ARRITMIAS CARDIACAS

7/17/2019 ARRITMIAS CARDIACAS

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Consideramos arrítmias cardiacas a todos las alteraciones y trastornos del ritmocardiaco. Se pueden diidir en dos !randes "lo#ues:

1.$ Ta#uiarrítmias cuando las alteraciones proocan ritmos r%pidos &ta#uicardia' (adelantados &e)trasistolia'.

*.$ +radiarrítmias, cuando los ritmos son lentos &"radicardias' ( retrasados &escapes'

1. TAQUIARRITMIAS

1. 1. MECANISMOS DE PRODUCCION

+%sicamente todos los mecanismos implicados pueden a!ruparse en dos !randes!rupos: a' Alteraciones en la -ormaci(n de los impulsos, "' Alteraciones en la

propa!aci(n de ellos &1, *, '.

1. 1. 1. Alteraciones de la propagación

as causas m%s -recuentes se relacionan con las alteraciones en la propa!aci(n de losimpulsos, siendo la reentrada el e)ponente m%)imo de esta alteraci(n y el mecanismom%s comn.

ara #ue se produ2ca una reentrada se precisan 3 re#uisitos &-i!ura 1':

1. 4)istencia de * ( m%s re!iones cardiacas unidas &A y + en la -i!ura' pero concaracterísticas electro-isiol(!icas no homo!5neas, dicho de otras -orma, almenos dos ías de conducci(n di-erentes -uncionalmente.

*. +lo#ueo unidireccional en una ía &A'.. Conducci(n lenta en la #ue no tiene "lo#ueo &+'.3. Actiaci(n retr(!rada de la 2ona de "lo#ueo anter(!rado &A'.

De esta -orma se podría iniciar una circulaci(n repetitia del impulso.4stas condiciones se encuentran ha"itualmente, aun#ue no es imprescindi"le, cuando

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hay o"st%culos ( circuitos naturales &e6. ías accesorias, ori-icios naturales en la aurículaderecha,etc.'7 la otra !ran -uente de reentradas ocurre con cicatrices de necrosismioc%rdica #ue hace la -unci(n de o"st%culo. 8o o"stante, situaciones y características-uncionales pueden ser su-icientes para #ue este -en(meno se produ2ca. Se!n eltama9o anat(mico, los circuitos pueden ser !randes &macro$reentrada' ( pe#ue9os

&micro$reentrada'. as arrítmias así producidas se caracteri2an por#ue pueden serinducidas y terminadas, de -orma reproduci"le, con t5cnicas de estimulaci(n el5ctrica pro!ramada.

1. 1. 2. Alteraciones en la formación del estímulo

4s la otra !ran -uente de arrítmias. uede presentarse "ien por un automatismoaumentado ( por actiidad inducida.

1. 1. 2. 1. Automatismo aumentado

Sa"emos #ue, adem%s del nodo sinuauricular &SA', otras c5lulas ( -i"ras poseen unaactiidad autom%tica &-i"ras auriculares, nodo auriculo$entricular &A' y -i"ras deur;in6e'. 4stas c5lulas, #ue son marcapasos autom%ticos latentes inhi"idos por laactiidad del nodo sinusal, pueden, ya sea por un aumento de su automatismo normal (

por automatismos anormales &de"idos a despolari2aciones parciales', escapar al controldel nodo SA y ser los responsa"les de ta#uiarrítmias. 4stos mecanismos se puede

presentar en situaciones tales como: a' Aumento de catecolaminas circulantes, "'alteraciones electrolíticas &so"retodo cuando se alteran el potasio', c' hipo)ia (is#uemia, d' dro!as &e6. di!ital' y e' alteraciones mec%nicas &e6. estiramiento -i"ras'.

1. 1. 2. 2. Actividad inducida

4stos ritmos son consecuencia de la presencia de uno ( arios impulsos preios, por lotanto, no es una actiidad espont%nea y de ahí su nom"re. os estímulos inductores sedenominan postpotenciales precoces, cuando aparecen en las -ases * ( del potencial deacci(n transmem"rana &AT' ( postpotenciales tardíos en la -ase 3 &-i!ura *'. os

postpotenciales tardíos suelen estar desencadenados por alteraciones como el aumentode catecolaminas circulantes, hipercalcemia, hiperpotasemia, into)icaci(n di!it%lica yotros ritmos r%pidos ( e)trasístoles7 os postpotenciales precoces se correlacionan con

"radicardias, hipopotasemia y situaciones diersas #ue prolon!an el AT &hipo)ia,is#uemia, -%rmacos, etc.'.





Todas estos -actores inducen un aumento del calcio intracelular #ue, en ltimo e)tremo,sería la causa de los postpotenciales #ue si lle!an a alcan2ar el um"ral de disparo,despolari2an repetitiamente el resto del miocardio.

as ta#uicardias entriculares &T' inducidas por el e6ercicio y los ritmosidioentriculares acelerados &RIA' del in-arto a!udo de miocardio &IAM' pueden tener como mecanismo de producci(n a los postpotenciales tardíos. as <torsades de pointes<&T polim(r-icas con interalo =T prolon!ado' podrían estar inducidas por

postpotenciales precoces.

1. 2. ARRITMIAS ESPECIFICAS

1. 2. 1. Etrasistolia

os e)trasístoles son latidos adelantados al ritmo sinusal cuyo ori!en puede estar encual#uier parte del sistema de conducci(n, te6ido atrial ( entricular. Mediante el 4C>los podemos clasi-icar de e)trasístoles auriculares, nodales y entriculares.

1. 2. 1. 1. Extasisto!ia auicu!a " noda!.



os auriculares son muy -recuentes &hasta el ?0@ de los adultos', se caracteri2an portener una onda no sinusal adelantada, se!uida por un comple6o =RS estrecho &menorde 0,1* se!.'.

os e)trasístoles nodales, se cree #ue se ori!inan en el ha2 de is por#ue las c5lulas del

nodo A no poseen esta capacidad. 8o precisan de despolari2aci(n atrial preia, aun#ue pueden estar precedidos de ondas retr(!radas &ne!atias en las deriaciones II, III yaB', normalmente se tratan de un =RS estrecho adelantado.

4stos tipos de e)trasístoles suelen ser poco trascendentes, salo en casos de patolo!ía preia, y no precisan de tratamiento ( me6oran al controlar los -actores precipitantescomo el ta"aco, estímulos adren5r!icos, etc., e)cepcionalmente pueden necesitar de

"eta$"lo#ueantes.

1. 2. 1. 2. Extasisto!ia venticu!a.

Son latidos adelantados con =RS ancho & 0,1* $ 0,13 se!.', de mor-olo!ía "i2arra y no precedidos de onda . 4s #ui2%s el trastorno arrítmico m%s -recuente7 se pueden detectarhasta en el ?0@ de los adultos monitori2ados durante *3 horas y hasta el 0@ de losen-ermos con in-arto a!udo de miocardio &IAM'. Se consideran un -actor de ries!oa9adido a una patolo!ía preia, si son muy -recuentes &m%s de 10 a la hora' ( deaparici(n comple6a &do"letes y -en(menos R/T' pero con una importancia "astantemenor #ue la -racci(n de eyecci(n.

Si no hay patolo!ía estructural no precisan tratamiento, salo #ue sean molestos y proo#uen ansiedad y an!ustia7 en este caso, hay #ue transmitir un mensa6e claro detran#uilidad y se!uridad y, si no -uera su-iciente, indicar "eta"lo#ueantes a dosis "a6as.

Cuando e)iste una en-ermedad su"yacente el tratamiento depender% de ella. 4n casos de prolapso mitral ( tiroto)icosis, lo m%s aconse6a"le son los "eta"lo#ueantes. 4specialinter5s suscitan los pacientes con cardiopatía is#u5mica por#ue en los ltimos a9os seha cam"iado radicalmente su tratamiento. ace poco m%s de una d5cada, unos de loso"6etios prioritarios era tratar los e)trasístoles entriculares con los antiarrítmicos m%s

potentes. Sin em"ar!o, esa actitud ha proocado mayor mortalidad &3'. 8o se preienenlas arrítmias m%s !raes &T/B' y se disminuye la mortalidad con cual#uier -%rmaco#ue simplemente disminuya la e)trasistolia, se precisan otras características ycualidades #ue discutiremos m%s adelante7 en este sentido, los antiarrítmicos tipo III

podrían ser e-icaces a lar!o pla2o &E'.

1. 2. 2. Ta!uicardias

Se de-inen así un !ran nmero de arrítmias #ue se caracteri2an por tener ( m%scomple6os, cual#uiera #ue sea su ori!en, a m%s de 100 lat/min. M%s adelanteanali2aremos como a"ordar, de -orma pr%ctica, su dia!n(stico especí-ico y tratamiento.

Ante una ta#uicardia &( cual#uier arrítmia en !eneral', la primera medida es compro"arla tolerancia hemodin%mica7 si el paciente mantiene una acepta"le situaci(n &sinhipotensi(n, -allo cardiaco ni is#uemia mioc%rdica' de"emos acercarnos lo m%s posi"le

al dia!n(stico electrocardio!r%-ico de la arrítmia, para lo cual, es preciso reali2ar un4C> completo de 1* deriaciones &no es su-iciente un monitor' con tiras lar!as de ritmo







#ue en!lo"en las deriaciones DII y 1, para anali2ar con detenimiento lascaracterísticas de las ondas y comple6os =RS, así como la relaci(n entre ellos. 4nocasiones, es til reali2ar estímulos a!ot(nicos #ue permitan una me6or isuali2aci(nde las ondas &masa6e del seno carotideo, manio"ras de alsala, inmersi(n de la caraen a!ua -ría, etc.' ( inspeccionar las ondas del "ul"o yu!ular para detectar posi"les

ondas a <en ca9(n<, #ue indicarían disociaci(n A al coincidir la contracci(n auricularcon las %lulas auriculoentriculares cerradas . 4n caso de #ue hu"iera alteracioneshemodin%micas importantes lo m%s adecuado es interrumpir la ta#uicardia mediantecardioersi(n ( des-i"rilaci(n el5ctrica.

Antes de estudiar cada arrítmia, coniene indicar #ue la ta#uicardia sinusal, a pesar desu nom"re, es una respuesta -isiol(!ica ante demandas aumentadas &e6ercicio, -ie"re,ansiedad, dolor, deplecci(n de olumen, hipo)emia, hipotensi(n e insu-iencia cardiaca',y por lo tanto el tratamiento, de precisarlo, s(lo de"e ir diri!ido a la alteraci(n primaria.

