Artículo principal

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Complicaciones médicas de tratamientos psiquiátricos

Carlos Cardeño Castro1

Diana Restrepo Bernal2

Resumen

Los psicofármacos no son inocuos y es frecuente que se relacionen con efectos adversos que pueden incluso amenazar la vida. Se han descrito complicaciones por el tratamiento que abarcan la mayoría de sistemas y es importante conocerlas para realizar una interven-ción temprana. En este artículo se relacionan eventos adversos frecuentes en el sistema nervioso central, cardiovasculares, digestivos y del sistema renal. Estas reacciones pueden causar falta de adherencia al tratamiento farmacológico y complicaciones médicas que deben diagnosticarse tempranamente, porque esto evita desenlaces fatales.

Palabras clave: toxicidad de medicamentos, psicofarmacología, prevención secundaria.

Abstract

Psychiatric drugs are not innocuous and they are often related to adverse effects that are sometimes life-threatening or lethal. There have been a number of reports that have described complications due to psychiatric treatment that involve almost every human organ system, it is important to know this kind of situation for an early intervention. This paper will review common adverse reactions on different levels (cardiovascular, gastrointestinal, urinary and central nervous system). These effects may result in lack of treatment adherence and medical complications that must be diagnosed early to avoid fatal outcomes.

Key words: Adverse drug reaction, psychopharmacology, secondary prevention.

Introducción

Los psicofármacos son un componente esencial del cuidado de los pacientes. Su uso puede generar complicaciones derivadas de toxicidad directa, interacciones medicamen-tosas, estados de abstinencia o intoxicación. Algunas de estas complicaciones pueden

1 Médico psiquiatra. MSc en Farmacología. Especialista en Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Psiquiatra de enlace en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Docente de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Coordinador de Psiquiatría de Enlace, Universidad de Antioquia. Director del Subcomité Psiquiatría de Enlace, Asociación Colombiana de Psiquiatría.

2 Médica psiquiatra de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Fellow de Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Servicio de Psiquiatría de Enlace, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.

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ser de menor importancia, como boca seca o náuseas, o tan serias que pueden afectar la vida como arritmias cardiacas o el síndrome neuroléptico maligno (SNM) (Tabla 1).

Tabla 1. Complicaciones médicas del uso de psicofármacos

Sistema Síntoma/síndrome Fármaco asociado

Sistema nervioso central

Síndrome neuroléptico malignoSíndrome serotoninérgico ConvulsionesTermorregulaciónEnfermedad cerebro-vascularVasoconstricción cerebral

+ ■□

⌂ +☼□⌂ +■□

Cardiovascular

ArritmiasHipertensiónHipotensiónMiocarditisCardiomiopatía

⌂⌂ ■ + □▬ □

Digestivo

XerostomíaSialorreaAlteraciones del tránsito intestinalPancreatitisFalla hepáticaEnfermedad glomerular

□⌂ +□

□ + ⌂¿?■ ∞

Renal HiponatriemiaIncontinencia urinaria

∞¿?

+ Antipsicótico típico; ■ Antipsicótico atípico; + Benzodiacepinas; ⌂ Antidepresivo tricíclico; □ inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); ☼ bupropión; ▬ trazodona; □ clozapina; venlafaxina; ∞ ácido valproico.

Sistema nervioso central

Síndrome neuroléptico maligno

El SNM es un efecto adverso grave potencialmente fatal asociado con el uso de antip-sicóticos. La incidencia del SNM en pacientes con trastornos psiquiátricos tratados con antipsicóticos es de 0,01% a 0,02% por año (1,2). Los signos clínicos más frecuentes son fiebre, rigidez muscular, disautonomía (taquicardia, presión arterial variable, taquipnea) y alteración mental, incluido delírium (3).

La asociación con el uso de medicamentos antidopaminérgicos y la respuesta a agonistas dopaminérgicos, como la bromocriptina ,ha permitido plantear hipótesis acerca de la patofisiología del SNM y su relación con el bloqueo central de los receptores dopaminér-

(SNM)

,

El SNM es un efecto adverso grave potencialmente fatal asociado con el uso de antipsicóticos. La incidencia del SNM en pacientes con trastornos psiquiátricos tratados con antipsicóticos es de 0,01% a 0,02% por año (1,2). Los signos clínicos más frecuentes son fiebre, rigidez muscular, disautonomía (taquicardia, presión arterial variable, taquipnea) y alteración mental, incluido delírium (3).

