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Arritmias cardiacas fetales

Paulo Zielinsky

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IntrODuCCIón

Una de las más fascinantes utilizaciones de la ecocar-diografía fetal es el análisis de las arritmias cardiacas en el período prenatal. La observación simultánea cuidadosa de los eventos atriales y ventriculares, tan-to a través del trazado unidimensional como el siste-ma Doppler, con o sin mapeado de flujo en colores, o con la combinación de estas técnicas, permite la identificación de la mayor parte de los ritmos cardia-cos normales y anormales en el feto. Además de esto, la inferencia del mecanismo electro-fisiológico sub-yacente de las arritmias fetales, posibles con la eco-cardiografía prenatal, permite un adecuado planea-miento de la terapia intrauterina, cuando ésta está indicada.1

DIAGnóstICO DE LA sECuEnCIA AtrIOVEntrICuLAr

El primer paso para la identificación ecocardiográfica del ritmo cardíaco fetal es la determinación de la se-cuencia de eventos que caracterizan las relaciones de las sístoles atriales con las ventriculares Fig. (7.1).2,3

El método más tradicional y usualmente fácil de ejecución es el análisis del trazado ecocardiográfico unidimensional (modo M) de los movimientos de la pared posterior del atrio izquierdo (onda “A”, o sís-tole atrial) y los movimientos de la apertura de la vál-

vula aórtica (onda “V”, o sístole ventricular). Para la obtención de este trazado, sobre la imagen bidimen-sional, el cursor del modo M atraviesa, en un corte longitudinal, el ventrículo derecho, la válvula aórtica y el atrio izquierdo. El ritmo sinusal normal, después de que la ondulación de la pared arterial izquierda (onda “A”) sigue un movimiento sistólico aórtico (onda “V”), caracterizando la conducción atrioven-tricular (AV) 1:1. También es posible obtener la mis-

Entonces existe el igual a sí mismo.Entonces también es uno en sí mismo.

Luego, la igualdad de estas cosas no es lo mismo que los iguales entre sí?

Sócrates (Platón): fragmento del diálogo de Fedón

A A A A A

V V V V V V

A A A A A

V V V V V V

ritmo sinusal normal(Conducción A-V 1:1)

Fig. 7.1 Diagrama de secuencia atrioventricular normal en ritmo sinusal. La actividad atrial (A) y la actividad ventricular (V) muestran una conducción 1:1.

106 Cardiología Fetal – Ciencia y Práctica

ma información con la comparación simultánea de los movimientos del atrio derecho y de las paredes ventri-culares. Si la frecuencia cardiaca esta dentro de 100 - 200 bmp, el ritmo es usualmente sinusal.2,3

Otros métodos de análisis de la secuencia AV pue-den ser también utilizados. Así, la superposición del mapeado a color al modo M (“M-color”) facilita la identificación del flujo aórtico en los movimientos de apertura sistólica de la válvula, y la observación del flujo mitral puede representar una expresión de acti-vidad real izquierda. La utilización de Doppler pulsa-do, con una muestra de volumen posicionada entre las vías de entrada y salida del ventrículo izquierdo captan simultáneamente los flujos mitral y aórtico, traducen también la relación entre las ondas “A” y “V” en la conducción atrioventricular. Más reciente-mente, el método preferencial para la determinación de la secuencia atrioventricular a través de Doppler pulsado es la observación simultánea del flujo de la vena cava superior (donde la onda “A” reversa corres-ponde a la actividad atrial) y el de la aorta (represen-ta la actividad ventricular), en el corte de los “tres vasos” (Fig. 7.2).4-6

ArrItMIAs sInusALEs

La taquicardia sinusal es reconocida por la presencia de un ritmo de conducción AV 1:1, con frecuencia

cardiaca variable, arriba de los 160 bpm. Generalmen-te es la consecuencia de la simulación adrenérgica y, aisladamente, no tiene significado clínico.

La bradicardia sinusal, usualmente secundaria a las modificaciones del tono vagal por hipoxia o com-presión del cordón umbilical, se manifiesta por un rit-mo de secuencia AV también 1:1 y frecuencia cardia-ca abajo de los 100 bpm. Si es transitoria, el curso es generalmente benigno y no inspira preocupaciones. Cuando es persistente, puede ser una señal de alarma para la búsqueda de otras señales de gravedad en el cuadro.

ExtrAsístOLEs

Aunque podrán ocurrir tanto extrasístoles supraven-triculares como ventriculares, las primeras son extre-madamente más frecuentes en el período prenatal.7 Su reconocimiento ecocardiográfico es simple, ba-sándose en la identificación de una actividad atrial (onda “A”) precoz, seguida de una actividad ventri-cular (onda “V”), en la situación más común de una extrasístole conducida (Fig. 7.3 y 7.4). La presencia de bi y trigeminismos, de pausas compensadoras o de salvas también es reconocida por los mismos crite-rios. En la situación más rara de extrasístoles atriales bloqueadas, el abatimiento arterial prematuro no es seguido por una actividad ventricular (Fig. 7.5 y 7.6).

Fig. 7.2Feto de 33 semanas, sin cardiopatías

estructurales o funcionales. Arriba, imagen bidimensional de la

aorta y de la vena cava superior (VCS), se observa que la muestra de volumen

de Doppler analiza simultáneamente esos dos vasos. Abajo, el Doppler

pulsado muestra una actividad atrial (flechas), representada por la onda

presistólica reversa del flujo de la vena cava superior, mientras que la actividad ventricular es

representada por el flujo en la aorta. La secuencia atrioventricular

es, así, claramente demostrada.

Arritmias cardiacas fetales 107

Cuando son frecuentes, puede ocurrir bradicardia, lo que llama la atención del obstetra durante la eva-luación ultrasónica o cardiotocográfica. Es importan-te la diferenciación ecocardiográfica de esta entidad con el bloqueo atrioventricular, por obvias razones de pronóstico. La extrasistolía ventricular fetal es re-conocida por la identificación del abatimiento ectó-pico ventricular sin actividad atrial relacionada. Las extrasístoles pueden ocurrir por estímulo simpático, medicamentoso o mecánico. Las embarazadas fuma-doras, el uso de vasoconstrictores nasales u otros sim-paticotónicos (incluso el uso de tocolíticos, como el

salbutamol), están más predispuestas a presentar fe-tos con extrasístole. La presencia de cardiopatías es-tructurales, con sobrecarga volumétrica de los atrios, como por ejemplo, la anomalía de Ebstein, puede ser precursora de arritmias extrasistólicas fetales. Ya tu-vimos la oportunidad de demostrar la asociación de la presencia de extrasístoles atriales fetales con una redundancia aumentada del septum primum (válvula del foramen oval) hacia el interior del atrio izquier-do, desencadenando posiblemente una arritmia por estiramiento del septo interatrial.8 La habitual dismi-nución espontánea de la frecuencia de las extrasísto-

A A A A A

V V V V V

A A A A A

V V V V V

Extrasístole atrial conducida

Extrasístole

Fig. 7.3 Diagrama que muestra cómo la actividad

teatral precoz es seguida de una actividad ventricular (extrasístole conducida).

Fig. 7.4Extrasístole conducida en un feto de 27 semanas, cuya madre estaba utilizando vasoconstrictores nasales. La curva Doppler es obtenida simultáneamente en la aorta y en la vena cava superior. La extrasístole atrial (flecha indicando la onda del flujo en la vena cava superior) es seguida de la curva de flujo aórtico. Se observa una pausa compensatoria en el período postextrasistólico.