Diagnóstico Diferencial de ArtritisDiagnóstico Diferencial de Artritis

Clínica MédicaClínica Médica

2012 2012

Paciente 1:Juan Y de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha. El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada.Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie.Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas.La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, además de imposible movilización por el dolor

En el laboratorio presenta una

leucocitosis de 18.000 por mm

cúbico, ERS de 48 mm en la primera

hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.

ArtritisDefiniciones

• Artritis: dolor articular

acompañado de inflamación

• Artralagia: dolor articular sin

evidencias inflamatorias

• Poliartralgia: dolores difusos o

no bien definidos

ArtritisDefinición

• Inflamatoria• No inflamatoria

ArtritisBases para el Diagnóstico

• Anamnesis .

• Nº articulaciones comprometidas

• Evolución

• Inicio

• Brusco

• Aditivo

• Migratorio

ArtritisBases para el Diagnóstico

• Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas)

• Tipo de compromiso

• Simétrico

• Asimétrico

• Dolor (corta y larga evolución)

• Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”

• Debilidad: “sensación de falta de fuerza”

• Impotencia Funcional

• Tiene otros compromisos?

ArtritisExamen Físico

Áreas de Inflamación

Aumentos de volumen

Deformidad

Limitación de movimientos articulares

Dolor

ArtritisDefinición

ARTRITIS(nº de articulaciones afectadas)

Monoartritis Oligoartritis Poliartritis

AGUDAS CRONICASSemanas

MONOARTRITIS

INFLAMATORIAS1.- Por Cristales

Urato monosódico (Gota)Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)Apatita

2.- Infecciosas- Bacterianas- Virales- Micobacterias- Micóticas

NO INFLAMATORIASDegenerativas (artrosis)Necrosis ósea asépticaTumoralesTraumáticasMecánicas (inestabilidad ligamentosa)

POLIARTRITIS

INFLAMATORIAS

- Artritis Reumatoide

- Enfermedad Reumática

- Mesenquimopatías

- Espondiloartropatías seronegativas

- Por Cristales

- Infecciosas

- Postinfecciosas (reactivas)

NO INFLAMATORIAS

- Degenerativas (artrosis)

- Osteoartropatía pulmonar

- HemofiliaSemiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic

LIQUIDO SINOVIAL

LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No.

PMN %

Normal Claro <200

< 25 % PMN

No Inflamatorio Amarillento

Transparente

200 a 2000

< 25 % PMN

Inflamatorio Amarillo

Turbio

2000 a 50000

> 50 % PMN

Séptico Opaco

Purulento

>50000

> 75 % PMN

Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro

Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

GotaPatogenia

Pool de Urato Soluble(1200 mg)

DietaSíntesis de Purinas

Recambio Celular

1/3

2/3

Excreción Digestiva

Excreción Renal

200 mg 300-600mg

DEPÓSITO TISULAR

GOTAApuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

GotaPatogenia

Síntesis de Purinas• Déficit enzimáticos• Enf mieloproliferativa• Carcinomatosis• Anemia hemolítica• Psoriasis /Etilismo

Dieta• Proteínas animales• Levaduras• Arvejas• Espinacas/ lentejas• Alcohol

Excreción renal = 90%• Insuficiencia renal• Drogas• Acidosis láctica• Intoxicación por plomo

Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

GotaFormas de Presentación

• Hiperuricemia Asintomática

• Artritis Gotosa Aguda

• Período Intercrítico

• Gota tofácea crónica

• Litiasis renal

Artritis Aguda Gotosa

ARTRITIS GOTOSA AGUDA: inflamación articular asociada a depósitos de cristales de urato monosódico. Asociado a hiperuricemia.Más frecuente en hombres 3/1Puede asociarse a diabetes – síndrome metabólicoTOFOS: depósitos de uratos en tejidos blandosLITIASIS RENALGOTA SECUNDARIA : diuréticos – mieloproliferativos insuficiencia renal –psoriasis (raro)HIPERURICEMIA - por aumento de la producción (10%) anomalías metabólicas ingesta excesiva de purinas / alcohol-disminución de la excreción de ácido úrico (90%) idiopática ó secundaria a nefropatía crónica

