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DAVID MAURICIO DIAVANERA CENDALES Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva

Miembro de la International Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery (IPRAS)

Miembro de la Federación Iberoamericana de Cirugía Plástica (FILACP)

Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Central de la Policia Nacional

Miembro de la Asociación Colombiana de Mastología

Cirugía Estética Famisanar Colsubsidio

Cirujano Plástico Clínica Nueva

Calle 80 No. 10 – 43 Consultorio 506

Teléfonos 610 4660 – 218 6539 Celular: 315 3336746

E-mail: teseodi@yahoo.es Bogotá, D.C. – Colombia.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON COLGAJO TRAM

La mama se ha considerado símbolo de feminidad, sensualidad y fertilidad. La pérdida de una de ellas supone para la mujer disminución de la autoestima, con sufrimiento psicológico y signos de ansiedad, sentimientos de vergüenza que, en definitiva, alteran sus relaciones personales, sociales y profesionales. La reconstrucción mamaria permite recuperar la forma y el volumen similar a la mama opuesta, recuperando la armonía corporal perdida y permite afrontar con mayor optimismo su problema oncológico; restaurando el bienestar emocional de la paciente. Existen trabajos en que se obtuvieron mejores sobre vidas en el grupo de pacientes reconstruidas debido a una mejor evolución inmuno sicológica. La reconstrucción mamaria no tiene ningún impacto negativo sobre la evolución de la enfermedad, no dificulta el diagnóstico de recidivas locales, ni interfiere en los tratamientos adyuvantes. La reconstrucción mamaria post mastectomía fue aceptada a partir de la década de los ochenta y actualmente se le considera parte integral del tratamiento multidisciplinario del carcinoma mamario. Desde 1982 con la popularización por Hartrampf del colgajo dermograso abdominal inferior del tórax o músculo cutáneo del recto transverso abdominal (TRAM) descrito por Robbins, el arte de la reconstrucción mamaria se enfoco de una manera diferente.

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Pudiéndose restaurar la mama con los propios tejidos abdominales de la paciente; el colgajo permite eliminar la necesidad de un implante y le da a la paciente el beneficio secundario de una abdominoplastia a nivel del sitio donante, reduciendo significativamente la cantidad de tejidos abdominales excedentes, quedando el abdomen en forma plana.

Elevación del TRAM

Selección de la paciente Toda paciente que fue o será sometida a una mastectomía y que exprese su deseo de reconstruir el defecto. Previa información minuciosa, clara y detallada de los pros y contras de la intervención, se indica el colgajo TRAM en una decisión conjunta paciente-cirujano. La mujer ideal es aquella cuya edad no sobrepase los 65 años, que no necesite la integridad de su pared abdominal en vistas a un futuro embarazo o deportes de alta competición, no fumadora, buena forma física y actitud positiva hacia la intervención. El TRAM es una de las técnicas de reconstrucción mamaria mas complejas . Si su paciente presenta cicatrices abdominales, le recomendamos que utilice otra técnica. Entre las contraindicaciones relativas están las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidad mórbida, enfermedades autoinmunes, cirugías abdominales previas con cicatrices de laparatomía, consumo de tabaco, personalidades conflictivas y la inexperiencia del cirujano. El colgajo TRAM consiste en la utilización de un colgajo transverso de tejido celular subcutáneo infra abdominal pediculado por el músculo recto anterior del abdomen, por el que transcurren los vasos epigástricos que van a nutrir el colgajo.

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El colgajo puede ser:

Uni o Bipediculizado, según se utilice uno o ambos músculos rectos anteriores.

Ipsi o Conralateral, según se utilice el músculo recto anterior del mismo lado a reconstruir o no.

Transposición del colgajo Reconstrucción pared abdominal

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Aspectos técnicos: Se confecciona una isla dermograsa transversa en abdomen inferior centrada en el ombligo, puesto que a este nivel son mas numerosos los perforantes de los vasos epigástricos; unida a uno o ambos músculos rectos anteriores, luego se diseca el colgajo abdominal superior hasta comunicar con el área de la mastectomía (túnel), se incide la vaina del músculo recto anterior en su borde externo (ipsi o contralateral), ligadura y sección de los vasos epigástricos inferiores, luego se secciona el músculo recto anterior por debajo del borde inferior del colgajo, se libera el músculo en toda su extensión hasta sobrepasar el reborde costal, rotación del colgajo al área de la mastectomía a través del túnel y remodelación de la nueva mama.

Mastectomía realizada Eliminación de la zona IV del TRAM.