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gicos (4). El SNM puede ser letal en el 10% de los casos. Con frecuencia, el haloperidol está implicado, pero otros antipsicóticos atípicos (olanzapina, clozapina, quetiapina) y medicamentos como metroclopramida, con menor bloqueo dopaminérgico, también lo pueden desencadenar (5,6).

En pacientes que reciben tratamiento con levodopa o amantadina, cuando se realiza una suspensión abrupta del fármaco, se puede presentar un SNM. Además, algunos factores han sido asociados con la aparición de SNM (Tabla 2): uso de antipsicótico por vía intramuscular, inicio reciente de nuevo antipsicótico, rápido incremento de dosis, agitación psicomotora, deshidratación, alteraciones previas del sistema nervioso central, concentraciones bajas de hierro y uso de litio (7). Muchos de estos factores confluyen en el paciente con delírium, quienes reciben antipsicóticos frecuentemente. La instauración de los síntomas puede tardar varios días y el síndrome se resuelve entre cinco a diez días. Las principales complicaciones pueden ser insuficiencia renal por rabdomiólisis, falla respiratoria, embolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada.

Tabla 2. Características clínicas y de laboratorio del síndrome neuroléptico maligno

Características clínicas principales

Rigidez muscular crónicaFiebre

Características clínicas asociadas

Alteración de la conciencia • (estupor o coma)Alteración autonómica• Disfagia• Mutismo• Temblor• Incontinencia•

Hallazgos de laboratorioLeucocitosis• Creatinfosfocinasa elevada• Hierro sérico bajo•

El SNM puede parecerse clínicamente a otras enfermedades médicas (infección del sis-tema nervioso central, hipertermia maligna y delírium), lo cual dificulta el diagnóstico, especialmente en una unidad de cuidados intensivos. Cuando el diagnóstico no es claro, la sola sospecha de SNM amerita que se brinde tratamiento específico, por las graves consecuencias que puede tener el síndrome no tratado. Se deben suspender todos los medicamentos antidopaminérgicos y brindar soporte (por ejemplo, bajar la fiebre, rehi-dratar y tratar la inestabilidad autonómica).

Con frecuencia, medicamentos como el dantrolene, la bromocriptina y la amantadina se usan sin que se haya demostrado de forma consistente que son superiores a la aplicación de medidas de soporte. Los antipsicóticos pueden ser reintroducidos con precaución luego de dos semanas de retiro (8).

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Síndrome serotoninérgico

El síndrome serotoninérgico es una condición potencialmente letal que resulta del uso terapéutico de medicamentos, de intoxicaciones voluntarias o de la interacción inadver-tida entre medicamentos. No se trata de una reacción idiopática a medicamentos; es una consecuencia predecible del agonismo serotoninérgico en el sistema nervioso central y en el periférico. La tríada clínica clásica consiste en alteración del estado mental, alteración neuromuscular y disautonomía (9).

Numerosas medicaciones pueden causarlo; sin embargo, los antidepresivos son los me-dicamentos más frecuentemente implicados. Los signos y síntomas del síndrome seroto-ninérgico son variados, y van desde diarrea y náuseas leves hasta delírium, inestabilidad autonómica e hipertermia. El comienzo es rápido y los factores de riesgo incluyen uso de medicamentos serotoninérgicos y polifarmacia.

Por lo general, los medicamentos más asociados son los inhibidores de la monoaminooxi-dasa (fenelzina, tranilcipromina), asociados a meperidina, dextrometorfano, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram y escitalopram. El uso concomitante de drogas como cocaína y éxtasis puede facilitar y desencadenar la aparición del síndrome serotoninérgico.Por ello, el objetivo principal del tratamiento se debe enfocar en suspender los agentes serotoninérgicos que lo precipitaron. Las medidas de soporte se centran en controlar los síntomas específicos del síndrome. La ciproheptadina (antagonista 5-HT2a) se puede usar en casos graves, aunque su eficacia no ha sido adecuadamente establecida (10,11). Las benzodiacepinas se usan para manejar la agitación.