GotaClínica

GotaClínica

GotaClínica

GotaDiagnóstico

• Clínica Ataque típico de podagra• Respuesta eficaz a la administración de

Colchicina• Radiológicos Poco útil• Microscopio polarizado Identificación

de Cristales de urato monosódico

Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Gota Laboratorio

• Ácido úrico sérico > 7 mg/100 ml

• Exs actividad inflamatoria: VSG, PCR

• Hemograma: leucocitosis

• Excreción de ácido úrico (uricosuria) de 24 hr.

• Glicemia, colesterol, TG

• Líquido sinovial: inflamatorio

cristales de urato monosódico intra y extraarticular.

bacteriológico negativo

GotaDiagnóstico

• Microscopio polarizado

Cristales de ácido úrico fotografiados bajo luz polarizada.

Artritis Aguda Gotosa Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hídrica elevadaCompresas fríasIndometacina 75 mg cada 8 hsColchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!!CorticoidesAllopurinol : nunca en agudo : Asintomáticos con > a 11 mg/dl Secundarias en mieloproliferativos Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs Tofos - Más de 4 episodios por año

Efectos secundarios :

10% hipersensibilidad : fiebre – urticaria – eosinofilia

10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea Uricosúricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs.

en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con

uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 años de edad.

GotaTratamiento

Reducción de la Uricemia

UricemiaSintesis ácido úrico

Excreción Renal

Alopurinol 300 mg/día Benzbromarona (100-200mg/día)

Benciodarona (100-200 mg/día)

Sulfinpirazona (100-200mg c/12hr)

Probenecid

Gota + Litiasis Renal

Excreción ac. Urico > 700mg/dl

Gota tofácea extensa

Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Paciente con monoartralgiaHISTORIA CLINICA

derrame o traumatismo inflamación Rx SI NO Puntos dolorosos

PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis?Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?

Caso 2

Paciente 2:

Maria P de 38 años se presenta dolores en ambas manos,

muñecas, codos, rodillas y tobillos de seis meses de

evolución, acompañados de astenia, decaimiento, perdida

de peso y anorexia.

Sus manos las siente hinchadas por las mañanas con

dificultad para movilizarlas.

Su animo esta decaído, se siente triste y sin voluntad de

encarar sus actividades y generar proyectos nuevos.

En el examen clínico se evidencia inflamación de

metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas,

codos, rodillas y tobillos, todos simétricos, bilaterales.

El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl., ERS de

78 mm en la primera hora, Artritest + 1/1280.

La punción articular muestra un liquido amarillento,

con 30.000 leucocitos por mm cúbico, 75% de nutrófilos

con examen directo para bacterias negativo.

Las radiografías de manos muestran osteoporosis

periarticular y pequeñas erosiones lesiones

subcondrales.

¿Qué pruebas son útiles para diagnosticar una enfermedad reumática?

1. La evaluación con estudios complementarios constituye una ayuda eficaz en los pacientes con

enfermedades reumáticas, pero.. 2. No existe un conjunto de "pruebas reumáticas" que

permitan realizar un diagnóstico definitivo de una enfermedad, sino que este debe basarse en la historia

clínica y la exploración física. 3. La exámenes complementarios son útiles para

corroborar o excluir un diagnóstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la

afectación de otros órganos o para valorar la eficacia de un tratamiento

Individualice a cada paciente como si fuera único.

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Artritis ReumatoideDefinición

Enfermedad inflamatoria crónica

caracterizada por PROLIFERACION

INCONTROLADA DEL TEJIDO

acompañada de compromiso

multisistémico.

