Revista Científica Ciencia Médica

ISSN: 1817-7433

revista_cienciamedica@hotmail.com

Universidad Mayor de San Simón

Bolivia

Castellon Jimenez, Hilaria; Apala Zuñiga, Juan Victor; Apala Zuñiga, Luis fernando;

Delgadillo Arauz, Carolina

Meningitis Tuberculosa: Un reto clinico y diagnostico

Revista Científica Ciencia Médica, vol. 11, núm. 1, noviembre, 2008, pp. 37-41

Universidad Mayor de San Simón

Cochabamba, Bolivia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=426041217011

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

MENINGITIS TUBERCULOSA: UN RETa CLíNICO Y DIAGNÓSTICO

Autores: Hilaria Castellón jiménez, Juan Victor Apala Zúiiiga, Luis Fernando Apala Zúiiiga, Carolina Oelgadillo ArauzAsesores: Dr. Marco Antonio Canedo Quiroga, Dr. Sergio Alejandro Rodríguez Quiroga

'.

RESUMENLa meningitis tuberculosa (MTBC) es una delas más temibles formas de tuberculosis deiSistema Nervioso Central. La MTBC empiezade la reactivación de un foco subcortical omeníngeo inactivo de una infección primaria deMycooaeterium tuberculosis. Este foco desarrollauna ruptura hacia el espacio subaracnoideocausando formación de adhesiones, vasculitisobliterativa y encefalitis. Estos eventos puedenproducir danos neurológicos y vascularesirreversibles a causa dei compromiso de parescraneales (II, IV YVI) Y la arteria carótida interna,infarto cerebral y encefalopatía. Se considera queuna excesiva respuesta inflamatoria intracerebrales la responsable por el dano neurológico.La dificultad en el diagnóstico y manejo de la MTBCes la razón para encontrar irreversibles secuelasneurológicas en muchos casos. La tinción de Ziehl­Neelsen y el cultivo son los métodos más comunesde diagnóstico. Sin embargo, la tomografia axialcomputarizada (TAC) o la resonancia magnética(RMN) son alternativas complementarias. Hayotros tests diagnósticos, pero estos son pocoespecíficos o sensibles, además de ser caros, o noestar disponibles. La terapia antituberculosa estárecomendada por ai menos 9 a 12 meses pero eltratamiento todavía tiene la enorme pregunta acercade la administración de terapia corticoesteroidea.La meningitis tuberculosa representa un retoclínico a causa de su incierta fisiopatología y lacomplejidad de su diagnóstico y manejo.

Palabras clave: Meningitis tuberculosa, adenosindeaminasa (ADA), mycobacterium tuberculosis,tuberculosis extrapulmonar.

ABSTRACTTuberculous meningitis (TM) is one of themost fearful forms of Central Nervous Systemtuberculosis. TM begins from the reactivation ofa dormant subcortical or meningeal focus of aMycobacterium tuberculosis primary infection.This focus develops a rupture into the subarachnoidspace causing adhesions formation, obliterativevasculitis and encephalitis. These events canproduce irreversible neurological and vasculardamages because of compromise of cranial nerves(II, IV and VI) and internal carotid artery, cerebralinfarction and encephalopathy. It is consldered thatan excessive intracerebral inflammatory responseis the responsible for the neurological damage.The difficulty of diagnosis and management ofTM is the reason to find irreversible neurological

sequelae in many cases. The Ziehl-Neelsen stainand culture are the most common methods ofdiagnosis. However, computed tomography(CT) or magnetic resonance imaging (MRI) arecomplementary alternatives. There are otherdiagnostic tests, but they are not specificity orsensitivity, are too expensive, or are unavailable.Antituberculous therapy is recommended for atleast 9 to 12 months but the treatment still has theenormous question about the administration ofcorticosteroid therapy.TM represents a c1inical challenge because of itsuncertain pathophysiology and complexity of itsdiagnosis and management.

Key Words: Tuberculous meningitis, adenosinedeaminase (ADA), mycobacterium tuberculosis,extrapulmonary tuberculous.