Delírium

El delirium por medicamentos puede ser la consecuencia directa del uso o de la sus-pensión abrupta de los mismos. La suspensión abrupta de medicamentos psiquiátricos como las benzodiacepinas o la clozapina puede generar delirium; también ocurre como efecto secundario del uso de medicamentos anticolinérgicos, usados para tratar los efectos extrapiramidales de antipsicóticos (12). En algunas situaciones el uso de antipsicóticos y medicamentos serotoninérgicos puede desencadenar delírium.

El producido por benzodiacepinas se caracteriza por confusión, somnolencia o agitación, lenguaje disártrico y nistagmo. El tratamiento consiste en suspender las benzodiacepinas y brindar un ambiente seguro hasta que se resuelva. El delírium por abstinencia a benzo-diacepinas puede ocurrir por disminución o cese abrupto del medicamento y se caracteriza por fiebre, taquicardia, hipertensión, diaforesis, temblor, hiperreflexia, alucinaciones y convulsiones en los casos más graves. El tratamiento incluye benzodiacepinas en dosis que controlen los síntomas para luego disminuirlas y suspenderlas gradualmente.

El delírium anticolinérgico resulta de la combinación de medicamentos con gran efecto anticolinérgico y se caracteriza por agitación, hipervigilancia, boca seca, piel eritematosa y caliente, constipación, retención urinaria e inestabilidad autonómica (taquicardia, ta-

Características clínicas principales • Rigidez muscular crónica• Fiebre

Características clínicas asociadas

• Alteración de la conciencia (estupor o coma)

• Alteración autonómica• Disfagia• Mutismo• Temblor• Incontinencia

Hallazgos de laboratorio• Leucocitosis• Creatinfosfocinasa elevada• Hierro sérico bajo

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Delírium




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Delírium




El síndrome serotoninérgico es una condición potencialmente letal que resulta del uso terapéutico de medicamentos, de intoxicaciones voluntarias o de la interacción inadvertida entre medicamentos. No se trata de una reacción idiopática a medicamentos; es una consecuencia predecible del agonismo serotoninérgico en el sistema nervioso central y en el periférico. La tríada clínica clásica consiste en alteración del estado mental, alteración neuromuscular y disautonomía (9).

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Delírium




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quipnea e hipertensión). El tratamiento consiste en retirar los medicamentos precipitantes y soporte general. La fisostigmina se puede usar intravenosa; sin embargo, se prefiere el manejo conservador por los posibles efectos secundarios graves de la fisostigmina intravenosa como náuseas, sialorrea o vómito. En casos en los que la administración es muy rápida, se pueden presentar bradicardia y convulsiones.

Convulsiones

Algunos antipsicóticos y en menor proporción algunos antidepresivos se han implicado en disminuir el umbral y favorecer convulsiones. Los ISRS tienen el perfil más seguro, en tanto que la clomipramina, la clorpromazina, el bupropión y la clozapina tienen el riesgo mayor (13).

Los factores de riesgo asociados incluyen: antecedente de convulsiones, rápido incre-mento de las dosis, sobredosis, historia de trauma encefalocraneano previo o accidente cerebro-vascular. En el caso del bupropión, se asocia con dosis mayores de 450 mg/día o el uso en pacientes con trastornos alimentarios. El riesgo disminuye con el uso de bupropión de liberación prolongada. En relación con los antipsicóticos, la clozapina, la olanzapina y la quetiapina tienen el mayor riesgo comparado con el haloperidol y la risperidona (14,15).

Enfermedad cerebro-vascular

Investigaciones recientes sugieren que el uso de antipsicóticos en el anciano con de-mencia incrementa el riesgo de muerte y enfermedad cerebro-vascular. Se estudiaron 3.353 pacientes en 15 estudios, nueve de ellos no publicados, con aripiprazol, olan-zapina, quetiapina, risperidona y placebo. La muerte ocurrió más frecuentemente en los pacientes que recibieron medicación (OR 1,54; IC95%: 1,06-2,23; p=0,2) (16). En cuanto a los eventos cerebro-vasculares se presentaron 63 frente a 16 eventos en pacientes con medicamento y placebo, respectivamente (OR 2,13; IC95%: 1,20-3,75; Z=2,60; p=0,009) (17).