Enfermedad de etiología desconocida,

predominantemente articular, que

afecta sobre todo las pequeñas

articulaciones de las manos y los pies

de forma SIMETRICA.

Factores genéticos y del medio ambiente

El curso es variable

Artritis ReumatoideEpidemiología

• Prevalencia 0,2-1%

• Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año

(aumenta con la edad)

• > Mujer (proporción 6-7:1 Chile)

(proporción 1-3:1 en EEUU)

• Edad de Inicio 40 ± 10 años

• Acortamiento de la expectativa de vida

60% discapacidad a 20 años

Problema Diagnóstico : No pruebas definitorias

Dificultad de los médicos para no “concretar diagnósticos”

Cierto grado de incertidumbre

30% mueren en igual período

Artritis ReumatoideCuadro Clínico

Sitio Articular

MTCFsMCFs, IFPsTobilloRodillaMuñecaHombroCaderaCodoColumna CervicalEsterno ClavicularTMCricoaritenoídea

%909090808080605050403010

Sitio Extraarticular

Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris

Pericardio Derrame

Pulmón Derrame

Nódulos linfáticos Fibrosis

Bazo Esplenomegalia

MO Anemia

Músculo Atrofia

Piel Atrofia, adelgazamiento

SNP Neuropatía periférica

Artritis ReumatoideCuadro Clínico

Nódulo Reumatoideo

• Granulomas ubicados en tejido

subcutáneo olécranon, superficie dorsal

de los dedos, rodilla, cara anterior de la

tibia, zonas de roce y tendones.

• Presentes en 25-30% de los enfermos

• Seropositivos

• Tamaño variable

• Indoloros

Artritis ReumatoideEtiopatogenia

• Base genética• Antígeno exógeno• Respuesta inmunológica• Reacción inflamatorio

Sinovial: engrosada, edematosa

Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.

Artritis ReumatoideEtiopatogenia

Destrucción de cartílago

Contacto entre superficies opuestas a

través de fibrina

Destrucción de epífisis

Desviación y luxación

FACTOR REUMATOIDEO

¿Que es y qué significa?

FACTOR REUMATOIDEO

Severidad clínica

Erosiones

Nódulos

Manifestaciones extraarticulares = vasculitis

Test del Látex AR 1/80

Rose Ragan 1/64

Altos títulos

Inmunoglobulinas contra epitopes de la porción Fc de IgG

Individuos normales = 10% (20% en > 65 años)

AR 15-30% negativos

30% de los seropositivos – A.R.

5-10

20%

Psoriasis

A.R.J.

A.R.J. Gota

10-25%Tuberculosis

40

40

25

25

Endocarditis bacteriana

LES

Lepra

Enf hepáticas

80

90

Artritis reumatoidea

Síndrome Sjögren

% F. R. positivoENFERMEDAD

101010Normales 1

10

FACTOR REUMATOIDEO

ENFERMEDADES REUMATICAS RADIOLOGIA

ARTRITIS REUMATOIDEAAumento de partes blandasOsteopenia yuxtaarticularDisminución de interlínea

SubluxacionesErosiones marginales y geodas intraóseas

De poca utilidad en diagnóstico tempranoPoca correlación con la clínica - Tardía

ARTROSIS: evaluar daño Lesiones productivas óseas Pinzamiento articular

A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R.A. - 1987 - revisados

1 - rigidez matinal de más de 1 hora

2 – artritis en 3 ó más áreas articulares

3 – artritis de las manos, al menos una

4 – artritis simétricas (no absoluto)

5 – nódulos reumatoideos

6 – factor reumatoideo

7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o

zonas de descalcificación periarticular

duración mínima de 6 semanas Sens : 94%4/7 (+) Espec. 89%Arthritis Rheum 1988,31:315-324

A.R. Pronóstico

DESFAVORABLES  

Altos títulos de FR

Alto nivel de VSG o PCR

Sinovitis agresivas

 Erosiones tempranas

 Nódulos reumatoideos

 Compromiso visceral y sistémico

 Prolongación de la etapa de actividad no controlada

Bajo nivel socioeconómico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS

HISTORIA CLINICA

SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES??

