ARRITMIAS ARRITMIAS Dra. Mayra Sánchez VDra. Mayra Sánchez V

CARDIOLOGIACARDIOLOGIA

BRADICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSALFISIOPATOLOGIA: FISIOPATOLOGIA: Los impulsos se originan en el Los impulsos se originan en el

nódulo sinusal a baja frecuencia.nódulo sinusal a baja frecuencia. No es patológicaNo es patológica Es más un signo físicoEs más un signo físico

CONCEPTO CONCEPTO FUNDAMENTALFUNDAMENTAL

Ondas P regulares seguidas de Ondas P regulares seguidas de complejos QRS regulares a una complejos QRS regulares a una frecuencia menor de 60 lpm.frecuencia menor de 60 lpm.

NOTA: a menudo signo físico más NOTA: a menudo signo físico más que un ritmo anormal.que un ritmo anormal.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

Habitualmente asintomática en Habitualmente asintomática en reposoreposo

Con mayor actividad, la frecuencia Con mayor actividad, la frecuencia baja persistente provoca síntomas de baja persistente provoca síntomas de fatiga fácil, disnea, mareos o fatiga fácil, disnea, mareos o aturdimiento, síncope, hipotensiónaturdimiento, síncope, hipotensión

ETIOLOGIAS COMUNESETIOLOGIAS COMUNES Normal para individuos bien Normal para individuos bien

entrenadosentrenados Un episodio vasovagal como Un episodio vasovagal como

vómitos, maniobra de valsalva, vómitos, maniobra de valsalva, estímulos rectalesestímulos rectales

IAM que afecta irrigación del nódulo IAM que afecta irrigación del nódulo sinusal.sinusal.

Efectos adversos de fármacos.Efectos adversos de fármacos.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO RECOMENDADORECOMENDADO

Rara vez esta indicado tratamientoRara vez esta indicado tratamiento Tratar sólo si el paciente presenta Tratar sólo si el paciente presenta

signos o síntomas significativos signos o síntomas significativos secundarios a la bradicardiasecundarios a la bradicardia

El oxigeno siempre es apropiadoEl oxigeno siempre es apropiado

SECUENCIA DE SECUENCIA DE INTERVENCION PARA LA INTERVENCION PARA LA

BRADICARDIABRADICARDIA Atropina 0.5-1 mg IV si el Atropina 0.5-1 mg IV si el

mecanismo es vagalmecanismo es vagal Monitorización cardiacaMonitorización cardiacaSI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON SI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON

GRAVES:GRAVES: Dopamina 5-20 Dopamina 5-20 µg/Kg/minµg/Kg/min Epinefrina 5-10µg/Kg/minEpinefrina 5-10µg/Kg/min Isoproterenol 2-10 µg/Kg/minIsoproterenol 2-10 µg/Kg/min

BLOQUEO AV DE PRIMER BLOQUEO AV DE PRIMER GRADOGRADO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Hay enlentecimiento, en un grado Hay enlentecimiento, en un grado

fijo, de la conducción del impulso en fijo, de la conducción del impulso en el nódulo AV.el nódulo AV.

Más cerca de ser un signo físico que Más cerca de ser un signo físico que una arritmiauna arritmia

CRITERIOS DEFINITORIOS CRITERIOS DEFINITORIOS POR ECGPOR ECG

Frecuencia: se puede observar bloqueo Frecuencia: se puede observar bloqueo cardiaco de 1er grado tanto en la cardiaco de 1er grado tanto en la bradicardia sinusal como taquicardia bradicardia sinusal como taquicardia sinusal.sinusal.

Ritmo: sinusal regular, tanto en Ritmo: sinusal regular, tanto en aurículas como en ventrículosaurículas como en ventrículos

PR prolongado, mayor 0.20 segundos, PR prolongado, mayor 0.20 segundos, pero variapero varia

Complejo QRS: angosto ≤0.10 Complejo QRS: angosto ≤0.10 segundos.segundos.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

Habitualmente asintomático en Habitualmente asintomático en reposoreposo

Rara vez, la persona puede Rara vez, la persona puede presentar síntomas por baja presentar síntomas por baja frecuencia. frecuencia.