En relación con riesgo cerebro-vascular, recientemente se ha descrito el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible asociado al uso de antidepresivos (18). Este síndro-me parece ser más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años de edad y se presenta con dolor de cabeza intenso (19,20).

Síntomas extrapiramidales

El uso de psicofármacos se ha asociado con la aparición de distonía, acatisia, parkinso-nismo y discinesia tardía. La distonía aguda y la acatisia son manifestaciones tempranas, en tanto que el parkinsonismo y la discinesia tardía son manifestaciones subagudas y crónicas.

Algunos antipsicóticos y en menor proporción algunos antidepresivos se han implicado en disminuir el umbral y favorecer convulsiones. Los ISRS tienen el perfil más seguro, en tanto que la clomipramina, la clorpromazina, el bupropión y la clozapina tienen el riesgo mayor (13).

Los factores de riesgo asociados incluyen: antecedente de convulsiones, rápido incremento de las dosis, sobredosis, historia de trauma encefalocraneano previo o accidente cerebrovascular. En el caso del bupropión, se asocia con dosis mayores de 450 mg/1día o el uso en pacientes con trastornos alimentarios. El riesgo disminuye con el uso de bupropión de liberación prolongada. En relación con los antipsicóticos, la clozapina, la olanzapina y la quetiapina tienen el mayor riesgo comparado con el haloperidol y la risperidona (14,15).

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Una distonía es una contracción de músculos voluntarios, que afecta frecuentemente el cuello; además, se presenta con crisis oculógiras. Son frecuentes en pacientes jóvenes que reciben medicamentos que bloquean la dopamina. Su fisiopatología es desconocida y se cree que está implicado el putamen como resultado de una mayor sensibilidad de los receptores dopaminérgicos del núcleo estriado o excesiva liberación de dopamina secundaria a la administración del neuroléptico. El tratamiento se orienta a suspender el medicamento que la desencadenó y administrar un fármaco anticolinérgico como biperideno, benzotropina o difenhidramina por vía intramuscular o intravenosa.

La acatisia es difícil de expresar para los pacientes, pues se caracteriza por una expe-riencia subjetiva de intranquilidad, irritabilidad y tensión interior que los impulsa hacia la actividad motora (caminar o moverse) para aliviar los síntomas. El paciente se siente incapaz de mantenerse inactivo, no puede estar sentado ni de pie, cambia de lugar, se pasea y mueve reiteradamente las piernas con sacudidas rítmicas de alrededor de 4 Hz. Se piensa que puede ser consecuencia directa del bloqueo directo o indirecto del sistema dopaminérgico mesocortical. No responde al uso de anticolinérgicos. El trata-miento con betabloqueadores puede ayudar a reducir los síntomas, al igual que con benzodiacepinas.

El parkinsonismo se asocia con el uso de antipsicóticos, y con los típicos se ha descrito entre el 15% y el 45% de los pacientes. Cualquier signo cardinal de parkinson, como temblor de reposo, bradicinesia, rigidez o inestabilidad postural puede deberse al uso de neurolépticos. Otros medicamentos (p. ej., la metoclopramida) o el uso crónico de cocaína, bloqueadores de canales de calcio, ISRS pueden ocasionarlos. Típicamente los síntomas parkinsonianos aparecen en los tres primeros meses de uso de los antipsicóticos. Los ISRS pueden también producir síntomas extrapiramidales (21,22).

Las discinesias tardías constituyen un síndrome caracterizado por la presencia de mo-vimientos involuntarios anormales, por un uso continuo de medicamentos superior a tres meses. La incidencia sufre una acumulación anual del 5% para los neurolépticos convencionales. La mitad de los casos remite por completo tras el retiro del medicamen-to. Es más frecuente en personas mayores de 60 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de movimientos anormales con el uso de antipsicóticos. Esta enfermedad afecta a los familiares en primer grado.

