78 -Artritis enteroptica

Frank A. Wollheim,Monika Ronneberger

Puntos claveLa pared del intestino es una barrera permeable expuestos a microorganismos comensales y patgenas.Microbiota son esenciales para la maduracin y regulacin del sistema inmune.Gastrointestinal tejido linfoide-microbiota interaccin equilibra entre la defensa inflamatoria y la tolerancia.Polimorfismos genticos en la enfermedad de Crohn puede resultar en deficiencia inmune relativa.Algunos tipos de enfermedad de las articulaciones en la enfermedad inflamatoria intestinal estn determinadas genticamente.HLA-B27no interacta con los principales genes del complejo de histocompatibilidad.La enfermedad celaca es comn en los adultos, el 25% de los cuales tienen manifestaciones conjuntas.Los pacientes con enfermedad de Whipple a menudo presentan sntomas en las articulaciones.La colitis microscpica est acompaada por extraenteric manifestaciones autoinmunes.Este captulo trata de las enfermedades reumticas asociadas a patologa intestinal, que se las conoce comoartritis enteroptica.gente se dio cuenta hace siglos que la disentera fue seguida a veces por la artritis, una afeccin conocida ahora comola artritis reactiva.Aunque es un ejemplo bien establecido de artritis enteroptica , la artritis reactiva se trata en el Captulo 76.Este captulo trata sobre los problemas msculo-esquelticos asociados con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad celaca (CED), y otras condiciones menos comunes.Una nueva comprensin de la fisiologa intestinal, su funcin de barrera, la regulacin de las respuestas inmunes, y funciones trficos est emergiendo.El conocimiento sobre las interacciones detalladas implicados en la generacin de enfermedad de las articulaciones, sin embargo, sigue siendo incompleta.La puesta a punto de la permeabilidad, las interacciones entre el contenido intestinal y la mucosa intestinal, y la naturaleza del tejido linfoide intestinal asociada, y como gastrointestinal tejido linfoide asociado a la artritis genera son el ncleo de este captulo.

Gut Biologa y la microbiotaPuntos clave

La mucosa intestinal es una barrera permeable y est cubierto por un "no agitado" capa.El ochenta por ciento de la pared intestinal se compone de clulas inmunes.Permeabilidad intestinal est delicadamente regulado y se altera en la enfermedad.

El tracto gastrointestinal tiene tres funciones biolgicas importantes: servir como una barrera contra los factores ambientales hostiles; afecta a la absorcin de lquidos y alimentos y la excrecin de productos de desecho, y la produccin de las principales funciones de host trficos.La mucosa intestinal tiene una superficie estimada de 300 a 400 m2, que es 200 veces rea de la piel de la superficie del cuerpo.Esta mucosa est constantemente expuesto a agentes ambientales potencialmente dainas contra las que la defensa es esencial, pero al mismo tiempo la tolerancia hacia una microflora normal debe mantenerse.Con el fin de cumplir estas diversas funciones, el intestino es un rgano inmunolgicamente privilegiado.Las perturbaciones pueden conducir a la alergia alimentaria o enfermedad inflamatoria del intestino (Figura 78-1).Figura 78-1privilegio inmune en el intestino.CD, la enfermedad de Crohn; IFN, interfern; IL, interleucina; NK-T, natural killer clulas T, TNF, factor de necrosis tumoral; UC, colitis ulcerosa.(De Iweala OI, Nagler CR: privilegio inmune en el intestino: el establecimiento y mantenimiento de la falta de respuesta a antgenos de la dieta y de la flora comensal,Immunol Rev213:82-100, 2006.)