ETIOLOGIAS COMUNESETIOLOGIAS COMUNES

FármacosFármacos Reflejo vasovagalReflejo vasovagal IAM que afectan la irrigación del IAM que afectan la irrigación del

nódulo AV.nódulo AV.

TRATAIMIENTO TRATAIMIENTO RECOMENDADORECOMENDADO

Tratar sólo si el paciente presenta Tratar sólo si el paciente presenta síntomas significativos.síntomas significativos.

Controlar que el bloqueo no se Controlar que el bloqueo no se deteriore a un bloqueo AV de 2do deteriore a un bloqueo AV de 2do gradogrado

SECUENCIA DE INTERVENCION SECUENCIA DE INTERVENCION PARA LA BRADICARDIA PARA LA BRADICARDIA

SINTOMATICASINTOMATICA Atropina 0.5-1 mg IV si el Atropina 0.5-1 mg IV si el

mecanismo es vagalmecanismo es vagal Monitorización cardiacaMonitorización cardiacaSI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON SI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON

GRAVES:GRAVES: Dopamina 5-20 Dopamina 5-20 µg/Kg/minµg/Kg/min Epinefrina 5-10µg/Kg/minEpinefrina 5-10µg/Kg/min Isoproterenol 2-10 µg/Kg/minIsoproterenol 2-10 µg/Kg/min

BLOQUEO AV DE SEGUNDO BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO DE TIPO I (MOBITZ I-GRADO DE TIPO I (MOBITZ I-

WENCKEBACH)WENCKEBACH)FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA: Localización de la patología: nódulo AVLocalización de la patología: nódulo AV El nódulo AV esta irrigado por ramas El nódulo AV esta irrigado por ramas

de la arteria coronaria derecha.de la arteria coronaria derecha. La conducción de los impulsos se La conducción de los impulsos se

enlentece cada vez más en nódulo AV.enlentece cada vez más en nódulo AV. Hasta que un impulso es Hasta que un impulso es

completamente bloqueado y no es completamente bloqueado y no es sucedido por un complejo QRS.sucedido por un complejo QRS.

CRITERIOS DEFINITORIOS CRITERIOS DEFINITORIOS POR ECGPOR ECG

CONCEPTO FUNDAMENTAL: hay CONCEPTO FUNDAMENTAL: hay una prolongación progresiva del una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que una onda P intervalo PR hasta que una onda P no es seguida por un complejo QRS no es seguida por un complejo QRS (el latido perdido)(el latido perdido)

FRECUENCIA: F. auricular más rápida que FRECUENCIA: F. auricular más rápida que la ventricular (debido a los latidos perdidos); la ventricular (debido a los latidos perdidos); por lo general, dentro de limites normales.por lo general, dentro de limites normales.

RITMO: regular para los latidos auriculares; RITMO: regular para los latidos auriculares; irregular para los ventricularesirregular para los ventriculares

Onda P: tamaño y forma se mantienen Onda P: tamaño y forma se mantienen normales, alguna onda P no es seguido por normales, alguna onda P no es seguido por un QRS.un QRS.

Complejo QRS: ≤0.10 segundos pero Complejo QRS: ≤0.10 segundos pero periodicamente desaparece un QRSperiodicamente desaparece un QRS

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS – RELACIONADAS POR LA – RELACIONADAS POR LA

FRECUENCIAFRECUENCIA

CAUSADAS POR LA BRADICARDIA:CAUSADAS POR LA BRADICARDIA: SINTOMAS: dolor torácico, disnea, SINTOMAS: dolor torácico, disnea,

depresión del sensorio.depresión del sensorio. SIGNOS: hipotensión, shock, SIGNOS: hipotensión, shock,

congestión pulmonar, ICC, angina.congestión pulmonar, ICC, angina.