SINTOMAS > 6 sem NO SI

SI NO

ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable

ESTUDIOS ESPECIFICOS

Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.

Artritis ReumatoideTratamiento General

Objetivo:1. Disminución del dolor2. Detener el proceso inflamatorio3. Evitar la progresión de la lesión articular4. Mejoría de la función5. Prevención de secuelas

• Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio)

• Ejercicio

El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la

remisión de la enfermedad.

• Rigidez matutina ausente o no mayor de 15

minutos

• Ausencia de cansancio

• Ausencia de dolor articular

• Ausencia de dolor articular a la exploración

• Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis

• VSG normal

La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses

se considera remisión completa de la enfermedad

Criterios de remisión

Criterios de compromiso funcional

Clasificación Funcional de Artritis Reumatoidea

Clase I Independiente AVDClase II No realiza actividades

avocacionalesClase III Limitado en Act. vocacionalesClase IV Limitado en AVD

Artritis ReumatoideTratamiento

• AINES Indometacina supositorio 100 mg/noche + cápsulas de 75mg durante el día

• Analgésicos Paracetamol

• Esteroides Prednisona 1-6 meses

• Antirreumáticos : modificadores de la evolución de la enfermedad

_ Antimaláricos: Cloroquina, Hidroxicloroquina - Ciclofosfamida

– Sales de Oro - Metotrexate

– Leflunomida - Sulfasalazina

– Azatriopina - Ciclosporina

• Agentes biológicos Antagonistas TNF a

• Medidas Qx: artroplastía, artrodesis

Rehabilitación

Calor Frío TENS Iontoforesis Hidroterapia Movilización

articular

Dolor Inflamación Reducir

contracturas Mejorar fuerza

muscular Mejorar función Mejorar condición

general

Terapia Física

Ferulajeejercicios

Ejercicio aeróbico

Los Modificadores más relevantes atendiendo a su rapidez de acción, eficacia clínica, influencia sobre la evolución de las lesiones radiográficas y tolerancia son: Metotrexate(MTX) hidroxicloroquina, sulfasalazina (SSZ) Leflunomida (LFN) Varios nuevos modificadores promisorios están disponibles : biológicos * Inhibidores de TNF : etanercept – infliximab - adalimumab

* Inhibidores de >IL-1 - AnakinRa

Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo terapéutico

Metotrexate, desde 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes persiste actividad se aumentará a 15 mg semanales el 2º mes y a 20 mg/ semanales el 3er mes. Si no se ha obtenido el objetivo terapéutico es indicación de cambio de tratamiento. Hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día Sulfasalazina 3 gr. al día durante 3 meses. Leflunomida, 20 mgr/día durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ día durante 3 días. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede disminuir a 10 mgr/día

Si estos fármacos resultan efectivos debe

continuarse el tratamiento durante años, aunque

ajustando las dosis. Si con estos fármacos en monoterapia no se consigue

el objetivo terapéutico el siguiente paso es utilizar una

combinación de ellos. Antes de considerar fracasado un agente se pueden

ensayar varias asociaciones que han demostrado

eficacia en ensayos clínicos: MTX/HCQ, MTXLFN,

MTX/HCQ/SSZ. La elección de una u otra asociación

dependerá de la experiencia del médico y la respuesta

individual de cada paciente. Finalmente, si persiste la actividad se iniciaría una

terapia biológica.

