Artritis reactiva posestreptocóccicaPerfil de la fiebre reumática hoy

5o Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria

Carmen L. De Cunto MDcarmen.decunto@hospitalitaliano.org.ar

Infección estreptocóccicaComplicaciones en pediatría

Fiebre reumática Artritis posestrep. Glomerulonefritis

Eritemanodoso

Vasculitis:Púrpura de Schönlein HenochPAN

Estreptococo grupo A beta

hemolítico Pandas pediatricautoimmuneneuropsychiatricdisorders

Había una vez… (hace 25 años)

María desarrolló artritis aguda en ambos codos, tobillo y rodilla izquierdos, y tenosinovitis del pie izquierdo cuando tenía 11 años de edad. No tuvofiebre, sin embargo, los análisis mostraron unaeritrosedimentación elevada y evidencia de infecciónestreptocóccica.El examen cardiovascular fue normal.Recibió una inyección de penicilina benzatínica y requirió antiinflamatorios por 2 meses hasta que la artritis desapareció.

Diagnóstico: artritis + infección estreptocóccica, que no cumplió con los criterios de Jones para FR. No se indicó profilaxis secundaria.

18 meses después ...María presentó artritis migratriz, dolor precordial, nódulossubcutáneos y un soploholosistólico.El ecocardiograma mostróinsuficiencia mitral y aórtica. Presentó evidencia de infecciónestreptocóccica: ASTO 1250 UI/ml anti-DNasa B >1360 y anti-hyaluronidasa > 2040.María desarrolló fiebrereumática con compromisocardíaco.

Dr. T. Duckett Jones

Diagnóstico de Fiebre Reumática

Journal of the AmericanMedical Association,1944.

Los pacientes con compromiso articular y ninguna otra

manifestación mayor son los más difíciles de diagnosticar.

Criterios de Jones (2000) para el diagnóstico de Fiebre Reumática

Manifestaciones mayores Manifestaciones menores

•Carditis•Poliartritis•Corea•Eritema marginado•Nódulos subcutáneos

• Clínicas•artralgias•fiebre

• Laboratorio•reactantes de fase aguda •intervalo P-R prolongado

Evidencia de infección estreptocóccica previa

2 mayores o 1 mayor y 2 menoresCirculation 2002

Fiebre reumáticaincidencia mundial 100/100.000 niños

Prevalencia mundial de cardiopatía reumática

Bryant et al. Circulation 2009;119:742-753.

Manifestaciones clínicas de FR

Criterio mayor Argentina (115 pacientes)

Brasil (786 pacientes)

carditis 51,5% 50,4%

poliartritis 67% 57,6%

corea 12,9% 34,8%

eritema marginado 6,5% 1,6%

nódulos subcut. 3,2% 1,5%

Artritis + evidencia de infecciónestreptocóccica

sin cumplir con los criterios de Jones

Artritis reactiva posestreptocóccica

Goldsmith DP and Long SS. Arthritis Rheum 1982.

Preguntas…

• ¿La artritis reactiva posestreptocóccica es unaenfermedad diferente de la fiebre reumática?

• ¿Tienen estos pacientes riesgo de desarrollar carditis?

• ¿Por cuánto tiempo deberían recibir profilaxis?

Diferencias entre artritis reactiva posestreptocóccica y fiebre reumática aguda

Predictores significativos de fiebre reumática aguda por análisis de regresión logística

Variable Odds ratio 95% IC Significancia

ESR 1.015 1.000-1.031 0.043

pCR 1.016 1.004-1.028 0.007

Días hasta que desaparece la artritis

0.565 0.389-0.820 0.003

Recaída después de la suspensión del tratamiento.

0.026 0.002-0.390 0.008

Barash et al. J Pediatr 2008;153:696-9.

¿La artritis reactiva posestreptocóccica es unaenfermedad diferente de la fiebre reumática?

FR artritis• migratriz• poliarticular• aparece a las 2 semanas

de la faringitis estreptocóccica

• buena respuesta a los antiinflamatorios

• se resuelve en 2 semanas

ARPE artritis• aditiva • poli or monoarticular• período de latencia corto

• respuesta parcial a los antiinflamatorios

• se resuelve en 6 semanas

RF atypical arthritis. Hilario 1992 andPileggi 2000.

Deighton 1993, Ayoub 1997.