1. 2. 2. 1. Fi#i!aci$n auicu!a

4s una arrítmia muy -recuente y con una !ran presencia en las Fr!encias de loshospitales, pr%cticamente duplica el nmero de in!resos ocasionados por cual#uier otrotrastorno del ritmo y posi"lemente sea el dia!n(stico m%s -recuente entre los pacienteshospitali2ados &?'. Su prealencia por encima de los 0 a9os puede apro)imarse al G@,aun#ue es m%s -recuente a mayor edad7 así entre E0 y EH a9os se presenta s(lo en el0,E@ de la po"laci(n, mientras #ue en la d5cada de los 0 a9os asciende al ,@. M%sdel G0@ de las -i"rilaciones auriculares &BA' ocurren en pacientes entre ?E y E a9os&G'

a BA se caracteri2a por una actiidad auricular desor!ani2ada sin eidencia de ondas claras en el 4C> de super-icie7 se mani-iesta por una línea de "ase ondulanteinterrumpida por mltiples de-lecciones con -recuencia y amplitud cam"iantes entreE0$?00 / min. a respuesta entricular es irre!ular, dado #ue el nodo A est%imposi"ilitado para permitir el paso de tan altísima actiidad atrial &la mayoría de losimpulsos lle!an al nodo cuando an est% en periodo re-ractario'.

4l mecanismo íntimo de esta arrítmia no se conoce con e)actitud7 se sa"e #ue el sustratoelectro-isiol(!ico para #ue se desarrolle precisa de periodos re-ractarios auricularescortos, 2onas de conducci(n lenta, actiidad atrial -ra!mentada y un aumento en ladispersi(n de los periodos re-ractarios. Con 5stas premisas la hip(tesis m%s aceptada

de-iende la presencia de mltiples -rente de onda distri"uidos por am"as aurículas &?'.

4n la ta"la 1 se indican los -actores relacionados con la aparici(n de BA, es precisotenerlos "ien presentes a la hora de esta"lecer el tratamiento m%s adecuado &'.




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as repercusiones clínicas an a depender -undamentalmente de: a' una -recuenciaentricular r%pida #ue proo#ue de-ectos de llenado entricular ( un aumento e)cesiodel consumo de o)í!eno proocando, de esta manera, un -allo cardiaco ( is#uemiamioc%rdica, "' la ausencia de la contracci(n auricular #ue puede ser determinante paradescompensar arias en-ermedades &estenosis mitral', c' procesos trom"oem"(licos, ya#ue la BA es una arrítmia potencialmente em"olí!ena y d' en casos de ías accesorias

con conducci(n anter(!rada puede proocar arrítmias entriculares como T (-i"rilaci(n entricular &B'. 8o de"emos olidar #ue al!unos pacientes muestran unaespecial intolerancia psicol(!ica a las palpitaciones #ue puede lle!ar a ser prioritaria enlas espectatias del en-ermo.

4s importante destacar el ries!o em"olíne!o implícito #ue e)iste por la posi"le presencia de co%!ulos en las aurículas. ay un estado de coa!ula"ilidad aumentadamotiado por 5stasis enoso &m%s intenso en las ore6uelas', en irtud de -lu6ossan!uíneos intraauriculares poco e-icaces. Se estima #ue entre el 1E$3E@ de todos losictus por em"olias est%n asociados a BA &H'.

a semiolo!ía de la BA es, por tanto, muy ariada desde palpitaciones apenas percepti"les hasta situaciones de "rusco deterioro con edema a!udo de pulm(n, síncope,etc.

1. 2. 2. 1. 1. Tratamiento inicial

Antes de cual#uier medida terap5utica hay #ue conocer dos cuestiones preias: a'duraci(n de la BA &menor ( mayor de 3 horas' y "' tolerancia a la arrítmia. Si es maltolerada, es pre-eri"le la cardioersi(n con corriente continua sin demora. Si esacepta"lemente tolerada, no supone un ries!o inmediato y llea m%s de 3h &(

desconocemos su duraci(n', la opci(n me6or es administrar -%rmacos #ue re!ulen la-recuencia de la respuesta entricular e iniciar anticoa!ulaci(n oral durante * ( semanas para despu5s intentar una cardioersi(n el5ctrica ( -armacol(!ica. Si lleamenos de 3h de eoluci(n se puede intentar reertir a ritmo sinusal sin necesidad deanticoa!ular.

Siempre se de"e intentar, al menos una e2, la cardioersi(n -armacol(!ica ( el5ctrica,salo en en-ermos con un di%metro de la aurícula i2#uierda mayor de EEmm ( de m%s de1 a9o de eoluci(n donde es muy dudosa la e-icacia.

"ARMA#$S A%TIARRITMI#$S.





Con su administraci(n se pretende conse!uir los si!uientes o"6etios: a' Me6orar lasintomatolo!ía, "' controlar la -recuencia cardiaca, c' disminuir el ries!o detrom"oem"olismo y d' cardioersi(n -armacol(!ica.

4ntre los -%rmacos diri!idos a controlar la -recuencia cardiaca, tradicionalmente el

-%rmaco inicial de elecci(n ha sido la di!o)ina intraenosa, pero ahora sa"emos #uetarda de promedio m%s de ?0 minutos en controlar la -recuencia cardiaca, mientras #uelos "eta"lo#ueantes y al!unos calcioanta!onistas &erapamil y diltia2en' son m%sr%pidos en su acci(n por lo #ue actualmente se pre-ieren &'.

Cuando el o"6etio es oler a ritmo sinusal se pueden usar antiarrítmicos tipo IA&#uinidina, procainamida', IC &propa-enona, -lecainida' ( tipo III &sotalol, amiodarona (i"utilida'. Aun#ue e)isten pocos estudios comparatios, la e-icacia parece ser mayor

para los IC &10'.

#AR&I$'ERSI$% E(E#TRI#A TRA%ST$RA#I#A )#ET*.

a aplicaci(n de corriente el5ctrica para resoler arrítmias cardiacas es conocida desdehace 1 si!lo. 4st% indicada en a#uellos casos en los #ue hay compromiso hemodin%mico&hipotensi(n, insu-iciencia cardiaca, edema a!udo de pulm(n, hipoper-usi(n tisular (an!ina' ( cuando hayan -racasado los antiarrítmicos.

De -orma !eneral, se puede esperar #ue despu5s de una C4T el GE@ de los pacientes permane2ca en ritmo sinusal en el momento del alta hospitalaria7 podemos predecir unamayor tasa de 5)itos cuando los en-ermos tienen "uena clase -uncional, su aurículai2#uierda no est% a!randada y la BA es reciente. or el contrario, la e-icacia disminuyeen las si!uientes circunstancias: a' ancianos, "' -unci(n entricular deprimida, c'alulopatía reum%tica &estenosis mitral' y d' aurícula i2#uierda a!randada &di%metro 3E mm ' &11'.

os monitores$des-i"riladores actuales son muy se!uros y -%ciles de mane6ar, peroconiene estar -amiliari2ados con ellos para eitar errores ( accidentes. 4n una C4T ladescar!a de"e estar sincroni2ada con las ondas R, de los comple6os monitori2ados, paraeitar periodos de alta ulnera"ilidad y el consi!uiente ries!o de inducir B. as palas$electrodos se colocan ha"itualmente en la posici(n %pe)$anterior, es decir, la anterior enla 2ona paraesternal derecha a niel del * espacio intercostal y la del %pe) en la líneamedioclaicular en el E espacio. Cuando se utili2an parches$electrodos adhesios, se

utili2an las posiciones %pe)$posterior &posterior es paraerte"ral derecho en el $3espacio intercostal' y antero$posterior &paraesternal y paraerte"ral i2#uierdos en 3$Eespacio intercostal'.

4l o"6etio de la descar!a de electridad continua, es despolari2ar a la e2 la mayor porci(n de aurículas para interrumpir los circuitos arritmo!5nicos y conse!uir #ue elnodo SA reasuma su -unci(n de marcapasos.

Suelen ser necesarios cho#ues de 100 ( m%s 6ulios y el paciente de"e estarsedoanal!esiado con propo-ol &1$* m!/;!' ( etomidato &0,1E m!/;!'. Am"os -%rmacosson se!uros y e-icaces, pero hay #ue administrarlos en "olo lento para eitar sus m%s

-recuentes complicaciones &pausas de apnea y contracturas muscularesrespectiamente'.









a impedancia el5ctrica transtor%cica puede di-icultar mucho la penetraci(n de laener!ía el5ctrica y por tanto la e-icacia de la cardioersi(n. ara disminuirla, esimportante cuidar las si!uientes manio"ras &1*':

a. impie2a preia de la piel y usar al!n tipo de conductor &!el, pasta, etc.' #ue

-acilite el paso de la electricidad sin #uemaduras de la piel.

". Contacto -irme entre la pala$electrodo, en toda su super-icie, con la pielsu"yacente.

c. Mantener las palas separadas y eitar #ue haya material conductor entre ellas para #ue no se produ2acan p5rdidas de -luido el5ctrico ( arcos oltaicos.

d. 4ludir la colocaci(n de las palas so"re las mamas de las mu6eres.

or ltimo, antes de plantearse la reali2aci(n de esta t5cnica es preciso reunir una seriede re#uisitos &1': 1.$ Monitori2aci(n electrocardio!r%-ica. *.$ Reali2aci(n de un 4C>de 1* deriaciones antes y despu5s del procedimiento. .$ reparaci(n adecuada de la

piel y palas$electrodos. 3.$ Disponi"ilidad de RC aan2ada. E.$ Disponi"ilidad demarcapasos e)terno ( interno. Adem%s sería prudente monitori2ar la saturaci(n deo)í!eno transcut%nea &SatJ*'.

A%TI#$A+U(A#I$% , #AR&I$'ERSI$% E% "A

Sa"emos #ue la cardioersi(n el5ctrica ( -armacol(!ica implica un ries!o deem"oli2aci(n, la incidencia de tal complicaci(n es del ,3 $G,1@ en los noanticoa!ulados pro-il%cticamente y del 0$0,@ en los anticoa!ulados &13'. Adem%s, elries!o se mantiene despu5s por#ue la aurícula no restaura su capacidad contr%ctil de-orma inmediata, sino #ue tarda arios días &incluso semanas' en hacerlo, y esto ocurretanto si la cardioersi(n es el5ctrica como -armacol(!ica.

4stos datos o"li!an a cumplir un procedimiento de anticoa!ulaci(n, antes de lacardioersi(n, y #ue incluye las si!uientes recomendaciones &1E': a' A-ecta a todas losen-ermos, sin contraindicaciones, con BA de m%s de 3 horas ( de duraci(ndesconocida, "' la anticoa!ulaci(n oral de"e iniciarse semanas antes y mantenerlahasta 3 semanas despu5s de la C4T, c' durante los 3$E primeros días de"en administarselos anticoa!ulantes orales con heparina s(dica i, d' el control de anticoa!ulaci(n de"ehacerse mediante el I8R #ue se mantendr% entre * y .