El epitelio intestinal constituye una barrera permeable llamada.Se compone de las clulas epiteliales intestinales, incluyendo las clulas de Paneth en criptas profundas, secretoras de moco clulas caliciformes, clulas M, y linfocitos.Est cubierta por una capa delgada de fluido separado de flujo luminal y el peristaltismo del intestino, la capa de llamada sin agitar, lo que ralentiza la difusin de solutos y evita la prdida de enzimas digestivas.Un aumento del espesor de la capa sin agitacin pueden contribuir a la mala absorcin de CED.Por debajo de la membrana basal es la lmina propia, que contiene las clulas inmunes, incluyendo linfocitos, clulas dendrticas y macrfagos (Figura 78-2).[1]La membrana plasmtica de las clulas epiteliales es impermeable a los solutos ms hidrfilos en la ausencia de transportadores especficos .La estructura del espacio paracelular interepitelial consiste en la unin estrecha, la unin adherens, y la desmosoma (verFigura 78-2B).La unin estrecha es considerado limitante de la velocidad de permeabilidad.Una condensacin de actomiosina anillo perijunctional est regulada por la quinasa de cadena ligera de miosina (MLCK), que se ha demostrado que tiene un papel central en la regulacin del transporte de la unin estrecha y en el factor de necrosis tumoral (TNF)-inducida por aumento de la permeabilidad.[2]la inhibicin del TNF influir permeabilidad a travs de la inhibicin de la transcripcin MLCK.La sobreexpresin de MLCK, por otra parte, resulta en aumento de la permeabilidad y la activacin de las clulas inmunes en ratones transgnicos.[3]Aunque inicialmente saludable, estos ratones eran propensos a la colitis acelerada en caso de impugnacin.Figura 78-2Anatoma de la barrera mucosa.A,La mucosa intestinal humana est compuesta de una capa simple de clulas epiteliales columnares, as como la lmina propia subyacente y la mucosa muscular.Las clulas caliciformes, que sintetizan y liberan mucina, as como otros tipos de clulas epiteliales diferenciadas, estn presentes.La capa no agitada, que no puede ser visto histolgicamente, est situado inmediatamente encima de las clulas epiteliales.La unin estrecha, un componente del complejo de unin apical, sella el espacio paracelular entre las clulas epiteliales.Linfocitos intraepiteliales se encuentra por encima de la membrana basal subyacente, pero son para la unin estrecha.La lmina propia est situado debajo de la membrana basal y contiene clulas inmunitarias, incluyendo macrfagos, clulas dendrticas, clulas plasmticas, linfocitos de lmina propia y, en algunos casos, los neutrfilos.B,Una micrografa electrnica y dibujo de lnea correspondiente de la unin de un complejo intestinal clulas epiteliales.Justo debajo de la base de las microvellosidades, las membranas plasmticas de las clulas adyacentes parecen fundirse en la unin estrecha, donde claudins, zonula occludens 1 (ZO1), ocludina, y F-actina interactan.E-cadherina, -catenina 1, -catenina, 1 catenina (tambin conocido comop120 catenina;no se muestra), y F-actina interactan para formar la unin adherens.La miosina kinasa de cadena ligera (MLCK) est asociado con el anillo de actomiosina perijunctional.Desmosomas, que se encuentran por debajo del complejo junctional apical, se forman por la interaccin entre desmoglena, desmocolina, desmoplaquina, y los filamentos de queratina.(De Turner JR: La funcin de barrera de la mucosa intestinal en la salud y la enfermedad,Nat Rev Immunol9:799-809, 2009 .)

