Miopatías Inflamatorias

R1 Carrasco D. Set

Caso Clínico

Paciente con:

debilidad proximal CPK 10 000 Papulas gottron EMG patrón miopatico Bx Musc Infiltrado perimisial

Definition of Myopathies

Myopathies are disorders with structural changes or

functional impairment of muscle.

It does not include upper motor neuron lesions, lower

motor neuron lesions, myasthenia gravis which also

causes muscle weakness.

Harrison's Principle of Internal Medicine 18th

Edition

UMN and LMN lesions

Muscle anatomy and microscopy

Harrison's Principle of Internal Medicine 18th Edition

Basic muscle anatomy.physiology

Types of myopathies

Inflammatory Myopathies Polymyositis

Dermatomyositis

Inclusion body myositis

Muscular dystrophies X-linked

Limb-girdle(ar/d)

Congenital

Fasioscapulohumeral (ad)

Oculopharyngeal

Myotonic Syndromes Myotonic dystrophy (ad)

Inherited

Schwarz-Jampel

Drug-induced

Congenital myopathies Central core disease

Nemaline myopathy

Myotubular

Metabolic myopathies Glycogen storage disorders

Mitochondrial

Periodic paralysis

Endocrine myopathies Thyroid

Parathyroid

Adrenal/steroid

Pituitary

Drug-induced/toxic

Harrison's Principle of Internal Medicine 18th Edition

Miopatías inflamatorias

Las miopatías inflamatorias constituyen un grupo de

enfermedades que se caracterizan por afectar

preferentemente a la musculatura estriada y por su

naturaleza inflamatoria

Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206

Clasificación

Bohan 1975

Grupo I : Polimiositis idiopàtica primaria.

Grupo II: Dermatomiositis idiopàtica primaria.

Grupo III: Dermatomiositis o polimiositis asociada a neoplasias.

Grupo IV: Dermatomiositis o polimiositis de los niños asociada a

vasculitis.

Grupo V: Polimiositis o dermatomiositis asociada a enfermedad

vascular del colàgeno.

Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med.

1975;292:344-7; 403-7.

Los avances de la inmunopatología han hecho que los criterios de

clasificación de Bohan y Peter hayan quedado obsoletos. No

incluyen la MCI ni la mayoría de los síndromes de solapamiento

con miositis. Los criterios de Tanimoto (1995) incluyen los

síndromes de solapamiento pero no la MCI, aunque pueden ser

útiles realizando sistemáticamente biopsia muscular. Las nuevas

clasificaciones tienen en cuenta las manifestaciones clínicas, las

alteraciones inmunológicas, los criterios histopatológicos, los

mecanismos patogénicos y la respuesta al tratamiento.

Reumatol Clin. 2008;4 Supl 1:S40-4

CLASIFICACION DE MIOPATIAS

INFLAMATORIAS

Dermatomiositis

Polimiositis

Sindromes de superposición con otra enfermedad

reumática sistémica. (Overlap syndroms.)

Miositis por cuerpos de inclusión.

Otras: miopatia necrotizante, eosinofílica, miositis

granulomatosa.

Albert Selva .Callaghan .Miopatías inflamatorias. Dermatomiositis, polimiositis y miositis

con cuerpos de inclusión. Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

DM bimodal: niños-ancianos

PM: raro en niños (después de 2da década vida)

Mujeres

Raza negra

Incidencia: 2-10 casos/millon personas/año

DM juvenil 1-3 casos/millon personas/año

<18 años

Rheum Dis Clin N Am 37 (2011) 159–171

La DM como una microangiopatía mediada por complemento, con infiltrados inflamatorios secundarios a isquemia y anticuerpos específicos de miositis, casi siempre crónica o recidivante (92%) y con buena respuesta inicial a glucocorticoides (87%).

La PM siempre es crónica y en la mitad de los casos, resistente a los glucocorticoides; se detectan anticuerpos específicos de miositis y el daño muscular se debe a linfocitos T CD8 citotóxicos.

La MCI es una enfermedad degenerativa caracterizada por vacuolas e inclusiones tubulofilamentosas de ubicuitina y amiloide en el núcleo y en el citoplasma e infiltrados nflamatorios similares a los observados en la PM.

Muscle biopsy

DERMATOMYOSITIS

perivascular, interfascicular septae

Intramuscular BV – endothelial hyperplasia

Wedge shaped microinfarcts.

Presence of perifascicular atrophy is diagnostic of DM in absence of inflammation also.