ETIOLOGIASETIOLOGIAS

Agentes bloqueantes del nodo AVAgentes bloqueantes del nodo AV Cuadros que estimulan el sistema Cuadros que estimulan el sistema

parasimpáticoparasimpático SCA que comprometa la arteria SCA que comprometa la arteria

coronaria derechacoronaria derecha

TRATAMIENTO TRATAMIENTO RECOMENDADORECOMENDADO

Atropina 0.5-1 mg IV si el Atropina 0.5-1 mg IV si el mecanismo es vagalmecanismo es vagal

Monitorización cardiacaMonitorización cardiacaSI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON SI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON

GRAVES:GRAVES: Dopamina 5-20 Dopamina 5-20 µg/Kg/minµg/Kg/min Epinefrina 5-10µg/Kg/minEpinefrina 5-10µg/Kg/min Isoproterenol 2-10 µg/Kg/minIsoproterenol 2-10 µg/Kg/min

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO TIPO II (INTRANODAL) (MOBIZT TIPO II (INTRANODAL) (MOBIZT

II NO-WENCKEBACK)II NO-WENCKEBACK)

FISIOPATOLOGIA: el lugar del bloqueo, FISIOPATOLOGIA: el lugar del bloqueo, se localiza la mayoría de veces por se localiza la mayoría de veces por debajo del nodo AV (intranodal); en el debajo del nodo AV (intranodal); en el Has de His (infrecuente).Has de His (infrecuente).

La conducción del impulso es normal a La conducción del impulso es normal a través del nodo, de modo que no hay través del nodo, de modo que no hay bloqueo de 1er grado ni prolongación bloqueo de 1er grado ni prolongación previa del PR:previa del PR:

CRITERIOS DEFINITORIOS CRITERIOS DEFINITORIOS POR ECGPOR ECG

FRECUENCIA AURICULAR: Por lo FRECUENCIA AURICULAR: Por lo general de 60-100 lpmgeneral de 60-100 lpm

FRECUENCIA VENTRICULAR: más FRECUENCIA VENTRICULAR: más lenta que la frecuencia ventricular.lenta que la frecuencia ventricular.

RITMO: Auricular: regular. RITMO: Auricular: regular. Ventricular: irregular.Ventricular: irregular.

PR: constante y fijo. No hay PR: constante y fijo. No hay prolongación progresivaprolongación progresiva

CRITERIOS DEFINITORIOS CRITERIOS DEFINITORIOS POR ECGPOR ECG

ONDAS P: típicas y en tamaño y ONDAS P: típicas y en tamaño y forma; por definición, algunas ondas forma; por definición, algunas ondas P no serán seguidas por un complejo P no serán seguidas por un complejo QRS.QRS.

COMPLEJO QRS: angosto (≤0.10 COMPLEJO QRS: angosto (≤0.10 segundos) implica bloqueo alto segundos) implica bloqueo alto respecto del nódulo AV; ancho (≥0.12 respecto del nódulo AV; ancho (≥0.12 segundos) implica bloqueo bajo segundos) implica bloqueo bajo respecto al nódulo AV.respecto al nódulo AV.

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS – RELACIONADAS POR LA – RELACIONADAS POR LA

FRECUENCIAFRECUENCIACAUSADAS POR LA BRADICARDIA:CAUSADAS POR LA BRADICARDIA: SINTOMAS: dolor torácico, disnea, SINTOMAS: dolor torácico, disnea,

depresión del sensorio.depresión del sensorio. SIGNOS: hipotensión, shock, SIGNOS: hipotensión, shock,

congestión pulmonar, ICC, IAM.congestión pulmonar, ICC, IAM.

ETIOLOGIAS COMUNESETIOLOGIAS COMUNES

SCA que compromete ramas de la SCA que compromete ramas de la arteria coronaria izquierda.arteria coronaria izquierda.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO RECOMENDADORECOMENDADO

En el contexto de un SCA es indicación En el contexto de un SCA es indicación para colocación de marcapasos para colocación de marcapasos transvenoso.transvenoso.

Preparar colocación de marcapaso Preparar colocación de marcapaso transvenoso.transvenoso.

La atropina pocas veces es eficaz para La atropina pocas veces es eficaz para bloqueo intranodal.bloqueo intranodal.