Si la cardioersi(n no admite una espera de semanas con dicumarínicos orales, se puede anticoa!ular con heparina s(dica i durante 1 ( * días y reali2ar unecocardio!rama traseso-%!ico para e)cluir trom"os en la aurícula i2#uierda &so"re todoen su ore6uela', en tal caso la reersi(n a ritmo sinusal es se!ura y sin mayor incidenciade em"olismos. Si se detectan co%!ulos se de"e esperar y anticoa!ular al en-ermodurante semanas &1?'.

ara el dia!n(stico de trom"os auriculares, hay #ue insistir en la necesidad de #ue elecocardio!rama sea traseso-%!ico por#ue su se!uridad dia!n(stica ronda el 100@,mientras #ue el trastor%cico s(lo alcan2a el E0@.

Si la presencia de co%!ulos en la aurícula i2#uierda tiene una clara y eidente relaci(ncon el ries!o de em"olismos, m%s discutida est% la implicaci(n #ue tiene la presencia de













los llamados contrastes eco!5nicos espont%neos #ue se pueden er en al!unas ocasiones.a mayoría, estima #ue se relacionan con la presencia de trom"os y serían, por tanto, un

predictor independiente de ries!o em"olí!eno &1G'.

Cuando la cardioersi(n es ur!ente hay #ue hacerla sin otras consideraciones. Sin

em"ar!o, si la anti!Kedad de la BA en mayor de 3h se de"ería iniciar, en ese momento,la anticoa!ulaci(n y mantenerla 3 semanas.

1. 2. 2. 1. 2. Tratamiento a largo pla-o

Tam"i5n en este en-o#ue, el tratamiento puede ir diri!ido y a preenir el ictus cere"ral ymantener el ritmo sinusal ( controlar la respuesta entricular.

A%TIARRITMI#$S.

Se indican para mantener el ritmo sinusal y preenir recurrencias de la BA. 8o o"stante,

hay #ue ser muy conscientes del ries!o de -en(menos proarrítmicos implícitos a todosellos. os antiarrítmicos tipo IA, IC y III tienen una e-icacia similar para preenirrecurrencias cuando se comparan con place"o &1,1H'. ero si!ue sin estar claro elimpacto en la mortalidad a lar!o, así uno de los pocos estudios reali2ados a tal -indemostr( #ue los pacientes con #uinidina, an manteniendo el ritmo sinusal en el E0 @de los casos, tuieron mayor mortalidad &*,H@' #ue los del !rupo place"o &0,H@' &*0'.or otra parte, es importante se9alar #ue los -en(menos arrítmo!5nicos suceden, casie)clusiamente, cuando hay patolo!ía estructural de "ase ( presencia de un interalo=T alar!ado. or lo tanto, si podemos descartar estas circunstancias peli!rosas, los-%rmacos antiarrítmicos pueden me6orar la calidad de ida de estos en-ermos al eitarrecidias. 4n caso contrario, su indicaci(n a lar!o pla2o est% muy discutida y hay #uealorarla cuidadosamente.

Cuando lo #ue pretendemos es mantener una respuesta entricular controlada podemosutili2ar la di!o)ina, "eta"lo#ueantes ( calcioanta!onistas tipo erapamil ( diltia2en.

A%TI#$A+U(A#I$%

a indiscuti"le relaci(n entre BA e ictus is#u5mico &H', ha hecho #ue se analicenseriamente los posi"les "ene-icios de una anticoa!ulaci(n oral en los en-ermos con BAcr(nica ( con mltiples recidias. Fn meta$an%lisis de los E estudios m%s importantes

dise9ados para ello &ABASAL, +AATAB, CABA, SAB$1 y SI8AB' &' indica #ue,con la anticoa!ulaci(n oral, se puede reducir la incidencia de ictus en casi un G0@ &del3,*@ al 1,3@'.

4l !rupo con m%s ries!o em"olí!eno lo componen los mayores de ?E a9os, hipertensos,dia"5ticos ( con historia preia de ictus.

oy se aconse6a anticoa!ular a todos los en-ermos con BA mayores de ?0 a9os #ue noten!an contraindicaciones. 4n el resto hay #ue sopesar "ien ries!o/"ene-icio y noe)isten una indicaciones precisas y cerradas.

a aspirina aun#ue puede ser "ene-iciosa &', es menos e-ica2 #ue el acenocumarol&Sintrom' &*1, **'.






















Si a pesar de la anticoa!ulaci(n persisten trom"os en la aurícula i2#uierda, podemosesperar al!na em"olia hasta en el 13@ de los casos a los * a9os, siendo el ries!o mayor cuando los co%!ulos son m("iles y mayores de 1,E cm. &*'.

$TR$S TRATAMIE%T$S

Se han descrito t5cnicas #uirr!icas para curar la BA, pero se trata de !randesinterenciones directas so"re las aurículas y no se han e)tendido. a a"laci(n conradio-recuencia tam"i5n se ha usado para destruir 2onas especí-icas, pero dado elcar%cter de 5sta arrítmia, con mltiples -rentes de onda, es di-ícil su di-usi(n salo encasos donde se pueda identi-icar un -oco ect(pico como ori!en de ella. M%s ia"le es eldesarrollo de des-i"riladores implanta"les auriculares7 actualmente est%n siendoealuados en estudios clínicos.

1. 2. 2. 2. F!%te auicu!a

4s una arrítmia muy relacionada con la -i"rilaci(n auricular, y muchos estudios lasanali2an 6untas. a"itualmente aparece cuando hay patolo!ía estructural cardiaca y, si

persiste, suele de!enerar a BA.

Se caracteri2a por#ue, en el 4C> de super-icie, la actiaci(n de las aurículas tiene una-recuencia entre *E0$E0 latidos/minuto con -orma de dientes de sierra &m%s eidente enlas deriaciones in-eriores'7 la respuesta entricular -recuentemente est% determinada

por un "lo#ueo en el nodo A *:1, por lo #ue típicamente la -recuencia entricular es de1E0 lat/min.

4l mecanismo de producci(n es una reentrada locali2ada en la aurícula derecha #ue pr%cticamente en!lo"a todo su di%metro en su circuito &macro$reentrada' &*3'. 4lmane6o y tratamiento del -lter auricular es similar al descrito para la BA. r%cticamentese de"en se!uir los mismos criterios, incluyendo las indicaciones de anticoa!ulaci(n

preias a una cardioersi(n. De -orma !eneral, los antiarrítmicos suelen ser menose-icaces para reertirlo a ritmo sinusal7 por el contrario la cardioersi(n, si se reali2a

prec(2mente, puede ser e-ica2 con descar!as de muy "a6a ener!ía &E0 6ulios'.

4l tratamiento de-initio con antiarrítmicos es pro"lem%tico y, como ya di6imos antes, lome6or puede ser controlar la respuesta entricular. oy, en irtud del conocimientoelectro-isiol(!ico de la arrítmia, se puede tratar de-initiamente y con "uenos resultados

mediante la a"laci(n con radio-recuencia de la 2ona, utili2ada por la reentrada, situadaentre en seno coronario y el "orde in-eroposterior del anillo tricuspídeo.

1. 2. 2. &. Ta'uicadias su(aventicu!aes.

Son un !rupo de ta#uicardias caracteri2adas por tener comple6os =RS i!uales a lossinusales &salo a"errancias ( conducci(n por ías accesorias' entre 100 y *E0 lat/min yde"idas, la !ran mayoría de las eces, a reentradas. Su ori!en puede ser el nodo SA, lasaurículas, nodo A ( circuitos de macro$reentrada #ue utili2an ías accesorias,canceladas ( no.







Son muy -recuentes y pueden presentarlas personas, por lo dem%s, sin otras patolo!íasestructurales. Su !raedad a a depender de la posi"le en-ermedad de "ase, -recuenciacardiaca y duraci(n. Intrínsecamente no de!eneran a T/B.

as ta#uicardias supraentriculares &TS' m%s -recuentes &G0@' son:

1. 2. 2. . 1. Ta!uicardia por reentrada en el nodo A'

4s la m%s -recuente y ser% anali2ada con pro-undidad en el capítulo si!uiente. Secaracteri2a por#ue el circuito de reentrada est% dentro del mismo nodo A usando paraello las dos ías de conducci(n allí e)istentes.

1. 2. 2. . 2. Ta!uicardia por reentrada aurículo/0entricular

Con -recuencia es imposi"le de distin!uir de la anterior en el 4C> de super-icie. Sinem"ar!o, el mecanismo de esta arrítmia es una reentrada #ue utili2a para la conducci(n

retr(!rada &desde el entrículo a la aurícula' una ía accesoria, a menudo cancelada &sinconducci(n anter(!rada'7 la conducci(n anter(!rada &aurículo$entricular' se hace atra5s del nodo A, por lo #ue los comple6os =RS son estrechos y similares a lossinusales. as ías accesorias est%n, m%s -recuentemente, en el lado i2#uierdo delcora2(n. De -orma mucho m%s rara, la conducci(n por el circuito se inierte totalmente,en tal caso, la despolari2aci(n de los entrículos se reali2a a tra5s de la ía accesoria lo#ue implica una TS con comple6os anchos y a"errados #ue simulan una T&ta#uicardia antidr(mica ( pree)citada'.

a actiaci(n atrial es imprescindi"le para el mantenimiento de 5sta ta#uicardia, por lo#ue de"e e)istir una conducci(n A 1:1. as ondas suelen se!uir al =RS y, si seidenti-ican con claridad, pueden permitirnos hacer un dia!n(stico m%s preciso, pero noes la m%s ha"itual. 4l 4C> puede mostrar adem%s alteraciones de la repolari2aci(n&descensos del se!mento ST e inersiones de la onda T', e)presi(n del !ran consumo deo)í!eno, e incluso anomalías del =RS como la alternancia el5ctrica, de"ida a la !ran-recuencia cardiaca alcan2ada.

Tratamiento

4s similar en los dos tipos de TS y podemos destacar los si!uientes:

1.) Manio#as va*a!es. 4l masa6e del seno carotídeo es la m%s til y usada, consiste enla compresi(n del "ul"o carotideo, 6usto de"a6o del %n!ulo de la mandí"ula, durante *0$0 se!undos y con una -uer2a similar a la necesaria para de-ormar una pelota de tenis7se empie2a por el lado derecho y si -alla podemos intentarlo con el i2#uierdo. 4n el G0$0@ de las ocasiones es capa2 de interrumpir la TS. Antes de reali2arla, so"retodo en

personas mayores, es o"li!ado descartar la presencia de soplos carotideos para eitarries!os de em"oli2aciones ( is#uemias cere"rales.

Jtras t5cnicas utili2adas son las manio"ras de alsala y la inmersi(n de la cara en a!ua-ría. 8o de"e emplearse la compresi(n de los !lo"os oculares.

Si los episodios de ta#uicardia son -recuentes y estas manio"ras e-icaces, los en-ermossuelen reali2arlas de -orma espontanea.