Hidroxicloroquina - Indicadas tanto en la AR como en el L.E.S. •Su mecanismo de acción es desconocido. Se acumulan en los lisosomas y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la acción de ciertas enzimas, implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis.•comprimidos 200 mg por vía oral, 2 veces al día•El fármaco se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal y se acumula en algunos tejidos (riñón, bazo, hígado y pulmón), uniéndose fuertemente a las células que contienen melanina (ojos y piel). Se metaboliza por el hígado y se elimina por la orina. También se excreta por la leche materna. •Su acción terapéutica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Pueden presentar interacciones con fenilbutazona, fármacos hepatotóxicos, aminoglucósidos, digoxina y fármacos que puedan provocar lesión ocular.Entre los efectos secundarios más frecuentes encontramos los digestivos (dolor epigástrico, diarrea, y dolor abdominal…), dermatológicos (erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentación…), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea, polineuropatía, insomnio…), hematológicos (leucopenia, anemia…), y los más importantes, los oftalmológicos con depósitos en córnea y más raramente la retinopatía. Constituyen uno de los fármacos más empleados en tratamientos combinados. Instrucciones de monitorización:Analítica inicial y anual, incluyendo hemograma, función hepática y renal, sistemático de orina. Control oftalmológico inicial y cada seis meses.

•MetotrexateEs el fármaco de 1ª elección una vez que se establece el diagnóstico de AR. Es un antagonista del ácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de acción permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Los efectos secundarios más relevantes son la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutánea y neurológica. El uso asociado de Ácido fólico puede atenuar la toxicidad hematológica y probablemente la hepática. Las interacciones del MTX con otros fármacos son múltiples, pero carecen de significado clínico. Sólo el trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) no se debe coadministrar con el MTX. La eficacia del MTX viene avalada por multitud de estudios clínicos tanto a corto plazo (controlados y no controlados) como a largo plazo o comparativos con otros fármacos. Hay también múltiples estudios que avalan la eficacia del MTX en combinación con otros fármacos (sales de oro, antipalúdicos, sulfasalazina, otros inmunosupresores como ciclosporina,Leflunomida y antagonistas del TNF). No se puede tomar alcohol ni tener hijos durante su consumo. Se administra en una sola dosis semanal, oral en dosis única el mismo día de la semana (o como mucho en 2 en el mismo día) o IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas sólo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles ampollas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg). Se realizará hemograma, bioquímica hemática con función renal, hepática y albúmina cada 2 meses. Si leucopenia (< 4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevación de las transaminasas 3 veces por encima del límite superior de la normalidad en una sola ocasión o repetidas elevaciones de las mismas por encima del límite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratógeno y abortivo). Se recomienda mantener la contracepción hasta 6 meses después de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3, en el hombre. No administrar conjuntamente con cotrimoxazol Se recomienda suspender el MTX una semana antes y otra después de una intervención quirúrgica para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica e infección activa.

•Leflunomida (Arava) Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a éste. Puede utilizarse como primera elección. Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutáneas y elevación de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensión, pérdida de peso y alopecia. No se conocen Interacciones

La eficacia de la Leflunomida viene avalada por varios ensayos clínicos randomizados controlados con placebo o comparativos con otros fármacos (MTXo sulfasalazina). También hay estudios que demuestran la eficacia de la Leflunomida en combinación con MTX. Este fármaco se utiliza en el tratamiento de la AR a dosis de 100 mg / día durante 3 días y luego 20 mg / día de forma indefinida (La dosis inicial de "carga" no es imprescindible aunque puede adelantar la respuesta terapéutica). Se debe evitar el embarazo y realizar análisis de sangre periódicamente. Se recomienda realizar una bioquímica con función hepática y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de Leflunomida a 10 mg/día, pero si persisten elevadas consultar con Reumatología. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopatía crónica e insuficiencia renal moderada o severa.

•Agentes biológicos:

Los antagonistas del TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) son la primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria.

Algunos principios sobre su uso:No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son más eficaces si se asocian a MTXInfliximab se administra por vía intravenosa, asociado a un FAME Etanercept y Adalimumab se administran por vía subcutánea, solos o asociados a un FAME La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de respuesta a los otros Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los que existe contraindicación al tratamiento con aTNF y en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes

Caso 3

Paciente 3:

Una paciente de 24 años consulta por dolor de las muñecas,

manos y rodillas.

