamydia o Salmonella en membrana y en líquido sinovial, se han abierto nuevas expectativas en el terreno de la investigación de los mecanismos etiopatogénicos, así como en el diagnóstico de la enfermedad y del microorganismo causante.

radiología• Articulaciones periféricas: en los estados iniciales sólo se aprecian aumentos de partes blandas. Posteriormente, pueden aparecer alteraciones inespecíficas de artritis crónica, como pinzamiento de la interlínea y erosiones. Es habitual y sorprendente la mínima osteoporosis, como también sucede en la artropatía psoriásica. Es frecuente observar periostitis cerca de las art. afectadas, sobre todo en la inserción de la fascia plantar y entre las falanges.

radiología• Afectación axial: la sacroileitis está presente en el 30%

e los pacientes. Puede ser indistinguible de la EAA, pero suele ser asimétrica o incluso unilateral. Los grandes sindesmofitos no marginales y generalmente asimétricos son muy característicos aunque no patonogmónicos. También las art. interapofisiarias pueden estar afectadas por erosiones y anquilosis.

Diagnóstico diferencial• Definición del SR según Calin: artropatía asimétrica

seronegativa, predominantemente de miembros inferiores, más uno o más de lo siguiente:

Diagnóstico diferencial

• Uretritis/cervicitis• Enfermedad ocular inflamatoria• Enfermedad mucocutánea: balanitis, aftas orales o queratodermia.

• EAA, artropatía psoriásica, otras enfermedades reumáticas (artritis séptica, por cristales, AR.

Diagnóstico diferencial• Los diagnósticos diferenciales más difíciles son con:• 1.- enfermedad gonocócica: al igual que el SR, se

presenta tras actividad sexual, y se caracteriza por oligoartritis, tenosinovitis, conjuntivitis, uretritis, lesiones dérmicas y fiebre. Sin embargo:

• a) Predomina la afectación de miembros superiores

Diagnóstico diferencial• b) no hay fenómenos de entesitis, lumbalgia, balanitis o

queratodermia.• c) no se asocia al antígeno de histocompatibilidad HLA-

B27.• d) la respuesta a la antibioterapia es espectacular.

Diagnóstico diferencial• 2.-Artropatía psoriásica: tiene muchas características

comunes con el SR, siendo a veces imposible diferenciarlo. En los dos procesos, tanto la afectación axial como la articular periférica, son similares. Ambos cursan con enfermedad ocular, dérmica y ungueal. La histología de la queratodermia es indistinguible de la psoriasis pustular y ambas están sociadas al HLA-B27.

Diagnóstico diferencial.• Como características de la artropatía psoriásica

encontramos:• El comienzo suele ser insidioso.• La afectación dérmica es mas generalizada.• La afectación de IFD es frecuente• No se acompaña de úlceras orales ni uretritis.