2.) Cadiovesi$n e!+ctica tasto,cica. 4s la primera opci(n cuando hay malatolerancia hemodin%mica y ya nos hemos re-erido a ella anteriormente.

&.) Antia-tmicos. Son "astante e-icaces, reierten a ritmo sinusal el G0$H0 @ de loscasos. 4n orden de pre-erencia podemos administrar:

a. Adenosina. 4n un -%rmaco relatiamente nueo #ue ha conse!uido ser deelecci(n en estos casos, alcan2a una e-icacia del H0@. Su acci(n de de"e a laestimulaci(n del !ran nmero de receptores de adenosina A1 e)istente en elnodo A. a consecuencia electro-isiol(!ica m%s eidente, es un enlentecimientosi!ni-icatio de la conducci(n a ese niel con la consi!uiente interrupci(n de lareentrada. Su e-ecto terap5utico hay #ue esperarlo en 10$*0 se!undos y seadministra en "olos r%pidos &1 se!.' de m! hasta alcan2ar 1* m! si -uera

preciso. 4s muy se!ura, en cuanto e-ectos secundarios !raes, por su ida mediatan corta pero no se de"ería usar en TS #ue conducen anter(!radamente poruna ía accesoria &=RS ancho' por#ue pueden acelerarla &*E'.

". Antiarrítmicos I# &propa-enona, -lecainida'. a dosis es * m!/L! de peso en10 minutos, son muy e-icaces y, salo en situaciones de -allo cardiacoimportante, se!uros en su administraci(n a!uda.

c. 'erapamil. 4s el otro antiarrítmico m%s -recuentemente usado. a dosis es de*,E a 10 m! i.

4l tratamiento a lar!o pla2o s(lo se de"e plantear cuando las TS son -recuentes,duraderas ( con !ran repercusi(n clínica. 4n la actualidad el tratamiento de elecci(nde"ería ser la a"laci(n con radio-recuencia de la ía accesoria en las TS por reentradaA y de la ía lenta en las TS por reentrada del nodo A. Si -uera imprescindi"le untratamiento -armacol(!ico los antiarrítmicos IC y III son de elecci(n7 en estos casos haymenos ries!os arritmo!5nicos por#ue los pacientes no suelen tener cardiopatíasasociadas.

Antes de se!uir coniene recordar #ue la radio-recuencia es una -orma de ener!íael5ctrica #ue se caracteri2a por tener una -recuencia entre 100 ;2 y 1,E M2 &2 esciclos/se!'7 la corriente continua tiene entre E0 ?0 2. a consecuencia de suaplicaci(n es la aceleraci(n de los iones solutos tisulares con un aumento de laimpedancia y la producci(n su"si!uiente de calor, desecaci(n y muerte celular pornecrosis coa!ulatia. 4sta -orma de a"laci(n produce lesiones muy pe#ue9as ylocali2adas por lo #ue es preciso aplicarla muy cerca del o"6etio diana, para ello se

utili2an t5cnicas de mapeo y topo$estimulaci(n.

1. 2. 2. . . $tras TS' por reentrada

as ta#uicardias por reentrada en el nodo SA ( en las aurículas son muy raras. as primeras se caracteri2an por la presencia de ondas similares a las sinusales por lo #uese con-unden con ta#uicardias sinusal, pero el interalo R tiende a prolon!arse, alcontrario de la sinusal. as se!undas muestran cuya mor-olo!ía depender% de la 2onade despolari2aci(n atrial y anteceden al =RS.

1. 2. 2. . . TS' sin reentrada

Ta'uicadia auicu!a mu!tioca!





Aun#ue es rara, en nuestro medio no lo es tanto, ya #ue aparece en el conte)to deen-ermos con 4JC y <cor pulmonale<.

Se caracteri2a por presentar un mínimo de tres mor-olo!ías distintas de la onda consus correspondientes R, a una -recuencia mayor de 100$110 lat/min. 4s una ta#uicardia

irre!ular. Su mecanismo de acci(n parece estar en relaci(n con actiidades inducidas (automatismo an(malo.

as #ue emos ha"itualmente ocurren en en-ermos pulmonares cr(nicos y, por lo tanto,en presencia de hipo)emia, acidosis ( alcalosis, teo-ilinas, di!ital, etc. a ta#uicardiaauricular multi-ocal &TAM', se suele controlar al corre!ir las alteraciones preias. Sinem"ar!o, a eces es preciso un tratamiento m%s r%pido, en estos casos la -lecainida i hademostrado ser me6or opci(n #ue el erapamil &antes de elecci(n' &*?'.

Ta'uicadia no (aox-stica de !a uni$n

Como la anterior se relaciona con actiidades eocadas ( aumento del automatismo enlas 2onas m%s distales del nodo A ( incluso en el mismo ha2 de is.

Se caracteri2a por ser una ta#uicardia de ori!en nodal, es decir con =RS i!ual al sinusalsin necesidad de #ue e)ista una relaci(n A 1:1, en la #ue e)iste el llamado -en(menode calentamiento, con un aumento pro!resio de la -recuencia cardiaca #ue no aca"a deser totalmente esta"le, sino #ue puede oscilar entre G0 y 1E0 lat/min en irtud dein-luencias auton(micas.

Con -recuencia se resuele al solentar las causas desencadenantes &into)icaci(ndi!it%lica, IAM in-erior, aumento de catecolaminas, miocarditis ( ciru!ía cardiaca'. De

precisar tratamiento especí-ico, el o"6etio sería controlar la -recuencia entricular. 4ncasos #ue indu2ca "a6o !asto cardiaco, es de elecci(n la estimulaci(n auricular conmarcapasos proisional para mantener una conduccion A 1:1.

8o parece #ue la cardioersi(n est5 a#uí indicada,y tampoco es muy usada en al TAM.

1. 2. 2. /. Ta'uicadia venticu!a

Se de-ine como tal la presencia de ( m%s e)trasístoles entriculares se!uidos con una-recuencia de 100 &110' *00 lat/min. 4n el 4C> se o"sera un ritmo r%pido de

comple6os =RS anchos, con disociaci(n A y ocasionalmente con latidos de -usi(n&entre el =RS sinusal y el entricular'. M%s adelante se discute el dia!n(sticodi-erencial entre T y TS &-i!. '.







Se pueden clasi-icar en :

1.$ T no sostenida. 4s a#uella #ue dura menos de 0 se!., por lo #ue es autolimitada.

*.$ T sostenida. ersiste m%s de 0 se!. y tiene m%s importancia clínica y pron(stica.

or la mor-olo!ía del comple6o =RS pueden ser monom(r-icas ( polim(r-icas, cuandoel =RS muestra arias -ormas distintas.

Suele presentarse en en-ermos con cardiopatía estructural de "ase, la m%s -recuente es lacardiopatía is#u5mica con necrosis mioc%rdica preia, pero tam"i5n aparece en casos demiocardiopatías, miocarditis, =T lar!o, etc. y en alteraciones -uncionales comointo)icaci(n por -%rmacos &-i!ura 3' y distur"ios meta"(licos y electrolíticos. De -ormae)cepcional aparece en personas aparentemente sanas y 6(enes, "ien por una alteraci(nel5ctrica especí-ica ( un estadío muy preco2 de la en-ermedad &displasia arritmo!5nicadel entrículo derecho'.

4l mecanismo de la T es, en la !ran mayoría de los casos, una reentrada alrededor deuna cicatri2 de necrosis mioc%rdica anti!ua. Son -%cilmente induci"les y yu!uladasmediante t5cnicas de estimulaci(n el5ctrica pro!ramada, lo #ue ha permitido su estudioy me6or conocimiento.

a repercusi(n clínica, como en todas las arrítmias, a a depender de la -recuenciaentricular, duraci(n, patolo!ía su"yacente y, en este caso, del ries!o para de!enerar en

-i"rilaci(n entricular. Son arrítmias !raes, con -recuencia pero no siempre, maltoleradas #ue re#uieren tratamiento inmediato.





1. 2. 2. . 1. Tratamiento

a estrate!ia !eneral es similar a otras arrítmias ya anali2adas.

Tatamiento a*udo.

a a depender, como siempre, de la tolerancia clínica del en-ermo. Si hay deterioroclínico ( hemodin%mico lo me6or es la C4T empe2ando con 1E0$*00 6ulios. Si hu"iera

"uena tolerancia se puede ensayar al!n antiarrítmico7 son de elecci(n la lidocaina i&1$1,E m!/;! de peso en "olo, se!uido de per-usi(n a *$3 m!/min' y, en su de-ecto, la

procainamida i &1E m!/;! a *E$0 m!/min, se!uida de per-usi(n a *$3 m!/min'.Recientemente, el sotalol i &0,*E$*,0 m!/;!' ha demostrado ser m%s e-ica2 #ue lalidocaina al terminar el ?@ de las T sostenidas por s(lo el 1@ con lidocaina &*G'.

8o se de"e intentar m%s de * antiarrítmicos, y de persistir la ta#uicardia hay #ue pasardirectamente a la C4T ( "ien a la so"reestimulaci(n el5ctrica entricular #ue hademostrado ser muy e-ica2.

Tatamiento c$nico.

4s mucho m%s pro"lem%tico y discutido. as posi"ilidades se centran en -%rmacos&antiarrítmicos', dispositios el5ctricos &des-i"riladores implanta"les, marcapasosantita#uicardia', t5cnicas a"latias &radio-recuencia' y ciru!ía.

a. Antia-tmicos.

Desde el -amoso estudio CAST, y posteriores meta$an%lisis con miles de casos&*, *H', sa"emos #ue la administraci(n de antiarrítmicos empíricos &clase I y Ide au!ham$Nilliams' para preenir T conllea m%s mortalidad,independientemente de su e-icacia para controlar la e)trasistolia entricular.osteriormente, se ha intentado demostrar la e-icacia de los antiarrítmicosseleccionados mediante test -armacol(!icos !uiados por estudioselectro-isiol(!icos &44B'. Si "ien, esta opci(n, es me6or #ue el uso cie!o de los

IA y IC, no se ha podido demostrar #ue sea m%s e-ica2 #ue el uso empírico delos clase III &amiodarona y sotalol' &0, 1'. 4l de"ate si!ue a"ierto por#ue lae-icacia !lo"al, de estos ltimos, est% muy mediati2ada por la -unci(n entricular y se concentra en los en-ermos con "uena -racci(n de eyecci(n.

4n casos de T con mala -unci(n entricular, -%rmacos como los "eta"lo#ueantes cl%sicos ( con e-ecto asodilatador a9adido &caredilol' ( losinhi"idores de la en2ima conertidora de la an!iotensina pueden ser, incluso,m%s "ene-iciosos independientemente de su e-icacia antiarrítmica intrínseca.&*'.