Anatomía muscular El rectus abdominis es uno de los principales músculos de la pared abdominal, ya que flexiona la columna vertebral y contrae dicha pared. Tiene su origen en los cartílagos de la 5ª, 6ª y 7ª costillas y apófisis xifoides, y se inserta en la sínfisis y cresta pubiana. Por encima de la línea arcuata el recto se sitúa entre una vaina aponeurótica cuya cara anterior está formada por las aponeurosis del músculo oblicuo mayor y músculo oblicuo menor. La cara posterior la forman las aponeurosis del oblicuo menor y del músculo transverso del abdomen. Por debajo de la línea arcuata la vaina anterior del recto está formada por la confluencia de las aponeurosis de los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen; la cara posterior del recto se encuentra en contacto con la fascia transversalis.

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Posee una doble vascularización lo que permite elevarlo tanto superior como inferiormente. Su pedículo superior proviene de la arteria epigástrica superior, rama directa de la arteria mamaria interna. Su pedículo inferior procede de la arteria epigástrica inferior profunda, rama de la arteria ilíaca externa. La vascularización del tejido dermograso procede de vasos perforantes que atraviesan la vaina anterior del recto y penetran en el tejido celular subcutáneo. Estas perforantes musculocutáneas tienen su densidad máxima en la región periumbilical. Lógicamente cuanto mayor sea el número de perforantes que se incluya en el colgajo, mayores serán las posibilidades de supervivencia de éste. La inervación del rectus abdominis es segmentaria, procedente del 7º al 12º nervios intercostales.

Reconstrucción por plano de las fascias. Refuerzo con parche del dermis o malla.

Diseño y disección del colgajo La marcación de la técnica se hace con la paciente de pie, marcándose el surco submamario de la mama sana y transponiéndolo a la zona de la mastectomía, y el pliegue axilar anterior. La cantidad de tejido necesario para la reconstrucción se estima con el seno contralateral. Idealmente, la distancia comprendida entre el ombligo y la sínfisis púbica correspondería a la anchura de la nueva mama. Colgajo TRAM unipediculado: El colgajo se diseña en forma de elipse en abdomen inferior. Generalmente se traza una línea que se sitúa por encima del ombligo y la incisión inferior se traza a nivel suprapúbico. La intervención se inicia con la mastectomía o cuando es diferida con la resección de la cicatriz de mastectomía y creando un bolsillo submamario mediante el decolamiento de la piel y tejido subcutáneo de la pared torácica donde se acomodará el colgajo.

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El túnel subcutáneo se diseca, hasta que pase suavemente el puño de la mano y se conecta la zona de la mastectomía con el abdomen, permitiendo la transposición del colgajo hacia el bolsillo creado, sin que halla tensión y teniendo la precaución que el colgajo no quede comprimido evitando espasmos y trombosis del pedículo. El colgajo se levanta hacia la línea media y proximal. Una vez llegamos a la línea alba, el ombligo se desinserta del colgajo y se comienza a levantar el colgajo TRAM. Se realiza una incisión sobre la vaina anterior del recto en dirección caudal hasta más o menos la línea arcuata. Se despega el músculo de la fascia posterior mediante disección roma, localizándose el pedículo vascular de la epigástrica inferior, se liga y se secciona. A continuación se secciona el recto en su porción inferior. Cuando el músculo está completamente despegado de la vaina del recto se puede identificar el pedículo epigástrico superior y transponer el colgajo hacia el bolsillo a través del túnel subcutáneo rotándolo cuidadosamente y comprobando que ni el músculo ni el pedículo están torsionados o comprimidos en el túnel. Se realiza la neoumbilicoplastia y se cierra la herida abdominal. Para el cierre del defecto torácico y remodelado del relieve mamario la paciente ha de estar en una posición semisentada para que el surco submamario de la nueva mama se corresponda con el de la mama contralateral. La mitad inferior del colgajo proporciona relleno a la mama reconstruida, dará gran parte de la ptosis de la nueva mama y es importante posicionar el surco submamario.

Luego de mastectomía, trasposición colgajo y desepitelización del mismo.

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La parte superior del colgajo se introduce bajo la piel de la pared torácica con el fin de aportar volumen en la zona infraclavicular y axilar previa desepitelización y extirpación de tejido redundante. Cuando hemos obtenido un contorno y una simetría óptima en la nueva mama se procede a su sutura definitiva. El colgajo TRAM se divide en 4 zonas circulatorias según su relación con el músculo diseccionado; así la zona I corresponde a la zona localizada sobre el músculo recto transferido en el colgajo, que sería la porción irrigada directamente por perforantes.