POLYMYOSITIS

Primary – T cell infiltrates (endomyosial) surround healthy muscle fibers- phagocytosis.

CD8/MHC 1 –confirms the diagnosis.

Alkaline phosphatase –react positively.

INCLUSION BODY MYOSITIS

rimmed vacuoles, fat repalcement, ragged red fibres, amyloid deposits.

Tan característica es la biopsia en los pacientes con dermatomiositis, que puede llegarse al diagnóstico únicamente por el estudio histológico aun en ausencia de exantema cutáneo, propio de esta enfermedad.

Sin embargo, la biopsia muscular puede ser negativa ya que la afectación es parcheada y el uso previo de glucocorticoides durante al menos 2 semanas puede minimizar los hallazgos patológicos.

Albert Selva .Callaghan .Miopatías inflamatorias. Dermatomiositis, polimiositis y

miositis con cuerpos de inclusión. Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206

Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med.

1975;292:344-7; 403-7.

1 y cuatro hallazgos de

los items 2 al 9:

Dermatomiositis (S

94,1% especificidad de

lesiones en piel contra

el LES y ES, del 90,3%).

cuatro hallazgos de los

items 2 al 9: polimiositis

(S 98,9% y especificidad

de polimiositis y

dermatomiositis contra

todas las enfermedades

de control combinado,

95,2 por ciento).

1. Lesiones en piel Heliotropo: eritema edematoso de color rojo-púrpura en el párpado superior

Signo de Gottron: eritema atróficas, queratósicas rojo-púrpura, o máculas en la superficie

extensora de articulaciones de dedos.

Eritema en la superficie extensora de articulaciones de las extremidades, rojo-

púrpuralevemente sobreelevadas en codos o rodillas

2. Debilidad muscular proximal (de las extremidades superiores

o inferiores y del tronco)

3. Niveles séricos elevados de creatina quinasa (CK) o aldolasa

4. Dolor muscular espontáneo o al tomar objetos

5. Cambios miogénicos en la electromiografía (potenciales de

unidad motora polifásicas, de corta duración, con potenciales

de fibrilación espontáneos)

6. Anticuerpos anti-Jo-1 positivo (histidil-tRNA sintetasa)

7. Artritis o artralgias no destructivas

8. Signos sistémicos inflamatorios (temperatura: más de 37 °C

[98,6 °F] axilar, proteína C reactiva (PCR) sérica elevada o

sedimentación globular acelerada de más de 20 mm por hora

por Westergren)

9. Hallazgos patológicos compatibles con miositis inflamatoria

(evidencia en músculo esquelético de infiltración inflamatoria

o regeneración activa)

Tanimoto K, Nakano K, Kano S, Mori S, Ueki H, Nishitani H, Sato T, Kiuchi T, Ohashi Y. Classification criteria for

polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol. 1995 Apr;22(4):668-74.

CRITERIOS

TANIMOTO

MANIFESTACIONES CUTANEAS DE LA DM

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.

Estudio eléctrico: EMG

• Muestra evidencia de irritación muscular con aumento de la irritabilidad de la membrana

• Los hallazgos son útiles confirmando la presencia de un proceso miopático e indicando los grupos musculares involucrados.

• Se debe realizar posterior a la biopsia muscular. O como guia para ella si se practica en el grupo contralateral.

• Los hallazgos no son específicos para la DM o la PM.

Resonancia Nuclear Magnética

Es útil para identificar el

músculo a biopsiar, cuando no

se hizo previamente por la

clínica o por la EMG.

Y en el seguimiento de la

respuesta al tratamiento.

Cáncer asociado a DM y PM

Ambas miopatias se asocian a neoplasias en un porcentaje minoritario. Mayor para los pacientes con DM

Se considera como fenómeno paraneoplásico, ligado a oncogenes y autoinmunidad. Estudios de cohorte han confirmado el riesgo aumentado de cáncer en pacientes con miopatia inflamatoria idiopática.

La enfermedad neoplásica puede presentarse previo, durante o posterior al diagnóstico de MII.

Adenocarcinoma de cuello uterino, pulmón, ovario, páncreas, y gástrico suman el 70% de los cánceres asociados a MII

Marc Mille rMalignancy in dermatomyositis and polymyositis. Uptodate. Abril2012

Mayo Clin Proc. n January 2013;88(1):83-105

http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.10.017

www.mayoclinicproceedings.org

DM Amioatrófica Hipomitrofica

Se denomina así a los pacientes con afectación

dermatológica caracteristicas sin evidencia de afectación

muscular.