Ella no se siente bien desde hace aproximadamente cuatro

meses, en que empezó a notar que al exponerse al sol

aumentaban los dolores articulares, aparecía erupción cutánea

en cara, antebrazos y parte superior del tórax por delante,

tenia fiebre y una gran astenia, que duraba dos o tres días.

Comenzó a perder peso, y presentar anorexia.

Hace dos días, por una cefalea que no es común en ella, fue a

controlarse la TA, que resultó ser de 180/110. Por este motivo,

concurre al medico.

En el examen clínico presenta las lesiones cutáneas, de

carácter eritematoescamoso, no hay inflamación de las

articulaciones doloridas, TA 168/98, frote pericárdico, y

edemas en Miembros inferiores.

El laboratorio muestra: hematocrito 30%, reticulocitos 6,8%, leucocitos 3200 mm cúbico, con 10% de linfocitos, ERS 123, creatinina 2,3 mg/dl., orina con proteínas +++ y sangre +++, Artritest negativo, VDRL positiva 1/64, FAN +++, y Anti DNA negativo.

Prueba de Coombs directa positiva.

Radiografías normales

L.E.S. Criterios diagnósticos: 4/11

1 - Eritema malar 2 - Erupción discoide 3 - Fotosensibilidad 4 - Ulceras orales 5 - Artritis no erosivas, más de 2 6 - Serositis 7 - Afección renal : Proteinuria> 500 mg/día Cilindros celulares 8 - Enfermedad neurológica : convulsiones - psicosis 9 - Trastornos hematológicos (1): anemia hemolítica Leucopenia < 4000 - Linfopenia <1500 Trombocitopenia <100.000 10 - Alteraciones inmunológicas : Anti-ADN nativo -

Anti-SM – Anticoagulante lúpico - (células LE, VDRL) 11 - Anticuerpos nucleares positivos

Sensibilidad 97%Especificidad 98%

Arthritis Rheum 1997, 40;1725

D.D. – L.E.S. primario vs. farmacológico

Autoanticuerpo L.E.S. (Sens.)

L.E.S. (Esp.)

Fármacos

FAN > 95 80 100

Células L.E. 75 baja 90

Antihistona 60 Baja > 95

Anti ADN 60 95 < 5

Anti SM 25 99 < 5

Anti RNP 35 87 < 5

Anti Ro 30 < 5

Anti La 15 < 5

Nucleoproteinas Antigenos nucleares extraibles macromoléculas no histonas

FACTORES ANTINUCLEARES

Patrones en IF Auto Anticuerpo Patologías Comentarios

Homogéneo AntiHistonas LES por drogas 5-10% normales

Moteado Anti-DNA nativo

Anti SM

Anti RNP

Anti Ro

Anti La

LES

LES

EMTC

SS – LES

SS - LES

Nucleolar Anti-Sclero70 ESP

Periférico Anti-centrómero CREST

CONDICIONES ASOCIADAS A FAN

Enfermedades reumáticas

LES, AR, SS, ES, PM, VASCULITIS

Normal- sano Enfermedad inducida por drogas Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar Infecciones crónicas Enfermedades malignas

FAN en las enfermedades autoinmunes

EMTC 100%

LES 95%

LID 95%

S. SJÖGREN 70%

ESCLERODERMIA 60%

A. REUMATOIDEA 20%

DM/PM 20%

FrecuenciaEnfermedad

Autoanticuerpos y enfermedades asociadas

Caso 4

Paciente 5

Pte varón de 35 años con dolor en ambas

manos, en articulaciones IFP de mano D y en

carpo de mano izquierda. Signos de artritis.

Le cuesta trabajo iniciar el día `por “sentirse

duro”

Este cuadro lo presenta hace un año y

responde bien a los AINE´s

Se acompaña de dolor en zona lumbar baja.