Jtra cuesti(n a responder es si e)iste al!n antiarrítmico #ue pudiera disminuirla, con-irmada, alta mortalidad de pacientes con un IAM #ue cursa con















a"undante e)trasistolia, T no sostenidas -recuentes ( mala -unci(n entricular.4l -%rmaco m%s estudiado, en esta -aceta de preenci(n, ha sido la amiodarona&, 3' con resultados no concluyentes por#ue, aun#ue parece e)istir un e-ecto

"ene-icioso en la llamada mortalidad arrítmica, la total no se e a-ectada de-orma si!ni-icatia. 4l sotalol tam"i5n se ha ealuado y se ha compro"ado #ue,

para #ue se produ2can sus e-ectos "ene-iciosos en estas situaciones, es necesariala -ormulaci(n rac5mica mi)ta &d,l$sotalol' con importantes e-ectos "eta"lo#ueantes adren5r!icos. a -orma con s(lo el is(mero d$sotalol #ue tieneun e-ecto tipo III m%s puro &aumento estricto de la duraci(n del potencial deacci(n transmem"rana' sin apenas "eta"lo#ueo, no me6ora la mortalidad sino#ue incluso la empeora &E'. or tanto, cuando se trata de preenci(n total, losnicos antiarrítmicos #ue han demostrado ser "ene-iciosos son los

"eta"lo#ueantes, y en menor medida la amiodarona y sotalol &-orma rac5mica'.

a presencia de e)trasistolia entricular y T no sostenida sin patolo!íaestructural no implica mayor ries!o y su pron(stico es similar al de la po"laci(n

!eneral.

#. Desi#i!ado autom,tico im(!anta#!e.

4s uno de los !randes aances de los ltimos a9os y merece #ue nos deten!amosen su aloraci(n.

a idea y desarrollo inicial de un des-i"rilador autom%tico implanta"le &DAI'#ue pudiera terminar una T/B se de"e a MiroOs;i &?'. a primera aplicaci(nclínica en humanos se hi2o en 1H0 &G' y, desde entonces, su di-usi(n pareceimpara"le.

4l desarrollo tecnol(!ico ha sido enorme en estas d5cadas. Se comen2( con DAIde !ran tama9o &para poder contener las pilas y condensadores necesarios para ladescar!a el5ctrica' #ue era preciso implantar en la caidad a"dominal y la

-i6aci(n de los parches$electrodos epic%rdicos re#uerían toracotomía. 4sto, 6untoa al!oritmos de detecci(n poco desarrollados hacía #ue su uso -uera muyrestrin!ido y acompa9ado de una alta mor"imortalidad operatoria.

4n la actualidad, se dispone de dispositios de un tama9o &?E cm' y peso &1*E!r' mucho m%s tolera"les #ue permite su colocaci(n mediante una t5cnicasimilar &al!o m%s comple6a', a la usada en la implantaci(n de los marcapasosde-initios incluyendo, de -orma pr%cticamente uniersal, el uso e)clusio deelectrodos de detecci(n y des-i"rilaci(n endoc%rdicos #ue se introducen por íaenosa sin necesidad de toracotomía. os aances electr(nicos e in-orm%ticoshan permitido desarrollar al!oritmos de detecci(n y respuesta muy e-icaces #ue

han rescatado modos antita#uicardia &so"reestimulaciones y e)traestímulos pro!ramados y cho#ues el5ctricos de "a6a ener!ía' e-icaces y de "a6o consumo,













preios a las descar!as de alta ener!ía y aparcados durante un tiempo por elries!o de de!enerar las arrítmias a B. as pilas actuales adem%s permiten

prolon!ar en a9os su duraci(n. Todas estas cualidades, hacen de los DAI unopci(n muy e-ectia en el tratamiento de las T/B con un crecimientoe)ponencial en el nmero de implantes/a9o.

os dispositios actuales son multipro!rama"les y capaces de dia!nosticar yresoler las principales arrítmias humanas como "radicardias$"lo#ueos A, T yB7 para lo cual, disponen de los si!uientes modos de actuaci(n: a' opci(n demarcapasos e)terno, "' e)traestímulos en dierso nmero y acoplamientos, c'so"resestimulaciones con -recuencias y duraci(n pro!rama"les, d' descar!a de

"a6a ener!ía y e' descar!as de alta ener!ía #ue se actian como respuesta inicial( de rescate se!n el tipo de arrítmia detectada &'. Tam"i5n disponen de unsistema de almacenamiento de eentos #ue permite anali2ar con e)actitud lasarrítmias ,no s(lo entriculares, detectadas.

4n la ta"la * se e)ponen los resultados m%s si!ni-icatios de los DAI, una e2implantados m%s de 100,000 &H'. a t5cnica de implantaci(n, como ya hemosindicado, es muy similar a las de los marcapasos de-initios con la saledad de#ue los electrodos y el !enerador$des-i"rilador tienen un di%metro mayor. Se

pueden usar sistemas endoenosos con 1 ( * ca"les proistos de sus electrodos$des-i"riladores &uno siempre #ueda en %pe) del entrículo derecho #ue, adem%s,sire para detecci(n$sensado y estimulaci(n en modo marcapasos, el otro puedesituarse en aurícula derecha, ena caa superior ( seno coronario', es opcional lacolocaci(n de un parche su"cut%neo en hemitora) i2#uierdo &-i!ura E'. Cuandose han colocado los componentes se procede a inducir, mediante estimulaci(nel5ctrica pro!ramada, las arrítmias entriculares y compro"ar el -uncionamientodel DAI, en sus distintos modos antita#uicardia. or ltimo y con el pacienteanestesiado, se proocan uno ( arios episodios de B para determinar sucorrecta detecci(n y el um"ral de des-i"rilaci(n endoc%rdica &descar!a mínimanecesaria para terminar la B'7 si no -uera así, con -allos al detectar la-i"rilaci(n ( con um"rales muy altos, hay #ue cam"iar la posici(n de loselectrodos$des-i"riladores ( a9adir el parche su"cut%neo.

4ID48CIA CI48TPBICA D4 A FTIIDAD D4 JS DAI. as primeraseidencias se "asaron en datos retrospectios comparados con series hist(ricaseolutias de las T/B. Se sa"ía #ue la tasa de recurrencias de las arrítmiasmali!nas lle!a"a al 0$E0@ en * a9os, por el contrario, los primeros re!istroscon DAI in-ormaron de #ue las muertes s"itas, resucitadas ( no, eran de s(lo 1$

*@ anuales y, en todo caso, menores del 10@ a los E a9os &H'. 4n casos demala -racci(n de eyecci(n, estudios posteriores, indicaron resultados al!o menos













espectaculares &30'. ue!o la comparaci(n se hi2o, de -orma retrospectia, conantiarrítmicos con resultados #ue insistieron en el "ene-icio del dispositio.ero, en realidad, son muy pocos los estudios prospectios y randomi2ados #uehan comparado am"os tratamientos &31, 3*, 3'. os ltimos datos disponi"les

parecen indicar #ue los DAI, comparados con los -%rmacos, disminuyen el

ries!o relatio de muerte al a9o en m%s del 0@ &33'.

=ui2%s, el mayor inconeniente sea el alto coste #ue o"li!a a una selecci(n seriay ri!urosa. 4n la ta"la se e)ponen las indicaciones de los DAI se!n loscriterios de la Asociaci(n Americana del Cora2(n y del Cole!io Americano deCardiolo!ía, "asados en consenso de e)pertos y nieles de -ia"ilidad de las

pu"licaciones cientí-icas &H'. as indicaciones son ya menos restrictias, y paraun !ran nmero de implantes es su-iciente unos halla2!os clínicos claros.

c. Otros tratamientos

a a"laci(n con radio-recuencia es s(lo aplica"le a pacientes con T monom(r-ica,reproduci"le y suscepti"le de carto!ra-ía, mediante 44B, #ue permita determinar cone)actitud el sitio de a"laci(n. ay menos e)periencia #ue en casos de TS, entre otrascausas por#ue con -recuencia hay #ue tra"a6ar en el entrículo i2#uierdo. os me6ores

resultados se o"tienen en casos de T del tracto de salida del entrículo derecho, Tseptal i2#uierda idiop%tica y T por reentrada con al!una rama implicada.

a ciru!ía a #uedando rele!ada y, pr%cticamente, s(lo se utili2a en pacientes conen-ermedad coronaria. 4)isten mltiples t5cnicas &resecciones endoc%rdicas,aneurismectomías, a"laciones con l%ser, -río, etc.', pero los me6ores resultados seo"tienen cuando se puede locali2ar con precisi(n, mediante mapeo intraoperatorio, elsu"strato arrítmico a tratar. odemos esperar una mortalidad perioperatoria menor delE@, con tasas de recurrencia menores del 10@ a los * a9os &H'. 8o hay #ue olidar #uela misma ciru!ía de reasculari2aci(n e incluso el transplante cardiaco pueden sercuratios de muchas de estas arrítmias entriculares.

1. 2. 2. . 2. T' específicas





















T' idireccional. Se caracteri2a por presentar un =RS #ue aría en su amplitud y e6e.o m%s -recuente es #ue presente mor-olo!ía de +RD alternando e6e superior ein-erior. 4s muy rara y suele estar asociada al uso de di!ital.

Ritmo idio0entricular acelerado. Desde la introducci(n de la -i"rinolisis en el IAM, se

ha conertido en una arrítmia -recuente e incluso deseada por su relaci(n con larecanali2aci(n. a -recuencia cardiaca oscila entre ?0 y 1*0 lat/min. 8ormalmente es "ien tolerada y no precisa de tratamiento por#ue es e)cepcional #ue pueda de!enerar enT m%s !raes. Su mecanismo de producci(n parece de"erse a alteraciones en la-ormaci(n del estímulo.

3Torsades de pointes3. 4s una ariedad de T polim(r-ica asociada a =T lar!o desdeantes de #ue se produ2ca la ta#uicardia. Se puede presentar en las si!uientes situaciones:a' Alteraciones electrolíticas &hipoma!nesemia, hipopotasemia', "' e-ectos secundariosde antiarrítmicos IA y III, c' into)icaci(n por antidepresios tricíclicos y -enotiacinas, c'dietas lí#uidas ricas en proteinas, d' hemorra!ias cere"rales y e' síndrome de =T lar!o.

4l tratamiento se "asa en: 1.$ Corre!ir las causas desencadenantes. *.$ 4stimulaci(nentricular el5ctrica a -recuencias de H0$1*0 lat/min &de elecci(n'. .$ B%rmacos #ueacortan el =T como di-enilhidantoina ( isoproterenol. 3.$ Ma!nesio. 4ste i(n tiene unose-ectos electro-isiol(!icos y cardiacos comple6os, pero es e-ica2 en controlar este tipode T. 4)isten arias pautas de administraci(n7 la m%s ase#ui"le utili2a el sul-ato dema!nesio y no precisa de controles de ma!nesemia. a dosis es de 1?$*0 m4# de M! en1$* minutos, se!uidos de 1,* m4# en ? h y de otros 1,* m4# en *3h, si -uera preciso&3E'. 4stas cantidades e#uialen a 1$1,E ampollas de sulmetin simple en 1$* minutosse!uidas de unas ? ampollas en ?h, #ue se pueden repetir en per-usi(n de *3h.