Na+solutos menores que 5000 daltons puede pasar a travs del epitelio libremente, mientras que los productos bacterianos y antgenos dietticos dependen de mecanismos de transporte activo.La permeabilidad intestinal alterada se puede observar en varias enfermedades, entre ellas, enfermedad de hgado graso no alcohlico.[4]En esta condicin alteraciones en el resultado zona occludens expresin 1 (ZO1) en la perturbacin de la permeabilidad.Los factores genticos y exgenos tales como las drogas, la nicotina, los microorganismos,[5]y las citoquinas son posibles desencadenantes de la patologa, influyendo en funciones paracelulares en el epitelio intestinal.Evaluacin de la permeabilidad de la mucosa y el transporte se puede lograr mediante la alimentacin oral de lactoalbmina, lactoglobulina, partculas de polietileno glicol,51Cr marcado con cido etilendiaminotetraactico (EDTA), y azcares tales como lactulosa y manitol, seguido por anlisis de orina.Adems, la permeabilidad intestinal y la funcin puede ser estudiada por perfusin regional con la ayuda de tcnicas endoscpicas, que cierran los segmentos del intestino con los globos inflables.[6]Un estudio de la aplicacin de la enzima ensayos inmunoabsorbentes ligados a fluido recogido por esta tcnica mostr una marcada locales inmunidad a un nmero de antgenos relacionados con los alimentos en pacientes con artritis reumatoide.[7]Las diferencias tnicas en la permeabilidad del intestino tambin se han descrito.[8]El intestino sano alberga una mezcla de bacterias nativas adquiridos en el nacimiento o poco despus, que conserva una composicin relativamente constante, sino que tambin tiene una menor poblacin de bacterias transitorias de composicin variable.Los primeros son esenciales para la salud y viven en simbiosis, estos ltimos contienen agentes patgenos potenciales.Considerando que el estmago y el duodeno contienen normalmente menos de 103-mucosa se adhieren bacterias, el nmero de bacterias aumenta a 104, en el yeyuno y el 107en el leon.La mayor parte de este ltimo grupo comprende especies gramnegativas aerobias.En el colon, la densidad bacteriana es 1012o ms, que consiste principalmente de bacterias anaerobias.El tiempo de trnsito es rpido en el intestino delgado y lenta en el intestino distal, pero el impacto inmunolgico de la microflora es mayor en las partes proximales del intestino.[9]En otras palabras, el nmero total de clulas bacterianas llamado lamicrobiota humanaes 10 veces mayor que la de las clulas en el cuerpo.[10]Anlisis de la secuencia de 16S bacteriano gen de ARN ribosmico ha revelado la presencia de un nmero desconcertante de filotipos en el tracto gastrointestinal humano, y el nmero de genes en el microbioma se estima en 100 veces la del genoma humano.[11]Hay tambin un alto grado de diversidad entre individuos sanos y en cierta correlacin con la obesidad y otras enfermedades.La mayora de filotipos no se han cultivado, y sus funciones permanecen desconocidas.La patogenicidad potencial de los distintos microbios comensales se demuestra en un estudio reciente que muestra que una sola especie de bacterias filamentosas segmentadas puede desencadenar artritis autoinmune en libre de grmenes K / BxN ratones mediante la activacin de las clulas Th17 en la lmina propia.[12]Las funciones trficas normales del intestino requieren esta microflora, como se demuestra por defectos anfitrionas en animales libres de grmenes.Las bacterias digieren los hidratos de carbono en alimentos de cadena corta, cidos grasos, lo que facilita la absorcin de Ca2 +, Mg2 +y Fe2 +iones; sintetizar aminocidos y vitaminas, y secretar sustancias protectoras antibacterianas.Unos 300 a 500 especies diferentes estn representadas, y la composicin es nica para cada individuo.Figura 78-3muestra algunas de las especies ms comunes del colon y sus funciones.[9]Figura 78-3papeles fisiolgicos de la microflora intestinal.(De Salminen S, Bouley C, Boutron-Ruault MC, et al: La ciencia de los alimentos funcionales y la fisiologa gastrointestinal y la funcin,Br J Nutr80 (Suppl 1): S147-S171, 1998 .)

Gastrointestinal tejido linfoide asociado y su interaccinPuntos clave

Microbiota son los principales reguladores de gastrointestinal tejido linfoide asociado.El cido retinoico promueve IgA y linfocitos homing.Flagelina estimula las clulas dendrticas para inducir a las clulas Th17.Protena de adhesin vascular-1 se expresa en el intestino y el sinovio y es una diana teraputica putativo.Gut linfocitos expresan 47, E7 y CCR9, que son importantes para la recalada.