Como antecedentes presenta episodios de

dificultad en la visión y diarreas esporádicas

cuando “está nervioso”

ESPONDILOARTROPATIAS seronegativas

Compromiso axial – sacroilíacoEntesitis de inserciones largasArtritis periféricas asimétricasSindesmofitos “columna en caña de bambú”Uveítis – Enfermedad Inflamatoria IntestinalFR negativo

Espondilitis anquilosante 90

Síndrome de Reiter 50 a 80

Artritis psoriásica No aumenta

E.A. juveniles 90

Enfermedad Inflamatoria Intestinal No aumenta

Todas con uveítis >80

Todas con sacroileítis >50

HLA-B27 %

PSORIASIS

artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas

Pié con artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas

Psoriasis mutilante

EASN : sospecha clínicaArtritis asimétrica + lumbalgia > 3 meses

con rigidez matinal que mejora al movimiento

NO SI Psoriasis ó EII

Descarta Sacroileítis en RX Probable Lumbalgia SI EASN NO Entesopatía

Iritis Uretritis o cervicitis POSIBLE Antecedente familiar EASN IMÁGENES HLA B27 +

Paciente 4:

Una paciente de 45 años, con diagnostico de Artritis

Reumatoide desde hace cinco años, abandono el

tratamiento indicado (metotrexato, DAINE, antipalúdicos)

hace cuatro meses. Hace un mes, tuvo un rebrote de su

enfermedad, del cual se recuperó rápidamente con DAINE y

corticoides.

Pero le llama la atención que su rodilla izquierda

permanece tumefacta y dolorosa, de un modo que no

refleja lo que ocurrió con las demás articulaciones, que

mejoraron en forma casi completa.

En el examen clínico se observa tumefacción y derrame en

la rodilla afectada, y aumento de la temperatura.

En el laboratorio, leucocitosis

de 14.500 mm cúbico con

desviación a la izquierda, ERS

de 98 mm en la primera hora.

Se realiza una punción

articular, obteniéndose

liquido turbio con 60.000

leucocitos por mm.

LIQUIDO SINOVIAL

LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No.

PMN %

Normal Claro <200

< 25 % PMN

No Inflamatorio Amarillento

Transparente

200 a 2000

< 25 % PMN

Inflamatorio Amarillo

Turbio

2000 a 50000

> 50 % PMN

Séptico Opaco

Purulento

>50000

> 75 % PMN

Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro

Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

Artritis SépticaDefinición

Invasión bacteriana directa del

espacio articular.

Es una “emergencia” en Reumatología,

ya que conduce a una rápida

destrucción de la articulación y

compromete la sobrevida del paciente

Artritis SépticaVías de diseminación

Artritis Infecciosa

Vía Hematógena Inoculación Directa

Extensión Local

Artritis SépticaEtiología

Etiología A. Séptica

19%

20%

61%

Gram pos

Gram neg

Otros

Otros:

• Micobacterias

• Hongos

• Espiroquetas

• Virus

Gram (+)

• Estafilococo: 70-80%

• Estreptococo: 15-30%

• Gonococo

Artritis SépticaClínica

Manifestaciones Clínicas

80%

20%

Monoarticular

Poliarticular

Monoarticular:

• Monoartritis Aguda

• Inicio abrupto de de volumen en 1 art, con dolor intenso y calor local.

• Rodilla (adultos)

• Cadera (niños)

• Puede afectar cualquier articulación.

Poliarticular:

• Pacientes con enfermedad debilitante o articular previa (DM, AR) Fiebre+

+

Artritis SépticaDiagnóstico

• Pensar en la posibilidad

• Hemograma – Acido úrico

• PCR ó eritrosedimentación??