Vascularización TRAM

La zona II se centra sobre el músculo recto contralateral y está perfundida por vasos axiales. La zona III se halla lateral a la zona I y también se perfunde por vasos axiales principalmente, aunque también de forma aleatoria a través del plexo subdérmico. La zona IV, que se halla lateral a la zona II, tiene una circulación estrictamente aleatoria a través del plexo subdérmico siendo la peor perfundida, y por tanto, es raro que sobreviva, por lo que al hacer la reconstrucción mamaria se recomienda resecarla. Se practica una incisión lateral en la fascia del recto, paralela a la línea alba y a 5 cm de la misma, que incluirá ramas de la arteria epigástrica superior, pedículo de nuestro colgajo. Inferiormente se procede a localizar la arteria epigástrica inferior profunda y se liga. Luego se secciona y se sutura el músculo recto anterior, con sutura absorbible. Desde allí se eleva el colgajo incluyendo piel, grasa y la porción de músculo diseccionada, preservando la vaina profunda.

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Cierre de la pared abdominal Es importante colocar siempre una malla de polipropileno o un parche de dermis que nos permita reforzar el área donante de la fascia de la pared abdominal, hacer un cierre sin tensión. Evitando hernias y eventraciones. Se empieza el cierre con una sutura 0 - 00 no absorbible en la línea media, desde el xifoides hasta la zona inferior. Se exterioriza el ombligo con el cuidado de no lateralizarlo y se hace la reconstrucción por planos. Y se dejan drenajes de succión, tanto en el seno reconstruido como en el abdomen. Al final se coloca una faja abdominal teniendo la precaución de que no comprima el pedículo rotado del músculo recto abdominal.

Elaboración de la nueva mama Cierre pared abdominal. Drenes succión aspirativa

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Reconstrucción de la nueva mama Una vez que se ha rotado el colgajo y se observa una buena viabilidad y perfusión de éste se procede a reconstruir la mama. Al diseñar la nueva mama es importante la cantidad de tejido necesario, el tipo de mastectomía practicada, el estado del pectoral mayor, recrear el surco, posibles lesiones por irradiación y además, la forma, tamaño y ptosis de la mama contralateral. Generalmente se procede a resecar la zona IV por su mala perfusión y riesgo de necrosis cutánea inmediata, o necrosis grasa tardía. Y de esta zona IV resecada se disepiteliza y nos sirve para obtener el parche de dermis que sirve para reforzar el área donante del defecto de fascia de la pared abdominal. Se remodela el colgajo de tal forma que se obtenga un surco submamario bien definido, una transición suave desde la clavícula hasta la futura ubicación del complejo areola-pezón, y una proyección adecuada con la mayor simetría posible con respecto a la mama contralateral Ventajas de este tipo de reconstrucción

Se obtiene una nueva mama ptósica y blanda, con aspecto natural.

Generalmente la cicatriz de la zona donante queda oculta por la ropa.

La nueva mama experimenta los cambios fisiológicos que el resto del organismo (envejecimiento, adelgazamiento o engorde.)

No requiere de prótesis de relleno, por tanto, se evitan todas las complicaciones derivadas del empleo de una prótesis (contractura capsular, dolor.)

Post operatorios.

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Colgajo TRAM bipediculado Lo empleamos en la reconstrucción mamaria bilateral. Este colgajo se diseña igual que el colgajo TRAM unipediculado, pero en forma bilateral. Siendo una cirugía de mayor morbilidad. Reconstrucción del complejo Areola - Pezón Es la etapa final de la reconstrucción mamaria, consiste en la realización del complejo areola pezón para dar un aspecto más natural a la nueva mama.

Los objetivos son conseguir una posición simétrica del complejo areola pezón respecto a la mama contralateral y a la vez un centrado respecto a la mama reconstruida. Existen diversas técnicas (injerto de pezón de la mama sana y tatuaje de la areola, reconstrucción del pezón con tejido local e injerto de la areola con piel de la cara interna del muslo, tercio proximal o el uso de un complejo areola pezón de silicona adherente.

Mejora contorno corporal.

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Reconstrucción del pezón Se realiza en un segundo tiempo. Se deben tomar medidas en el lado no reconstruido, determinando la distancia de la horquilla esternal y la clavícula hasta el pezón. Estas medidas se trasladan al lado reconstruido. Se usan diferentes técnicas de colgajos locales y el autoinjerto de pezón, el injerto se obtiene del pezón contralateral. Reconstrucción areolar La reconstrucción areolar consiste en crear un área pigmentada de configuración y color lo más simétrica a la contralateral. Se puede recurrir a diversas técnicas:

Reconstrucción mediante tejidos antólogos.

Uso de pigmentos intradérmicos.

Plastia complejo areola - pezón.

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Manejo de la mama contralateral Para conseguir una buena simetría mamaria puede ser necesario el tratamiento de la mama contralateral.

Corrección contralateral.

En algunas ocasiones solo es necesario una simple mastopexia de la mama. En otros casos es preciso realizar una mastoplastia de reducción o un aumento mediante la implantación de una prótesis mamaria.

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14. Reconstrucción Mamaria dr. Ignacio Mc Lean. 15. Opciones en Reconstrucción Mamaria Dr. Claudio H. Pol. Macc.