Es posible utilizar marcapaso Es posible utilizar marcapaso transcutáneo como puente de transcutáneo como puente de marcapaso transenoso.marcapaso transenoso.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO RECOMENDADORECOMENDADO

SI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON SI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON GRAVES Y NO RESPONDEN AL GRAVES Y NO RESPONDEN AL MTC Y SE DEMORA LA MTC Y SE DEMORA LA COLOCACION DE MTT:COLOCACION DE MTT:

Dopamina 5-20 Dopamina 5-20 µg/Kg/minµg/Kg/min Epinefrina 5-10µg/Kg/minEpinefrina 5-10µg/Kg/min Isoproterenol 2-10 µg/Kg/minIsoproterenol 2-10 µg/Kg/min

BLOQUEO AV III GRADO Y BLOQUEO AV III GRADO Y DISOCIACION AVDISOCIACION AV

FISIOPATOLOGIA: el bloqueo de III FISIOPATOLOGIA: el bloqueo de III grado o bloqueo cardiaco completo grado o bloqueo cardiaco completo es un tipo de disociación AV. Si la es un tipo de disociación AV. Si la despolarización de escape despolarización de escape ventricular es más rápida que la ventricular es más rápida que la frecuencia auricular = “bloqueo frecuencia auricular = “bloqueo cardiaco de tercer grado” cardiaco de tercer grado”

Lesiones del sistema de conducción Lesiones del sistema de conducción cardiaco que hace que ningún impulso se cardiaco que hace que ningún impulso se transmita entre aurículas y ventrículos (ni transmita entre aurículas y ventrículos (ni anterógrados ni retrógrados).anterógrados ni retrógrados).

Este bloqueo completo se puede producir Este bloqueo completo se puede producir en diferentes zonas anatómicas:en diferentes zonas anatómicas:

Nódulo AVNódulo AVHas de HisHas de HisRamas Ramas

FRECUENCIA AURICULAR: por lo general 60-FRECUENCIA AURICULAR: por lo general 60-100 latidos por minutos. Impulsos 100 latidos por minutos. Impulsos completamente independientes de la completamente independientes de la frecuencia ventricular.frecuencia ventricular.

FRECUENCIA VENTRICULAR: dependen de la FRECUENCIA VENTRICULAR: dependen de la frecuencia de latidos de escape ventriculares.frecuencia de latidos de escape ventriculares.

RITMO: los ritmos auriculares y ventriculares RITMO: los ritmos auriculares y ventriculares son regulares, pero independientes.son regulares, pero independientes.

PR: no hay relación onda P anda R.PR: no hay relación onda P anda R. ONDAS P: típicas de tamaño y formaONDAS P: típicas de tamaño y forma

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

CAUSADAS POR LA BRADICARDIA:CAUSADAS POR LA BRADICARDIA: SINTOMAS: dolor torácico, disnea, SINTOMAS: dolor torácico, disnea,

depresión del sensorio.depresión del sensorio. SIGNOS: hipotensión, shock, SIGNOS: hipotensión, shock,

congestión pulmonar, ICC, IAM.congestión pulmonar, ICC, IAM.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

SCA que compromete ramas de la SCA que compromete ramas de la coronaria derecha, infarto de cara coronaria derecha, infarto de cara inferiorinferior

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

En el contexto de un SCA es En el contexto de un SCA es indicación para colocación de indicación para colocación de marcapasos transvenoso.marcapasos transvenoso.

NUNCA tratar con lidocaina NUNCA tratar con lidocaina

TRATAMIENTO TRATAMIENTO RECOMENDADORECOMENDADO

SI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON SI LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON GRAVES Y NO RESPONDEN AL GRAVES Y NO RESPONDEN AL MTC Y SE DEMORA LA MTC Y SE DEMORA LA COLOCACION DE MTT:COLOCACION DE MTT:

Dopamina 5-20 Dopamina 5-20 µg/Kg/minµg/Kg/min Epinefrina 5-10µg/Kg/minEpinefrina 5-10µg/Kg/min Isoproterenol 2-10 µg/Kg/minIsoproterenol 2-10 µg/Kg/min