Artritis reactiva posestreptocóccicaDos patrones articulares diferentes en 62 niños

Giacomone D, Garay SM, De Cunto C, Liberatore D, Espada G, Leggire L.Hospital de Niños de La Plata, Hospital Italiano de Buenos Aires, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, Argentina.

Arthritis Rheum 1995;38 (9):S287.

Artritis reactiva posestreptocóccicaDos patrones articulares diferentes en 62 niños

Período de latencia

Antecedente de faringitis 33 pac. (53%)

Aparición de artritis < 7 días 12 pac. (36%)

> 7 días 21pac. (64%)

Artritis reactiva posestreptocóccicaDos patrones articulares diferentes en 62 niños

Características de la artritis

Patrón articular N pacientes (%) Duración Localización

Monoartritis 24 (39) 10 días (1-60) cadera, rodilla

Poliartritis 34 (55) 15 días (2-150) rodilla, tobillo, cadera y carpo

-migratriz 9 (26)

-aditiva 25 (74)

Artritis reactiva posestreptocóccicaDos patrones articulares diferentes en 62 niños

Seguimiento

con profilaxis, perdidos de seguimiento a los 16 meses

sin profilaxis59 meses

26 pac.

28 pac.

2 pac.8 pac.

artritis recurrente

con profilaxis y 55 meses de seguimiento

Genética¿Marcadores de susceptibilidad?

• Turquía– HLA-A10, B35, DR4

• USA– HLA-B5, DR2, DR4

• Argentina– HLA-DR15

• Brasil– HLA-DR7, DR53

Marcadores de susceptibilidad

Ahmed et al. 1998

ARPE FR Controles

HLA-DRB1*01 44% 18% 23%

HLA-DRB1*16 6% 15% 4%

Simonini et al. 2004

HLA-DRB1*01 15% 20% 14%

HLA-DRB1*16 18% 8% 11%

Antígeno de células B D8/17 ¿qué sabemos?

• FR ag. 83,7%• FR pasada 39,3%• Familiares de 1er grado 22,5%• Controles 11,6%

• RF pasada 33,5%• Faringitis GAS ?• Glomerulonefritis 3%

• ARPE 23% • Controles 17%

Harrington et al. 2006

Khanna et al.1989

Harel et al. 2007

¿Tienen estos pacientes riesgo de desarrollarcarditis?

• Fiebre reumática aguda, actualización de los criterios – Definición de carditis– Rol de la ecocardiografíaFerrieri et al. Circulation 2002.

• Carditis silente– Schaffer et al. Pediatrics 1994.

Artritis reactiva posestreptocóccicaCarditis durante el seguimiento

pacientes (n) carditisDe Cunto et al. 1988 12 1

Hicks et al. 1990 27 4

Merino Muñoz et al. 1991 7 1

Kurahara et al. 1995 37 13

Ahmed et al. 1998 81 5

Wahadnedh et al. 2005 40 4

Moorthy et al. 2009 40 2

Volviendo a la historia de María…

• ¿Qué hubiese pasadosi ella hubiese recibidoprofilaxis con penicilinadespués del diagnóstico de ARPE?

• ¿Hubiese desarrolladofiebre reumática?

Profilaxis secundariaRecomendaciones

• Proceedings of the Jones criteria workshop– No se comenta la necesidad potencial de profilaxis

con antibióticos para los pacientes con ARPE.Ferrieri et al. Circulation 2002;106:2521

• Hasta 1 año – Nivel de evidencia C (consenso, opinión de

expertos, estudio de casos o estándar de cuidado)Gerber et al. Circulation 2009;119:1541-1551

.

Profilaxis secundaria¿Qué hacen los pediatras?

• Subspecialidadespediátricas: infectología,cardiologíay reumatología.

• La mitad prescribe profilaxis antibiótica.

• Duración recomendada: 3 a 5 años.

0

10

20

30

40

50

60

fiebre historiafamiliar de FR

artritisrecurrente

poliartritis

Birdi N. et al. J Rheumatol 2001; 28:1681-8.

%

Muchas preguntas sin respuesta…

• Se necesitan ensayos clínicos para estudiarartritis reactiva posestreptocóccica.

• Mientras tanto…, cada médico, frente a cadapaciente, deberá evaluar por cuánto tiempodar profilaxis, teniendo en cuenta el riesgo de FR en la comunidad donde trabaja.

Lehman and Edelheit . Current Rheumatology Reports 2001.

Xul Solar(1887-1963)