Gastrointestinal tejido linfoide asociado (GALT) es una parte del sistema inmune de la mucosa, una caracterstica importante de los cuales es la salida dominante de inmunoglobulina A secretora (Ig) A.Esto fue descubierto analizando lgrimas y saliva en la dcada de 1960.[13]GALT es el mayor rgano linfoide del cuerpo, que constituye el 25% de la masa mucosa.Componentes celulares de GALT se localizan en las placas de Peyer, gut folculos linfoides, lmina propia y clulas T intraepiteliales.GALT es parte de un sistema de defensa complejo y tolerancia regulacin que intervienen clulas especializadas dendrticas (DC) y clulas epiteliales intestinales (IECs) (Figura 78-4).Las bacterias comensales interactuar con IECs, que envan seales a los DC mediadas por sustancias anti-inflamatorias (por ejemplo, linfopoyetina estromal tmica [TSLP]) y de la lmina propia DCs.Las bacterias tambin interactuar directamente con los pases en desarrollo por medio de su polisacrido A. Un subconjunto de lmina propia DCs CD11b expresahi, CD11chi, y Toll-like receptor (TLR5).Cuando se expone a flagelina bacteriana, estas DCs promover la diferenciacin de T helper 17 (Th17) de clulas.Los pases en desarrollo tambin producen cido retinoico.IEP tambin producen cido retinoico de la dieta de vitamina A, ABRIL (un proliferation-inducingligand), y BAFF.El cido retinoico estimula la expresin de la integrina 47 y CCR9, lo que influye intestino-homing linfocitos.[14]Se ha demostrado recientemente que Wnt--catenina sealizacin es necesaria para la estimulacin de la expresin de mediadores antiinflamatorios intestinales por las DCs.[ 15]Las bacterias tambin pueden penetrar en las placas de Peyer (PP) y crear un entorno simbitica con las clulas husped.[16]Las citoquinas tales como la interleuquina (IL) -10 y el factor de crecimiento transformante (TGF)- servir antiinflamatorios funciones.El cido retinoico, ABRIL BAFF y contribuir a la produccin de IgA dominante en locales de clulas linfoides.Gut clulas enterocromafines producir 5-hidroxitriptamina, que tiene efectos anti-inflamatorios y cromograninas cuenta tanto los efectos proinflamatorios y antiinflamatorios.[17]Algunas de estas interacciones an no entienden completamente se muestran en laFigura 78-5.Las clulas plasmticas en la lmina propia se vuelven programadas para producir IgA, pero la produccin tambin est sesgada a la formacin de IgA dimrica, Piga, en el que los monmeros estn conectados por cadenas de conjuntos, o J,.[18]Intestinal pIgR glicoprotena epitelial, una polimrico receptor de inmunoglobulina que tambin se denominacomponente secretor(SC), se produce en IECs.Se trata de un receptor transmembrana de 100 kD de inmunoglobulinas polimricas, Piga, y IgM.SC / pIgR es abundantemente presente en las placas de Peyer del leon distal.El pIgR en IECs combina con Piga y en menor medida con IgM para formar la IgA secretora, SIgA, y IgMs, respectivamente, que se exportan en el lumen y constituyen una no inflamatoria, sin complemento de unin a la primera lnea de defensa.Se estima que un segrega adultos sanos 3 a 5 g de sIgA en los intestinos a diario (Figuras 78-6 y 78-7).[18]La lactancia materna proporciona al recin nacido con abundante SIgA y IgMs, que confiere proteccin pasiva y tambin regula tanto del sistema inmune del nio[19](Figura 78-8).Figura 78-4mquinas de induccin de tolerancia en el intestino.Bajo la influencia de las bacterias comensales y sus productos, acondicionado, las clulas epiteliales intestinales (IEC) producen constitutivamente molculas anti-inflamatorias tales como linfopoyetina estromal tmica (TSLP) para limitar las seales inducidas por inflamacin, lo que lleva al desarrollo de tolerognicos clulas dendrticas (DCs) .Los pases en desarrollo tolerognico tambin puede ser inducida por la estimulacin directa conBacteroides fragilisderivado de un polisacrido. (PSA)Una vez que los DC tolerognicos estn desarrollados, preferentemente producir factores crticos para la induccin de las clulas Th2, Tregs, clulas Th17, y IgA+clulas B.IECs tambin producir cido retinoico (RA), un ligando inductor de proliferacin (APRIL), y clulas B factor de activacin que pertenece a la familia del factor de necrosis tumoral (BAFF), que probablemente afecta el desarrollo de estos subconjuntos de linfocitos.La comunicacin entre la flora comensal, IECS, y el sistema inmunitario intestinal es bidireccional, pero slo una parte de la comunicacin bidireccional se muestra en esta figura.IL, interleucina, TGF-, factor de crecimiento transformante-.(De Tezuka H, Ohteki T: Regulacin de la homeostasis intestinal por clulas dendrticas,Rev Immunol234:247-258, 2010).

