Armonización  en  Farmacia  Clínica  Oncológica  Pediátrica:    Experiencia  Chilena  

QF.  Felipe  Silva  M.  FarmacéuCco  Clínico  

Hosp.  Dr.  Luis  Calvo  Mackenna    

FRECUENCIA  DE  CÁNCER  INFANTIL  (2004)  MINSAL,  PINDA  

4%  

%

7%  

6%  4%  

2%  

3%  

13%  17%  

40%  

Leucemias  Tu  SNC  Linfomas  Neuroblastomas  S.P.Blandas  Wilms  Tu  óseos  ReOnoblastomas  Tu  germinales  Misceláneos  

4%  

7%  

Farmacia  Clínica  Oncológica  3 HLCM 1 HEGC 1 HRT 1 HRRIO

7 QF Clínico

Tareas:

q  Seguimiento Farmacoterapéutico q  Validación de QMT y Terapias q  Detección de Interacciones y Reacciones

Adversas q Monitoreo Farmacocinética -  Niveles Plasmáticos -  Modelos PK/PD q Gestión de Consumos q  Centro de Información de Medicamentos

1 HCBV

Nuestro  Hospital  •  Hospital  pediátrico  autogesConado,  SSMO.  

Fundado  1942  •  250  camas,  17  mil  egresos/año  •  Cáncer  infanCl,  trasplante  hepáCco  y  renal,  cirugías  

complejas  y  malformaciones  congénitas  de  RN.  •  Centro  de  referencia  nacional  para  osteosarcoma.  •  1999  convenio  Hospital  St.  Jude  à  centro  nacional  

de  trasplante  de  médula  ósea  para  niños.  •  Red  PINDA  (1988):  parte  de  los  12  centros  del  país.  •  Chile  500  diagnosCcos  cáncer  infanCl  año  à  80%  

sistema  público  à  20%  HLCM    •  InvesCgación:  convenio  Universidad  Chile,  

formación  becados  medicina.  

Pacientes  Unidad  Oncología  Hospitalizados    

Patología   n   %  Leucemia  LinfoblásCca  Aguda   20   23,26  Tumos  SNC   8   9,30  Osteosarcoma   19   22,09  ReCnoblastoma   5   5,81  LMA+LMC   3   3,49  Tumor  células  germinales   5   5,81  Meduloblastoma   0   0,00  Linfoma  no  Hodgking   2   2,33  HisCocitosis   2   2,33  Sarcoma  Ewing   2   2,33  Sarcoman  no  RMS   9   10,47  RMS   2   2,33  Neuroblastoma   3   3,49  Linfoma  Hodgkin   1   1,16  Hepatoblastoma   3   3,49  carcinoma  Croideo   1   1,16  Tumor  de  Wilms   1   1,16  Total   86   100,00  

RECAÍDAS   n   %  Linfoma  Hodgkin     1   5,56  ReCnoblastoma   1   5,56  Tumor  SNC   1   5,56  Leucemia  LinfoblasCca  Aguda     6   33,33  Osteosarcoma     5   27,78  Rabdomiosarcoma   1   5,56  Hepatoblastoma     1   5,56  Sarcoma  de  Ewing     1   5,56  Sarcoma  no  RMS   1   5,56  TOTAL   18   100,00  

GenCleza  EU.  M.  Soledad  Fernández  

16  camas,  83%  ocupación,  601  egresos,  6  días  hospitalización  promedio    

Equipo  FarmacéuCco  (14  QF)  

•  Farmacia  Asistencial  (8)  Farmacia  Ambulatoria  (1QF)    Farmacia  Hospitalizados  (3QF)  Central  de  Mezclas  Intravenosas  y  Preparados  no  Estériles  (3QF)  Jefatura  (1QF)    •  Farmacia  Clínica  (3)    •  Laboratorio  FarmacogenéOca  y  Farmacogenómica  (3)  

Unidad  de  Farmacia  Clínica    • UCI:  Pediátrica,  Cardiovascular  y  Neonatal.  • Oncología  Hospitalizados  y  Policlínico.  • Trasplante  de  médula  ósea  (TMO).  • Segunda  Infancia  • Lactantes  • Ronda  clínica  con  Infectología  

Seguimiento  FarmacoterapéuCco  

• Revisión-­‐Validación  de  prescripciones  y  protocolos  de  Quimioterapia:    Unidad  Oncología  Hospitalizados  y  Policlínico.  