1. 2. 2. 0. Fi#i!aci$n venticu!a

4s una -orma de parada cardiaca y, como tal, ser% tratada en el capítulocorrespondiente.

De -orma resumida, podemos indicar #ue aparece relacionada a las si!uientes patolo!ías:

1.$ Is#uemia mioc%rdica. Con mucho, la causa m%s -recuente y su pron(stico aríase!n ocurra durante la -ase a!uda del IAM &primeras *3$3 h', ( despu5s y en el

conte)to de -allo cardiaco. 4n estas * circunstancias las e)pectatias son claramente peores.

*.$ B%rmacos antiarrítmicos. Como e-ecto secundario indesea"le particularmente en los#ue inducen un aumento de interalo =T y episodios de T en <torsades de pointes<.

.$ Situaciones de hipo)ia e is#uemia seeras.

3.$ Arrítmias cardiacas. Adem%s de las entriculares hay #ue recordar #ue el NN conBA puede presentar respuestas entriculares muy r%pidas #ue desarrollen una B.

E.$ Accidentes el5ctricos de todo tipo &redes de alta tensi(n, -ul!uraciones por rayo,redes industriales, etc.'





?.$ Muerte s"ita. 4s un cuadro sin etiolo!ía clara y cuyo dia!n(stico se "asa en #ue lamuerte, inesperada, se produce inmediatamente ( en un corto espacio de tiempo desdela aparici(n de al!n síntoma. a aloraci(n temporal ha ariado desde *3 h a * h en laactualidad. 4l eento -inal, la mayoría de las eces, es una B.

Casi siempre #ue se produce una B, iene precedida de al!n otro tipo de arrítmiaentricular.

Al!unos autores distin!uen especí-icamente el denominado -luter entricular. Se tratade una -orma de T r%pida caracteri2ada por presentar, en el 4C>, una onda sinusoidalcontinua a 1E0$00 lat/min en la #ue es imposi"le distin!uir al!una mor-olo!íaespecí-ica. Muy mal tolerada, de!enera con rapide2 en B.

1. 2. . &iagnóstico diferencial entre T' 4 TS'.

4n una cuesti(n trascendente por#ue las implicaciones pron(sticos y terap5uticas

di-ieren si!ni-icatiamente. Aun#ue la situaci(n ha me6orado, hasta hace poco tiempo latasa de errores era muy alta.

4n ocasiones, la nica -orma de lle!ar a un dia!n(stico se!uro es por medio de re!istrosintracaitarios #ue permitan anali2ar la relaci(n del electrocardio!rama del ha2 de iscon las actiidades auriculares y entriculares. ero ha"itualmente, el an%lisise)haustio del 4C> de 1* deriaciones y al!unos datos clínicos nos permitendia!nosticar el tipo de ta#uicardia con un alto !rado de pro"a"ilidad. a toleranciaclínica no es un criterio -ia"le.

1. 2. &. 1. Citeios dia*n$sticos c!,sicos.

Tradicionalmente han demostrado su utilidad con una alta correlaci(n con los halla2!oselectro-isiol(!icos &1, *'. Siempre una historia de cardiopatía is#u5mica cr(nica-aorece, en caso de duda, el dia!n(stico de T.

1.$ a!!a*os en e! EC3 'ue su*ieen T4 : a' Comple6o =RS 0,13 se!, en ausenciade "lo#ueo de rama, "' disociaci(n A, c' latidos de -usi(n, d' concordanciamor-ol(!ica del comple6o =RS en precordiales &todos positios o todos ne!atios', e'=RS anchos con mor-olo!ías distintas a +RD ( +RI, -' si hay +RD, un e6ei2#uierdo y comple6os del tipo R, #R, =R ( RS en 1 y R/S Q 1, =S ( rS en ? , !' si

+RI, #R o =S en ? y R 0,0 se! en 1.

*.$ a!!a*os en EC3 'ue indican TS4 : a' Mor-olo!ía i!ual al ritmo sinusal, "'ta#uicardias muy irre!ulares con =RS ancho su!ieren BA con conducci(n por íaaccesoria, c' =RS muy anchos 0,*0 se! son m%s -recuentes, en ausencia de -%rmacos,en ías an(malas, d' +RD con patr(n tri-%sico en 1.

1. 2. &. 2. Citeios de 5u*ada.

4ste autor espa9ol mediante un al!oritmo simple con * nieles alcan2a una altase!uridad dia!n(stica &3?'. a primera secuencia de criterios se aplica para descartar la

TS con conducci(n a"errante, la se!unda para distin!uir entre T ( TS conducida por ía accesoria.









1.- TSV aberrante vs TV (ó T preexcitada). odemos descartar la primera si encontramosal!uno de los si!uientes criterios: a' 8o hay nin!n comple6o RS en precordiales, "'interalo RS 100 milise!undos &inicio onda R hasta nadir onda S' en, al menos, 1deriaci(n precordial, c' m%s comple6os =RS #ue ondas y, por ltimo, d'características mor-ol(!icas en 1 y ?.

Se puede lle!ar al dia!n(stico con una sensi"ilidad del HH@ y especi-icidad del H?,E@.

*.$ TV vs T preexcitada . Aun#ue la se!unda es muy poco -recuente, puede darse &-i!.?', y para ello se esta"lecen los si!uientes criterios para con-irmar de-initiamente elori!en entricular : a' =RS predominantemente ne!atio de 1 a ?, "' presencia de=R en al!una de las precordiales * a ?, c' m%s =RS #ue ondas .

1. 2. . Antiarrítmicos

Son un !rupo muy comple6o de -%rmacos #ue pueden modi-icar las características del

AT de las -i"ras mioc%rdicas por sus acciones en receptores "io#uímicos, corrientes y "om"as i(nicas transmem"rana.

Se indican con tres -ines te(ricos principales: 1' Terminar una arrítmia a!uda, *' preenir su recurrencia y ' eitar otras arrítmias potencialmente mortales. Sinem"ar!o, por sus propias características, todos son arritmo!5nicos ocasionando a ecesm%s per6uicio #ue "ene-icio.

Se pueden clasi-icar se!n sus e-ectos electro-isiol(!icos en el potencial de acci(n&Sin!hau!han Nilliams' &3G' ( por sus mecanismos "io#uímicos en los intercam"iosi(nicos transmem"rana &<!am"ito siciliano<' &3'. Am"as clasi-icaciones son tiles ycomplementarias. a primera es muy ilustratia y est% m%s di-undida &-i!. G', aun#ueadolece de ser poco especí-ica para los antiarrítmicos de la clase III &amiodarona,sotalol, i"utilida' y no permite la inclusi(n de la adenosina en al!una de sus clases. 4l<!am"ito siciliano< permite una clasi-icaci(n m%s in-ormatia pero un tanto en!orrosaen la pr%ctica diaria. 4n la ta"la 3 se muestra un resumen de las características de am"asclasi-icaciones &3H', y en la ta"la E se e)pone la dosi-icaci(n, ida media y lu!ar demeta"oli2aci(n de los antiarrítmicos m%s -recuentes.



















De -orma "ree se pueden hacer las si!uientes consideraciones -inales:

1.$ ueden ser usados, con relatia se!uridad, en el tratamiento a!udo siempre #ue laarrítmia sea "ien tolerada hemodin%micamente. 4n casos de -allo cardiaco hay #uee)tremar las precauciones.

*.$ a administraci(n cr(nica puede ser m%s per6udicial #ue "ene-iciosa. Si no hayen-ermedad cardiaca de "ase su utili2aci(n, en casos imprescindi"les, parece se!ura. Sihu"iera patolo!ía estructural, lo me6or es no indicarlos pero si -uera estrictamentenecesario son pre-eri"les los de clase II y III con e-ecto "eta"lo#ueante.

.$ Despu5s de un IAM son especialmente peli!rosos, en administraci(n cr(nica, losantiarrítmicos #ue enlentecen la conducci(n &clases IA y IC'.

3.$ Aun#ue se han reali2ado mltiples intentos para seleccionar los m%s "ene-iciosos&monitori2aci(n am"ulatoria, estudios electro-isiol(!icos', por el momento no e)iste unm5todo se!uro de elecci(n adecuada .

2. RA&IARRITMIAS

2. 1. SISTEMA DE CONDUCCION CARDIACO



4l nodo sinoauricular &SA' es la estructura #ue, en condiciones normales, e6erce la-unci(n de marcapasos cardiaco7 est% u"icado en la uni(n de la ena caa superior y laaurícula derecha7 reci"e su irri!aci(n de la arteria del nodo sinusal, rama de la coronariaderecha &?0@' ( de la circun-le6a &30@'. Fna e2 #ue el impulso sale del nodo SA,atraiesa las aurículas hasta el nodo auriculoentricular &A', a#uí la elocidad del

estímulo e)perimenta una disminuci(n en la elocidad de conducci(n responsa"le delretraso -isiol(!ico ori!en del interalo R en el 4C> de super-icie7 la irri!aci(nsan!uínea iene de la arteria descendente posterior en el H0@ de los casos. 4l nodo Ada paso al ha2 de is, cuyo aporte de san!re proiene de la arteria del nodo A y de lacoronaria descendente anterior. a porci(n distal hisiana &clae para distin!uir procesossupraentriculares o entriculares' contina en sus ramas i2#uierda y derecha #ue sear"ori2an &inmediatamente rama i2#uierda' en el sistema de is$ur;in6e, responsa"lede la conducci(n del impulso a todos los entrículos.

as "radiarrítmias resultan de la anormalidad en la -ormaci(n ( conducci(n de losestímulos el5ctricos. a -ormaci(n depende del llamado automatismo cardiaco #ue es la

propiedad #ue tienen al!unas c5lulas mioc%rdicas &nodo SA, al!unas -i"ras atriales ysistema is$ur;in6e' de despolari2arse espont%neamente durante la -ase 3 del potencialde acci(n. a conducci(n ( propa!aci(n del estímulo a tra5s del te6ido cardiacodepende de la ma!nitud de las corrientes i(nicas responsa"les de la despolari2aci(n&-ase 0 del AT' y de la duraci(n de la repolari2aci(n &periodo re-ractario' hastarecuperar , de nueo, la e)cita"ilidad de las -i"ras mioc%rdicas.amos a estudiar las dos en-ermedades "%sicas: 1.$ Dis-unci(n del nodo sinusal &D8S'

y *.$ Alteraciones de la conducci(n A. +lo#ueos auriculoentriculares &+A'.