Figura 78-5supuesto papel de cromograninas (CGS) en la activacin inmune y la inflamacin.Estmulos inflamatorios o luminal interna provoca alteracin en CGS o CGS derivado de liberacin pptidos.Pueden actuar de forma local en copa de Paneth, y las clulas epiteliales, as como en las clulas inmunes, tales como macrfagos, clulas dendrticas, neutrfilos, mastocitos y eosinfilos.La permeabilidad endotelial, la quimiotaxis, la contractilidad de rodadura, msculo liso, y el sistema nervioso entrico tambin puede ser modulada.IL-16, interleucina-16, (-) inhibicin, (+) de activacin.(De Khan WI, Ghia JE: hormonas intestinales: nueva funcin en la activacin inmune y la inflamacin,Clin Exp Immunol. 161:19-27, 2010)

Figura 78-6mediada por receptores exportacin de IgA dimrica y IgM pentamrica para proporcionar anticuerpos secretores (sIgA y IgMs) en funcionamiento exclusin inmune de antgeno (Ag) en la superficie mucosa.Polimrica Ig receptor (pIgR) se expresa como componente de la membrana basolateral secretora (MSC) en las clulas epiteliales secretoras y transcitosis media de IgA dimrica y IgM pentamrico, que se producen con la cadena J Incorporated (IgA + IgM + J y J) por las clulas plasmticas de la mucosa .Aunque la cadena J se produce a menudo por la mucosa IgG clulas plasmticas (70% a 90%), que no se combina con este isotipo y es por lo tanto degradadas intracelularmente como se denota ( J).Producidos localmente (y derivada de suero) IgG no es por lo tanto sujeto a pIgR transporte mediado pero puede ser transmitido paracellularly al lumen junto con IgA monomrica como se indica.Libre SC (representado en la mucosa) se genera cuando pIgR en su estado desocupado(smbolo basolateral superior)se escinde en la cara apical de la SC epitelio similar a la envolvente en SIgA y SIGM.Las bacterias comensales en elpanel de la derechaestn recubiertos en vivo con SIgA, que ayuda a su contencin y por lo tanto promueve husped-microbio mutualismo.(De Brandtzaeg P: mucosa inmunidad: la induccin, la difusin y las funciones efectoras,Scand J Immunol70:505 - 515, 2009).

Figura 78-7Papel de las placas de Peyer (PP), las clulas dendrticas (DC) de colgeno tipo II tolerancia oral.Como resultado de la administracin repetida por va oral de colgeno de tipo II, la produccin de citocinas antiinflamatorias tales como interleucina-10 (IL-10) y factor de crecimiento transformante- (TGF-) por clulas PP se ha mejorado y las poblaciones de CD11c+CD11b+y DC IDO+DCs se incrementan en PP.Entonces, a travs de la interaccin de clulas DC-T, CD4 inducibles tipo II de colgeno+CD25+Foxp3+y clulas T reguladoras se generan en el PP.Las clulas T reguladoras generadas en el paso PP a los ganglios linfticos mesentricos y luego entrar en la circulacin sistmica, donde se suprimen la respuesta inmune sistmica a la CII.(De Park KS, MJ Park, Cho ML, et al: Type II colgeno tolerancia oral; mecanismo y funcin en la artritis inducida por colgeno y la artritis reumatoide,Mod Rheumatol19 (6) :581-589, 2009.)