• Revisión  protocolo  de  inducción  de  TMO  • Farmacovigilancia  acCva  en  los  servicios  • IdenCficación,  terapia  de  soporte,  registro  y  noCficación  de  reacciones  adversas  a  medicamentos  (RAM)  

• Elaboración  protocolos  de  uso  de  fármacos  

Seguridad  

•   Comité  de  farmacia  • Comité  de  Casos  complejos  • Presentaciones  reuniones  clínicas  TMO-­‐Oncología  e  Infectología  • Estudios  Clínicos  •   Formación  profesionales:  pasanmas  nacionales  y  extranjeros.  

Otros  

Farmacia  Clínica  HLCM  

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2014 2012

2013

Farmacovigilancia  +  

Farmacia  Hosp.    

FarmacocinéOca:  MTX,  Vancomicina,  

Amikacina  

UCI  pediátrica,  Oncología  ,  

Trasplante  Médula  Ósea  (TMO).  

Inicio  Programa  de  farmacia  clínica  

       QF  22  hrs  Oncología,  2da  Infancia    

Farmacovigilancia  

Formación  QF  Clínico  22  hrs  

QF  44  hrs    AF  Policlínico  Oncología  

+  UCI  CCV  

CÓDIGO TIPO DE INTERVENCIÓN DEFINICIÓN

A Necesidad de tratamiento adicional o reinicio de un medicamento

se incorpora un medicamento para mejorar el esquema farmacoterapéutico del paciente o se reinicia un medicamentos que fue suspendido.

B Medicamento innecesario se recomienda discontinuar un medicamento que no genera ningún beneficio a la terapia ya sea por no requerimiento, duplicidad de la terapia o duración excesiva.

C Duración de tratamiento El farmacéutico clínico monitoriza el tiempo de uso del medicamento de acuerdo a la meta terapéutica sugerida inicialmente. Por ejemplo reducir los días de tratamiento de un antibiótico o auementar los días de un tratamiento según corresponda.

D Administración inadecuada modificación/mantención de la vía de administración (VO,IV,IM, etc), forma de administración (velocidad de administración, dilución, solvente etc), forma farmacéutica (comprimido de liberación convencional a uno de liberación prolongada) o terapia de soporte según protocolo de administración (como en el caso del volumen de hidratación para HDMTX por ej.)

E Efecto adverso inusual/significativo se identifican mediante un algoritmo previamente validado (Naranjo, liverpool) las reacciones adversas a medicamentos y se recomiendan medidas de soporte, reemplazo o suspensión del fármaco. Las notificaciones se enviarán vía correo electrónico a la persona encargada de Farmacovigilancia con copia al Jefe de Farmacia Clínica, para su posterior envío al Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia (CENIMEF).

F Contraindicado por factores de riesgo se recomienda la suspensión o no administración de un medicamento contraindicado por alguna condición fisiopatológica, o la suspensión por riesgo de toxicidad según niveles plasmáticos del fármaco y/o por antecedentes de alergia que pudiese generar un riesgo clínicamente significativo para el paciente

G Interacción F-F o F-alimento se identifican interacciones clínicamente significativas (potenciales/reales) tanto con fármacos como alimentos y se recomiendan medidas para evitarlas o disminuir el impacto clínico.

H Ajuste/mantención de dosis por dosis/intervalo inadecuado

la dosis indicada o pautas de administración no corresponden a las recomendaciones actuales. Se ajusta la dosis de un fármaco en pacientes en situaciones especiales como por ejemplo insuficiencia renal y hepática, obesidad mórbida o pacientes geriátricos. Incluyen también los ajustes para: optimizar un tratamiento, prevenir toxicidad o para evitar pérdidas innecesarias de medicamento (se ajusta según dosis de la forma farmacéutica)

I Monitorización de la terapia el farmacéutico clínico monitoriza la efectividad y/o seguridad del fármaco, utilizando en algunos casos exámenes de laboratorio, con el fin de identificar situaciones en que se requiera un ajuste de dosis o monitoriza al paciente luego de un ajuste de dosis (por ejemplo función renal luego de un ajuste de dosis de vancomicina). Incluye también los controles de adherencia al tratamiento, luego de un ajuste de dosis o cuando se comienza a administrar un nuevo medicamento de QMT oral.