2. 2. DISFUNCION DE6 NODO SINUSA6

Como hemos isto, el nodo SA es el marcapasos intrínseco dominante por#ue es el #uemantiene una -recuencia de descar!a m%s alta. Se e in-luenciado por el sistemanerioso aut(nomo, aumentando su -recuencia en respuesta a la estimulaci(n dereceptores "eta adren5r!icos , y la disminuye al estimular los receptores colin5r!icosresponsa"les de la actiidad parasimp%tica. 4)iste dis-unci(n del nodo SA cuando hayuna alteraci(n en su automatismo ( en la conducci(n del estímulo a las aurículas. ay#ue decir #ue "radicardia no siempre indica dis-unci(n, son e6emplos los deportistas

"ien entrenados ( durante el sue9o -isiol(!ico, donde se pueden encontrar -recuenciascardiacas muy por de"a6o de ?0 lat/min como e)presi(n de un eleado tono a!al.

as causas de la D8S son mltiples &is#uemia, amiloidosis, in-iltraciones auriculares,hipotiroidismo, hipotermia, en-ermedades in-lamatorias, hipo)ia, hipercapnia,hipertensi(n, etc.' pero, en la mayoría de las ocasiones, no se puede identi-icar unacausa especí-ica.

2. 2. 1. #línica

os si!nos y síntomas an a depender de las ariaciones #ue se produ2can en el !astocardiaco y oscilan desde mareos lees hasta síncopes. 4n ltimo e)tremo la intensidadde la clínica depender% de la actiidad de los marcapasos su"sidiarios y de las posi"lesreacciones a!ales inducidas por "ruscas ariaciones del olumen sist(lico.



Cuando los síntomas son intensos y persistentes con marcada "radicardia sinusal por "lo#ueos sinoauriculares ( paros sinusales se ha"la de síndrome del seno en-ermo oen-ermedad del nodo sinusal. 4sta en-ermedad se puede presentar de arias -ormasclínicas &ta"la ?' &3'. as "radicardias #ue aparecen despu5s de una cardioersi(nel5ctrica ( de la administraci(n de -%rmacos cronotr(picos ne!atios &di!ital,

"eta"lo#ueantes, erapamil, etc.' de"en ser e)cesias en intensidad ( duraci(n a loesperado en condiciones normales.

4l síndrome "radicardia$ta#uicardia tiene un inter5s especial, a#uí la dis-unci(n sinusalse acompa9a espor%dicamente de ta#uicardias auriculares &-i"rilaci(n y -luter' #ue alcesar pueden inducir pausas sinusales prolon!adas. 4stas !randes oscilaciones de la-recuencia cardiaca hacen #ue el síndrome sea muy llamatio y mal tolerado por elen-ermo.

2. 2. 2. &iagnóstico

Se "asa en la presencia de una clínica compati"le y al!una de las si!uientes alteracionesen el 4C>: a' +lo#ueo SA de * !rado &ausencia intermitente de ondas ', "' "lo#ueoSA de !rado &ausencia de todas las ondas ', c' aro sinusal &ausencia de ondas

pero ahora por de-ecto de -ormaci(n del impulso' y d' síndrome "radicardia$ta#uicardia.as alteraciones electrocardio!r%-icas pueden detectarse de -orma accidental (, m%s-recuentemente, mediante monitori2aci(n am"ulatoria del 4C>.

$tras prue5as diagnósticas.

Si el dia!n(stico no est% claro podemos recurrir a las si!uientes prue"as: Masa7e de! seno caotideo. uede ocasionar paros sinusales prolon!ados en casos dehipersensi"ilidad de dicho seno. 4sta en-ermedad no es especí-icamente una dis-unci(nsinusal por#ue se trata de una respuesta re-le6a e)trema a la estimulaci(n de dicho senoarterial, pero su consecuencia depende del nodo sinusal y por ello la comentamos a#uí.Se considera este dia!n(stico cuando hay una asistolia de m%s de se!. motiada por

paro sinusal ( "lo#ueo SA al estimular mínimamemte el seno carotideo &tam"ien puedeno"tenerse respuestas asodepresoras #ue no amos a considerar ahora'.Test de ato(ina. Se estima #ue el nodo SA no -unciona adecuadamente si no aumentasu -recuencia a un mínimo de H0 lat/min, con una dosis de 0,03 m!/;! de atropina i .Fecuencia cadiaca int-nseca 8FCI9. 4s e)presi(n de la -recuencia espont%nea de

despolari2aci(n del nodo SA, independiente de la in-luencia del sistema neriosoaut(nomo. a te(rica se puede calcular con la -(rmula BCI 11,1$ &0,EG ) 4dad'. a







real se o"tiene con el llamado "lo#ueo auton(mico, #ue se consi!ue administrando propranolol &0,* m!/;!' y 10 minutos despu5s atropina &0,03 m!/;!'. Si la BCI asío"tenida es claramente menor #ue la te(rica se9alaría la e)istencia de una dis-unci(n

primaria del nodo. Estudio e!ectoisio!$*ico. 4l dia!n(stico de certe2a de esta en-ermedad, sin una clara

eidencia clínica y electrocardio!r%-ica, es di-ícil por las mltiples in-luencias e)ternas.ara tratar de o"6etiar alteraciones de su -unci(n se utili2an t5cnicas de estimulaci(nel5ctrica pro!ramada #ue permiten medir: a' Tiempo de conducci(n sino$auricular&TCSA' ( tiempo #ue tarda el estímulo desde su -ormaci(n hasta #ue alcan2a en te6idoauricular, nos da una idea de la conducci(n SA y "' tiempo de recuperaci(n del seno&TRS' ( tiempo #ue tarda el nodo SA en recuperar su automatismo espont%neo despu5sde ser inhi"ido con so"restimulaci(n arti-icial.

Tam"i5n se puede re!istrar, mediante mapeos de la 2ona, lo #ue se considera laactiidad el5ctrica especí-ica del nodo SA, permitiendo así medidas directas de laconducci(n SA.

Todas estas prue"as dia!n(sticas ayudan, pero nin!una tiene una alta especi-icidad.2. 2. . Tratamiento

Como primera medida hay #ue corre!ir todos los -actores precipitantes ( a!raantes. 4nse!undo lu!ar, hay #ue alorar la necesidad de colocar un marcapasos &M' permanente

para eitar la sintomatolo!ía, por#ue no est% nada claro #ue aumente la superiencia&E1'. De todas -ormas, es una de las indicaciones m%s -recuentes de los M con unaumento paulatino de los "icamerales por#ue me6oran la respuesta hemodin%mica ydisminuyen la -recuencia de arrítmias auriculares.

Indicaciones de estimulación permanente

Se!uiremos los criterios de la Asociaci(n Americana del Cora2(n &H'.

I. Indicaciones am(!iamente ace(tadas:

• D8S con "radicardia sintom%tica documentada incluyendo paros sinusales consíntomas.

• Situaci(n anterior motiada por -%rmacos #ue no se pueden retirar.

II. Indicaciones discutidas:

•

D8S con "radicardia de Q 30 lat/min cuando no hay una clara relaci(n entre lossíntomas achacados a la "radicardia y la "radicardia actual.• acientes despiertos mínimamente sintom%ticos durante períodos con -recuencia

Q 0 lat/min . &la mayoría no lo indica'.

III. Am(!iamente ec;aadas: • D8S en asintom%ticos, incluyendo a los #ue tienen BC Q 30 lat/min secundaria a

-%rmacos.• D8S con síntomas no relacionados a la "radicardia.• D8S con "radicardia sintom%tica de"ida a -%rmacos eita"les.

2. &. A6TERACIONES CONDUCCION A4. 56O<UEOS A4







4stos procesos, caracteri2ados por alteraciones en la conducci(n locali2ados en el nodoA y ha2 de is, implican di-icultad ( interrupci(n de paso del estímulo sinusal a losentrículos.

as principales causas de "lo#ueo A son: 1' Is#uemia mioc%rdica. *'

B%rmacos cardiodepresores &di!ital, "eta"lo#ueantes, otros antiarrítmicos, etc.'. '4n-ermedades de!eneratias #ue son la causa m%s -recuente en casos de +A aislado,destacan la en-ermedades de e &esclerosis del es#ueleto -i"roso del cora2(n' yene!re &esclerosis directa del sistema de conducci(n'. 3' 4n-ermedades in-ecciosas ein-lamatorias #ue -orman un !rupo muy hetero!5neo.

2. . 1. #lasificación

2. &. 1. 1. Se*%n e! EC3

4s la m%s conocida y permite distin!uir los si!uientes tipo de +A &E*':

1. +A de 1. Se caracteri2an por#ue el interalo R es mayor de 0,*0 se!. uededetectarse en el 0,E$1,E@ de la po"laci(n !eneral.

*. +A de * tipo I ( Nenc;e"ach. 4s un "lo#ueo A intermitente, se distin!ue por la prolon!aci(n pro!resia del R hasta #ue una onda #ueda "lo#ueada y no sesi!ue del correspondiente =RS.

. +A de * tipo II ( Mo"it2. 4s tam"i5n un "lo#ueo intermitente pero las ondas se "lo#uean sin aumento preio del R.

3. +A de * *:1. 4s imposi"le sa"er si se trata de un tipo I ( II. Conduce s(lo 1 de cada *.

E. +A aan2ado. Cuando * ( m%s consecutias se "lo#uean pero sin lle!ar alcompleto.

?. +lo#ueo A de ( completo &+AC'. as ondas no se conducen a losentrículos por lo #ue e)iste una total disociaci(n entre y =RS &-i!ura '.

G.

2. &. 1. 2. Se*%n e! !u*a de #!o'ueo

4l re!istro intracaitario del electro!rama del ha2 de is ha permitido locali2ar con precisi(n el lu!ar de producci(n &E'. 4n la -i!ura H, se muestra la relaci(n entre elre!istro intracaitario, 4C> de super-icie y locali2aci(n anat(mica. os tiempos m%simportantes a estudiar son: a' Interalo A &entre E0 y 1*0 mse!', desde el incio de laactiaci(n auricular &A' hasta el incio del potencial del ha2 de is &' "%sicamenteindica el retraso en una uni(n A, "' duraci(n del ha2 de is &' &entre 10 y *E mse!',indica el tiempo #ue tarda el estímulo en pasar por dicha estructura y c' interalo ,












desde el inicio del potencial hasta el inicio de la actiidad entricular &' y se re-iereal retraso de la conducci(n en el is$ur;in6e &EEE mse!.'.

Con esta in-ormaci(n los "lo#ueos se pueden clasi-icar en &-i!. 10':

a. +lo#ueo pro)imal ( suprahisiano. 4st% por encima del ha2 de is y representa unretraso e)clusio del nodo A.