Figura 78-8Integracin de la inmunidad de la mucosa entre la madre y el recin nacido.Imprimadas B (y, probablemente, T) las clulas de las placas de Peyer migrar a travs de la linfa y la sangre perifrica de la glndula mamaria, lo que resulta en la presencia en la leche materna de anticuerpos secretores (sIgA y IgMs) especficos para antgenos entricos.GALT, gastrointestinal tejido linfoide asociado.(De Brandtzaeg P: inmunidad mucosal: integracin entre la madre y el beb alimentado con leche materna,la vacuna. 21:3382-3388, 2003)

De las placas de Peyer, los linfocitos B cebados difundir a travs de las membranas mucosas del cuerpo, en particular, a otras partes del tracto alimentario.Imprimadas linfocitos T tambin difundir en la circulacin y de los ganglios linfticos y el hogar en rganos diana como las glndulas salivales (en la enfermedad de Sjgren), los pulmones, y la sinovia.[19]adhesin vascular protena-1 (VAP-1) expresado en las clulas sinoviales epiteliales es involucrado en linfocitos homing, y P-selectina es una parte de reclutamiento de macrfagos.VAP-1 es una glicoprotena bifuncional con propiedades adhesivas y tanto amino-oxidativa.[20]La inhibicin de esta molcula se encuentra en desarrollo en oncologa.Un anticuerpo monoclonal es protector contra la artritis inducida por colgeno, y VAP-1 puede convertirse en un objetivo en el tratamiento de la artritis enteroptica.La mayora de los linfocitos T en la lmina propia mucosa son CD4+, mientras que las clulas T intraepiteliales son en su mayora CD8+.Asociados al intestino linfocitos expresan preferentemente las integrinas 47 y E7 y el receptor de la integrina CCR9 en la estimulacin de clulas dendrticas intestinales.[20]La induccin de tolerancia oral a colgeno tipo II ha demostrado cmo la activacin GALT puede mejorar la enfermedad inflamatoria de las articulaciones (verFigura 78-7).[21]Una cadena de acontecimientos en la patognesis de la artritis enteroptica puede comenzar con la infeccin gastrointestinal con el microorganismo apropiado en un genticamente paciente predispuesto.Esto hace que la inflamacin local en la mucosa del intestino, la formacin de IgA secretora, aumento de la permeabilidad, la absorcin de material extrao, y la activacin de los linfocitos T.Los complejos inmunes circulantes y clulas T de memoria localizar a las articulaciones y sinovitis causa (figura 78-9).Figura 78-10resume reciente entendimiento de cmo la colonizacin por bacterias filamentosas segmentadas disparadores artritis en ratones.Figura 78-9patogenia inmunolgica de la artritis enteroptica.

Figura 78-10Efectos de la colonizacin del sistema inmunitario intestinal.Bacterias filamentosas segmentadas (SFB) son bacterias formadoras de esporas que estn relacionadas con el gneroClostridium.[51]hereda de la microbiota madre, SFB desarrollar interacciones fuertes con la mucosa ileal y en ratones inmunocompetentes, las bacterias en gran medida puede recapitular los efectos inductores de la microbiota todo en la maduracin postnatal del sistema inmune intestinal.SFB inducir la produccin de Reg III / pptidos microbicidas, [23,45], que protegen contra patgenos colonizadores.[46]Adems, SFB simultneamente activar fuertes respuestas secretoras de IgA,[44]inducen el reclutamiento y la activacin de los linfocitos citotxicos intraepiteliales (IEL ), y conducir diversas respuestas de clulas T, incluyendo un robusto ayudante T 17 (Th17) la respuesta celular.[28,45]En los ratones inmunocompetentes, SFB inducida por las respuestas proinflamatorias y regulador se equilibran entre s, lo que resulta en la inflamacin fisiolgica que fortalece la barrera intestinal .Por el contrario, la colonizacin por SFB promueve el desarrollo de colitis en inmunodeficientes combinados graves (SCID) que se han reconstituido con clulas T efectoras.[52]La colonizacin intestinal por SFB tambin puede promover el desarrollo de enfermedades inflamatorias fuera del intestino.SFB promover la artritis autoinmune en la diabetes no obesos (NOD) ratones transgnicos que expresan un receptor de clulas T (TCR) que es especfico para un auto-pptido (conocido como ratones K / BxN), un efecto atribuido a la induccin de las clulas Th17.[54 ]SFB tambin mejorar la gravedad de la glucoprotena mielina de oligodendrocitos (MOG)-indujo encefalomielitis autoinmune experimental (EAE).Estos efectos agravantes pueden reflejar las fuertes propiedades adyuvantes de SFB.(De Cerf-Bensussan N, Gaboriau-Routhiau V: El sistema inmunolgico y la flora intestinal: amigos o enemigosNat Rev Immunol10 (10) :735-744, 2010. )

En conclusin, la pared intestinal es un inmunolgica altamente diversificada, endocrino, digestivo y rgano.Su interaccin con la microbiota potencialmente mediador de ambas seales de proteccin y nocivos (por ejemplo, provocando artritis enteroptica).