J Cambio de medicamento Cambio del medicamento administrado por otro, ya sea: sustitución por un medicamento genérico o por uno bioequivalente, cambio por otro fármaco que se ajuste mejor al caso y/o cambio de medicamento no-arsenal por uno que si esté incluído en el arsenal farmacoterapéutico.

K Monitorización farmacocinética

Se recomienda la toma de niveles plasmáticos de: amikacina, vancomicina, ciclosporina, tacrolimus, levetiracetam, fenitoína, micofenolato, metotrexato y/o voriconazol en pacientes que cumplan los criterios para ello: paciente grave, séptico, edad extrema (pediátrico, anciano), función renal disminuida o inestable y/o uso concomitante de fármacos nefrotóxicos. Además incluye la monitorización o control posterior de los niveles plasmáticos obtenidos, para evaluar un posible ajuste en el tratamiento de ser necesario.

L Ajuste/mantención de dosis, Ajuste de

intervalo o de tiempo de infusión por niveles plasmáticos

se realiza un ajuste o mantención de dosis de acuerdo los resultados de niveles plasmáticos de ciertos medicamentos (basal y/o peak) para mejorar la efectividad y seguridad del fármaco.

M Educación al paciente Educación en las instrucciones y precauciones para la correcta utilización y administración del medicamento, refuerzo de la importancia de la adhesión del paciente a su tratamiento y educación sobre medidas higiénico dietéticas que favorezcan la consecusión de los objetivos terapéuticos.

N Revisión/validación de prescripciones e

indicaciones y/o protocolos de administración HDMTX

Se realiza una evaluación de las prescripciones, indicaciones y protocolos en los distintos servicios, en ésta se revisan: los datos del paciente, los medicamentos prescritos, si existen interacciones entre ellos y las indicaciones generales de la terapia (dosis, duración del tratamiento, vía de administración, etc). Toda la información es correcta y no necesita ninguna clarificación o corrección, no se observan interacciones de relevancia clínica, se realiza esta revisión para corroborar la seguridad del tratamiento que recibe el paciente.

O Clarificación de prescripción y/o protocolo de administración HDMTX

Se realiza una clarificación de estos documentos si al momento de su revisión, se encuentran problemas o errores, tales como: prescripción o protocolo ilegible, ausencia de un medicamento necesario, ausencia/error de forma farmacéutica, ausencia/error de dosis, ausencia/error en el protocolo de hidratación o en rescate con LCV, ausencia/error en las indicaciones de administración (duración de tratamiento, volumen de dilución de fármacos, tiempo de infusión), ausencia/error en datos del paciente y/o ausencia/error día de administración.

Intervenciones  FarmacéuCcas  

27%  

20%  

11%  

9%  

7%  

6%  

5%  

4%  

4%  4%  

2%  1%  

INTERVENCIONES  FARMACÉUTICAS  AÑO  2013  (N=  5.459)  

Monitorización  de  la  terapia  

Monitorización  farmacocinéCca  

Contraindicado  por  factores  de  riesgo  

Administración  inadecuada  

Interacción  F-­‐F  o  F-­‐alimento  

Duración  de  tratamiento  inadecuada  

Ajuste  de  dosis  por  niveles  plasmáCcos  

Dosis/intervalo  inadecuado  

Necesidad  de  tratamiento  adicional  

Medicamento  innecesario  

Efecto  adverso  inusual/significaCvo  

Medicamento  no  incluido  en  la  prescripción  

ANÁLISIS AÑO 2013

Servicio Visitas Asistidas

Pacientes Monitorizados

Número de Intervenciones % Intervenciones intervenciones por

paciente Intervenciones por

visita asistida UCIP 212 437 2032 37,2 4,6 9,6

ONCOLOGÍA 236 687 1818 33,3 2,6 7,7 TMO 237 250 643 11,8 2,6 2,7

OTROS 176 525 966 17,7 1,8 5,5 Total 861 1899 5459 100,0 2,9 6,4

Indicador Total Promedio de intervención por visita asistida 6,4

Promedio de intervención por paciente 2,9

0  

100  

200  

300  

400  

500  

600  

700  

800  

900  

Intervenciones  Totales  Mensuales  año  2013  

1  QF   2  QF  

Resumen  AcCvidad  Farmacia  Clínica  2009-­‐2013  

    2009   2010   2011   2012   2013  

Visitas  asisOdas   710   755  (+6%)   769  (+8%)   785  (+11%)   861  (+21%)  