". +lo#ueo intrahisiano. a alteraci(n se encuentra en el mismo ha2, cuyo electro!ramase muestra como m%s ancho de lo normal & 0,*E se!' ( duplicado &'.c. +lo#ueo in-rahisiano. Distal a la 2ona de re!istro del potencial hisiano &'.A su e2, en cual#uiera de los anteriores sitios, el "lo#ueo puede ser de 1, * &tipo I (II' y de , se!n la alteraci(n impli#ue s(lo retraso, "lo#ueo intermitente ( completo.os "lo#ueos intra e in-rahisianos de * tienen un ries!o claro de pro!resar a +AC.

4)iste una cierta correlaci(n entre los datos aportados por el 4C> de super-icie y los

re!istros intracaitarios. o m%s -recuente es #ue el +A * tipo I con =RS estrecho





ten!a una locali2aci(n suprahisiana, aun#ue pudiera ser intrahisiano. Cuando el =RS deescape es ancho no se puede especi-icar la locali2aci(n.

Si el +A es de * tipo II usualmente se trata de un intra ( in-rahisiano.

4l +AC con =RS de escape estrecho implica una locali2aci(n supra ( intrahisiana. Siel =RS es ancho el lu!ar de "lo#ueo puede ser cual#uiera, pero si la -recuencia esmenor de 30 lat/min, la locali2aci(n no suele ser nodal.4n casos de "lo#ueos con!5nitos la locali2aci(n hay #ue "uscarla en el nodo A ( en elmismo ha2 de is.

4l si!ni-icado clínico y pron(stico de los +A a a depender de:a' ocali2aci(n del trastorno, "' ries!o de pro!resar a "lo#ueo A completo, c'automatismo su"sidiario ( de escape y d' patolo!ía su"yacente. Si dicho automatismosu"sidiario est% en la 2ona hisiana, podemos esperar ritmos esta"les con =RS estrechoentre 30$?0 lat/min #ue suelen mantener una situaci(n hemodin%mica esta"le7 si es

in-rahisiano, en el sistema is$ur;in6e, el ritmo de escape tiene el =RS ancho, es m%sinesta"le con una -recuencia entre *E$3E lat/min e insu-iciente para eitar síntomas.

a clínica es muy aria"le y oscila desde mínimas alteraciones neurol(!icas hasta -allocardiaco !rae y crisis de Sto;es$Adams. Recientemente, se ha indicado #ue la

presencia de un +A 1 muy alar!ado puede proocar síntomas, incluso en ausencia demayores !rados de "lo#ueo, similares a los o"serados cuando e)iste estimulaci(nentricular con conducci(n retr(!rada a las aurículas &E3'.

2. . 2. &iagnóstico

Se "asa en los halla2!os electrocardio!r%-icos, ya sea del 4C> est%ndar como de lamonitori2aci(n am"ulatoria continua. 4n casos de clínica y halla2!os eidentes eldia!n(stico y tratamiento se pueden esta"lecer sin duda, en otras situaciones son

precisos los re!istros intracaitarios del ha2 de is ( t5cnicas electro-isiol(!icas de proocaci(n para esta"lecer las me6ores opciones terap5uticas.

os 44B est%n indicados en las si!uientes circunstancias &E*':

1. 4n-ermos con clínica en los #ue an no se ha compro"ado, aun#ue sisospechado, la presencia de +A.

*. acientes con +A de * ( con marcapasos en los #ue persiste la

sintomatolo!ía y se sospechan otras arrítmias.. 4n-ermos con +A de * ( en los #ue es coneniente ealuar el lu!ar de "lo#ueo, sus mecanismos ( respuestas a tratamientos para ele!ir el m%sadecuado ( el pron(stico.

3. acientes con sospecha de pseudo"lo#ueo por ritmo de la uni(n cancelado uoculto

E. acientes sintom%ticos de causa no conocida y trastornos de conducci(nintraentriclar &TCI' &"lo#ueo "i-ascicular'.

?. acientes asintom%ticos con "lo#ueo "i-ascicular en los #ue es necesario laadministraci(n de -%rmacos #ue empeoran la conducci(n A.

4n los casos con TCI hay #ue anali2ar el interalo , cuando es mayor de EE mse!. parece aumentar li!eramente la pro"a"ilidad de desarrollar "lo#ueo tri-ascicular &*$







@/a9o'. 4l ries!o incrementa m%s si el es mayor de 100 mse!., pero siempre con porcenta6es a"solutos de empeoramiento "a6os &especi-icidad ?0@'.

2. . . Tratamiento

os marcapasos son el tratamiento de elecci(n en casos de trastornos !raes de laconducci(n A. os -%rmacos cronotr(picos positios han #uedado rele!ados asituaciones puntuales y cortas en el tiempo. a atropina &0,0E$* m! i' se utili2a parareertir +A suprahisianos7 el isoproterenol &1$3 micro!r/min' se emplea para aumentar la -recuencia de los marcapasos su"sidiarios in-rahisianos, mientras se esta"lece untratamiento m%s de-initio.

2. &. &. 1. Maca(asos

+%sicamente se trata de uno ( dos electrodos colocados en las caidades cardiacasderechas conectados a un !enerador #ue es, a la e2, -uente ener!5tica y soporte del

sistema electr(nico/in-orm%tico. 4l desarrollo de estos dispositios ha sidoe)traordinario, actualmente disponen de "aterías de litio de !ran duraci(n y sonmultipro!rama"les.

Cuando las alteraciones causales del +A son corre!i"les ( transitorias &alteracioneselectrolíticas, is#uemia mioc%rdica reersi"le, -%rmacos, in-lamaciones del sistema deconducci(n, etc ' se usan M temporales ( proisional. 4n tales situaciones, el!enerador #ueda en el e)terior del cuerpo y, si es necesario tenerlo m%s de 3 h, seincrementa si!ni-icatiamente el ries!o de in-ecciones, trom"osis, moimientosinadecuados de la punta del electrocat5ter y per-oraciones de las caidades.

os M permanentes ( de-initios se colocan cuando la "radicardia ocasionada no estransitoria ( el da9o causal es irreersi"le.

4n las ta"las G , y H se muestran las indicaciones, se!n la Asociaci(n Americana delCora2(n, de estimulaci(n permanente en casos de +A ad#uirido, "lo#ueo "i-ascilar ydespu5s de un in-arto de micardio &H', así como las indicaciones de marcapasostransitorio durante un IAM &EE'.













oy la colocaci(n de los M es intraenosa, con acceso a las caidades cardiacas atra5s de la ena su"claia en m%s del H0@ de los implantes. a punta de loselectrocat5teres #uedar% en la ore6uela derecha para los auriculares y en el %pe) deentrículo derecho para los entriculares &los sistemas de -i6aci(n actia permitencolocaciones m%s ariadas'. 4l !enerador #ueda -uera del sistema enoso, insertado enuna "olsa su"cut%nea de"a6o de la claícula. 4)cepcionalmente es preciso recurrir aelectrodos epic%rdicos.

De"ido a los distintos tipos y -unciones de los M se ha esta"lecido un c(di!o de letras#ue -acilite al m5dico la identi-icaci(n del modelo y sus capacidades. 4n la ta"la 10 see)pone la mencionada codi-icaci(n &E?', consiste en E letras #ue nos indicansucesiamente la c%mara estimulada y sensada &aurícula, entrículo ( las dos', respuestaal sensado &disparo, inhi"ici(n ( las dos', pro!rama"ilidad &simple, mltiple (modulaci(n de la -recuncia' y -unciones antita#uicardia &estimulaciones, shoc;, am"as'.

a selecci(n del m%s apropiado ha ad#uirido una enorme importancia dadas lasmltiples posi"ilidades. Tradicionalmente se hacía con el -in principal y, casi e)clusio,de restaurar el de-ecto intrínseco de la conducci(n A. oy se alora, mucho m%s, el

"ene-icio hemodin%mico alcan2ado con los distintos modos. 4n la ta"la 11 se muestranunas pautas orientadoras para seleccionar la -orma %s adecuada de estimulaci(n &EG'.











De -orma !eneral, se tiende a implantar m%s M "icamerales DDD por#ue, con ellos,se optimi2a la hemodin%mica cardiaca con una menor incidencia de ta#uiarrítmiasauriculares. Si em"ar!o, hay #ue reconocer #ue son m%s complicados en su

implantaci(n &dos ca"les' y se!uimiento &pro!ramaci(n m%s comple6a' y con un coste#ue duplica a los modelos I. Cuando el nodo SA mantiene la inte!ridad -uncional, laopci(n DD, con electrodo nico, se a consolidando como de elecci(n en los casos de+A.

#$M6(I#A#I$%ES &E ($S MAR#A6AS$S

A pesar del enorme desarrollo de estos aparatos, pero tam"i5n de"ido a la !ran di-usi(nalcan2ada, no son in-recuentes las complicaciones. a mayoría se pueden solentarrepro!ramando los M sin necesidad de e)plantes. as complicaciones se puedena!rupar en:



1. Relacionadas con el proceso inasio: a' ematomas de la "olsa, "' in-ecciones#ue pueden lle!ar a sepsis, c' hemorra!ias por laceraci(n de enas centrales, d'trom"osis enosas, e' neumo ( hemotora).

*. ropias del sistema de estimulaci(n: a' ro"lemas de sensado, ya sean porde-ecto ( e)ceso, con la posi"ilidad de ritmos competitios ( ausencia de

-uncionamiento, "' alteraciones del proceso de estimulaci(n #ue concluyen ennecesidades ener!5ticas e)cesias, c' roturas y despla2amientos de loselectrodos y d' intolerancias con recha2o del material e)traascular.

. Complicaciones hemodin%micas &síndrome de marcapasos' y arrítmiasrelacionadas con el M.

4l síndrome de M est% motiado por la discordancia auricular y entricular, por la p5rdida de la contracci(n atrial ( por e-ectos re-le6os cardioasculares ocasionados porcontracciones auriculares con %lulas mitral y tricspide cerradas. a clínica #ue

presentan consistente en disnea, cansancio e incluso cuadros pre y sincopales seresuelan resta"leciendo la sincronía A.

as arrítmias relacionadas con el M pueden ser de"idas al estímulo mec%nico de loselectrodos &muy raras -uera del acto del implante', ocasionadas por estímulosinapropiados &-allos de sensado' u ocasionadas por la misma din%mica estimulaci(n$sensado del dispositio. a m%s típica, de estas ltimas, es la ta#uicardia de asa cerrada#ue se produce cuando el electrodo auricular sensa una actiidad retr(!rada y dispara laestimulaci(n entricular, si se repite puede iniciarse una ta#uicardia motiada por unareentrada arti-icial.

Fna cuidadosa t5cnica de implantaci(n por m5dicos e)pertos eitan !ran nmero de lascomplicaciones se9aladas.

ARRITMIAS CARDIACAS

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