Dentro de la patofisiología se describe una hipersensibilidad de los receptores de dopa-mina junto con cambios en la neurotransmisión gabaérgica, caracterizada por reduc-ción de la concentración de ácido glutámico y gamaaminobutírico en el globo pálido y en el núcleo subtalámico, por lo que se produce una desinhibición de las eferencias talámicas. Las discinesias más comunes son las orofaciales y linguales. Son numerosos los medicamentos que pueden producirlas (Tabla 3). El tratamiento debe empezar por prevenir su aparición. La discinesia tardía por deprivación se previene disminuyendo de manera paulatina las dosis y debe tratarse con la reintroducción del neuroléptico convencional.

La acatisia es difícil de expresar para los pacientes, pues se caracteriza por una experiencia subjetiva de intranquilidad, irritabilidad y tensión interior que los impulsa hacia la actividad motora (caminar o moverse) para aliviar los síntomas. El paciente se siente incapaz de mantenerse inactivo, no puede estar sentado ni de pie, cambia de lugar, se pasea y mueve reiteradamente las piernas con sacudidas rítmicas de alrededor de 4.Hz. Se piensa que puede ser consecuencia directa del bloqueo directo o indirecto del sistema dopaminérgico mesocortical. No responde al uso de anticolinérgicos. El tratamiento con betabloqueadores puede ayudar a reducir los síntomas, al igual que con benzodiacepinas.

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Tabla 3. Fármacos que pueden producir discinesias

AntiparkinsonianosAgonistas dopaminérgicosAnticolinérgicosLevodopa

Antagonistas de dopamina …

Sedación

La sedación es uno de los efectos más comunes de los psicofármacos y puede ser cau-sada por antipsicóticos, anticonvulsivos, estabilizadores del afecto, benzodiacepinas y antidepresivos. La sedación puede favorecer caídas, broncoaspiración, trombosis ve-nosa profunda, malnutrición y desacondicionamiento. En ancianos este efecto puede dificultar la evolución adecuada de múltiples patologías y, en muchos casos, son la causa precipitante de episodios de delírium. Es muy importante considerar que los pacientes con polifarmacia se ven expuestos a un riesgo mayor de efectos (como la sedación), por el resultado de una interacción farmacocinética en la cual las concentraciones del psicofármaco se vean incrementadas.

Termorregulación

Los antipsicóticos pueden interferir con la regulación de la temperatura e incrementar la susceptibilidad a la hipertermia e hipotermia. Esta situación es más frecuente cuando se dan simultáneamente los antipsicóticos y los anticolinérgicos (23,24). Los antipsicóticos y agonistas serotoninérgicos pueden alterar la termorregulación central; entre tanto, los antidepresivos tricíclicos, los antipsicóticos típicos y los atípicos pueden alterar la termo-rregulación periférica, al limitar la sudoración. En el SNM y el síndrome serotoninérgico frecuentemente se presenta hipertermia (25). Sistema cardiovascular

Los efectos cardiovasculares de los psicofármacos son diversos e incluyen arritmias, alteraciones en la conducción, hipotensión, hipertensión y miocarditis.

Arritmias

Los mecanismos implicados en la prolongación del intervalo QT incluyen el bloqueo de los canales de sodio y potasio, producido por los antidepresivos tricíclicos y los an-tipsicóticos (efecto quinidínico), lo cual disminuye la velocidad de la conducción ven-tricular, ensancha el complejo QRS y, por lo tanto, prolonga el intervalo QT. El síncope asociado con el inicio de tratamiento con quinidina ha sido reconocido desde 1920 y con la disponibilidad del electrocardiograma desde los años sesentas se logró identificar la taquicardia ventricular polimórfica o las llamadas puntas torcidas (torsades de pointes) (26). Múltiples medicamentos y factores de riesgo han sido asociados con la aparición de puntas torcidas (Tabla 4).