INTRODUCCIÓNLa meningitis tuberculosa (MTBC), es un procesoinflamatorio de las leptomeninges y dei espaciosubaracnoideo predominante de localizaciónbasal, causado por el Mycobacterium Tuberculosis3

generalmente como complicación de una infecciónprimaria pulmonar y constituyéndose la forma másgrave de Tuberculosis (TBC) extrapulmonar '.9.Robert Kock aisló el agente etiológico en 1882 10,

el cual es un bacilo Gram positivo aerobio, queconsta de una pared gruesa constituida por lípidosy peptidoglicanos. La tinción de Ziehl Neelsenutiliza las propiedades de dicha pared celular paraformar un complejo que previene la decoloraciónpor ácido o alcohol.Actualmente, alrededor de 2000 millones depersonas en todo el mundo están infectadas conel bacilo de la Tuberculosis, pero solo el 10%desarrollaran c1ínicamente la enfermedads Antesde la era dei VIH el principal factor determinantepara el desarrollo de la MTBC era la edad, siendomás frecuente en edades tempranas en poblacionesaltamente expuestas y con alta incidencia de TBC,a la inversa en poblaciones con baja incidenciaesta complicación era más frecuente en adultos7,

actualmente con el advenimiento dei VIH la mayorparte de casos en el mundo están en relación conla edad sexualmente activa30 En nuestro país, seha evidenciado una característica en relación ala distribución por edades, encontrándose porencima de los 40 anos, esto debido a la altaprevalencia de TBC en nuestro medio asociado apatología pulmonar ocupacional relacionada conla actividad minera.

dica ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DE5ARROLlOCaracterísticas fisiopatológicasEI desarrollo de la MTBC es un proceso que ocurreen dos fases:Ingreso dei bacilo por inhalación, siendo elpunto inicial de la infección el macrófagoalveolar, la infección se propaga dentro elpulmón diseminándose a los nódulos linfáticosy produciendo el complejo primario. Duranteeste periodo existe una corta pero significativabacteremla que puede diseminar bacilostuberculosos a otros órganos en el organismo 3.31.

En aquellas personas que desarrollan MTBC, losbacilos se diseminan a las meninges, formandopequeno focos subpiales o subependimarios,constituyendo los nódulos de Rich 1,3,31.

En una segunda fase, ocurre la ruptura de un nódulode Rich dentro el espacio subaracnoideo 3", estehecho es precursor dei inicio de la meningitis lacual si no se trata, lIevará a una severa e irreversiblepatología neurológica 3

,Pese a ser er proceso fundamentalmente"Ieptomeníngeo y subaracnoideo, existe uncomprom!so importante parenquimatoso cerebralconstltuyendose una meningo-encefalitis porpropagación dei proceso inflamatorio a través delos vasos cerebrales '.Otra de las características básicas dei procesomeníngeo tuberculoso es la formación de exudadosdensos meníngeos, resultando en obstrucciónai flujo libre de líquido Cefalorraquídeo (LCR)conla consecuente hidrocefalia y procesosinflamatorios adherentes de los pares cranealesfundamentalmente los pares bulbares bajos 3.

Otra patología asociada son los infartos secundariosinflamatorios vasculares (vasculitis), de las arteriasque cruzan por el espacio subaracnoideo,fundamentalmente vasos penetrantes de arteriassilvianas 1,3

Manifestaciones clínicasLa fase prodrómica se caracteriza por alteracionesinespecíficas, que preceden 2 a 3 semanas a lasn:an ifestaciones claras de la enfermedad, si n n} ngúnsintoma predominante que oriente ai diagnostico;las manifestaciones más frecuentes son perdida depeso, anorexia, febrícula y cambios de conducta; en aproximadamente solo un 2% se presentan

signos meníngeos.La fase de estado presenta una sintomatología másrica, como ser: fiebre, cefaleas, vómitos, signos deirritación meníngea, déficit neurolóp,ico tocai ysignos de hipertensión intracraneana 1 (Tabla 1).

En la fase avanzada, el nivel de conciencia sealtera progresivamente apareciendo confusión,estupor y coma profundo debido a hipertensiónI ntracraneana porhidrocefal ia, proceso inflamatorioparenquimatoso con edema o tuberculomasocupantes de espacio y desplazamiento de la líneamedia 31.

TABlA 1. Características diagnósticas de lameningitis tuberculosa

Clínica• Fiebre y cefalea (más de 14 días)• Vómitos• Alteraciones sensoriales o déficit neurológico focal

LeR• Pleocitosis (más de 20 células, más de 60% de linfocitos)• Proteínas aumentadas (más de 100 mgldL)• Disminución de glucosa (menos dei 60% de la glicemia)• studios de tinta lndia y microscopia para células malignas

deben ser negativas Imagen• Exudados en cisternas basales o en la cisura silviana