Enfermedad Inflamatoria del Intestino

Epidemiologa

Puntos clave

La incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal son ms altos en las sociedades desarrolladas.Fumar aumenta el riesgo tanto en CD y la colitis ulcerosa.Nicotina sin humo (tabaco) puede ser inerte o de proteccin.Las influencias tnicas estn presentes.

La prevalencia e incidencia de la EII son ms altos en los pases desarrollados.Datos demogrficos de los pases en desarrollo, sin embargo, muestran un aumento de la EII.Prevalencia de la enfermedad de Crohn (CD) no est disminuyendo, aunque la inmigracin de menores los pases desarrollados se est acelerando.[22]La prevalencia de la EC y la colitis ulcerosa (CU) es aproximadamente igual, y en los Estados Unidos se observa entre 50 y 100 casos por 100.000 habitantes.[5]En los ltimos aos, la incidencia de la UC ha disminuido en los pases occidentales, mientras que la incidencia de la EII previamente bajo en el este de Europa, Amrica del Sur y el Pacfico ha aumentado.[22,23]Esto puede ser debido en parte a una mejor informacin.Afiliacin tnica influye en la prevalencia, aunque todava no se sabe hasta qu punto esto se debe a factores genticos o ambientales.Por ejemplo, la poblacin juda tiene una susceptibilidad mayor en general, sino que los enfoques de prevalencia de la poblacin de referencia.Gitanos tienen un riesgo muy bajo de desarrollar EII en comparacin con la poblacin hngara promedio.[24,25]Sin embargo, las diferencias tnicas en la prevalencia de las manifestaciones extraintestinales no se han reportado hasta el momento.La incidencia de EC y CU en un gran sueco basado en la poblacin de estudio fue de 11 por cada 100.000 habitantes y 18 por 100.000 personas-ao, respectivamente.[26]En este estudio se demostr que los fumadores "nunca" tuvieron un riesgo relativo de 1,5 ( 95% intervalo de confianza [IC], 1,2 a 1,8) y 1,3 (1,1 a 1,5), respectivamente.Tambin se demostr que los "usuarios" de tabaco de mascar no estaban en mayor riesgo de desarrollar EII.Por lo tanto el componente de nicotina probablemente no contribuye a la susceptibilidad.Sobre la base de la seal inmunosupresor mediado por los receptores de acetilcolina nicotnicos , la nicotina sin humo puede ser inocente o protector de hecho.[27]La concordancia general en gemelos monocigticos es del 36%, pero slo el 16% en la CU.[28]El comienzo de la enfermedad es ms alto entre los 15 y 30 aos de edad, pero la EII puede comenzar a cualquier edad.CD tiene un segundo pico ms tarde en la vida.No existen diferencias sexuales marcadas de la EII.La participacin conjunta se ha descrito hasta en un 25% de los pacientes.[6]las cifras ms bajas se registraron en un gran estudio poblacional canadiense,[29]pero el estudio excluy la artritis perifrica, lo que puede explicar por qu menos del 10% de los pacientes tenan "artritis". Curiosamente, el asma y esclerosis mltiple fueron excesivamente representados en dos estudios de manifestaciones extraintestinales de la EII autoinmunes (Tabla 78-1).[30]

Tabla 78-1-Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinalCaracterstica o enfermedadDe CrohnColitis ulcerosa

Artritis perifrica 15% 10%

Axial o artritis sacroilaca 15% -20% 10% -15%

La artritis spticaRaroNo se inform

Piel

Eritema nodosoHasta el 15%