Los mecanismos implicados en la prolongación del intervalo QT incluyen el bloqueo de los canales de sodio y potasio, producido por los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos (efecto quinidínico), lo cual disminuye la velocidad de la conducción ventricular, ensancha el complejo QRS y, por lo tanto, prolonga el intervalo QT. El síncope asociado con el inicio de tratamiento con quinidina ha sido reconocido desde 1920 y con la disponibilidad del electrocardiograma desde los años sesenta se logró identificar la taquicardia ventricular polimórfica o las llamadas puntas torcidas (torsades de pointes) (26). Múltiples medicamentos y factores de riesgo han sido asociados con la aparición de puntas torcidas (Tabla 4).

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Tabla 4. Medicamentos asociados a arritmias de puntas torcidas

Medicamentos que causan puntas torcidas

Factores de riesgo para puntas torcidas

Disopiramida• Dofetilide• Ibutilide• Procainamida• Quinidina• Sotalol• Bepridil• Amiodarona• Cisaprida• Idoflazina• Claritromicina, eritromicina, moxifloxa-• cinaDomperidona• Droperidol• Clorpromazina, haloperidol, mesori-• dazina, tioridazina, pimozide, ziprasi-donaMetadona•

Sexo femenino• Hipocalciemia• Bradicardia• Conversión reciente de fibrilación auri-• cular producida por medicamentosFalla cardiaca congestiva• Uso de digital• Infusión intravenosa rápida de medica-• mentos que prolongan el QTQT basal prolongado• Síndrome de QT prolongado subclí-• nicoPolimorfismo de los canales iónicos• Hipomagnesiemia severa•

Los antidepresivos tricíclicos tienen efectos quinidínicos que afectan la conducción car-diaca y favorecen la aparición de taquicardia, prolongación de los intervalos QT y PR. En algunos pacientes sin enfermedad cardiaca preexistente, los tricíclicos se asocian con efectos cardiovasculares y toxicidad del tipo arritmias. La amitriptilina, la doxepina, la desipramina, la imipramina y la clomipramina se han asociado con prolongación del intervalo QT; entre tanto, la muerte súbita se ha reportado con desipramina, clomipra-mina e imipramina (27). La ziprasidona en estudios clínicos induce una prolongación del intervalo QT de 5 a 14 milisegundos (28).

En estudios clínicos, los ISRS han demostrado ventaja significativa sobre los antidepresivos tricíclicos en producir pocos efectos cardiotóxicos, anticolinérgicos y antihistaminérgicos. La fluoxetina es el ISRS con mayor número de estudios en humanos. El efecto cardiaco mejor demostrado de los ISRS es la leve bradicardia observada en el tratamiento crónico con fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina. En un estudio multicéntrico de casos y con-troles se encontró que el uso de fluoxetina en ancianos se asociaba con un incremento del riesgo de síncope y de hipotensión ortostática (29). El uso concomitante de medica-mentos puede incrementar las concentraciones de los antipsicóticos y los tricíclicos, por interacciones de la citocromo P-450.

Hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática es un efecto secundario frecuente y potencialmente serio del uso de antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa,

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trazodona y antidepresivos atípicos. Los antipsicóticos típicos de baja potencia se han asociado con la aparición de hipotensión. En un estudio (30), el sertindole y la rispe-ridona fueron los medicamentos con mayor afinidad por los adrenorreceptores alfa-1 (Tabla 5).

Tabla 5. Posibilidad de hipotensión ortostática y antipsicóticos

Rango Medicamentos1 Sertindole2 Risperidona3 Ziprasidona4 Olanzapina5 Clozapina6 Haloperidol7 Domperidona

8 AripiprazoleQuetiapina

Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y deshidratación son especialmente susceptibles de sufrir hipotensión. Las caídas, sobre todo en el anciano, y la disminu-ción de la perfusión son dos eventos con morbilidad significativa asociada. Un estudio retrospectivo mostró que de forma similar el uso de ISRS y antidepresivos tricíclicos incrementaba el riesgo de caídas y fractura de cadera en el anciano (31).

Hipertensión

La hipertensión se puede presentar asociada al uso de venlafaxina, bupropión y esti-mulantes. En aquellos pacientes a quienes se les vaya a iniciar estas medicaciones, es fundamental controlarles la presión arterial basal y el incremento de las dosis. Si el paciente es hipertenso, se debe buscar que la presión arterial se encuentre controlada de manera adecuada y, si es necesario, solicitarle una evaluación al servicio de cardiología.