Pacientes  en  Seguimiento   321   395  (+23%)   468  (+46%)   420  (+31%)   1899  (+491%)  

Numero  de  Intervenciones   1236   1533  (+6%)   2010  (+62%)   2701  (+218%)   5459  (+341%)  

Promedio  Intervenciones  por  Visita   1,74   2,03  (+16%)   2,61  (+40%)   3,44  (+97%)   6,4  (+268%)  

Promedio  Intervenciones  por  paciente   3,85   3,88  (+1%)   4,29  (+11%)   6,43  (+67%)   2,9  (-­‐25%)  

Laboratorio  de  FarmacocinéCca  y  Farmacogenómica  

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2008

2010

2013 2011

2012

Vancomicina Amikacina

Metotrexato Ciclosporina

Orden de monitorización

del fármaco

Método para medir niveles de

CsA C2 Ac. micofenólico

“Concordancia Emit v/s HPLC para la

medición de ác.micofenolato ”

“Demostración de la utilidad de TDM”

Inicio Programa de farmacia clínica

Polimorfismos TPMT e ITPA (6MP)

MTHFR (MTX)

ABC para tacrolimus y Ac.

micofenólico

Polimorfismos de CYP3A5 con ABC

de Tacrolimus

Polimorfismos de CYP2C19 (voriconazol)

2014

HPLC: Voriconazol y Ac. micofenólico

GenOleza  QF.  Carolina  Salas  

Pacientes  complejos  y/o  con  polifarmacia  

Extracción  de  la  muestra  sanguínea  

Emisión  de  un  informe  

farmacoterapéuOco  

Farmacia  Clínica  +  Equipo  Clínico  :  Dosificación  individualizada    

GenOleza  QF.  Carolina  Salas  

Pacientes  complejos  y/o  con  polifarmacia  

Extracción  de  la  muestra  sanguínea  

Emisión  de  un  informe  

farmacoterapéuOco  

Farmacia  Clínica  +  Equipo  Clínico  :  Dosificación  individualizada    

GenOleza  QF.  Carolina  Salas  

Equipo Médico Farmacia clínica

Laboratorio de Farmacocinética y Farmacogenómica

Niveles  PlasmáCcos  

445   516   542  

763  879  

1342  

1802  

2756  

3151  

2783  

0  

500  

1000  

1500  

2000  

2500  

3000  

3500  

2004   2005   2006   2007   2008   2009   2010   2011   2012   2013  

N°  N

iveles  Plasm

aOco  Anu

al  

Niveles  plasmáOcos    años  2004-­‐2013  HLCM  

Amikacina  

Vancomicina  

Metotrexato  

Total  

Niveles  PlasmáCcos  

445   516   542  

763  879  

1342  

1802  

2756  

3151  

2783  

0  

500  

1000  

1500  

2000  

2500  

3000  

3500  

2004   2005   2006   2007   2008   2009   2010   2011   2012   2013  

N°  N

iveles  Plasm

aOco  Anu

al  

Niveles  plasmáOcos    años  2004-­‐2013  HLCM  

Amikacina  

Vancomicina  

Metotrexato  

Total  

Programa  Farmacia  Clínica  

Registro  de  Medición  de  Niveles  de  Voriconazol  Feb-­‐Dic  año  2013    

Mes   Niveles  Febrero   8  Marzo   5  Abril   4  Mayo     13  Junio   3  Julio   13  Agosto   9  

SepCembre   9  Octubre   4  

Noviembre   2  Diciembre   1  

Total   71  

32%  

22%  16%  

10%  

10%  

7%  

3%  

Distribución  Niveles  PlasmáOcos  de  Amikacina  por  servicio  (años  2004-­‐2013):  2993  niveles  

UTI-­‐CCV  (965)  

Segunda  Infancia  (652)  

UTI-­‐Pediátrica  (485)  

Oncología  (299)  

Lactantes  (285)  

TMO  (218)  

Neo-­‐UTI  (89)  

28%  

27%  16%  

12%  

8%  

7%  

2%  

Distribución  Niveles  PlasmáOcos  de  Vancomicina  por  servicio  (años  2004-­‐2013):  7860  niveles  

UTI-­‐Pediátrica  (2227)  

UTI-­‐CCV  (2091)  

TMO  (1231)  

Segunda  Infancia  (967)  

Oncología  (621)  

Neo-­‐UTI  (530)  

Lactantes  (193)  

Metotrexato  

•  Centro  de  derivación  nacional  de  Osteosarcoma.  