Muchos pacientes desarrollan clínica, histología e

imagenología de afectación muscular pero no antes de los

6 años

Anticuerpos CADM-140

Sindromes de superposición

DM and PM pueden estar superpuestas a enfermedades

del tejido conectivo en 2-11%

Esclerodermia, LES, enfermedad mixta del tejido conectivo.

Artitis reumatoidea con menor frecuencia.

Patients most commonly present with lethargy,

pruritus, fatigue, photosensitivity or arthralgia

Tratamiento

Glucocorticoides 1 mg/kg /dia.

Metilprednisolona en bolos de 1000 mg/día por 3 días

Se sugiere el tratamiento con prednisona a la mínima dosis efectiva por un total de 9 a 12 meses

Azatioprina 1-2mg7Kg/dia

Metrotexato 7,5-20 mg/semana

Marc Miller, S. Rudnicki, Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults, Uptodate last

updated: nov 5, 2012.

Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for dermatomyositis. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34:824

Lineamientos generales para el

tratamiento

• Terapia física y rehabilitación.

• Prevención de aspiración.

• Evitar exposición UV

• Prevención de osteoporosis

• Profilaxis contra Pneumocistis jivecii.

• Concejo preconcepcional

Pronóstico y predictores de mejoría

Factores pronósticos en la PM y DM:

• tipo específico de miositis,

• Severidad, retraso en el dagnóstico, afectación extramuscular.

• Perfil de autoanticuerpos.

Predictores de mejoría

• Se debe evaluar la fuerza de los grupos afectados

periodicamente, ya que mejora previo a la disminución de las

enzimas musculares.

debilidad simétrica o asimétrica de inicio insidioso que implica el proximal y / o de los músculos distales

> de 50 años,

hombre-mujer de 3:1.

CPK, pueden mínimamente elevados

Clásicamente, atrofia de se observan los flexores del antebrazo, flexores de los dedos y los músculos cuádriceps.

La disfagia puede ser una característica prominente conduce a malos resultados

TREATMENT

There are no proven pharmacologic

treatments for IBM.

oral steroids have been used to treat the disease

Anti–T-lymphocyte globulin (ATG)

Alemtuzumab (a humanized-monoclonal antibody against CD52)

intravenous immunoglobulin (IVIg)

anti–tumor necrosis factor-a drug etanercept

high-dose beta interferon-1a (60 mg intramuscularly, weekly)

Miopatía necrotizante autoinmune

Miopatía necrotizante con infiltrado inflamatorio mínimo o nulo en la biopsia muscular.

Patogénesis inmune mediada con un disparador tal como un fármaco.

Disparador: virus, cáncer, enfermedades del tejido conectivo, y ciertos medicamentos como las estatinas.

miopatía necrotizante Inducida por estatinas se ha asociado con un anticuerpo contra la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa proteína (HMGCR) que es hasta reguladas en la regeneración de las fibras musculares. Los anticuerpos anti-HMGCR pueden llegar a ser clínicamente útil para monitorizar la actividad de la enfermedad.

SINDROME ANTISINTETASA

Entidad poco frecuente, incluida dentro de las MII

RAZA BLANCA

MUJERES (2/1)

4ta década vida

El anti-Jo 1 50-75% 2-10% DM

10-40% PM

3-8% Sd Sobre posición

HIPOTESIS VIRAL: la interacción entre los anticuerpos antisintetasa y el virus podrían causar la enfermedad

CLINICA

Subgrupo clínico caracterizado por:

miositis,

poliartritis,

enfermedad pulmonar intersticial,

fiebre,

fenómeno de Raynaud,

“manos de mecánico” y

anticuerpos antisintetasa (ACAS)

30% de los pacientes

con DM y PM tienen

características clínicas

que se agrupan bajo el

término antisintetasa.

EPID en el 89% de los casos

Fenómeno Raynaud

Biopsia muscular

biopsia muscular de pacientes con SAS se observa

compromiso predominantemente del tejido conectivo

perimisial, el cual muestra fragmentación e infiltrado

inflamatorio principalmente macrofágico, y sin

afección de las regiones endomisial y perivascular.

DIAGNOSTICO

L

Tratamiento

generalmente los glucocorticoides producen mejoría de

los síntomas constitucionales, articulares, musculares y de

algunas formas de compromiso pulmonar.

Los esteroides pueden administrarse solos o asociados a

inmunosupresores. Se describen ciclofosfamida,

ciclosporina A, metotrexate, azatioprina, micofenolato

mofetilo y tacrolimus

RESUMEN