Es posible que con el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa se presenten crisis hipertensivas graves, caracterizadas por la elevación abrupta de la presión arterial, dolor de cabeza, náuseas, vómito y diaforesis; así mismo, se pueden presentar complicaciones, como hemorragia intracraneal o infarto agudo de miocardio. El tratamiento se debe instaurar rápidamente con fentolamina o nifedipina.

La crisis hipertensiva asociada a los inhibidores de la monoaminooxidasa es la conse-cuencia de la interacción de éstos con aminas vasopresoras, anorexígenos, estimulantes, analgésicos (p. ej., meperidina) y diversas medicaciones para el resfriado o alimentos que contienen tiramina. Los pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa deben ser educados de forma apropiada sobre este tipo de efecto secundario (32).

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Miocarditis y cardiomiopatía

La miocarditis y la cardiomiopatía se han asociado con el uso de diversos psicofármacos, especialmente la clozapina (33). La miocarditis se presenta durante las primeras sema-nas de tratamiento, y la cardiomiopatía, por el uso crónico de este medicamento. La fisiopatología de estas complicaciones se relaciona con una hipersensibilidad tipo I por inmunoglobulina E, lo cual se demuestra por eosinofilia periférica (34). El medicamento asociado (p. ej., la clozapina) debe suspenderse inmediatamente y se debe instaurar el tratamiento específico para la cardiomiopatía o miocarditis.

Sistema digestivo

El tratamiento psicofarmacológico puede tener implicaciones importantes en la función digestiva. Dentro de las más importantes, por su frecuencia y el malestar que pueden causar, se tienen la xerostomía, la sialorrea, la falla hepática, la pancreatitis y el malestar digestivo.

Xerostomía

La xerostomía surge, principalmente, por un bloqueo en el sistema colinérgico. Se ha relacionado con los antipsicóticos de primera generación tipo fenotiacinas y con los antidepresivos tricíclicos. También se han relacionado antipsicóticos atípicos, como olanzapina, quetiapina y risperidona, con este tipo de efectos adversos. Una de sus principales consecuencias es el aumento de la caries dental; no obstante, cuando los medicamentos se usan por períodos cortos se asocia principalmente con el malestar referido por el paciente.

Sialorrea

La sialorrea es la producción de saliva que el paciente percibe como excesiva. La acumu-lación es causada por la disminución de la deglución o un incremento en la producción de saliva. Igualmente, puede ser causada por alteraciones orales, digestivas, neurológicas o por fármacos. Las benzodiacepinas y los neurolépticos inhibidores de colinesterasa tienen el potencial de producir este efecto adverso.

Dentro de los antipsicóticos, la clozapina (con un 31%) y la risperidona (hasta un 22%) son capaces de producir esta manifestación en los pacientes. Al parecer es el resultado del bloqueo alfa-2 adrenérgico o del estímulo muscarínico. Aunque en ocasiones puede ser tolerado, esta manifestación puede terminar en neumonía aspirativa. Para su trata-miento se han empleado inhaladores de bromuro de ipratropium, aunque los resultados en estudios bien diseñados son controversiales (35,36).

Alteraciones del tránsito intestinal

Hasta en un 20% o un 25% de algunas manifestaciones digestivas, por ejemplo, náusea vómito o diarrea, se presentan con el uso de tratamientos psiquiátricos, como en el caso

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de las náuseas producidas por los ISRS (fluoxetina, duloxetina, venlafaxina y paroxetina); entre tanto en el 2% o el 3% de los casos, para el vómito. En general, cuando un paciente presente esta sintomatología, se deben explorar síntomas de intoxicación. El cuidado debe ser máximo cuando el paciente recibe litio, ya que una de las manifestaciones tempranas de la intoxicación es el malestar digestivo, y en este caso debe explorarse bien el estado de la función renal, el equilibrio hidroelectrolítico y las concentraciones de litio.

Pancreatitis

La pancreatitis se ha relaciona con el uso de ácido valproico, clozapina, risperidona y olanzapina. En el caso del ácido valproico, el cuadro clínico se ha descrito tanto al co-mienzo como en casos de tratamiento crónico. Con el uso de antipsicóticos atípicos se han descrito casos de pancreatitis relacionados con clozapina, olanzapina y risperidona (37).