•  Protocolo  de  Altas  dosis  de  Metotrexato  12  g/m2  (HDMTX).  

•  Medición  de  niveles  para  HDMTX,  5  g/m2,  Sd  Down.  

Monitorización  TerapéuCca  de  MTX  •  Objetivo:

•  Monitorizar los niveles de MTX y evitar toxicidades.

•  Función: •  Evitar Toxicidades de MTX y asegurar

eficacia.

-­‐ Cuando  Monitorizamos,  la  eficacia  del  tratamiento  con  MTX????  

-­‐ Existen  métodos  para  evaluar  las  Toxicidades  precoces???      

Revisiones  de  Niveles  Peak  de  MTX  

Methotrexate  Levels  and  Outcome  in  Osteosarcoma,  Pediatr  Blood  Cancer  2005;44:638–642    

Significancia  de  la  Cpeak  de  MTX  

METHOTREXATE  AND  PROGNOSIS  IN  OSTEOSARCOMA,  JCO  12(7),  1994:1443-­‐1451    

Significancia  de  la  Cpeak  de  MTX  

High-­‐Dose  MTX  in  Osteosarcoma/Crews  et  al.  2004  American  Cancer  Society    

High-Dose MTX in Osteosarcoma/Crews et al. 2004 American Cancer Society

Metodología. Estudio retrospectivo de pacientes con Osteosarcoma que reciben HD-MTX (12grs/mt2) en 4 horas, entre Diciembre 2008 - Junio 2009. Se toman niveles de metotrexato peak (4hrs post-infusión), Through (24-48-72hrs post- infusión), y se miden las concentraciones plasmáticas de MTX usando una técnica de Inmunoensayo de Fluorescencia Polarizada TDxFLx (Abbot Lab.). Cada ciclo de administración de MTX fue considerado como dato para el estudio, y se utilizó un modelo monocompartimental de orden 1, de eliminación de metotrexato.

EVALUACION FARMACOCINETICA DE LA ADMINISTRACION DE ALTAS DOSIS DE METOTREXATO (HD-MTX) EN PACIENTES PEDIATRICOS CON OSTEOSARCOMA

Autores: Morales J PharmD, Inostroza V PharmD, Droguett M PharmD, Villarroel M MD, Concha E MD.

Introducción El metotrexato es un fármaco que ha sido utilizado en de tratamiento del Osteosarcoma por más de 30 años. Para mejorar su seguridad, la monitorización terapéutica de sus niveles (TDM), logro identificar pacientes con alto riesgo de toxicidad. Este procedimiento permite la identificación temprana de los pacientes que requieren la administración deLleucovorina como agente de rescate. Más recientemente, algunos autores han demostrado que la exposición MTX sistémico tiene una influencia estadísticamente significativa sobre la respuesta clínica. Se ha demostrado que concentraciones plasmáticas de MTX 1000 mmol/L al finalizar la infusión de 4 horas, se asocia con una eficacia mejorada en el tratamiento de Osteosarcoma. Nuestro grupo evalúo parámetros farmacocinéticos para esta droga: Medición de Niveles de Metotrexato Peak (Cpk), Through (Cth), Área bajo la curva de Metotrexato (AUCmtx), Tiempo de vida media (T1/2mtx) y Clearance (Clmtx); correlacionándolos con lo descrito referente a Seguridad/Eficacia en la administración

Resultados

Se revisaron 10 pacientes, 4 de sexo masculino, mediana 13 años de edad (rango 10-16 años). En los 25 ciclos de administración de HD-MTX obtuvimos los siguientes resultados en las primeras 24 hrs: Cpk de Metotrexato 1492.8 mol/lts promedio (rango de seguridad y eficacia 1000-1500 umol/lts); T1/2mtx 3.0 hrs promedio (valor seguro < 3.5hrs); el AUCmtx 8645.4 µmol*hrs/lts promedio (rango de seguridad 4000-12000 µmol*hrs/lts); y el Clmtx 78.1ml/min/1.73mt2 promedio (rango seguridad 70-90 ml/min/1.73mt2).