• Punción articular

• Identificación del germen– Hemocultivos– Cultivo del foco infeccioso– Artrocentesis

Pústula en paciente con gonococcia diseminada

Artritis SépticaDiagnóstico

Radiografía

Artritis SépticaTratamiento

• Hospitalizar• Inmovilización• Analgesia• ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma)

– Primeras 2 sem: E.V.– Duración total:

• Artritis No Gonocócicas 6 sem• Artritis Gonocócicas 6 – 12 días• Artritis Tuberculosa 6 – 12 meses

– Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr– Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.

Artritis SépticaTratamiento

• Drenaje de la articulación– Mala respuesta a tto– Persistencia de cultivos (+)– Tabiques intraarticulares– Artritis infecciosas no tratadas, de varias

semanas de evolución

• Rehabilitación

FIBROMIALGIA

REVISION CLINICA

Y

TERAPEUTICA

Padecimiento crónico de origen indeterminadoPadecimiento crónico de origen indeterminadoDolor músculoesquelético diseminado, que Dolor músculoesquelético diseminado, que aumenta luego del ejercicioaumenta luego del ejercicioRigidez – Parestesias - FatigaRigidez – Parestesias - FatigaSensación de articulaciones inflamadasSensación de articulaciones inflamadasSensación de frío – Raynaud posibleSensación de frío – Raynaud posibleCaracterísticas alteraciones del sueñoCaracterísticas alteraciones del sueñoCansancio desde la mañanaCansancio desde la mañanaAsociado a cefaleas – intestino irritableAsociado a cefaleas – intestino irritable dismernorrea - Sjogrendismernorrea - Sjogren

CLÍNICACLÍNICA

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

PUNTOSPUNTOSDOLOROSOSDOLOROSOS

Causa más frecuente de pensiones por invalidez Causa más frecuente de pensiones por invalidez en mujeres de Noruega : 7.2%en mujeres de Noruega : 7.2%

Todos los exámenes son normales, pero se ha Todos los exámenes son normales, pero se ha hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en biopsias muscularesbiopsias musculares

TRATAMIENTO ¨FRUSTANTE´TRATAMIENTO ¨FRUSTANTE´

Ausencia de enfermedad del conectivoAusencia de enfermedad del conectivoAusencia de enfermedad neuromuscularAusencia de enfermedad neuromuscular

Mujeres 9 a 1 , después de los 50 añosMujeres 9 a 1 , después de los 50 años

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOSCOLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIACOLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA

Annals of Internal Medicine 1999;131:1850Annals of Internal Medicine 1999;131:1850

Dolor diseminado de más de 3 meses Dolor diseminado de más de 3 meses bilateralbilateral encima y debajo de la cinturaencima y debajo de la cintura esqueleto axialesqueleto axial Dolor a la palpación en 11 de 18 sitios Dolor a la palpación en 11 de 18 sitios (9 simétricos bilaterales)(9 simétricos bilaterales)

alteraciones del sueñoalteraciones del sueño

cansancio irritabilidadcansancio irritabilidad

depresión ansiedad depresión ansiedad

FIBROMIALGIA - FATIGA CRONICA

Alteraciones del sueño : disrupción de ondas alfa Alteraciones del sueño : disrupción de ondas alfa

en período 4 NREMen período 4 NREM Bajos niveles de serotonina en LCR, que regulaBajos niveles de serotonina en LCR, que regula

dolor y sueño NREMdolor y sueño NREM Niveles bajos de GH, importante para fuerza y Niveles bajos de GH, importante para fuerza y

recuperación muscularrecuperación muscular La GH es segregada durante el período 4 del sueñoLa GH es segregada durante el período 4 del sueño Disminución de respuesta corticoide al stress y Disminución de respuesta corticoide al stress y

ACTH: afección del ejeACTH: afección del eje Elevación del neurotransmisor : sustancia P en LCRElevación del neurotransmisor : sustancia P en LCR

PATOGENIAS PROPUESTASPATOGENIAS PROPUESTAS