(hidrocefalia)• Infartos (ganglionar basal)• Formación de tuberculoma Evidencia de tuberculosis en

otr05 lugares

La inespecificidad de los síntomas inicialesasociado a la evolución, retardan el diagnóstico ytratamiento, acudiendo los pacientes en estadiosclínicos neurológicos avanzados, lo cual agrava elpronóstico 8,32,J3,~,JS,36,3'. Las secuelas neurológicasque puede produci r, hacen que esta enfermedadsea un problema importante de salud, tanto enpaíses desarrollados como en países en desarrollo~,25

Existen varios scores para evaluar a pacientes quecursan con MTBc, uno de los más difundidos esel dei Medical Research Council 12,35, que utilizacriterios clínicos ai momento de la internación deipaciente y que nos da un parámetro dei pronósticodei paciente (Tabla 2).

TABlA 2. Clasificación clínico-neurológica aiingreso. C1asificación modificada dei MedicalResearch Council

Estadio I Pacientes con síntomas inespecíficos, conescasos o ningún s~no clínico de meningitis,sin signos oe ocalización, en buenacondiclón general, lúcidos y orientados.

Estadio lI·a Pacientes orientados en tiempo, espacia ypersona con algunos signos de focalización.

Estadio II-b Pacientes desorientados en tiemrco, espacio opersona con algunos signos de ocaliación.

Esladio III Paciente con alteración turofunda deisensorio ~coma o estupor pro undo) O signosneurológiCOS mayores.

A pesar de las nuevas técnicas de diagnósticodisponibles y los quimioterapéuticos actualmentedisponibles, la mortalidad promedio en caso deun diagnóstico oportuno alcanza a un 30%, conun 20% de secuelas neurológicas significativas

,

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(sordera, déficits focales neurológicos, déficitscognitivos superiores, parálisis de nervios craneales,y otros) 5.".

Alternativas diagnósticasEI diagnóstico clínico es dificultoso por lasmanifestaciones inespecíficas, polimorfas y deexpresibilidad variable asociado a la evoluciónindolente y a la diversa intensidad de síntomas ysignos.Una de las alternativas diagnósticas fundamentaleses la punción lumbar con estudio de LCR ymanometría dei mismo, es característico un líquidoxantocrómico a presión aumentada con pleocitosismononuclear fundamentalmente linfocítica l14asociada a proteínas elevadas y glucorraquia31415,el rendimiento dei estudio directo dei LCR mediantela. técnica de Ziehl eelsen esta en relación con lacantidad de líquido obtenido, número de coloniasde bacilos y técnica adecuada de laboratorio' 16habitualmente la positividad de esta técnica no esmayor dei 40%, pudiendo aumentar la sensibilidadai obtenerse el sedimento de muestras mayores a30 cc. de LCR(Tablal). La búsqueda cuidadosa yrepetida de bacilos ácido-resistentes con la tinciónde Ziehl Neelsen es aún ---entre los existentes- unode los métodos de diagnóstico más efectivos '.Entre los diagnósticos dlferenciales imagenológicostenemos a la meningitis criptococócica, encefalitispor Citomegalovirus, sarcoidiosis, metástasismeníngeas y Linfoma, sin embargo, su mayor rol seenfocaen el manejo, yen particular, en el diagnósticoy seguimiento de aquellas complicaciones quenecesiten tratamiento quirúrgico '.También dentro de los estudios de LCR debesolicitarse cultivo de BK, el cual tiene la dificultadde lo tardío dei desarrollo de las colonias(habitualmente 4 semanas), tiempo en el cual siel proceso es liberado a su evolución natural esincompatible con la vida o asociado a secuelasirreversibles que afectan significativamente en lacalidad de vida; además de estar asociado a pocasensibilidad ' .Sistemas de cultivo radiométricossemiautomatizados como el Bactec-460 ysistemas automatizados de monitorizacióncontinua han logrado reducir el tiempo de cultivo(aproximadamente 2 semanas) 2•.• -, sin embargola decisión de tratar ai paciente no debe esperarhasta el resultado de un cultivo "-La Adenosin Deaminasa (ADA) es una pruebaactualmente de uso frecuente asociada a unasensibilidad y especificidad importante quejunto a la cltnica y un LCR compatible sonparámetros importantes dentro de la evaluacióndiagnóstica36 021.