Falla hepática

Se ha descrito la elevación asintomática de las enzimas hepáticas alanino-amino-transaminasa y la aspartato aminotransferasa hasta en un 1% de pacientes que reciben quetiapina, 16% de los pacientes que reciben haloperidol y en el 30-50% de los pa-cientes que reciben clozapina. Esta manifestación usualmente se resuelve entre seis y doce semanas, y aunque no se ha asociado con leucopenia o agranulocitosis, sí se ha asociado con aumento de peso. Se han descrito casos de ictericia colestásica en el uso de quetiapina y risperidona (38).

Se han reportado casos de falla hepática durante el tratamiento farmacológico con clozapina, ácido valproico, lamotrigina, carbamacepina y nefazodona (39). Con las fenotiacinas como levomepromacina se han descrito casos de ictericia colestásica. El psicofármaco que más se ha asociado a falla hepática es el ácido valproico, ya que dentro de su metabolismo se genera un metabolito intermedio denominado 4-en-VPA, que es el compuesto relacionado con los fenómenos de hepatotoxicidad. En los casos de sospecha de este tipo de complicaciones, se deben evaluar las concentraciones de amonio en la sangre, que se encuentran elevadas y que generan una encefalopatía hi-peramonémica, con disminución del pH sanguíneo, porque se encuentra una acidosis metabólica (40-43).

Sistema renal

Se han descrito casos de alteración en la función renal entre 15% y 20% de pacientes expuestos a terapia con litio, bien sea aguda o crónica. Además, hay un descenso en la tasa de filtración glomerular, que se relaciona más con la terapia de larga duración. Igualmente, la carbamacepina se ha asociado con casos de falla renal.

Por otro lado, los ISRS han sido asociados con un síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, que produce hiponatriemia y que requiere la suspensión del medicamento para la resolución del cuadro (44).

La pancreatitis se ha relacionado con el uso de ácido valproico, clozapina, risperidona y olanzapina. En el caso del ácido valproico, el cuadro clínico se ha descrito tanto al comienzo como en casos de tratamiento crónico. Con el uso de antipsicóticos atípicos se han descrito casos de pancreatitis relacionados con clozapina, olanzapina y risperidona (37).

de las náuseas producidas por los ISRS (fluoxetina, duloxetina, venlafaxina y paroxetina); entre tanto en el 2% o el 3% de los casos, para el vómito. En general, cuando un paciente presente esta sintomatología, se deben explorar síntomas de intoxicación. El cuidado debe ser máximo cuando el paciente recibe litio, ya que una de las manifestaciones tempranas de la intoxicación es el malestar digestivo, y en este caso debe explorarse bien el estado de la función renal, el equilibrio hidroelectrolítico y las concentraciones de litio.

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Sistema respiratorio

La depresión respiratoria es uno de los efectos adversos más comunes de los psicotrópi-cos en el sistema respiratorio. Esto se ve principalmente con el uso de benzodiacepinas, ya que este grupo de medicamentos disminuye la respuesta de los centros respiratorios a la hipoxia. Además, es importante prevenir la combinación con otros depresores del sistema nervioso central, como alcohol y opiáceos, ya que se aumenta la tasa de eventos de depresiones respiratorias.

El uso de benzodiacepinas en pacientes con diagnóstico de apnea obstructiva del sue-ño se ha relacionado con el aumento del número de apneas y microdespertares en el registro de polisomnografía. Adicionalmente, en los pacientes con distrofias musculares se debe evitar el uso de benzodiacepinas, porque pueden alterar de manera negativa el patrón ventilatorio.

Embolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar es una complicación rara de los antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona, quetiapina y olanzapina). También se ha descrito que la clozapina y la ziprasidona están asociadas a trombosis venosa profunda.

Referencias

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CorrespondenciaCarlos Alberto Cardeño Castro

Hospital Universitario San Vicente de PaúlBloque 4, Psiquiatría

Calle 64 No. 51D-154Medellín, Colombia

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