Dentro de las técnicas serológicas, la sensibilidadde la técnica de ELISA mejora cuando se utilizapara detectar células secretantes anti-BCG en LCR,con el uso de este método se han reportado niveles

_.-. Médim

de sensibilidad de 96% y especificidad de 92%3.24.Debe tenerse en cuenta que este método es incapazde distinguir entre microorganismos viables yno viables 6 -. Es problemática la diferenciaciónde una infección activa de la de una exposiciónprevia cuando se utilizan estudios de detecciónde anticuerpos, y su sensibi Iidad varía en personasinmunocomprometidas. Así, se han desarrolladométodos de detección directa de antí~enos

específicos en LCR para mejorar esta siluacion.Las técnicas de amplificación de ADN como elPCR dieron una prometedora perspectiva, peroaun se ve pobremente defin ida. Los pocas estudiosque se citan tienen la dificultad de tener poconúmero de pacientes, diferentes blancos de estudioy diferentes criterios diagnósticos, lo cual no hapermitido sacar conclusiones definidas acerca deibeneficio de su uso, estudios futuros necesitaranel uso de criterios diagnósticos consensuados yuniversales<. Diversos estudios han evaluado elPCR en comparación tanto ai cultivo como a lastécnicas de ELISA, y aunque tienen resultadosvariables, se acepta que la técnica dei PCR tieneun rol aceptable en la detección de M. Tuberculosisen formas pulmonares, pero aún no ha sidocompletamente evaluado para el diagnóstico deMTBC26.'7.2•.29. Pero actualmente es una técnicaampliamente utilizada en los países que disponende este medio.En cuanto a imágenes, el advenimiento de la TAC yla RMN, han proporcionado mayores luces dentrola progresión de la enfermedad y proporcionandatos acerca dei diagnóstico y pronóstico 3.4

Ambas revelan la presencia de complicacionescomo hidrocefa Iia, engrosamiento basal de lasmeninges, infartos, edema y tuberculomas 5. Sehan determinado como signos de mal pronóstico,la presencia de engrosamiento basal, y a nivelperiventricular 19.

TratamientoEI tratamiento debe ser lo más precoz y oportunoposible, el retardo en el tratamiento está asociadocon un mayor índice de mortalidad y morbilidad31 ,

es aconsejable iniciarlo con clínica compatible,LCR sugerente, ADA por encima de valoresnormales sin esperar resultados de cultivos. Fueramuy importante confirmar el uso de las técnicas deamplificación para tener una alternativa diagnósticaprecoz y sensible.En nuestro país el tratamiento específico paraMTBC está regido por el Programa Nacional contrala Tuberculosis (Tabla 3).

EI principio racional dei uso de tratamientocorticoide adyuvante, se basa en la reducción delos efectos nocivos de la inflamación. A pesar deque el mecanismo permanece incierto, estudiosclínicos sugieren que los corticoides tienen unefecto benéfico. Aunque no existe unanimidad de

SCEM ~~I.;

,

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-.

TABLA 3. Esquemas de tratamiento de MTBe

Dosis usuales según peso

2da. Fase

Peso antes de 1era. Fase 180 dosis de

1era. Fase y 60 dosis de administración diaria administración diaria

2da. Fase *R 300 mg E400 mg

+ E400 mg Z 500 mg + E400 mg

H150 mg **H 150 mg

> 55 Kg 2 3 3 2 -40-50 kg 2 2 3 2 -<40 kg 1 2 2 1 -

.. las tabletas de Rifampicina de 300 mg vienen asociadas con 150 mg de Isoniacida.. Las tabletas de Etambutol de 400 mg viencn asociadas con 150 mg de lsoniacida

criterios, la opinión más generalizada es utilizarlosen todos los casos 23,31.

EI grado de protección que confiere la Vacunacióncon BCG contra la MTBC es aun debatida. Unmeta-análisis de los estudios publicados acerca dela eficacia de la vacuna BeG sugiere un efectoprotector de 64% contra la MTBC; que constituyeun porcentaje mayor que el sugerido para laTuberculosis pulmonar (50%) 13.1".

COMENTARIOLa asociación de una clínica inespecífica, evolucióny curso variable, métodos de diagnostico pocosensibles y específicos asociados a un diagnosticogeneralmente tardío crean expectativas depronóstico sombrío. EI establecimiento de nuevastécnicas diagnósticas más precoces y específicasconstituyen una necesidad fundamental paramejorar la posibilidad de reducir la mortalidad ymorbilidad tan elevadas; siendo nuestro país unmedio endémico para la Tuberculosis en relacióna nuestro nivel socio-económico y cultural bajoademás de condiciones de vida inadecuadas,es fundamental el establecer políticas de saluddestinadas a permitir un diagnóstico precoz yun tratamiento oportuno; además de políticasencaminadas a una atención primaria máseficiente.

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