Conclusión

ü  La determinación de los parámetros farmacocinéticos en la administración de HD-MTX es fundamental para prevenir y/o detectar precozmente nefrotoxicidad. Adicionalmente el correlacionar con mayor seguimiento nuestros resultados con la experiencia internacional nos permitirá estimar la eficacia de nuestro tratamiento. Todos los valores obtenidos se encuentran en el rango esperado para los Cpk de Metotrexato, y estaban previamente descritos como seguros y eficaces.

Tabla de Parámetros Farmacocinéticos de Pacientes que recibieron HD-MTX

Objetivo Determinar parámetros farmacocinéticos evaluables en la administración de Altas Dosis de Metotrexato en pacientes pediátricos con Osteosarcoma.

Hospital de niños

Dr. Luis Calvo Mackenna

Clearance de MTX de 24hrs

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 5 10 15 20 25 30

N um e r o  d e  E p i s o d i o s

S eries1

Agradecimientos: Equipo de Enfermería del Servicio de Oncología de HLCM

Laboratorio de Bioquímica de HLCM Laboratorios LKM/Kampar

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High-­‐Dose  MTX  in  Osteosarcoma/Crews  et  al.  2004  American  Cancer  Society    

Comparación del Clearance de Metotrexato de 24 hrs en cada episodio de administración de MTX.

025050075010001250150017502000225025002750

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Con

cent

raci

on d

e Pe

ak d

e M

etot

rexa

to

Episodios de Administracion de Metotrexato

Concentraciones Peak de Metotrexato en Paciente con Osteosarcoma

Series1

Paciente C peak T 1/2 24 hrs Cl MTX 24 Hrs (mL/min) K 24 hrs AUC MTX

peak

MC 1101.3 2.6 84.7 0.262 6586.9 NS 1868 3.6 61.5 0.194 1401.6 NS 2508.6 9.1 21.1 0.076 15424.9 CJ 1709.7 3.2 68.8 0.216 10407.6 CJ 1901 3.6 45.5 0.195 11608.8 CJ 1332.8 2.9 76.4 0.238 8040.6 CJ 1510.4 3.1 71.0 0.222 9155.8 AI 1919.8 2.8 80.8 0.251 11727.7 LB 1389.6 3.3 66.3 0.208 8397.2 LB 1529.1 2.7 81.5 0.253 9273.1 LB 1196.3 2.6 87.0 0.269 7183 LB 1566.1 2.8 80.9 0.251 9505.5 LB 1252.4 2.7 83.7 0.259 7535.8 LB 1514.5 2.7 84.0 0.260 9181.3 VA 1060.1 3.0 74.3 0.232 6327.1 VA 755.5 2.7 83.0 0.257 4415.1 VA 781.3 2.7 83.1 0.257 4577.1 EB 1144.9 2.5 89.9 0.277 6860.4 CC 1668.6 2.4 95.0 0.292 10149.3 CC 1709.4 2.4 94.8 0.292 10405.6 CC 1576.7 2.4 93.8 0.289 9572.4 CC 1639.2 2.4 92.5 0.285 9964.7 BC 1748.7 2.6 87.8 0.271 10652.2 1277.1 2.6 86.1 0.266 7690.6 1659.2 2.8 79.7 0.247 10090.4

Promedios 1492.8 3.0 78.1 0.245 8645.4

1.-­‐  Prehidratación  de  12  hrs  con  100ml/mt2/hrs  y  2  hrs  antes  de  iniciar  HDMTX  200ml/mt2/hrs    2.-­‐  PH  urinario  debe  esta  sobre  7.0  antes  de  iniciar  y  suspensión  de  Drogas  Nefrotóxicas  

3.-­‐Nivel  de  hora  4  eficacia  y  seguridad  temprana  >1500,  mantener  200ml/mt2/hrs.  (250ml/mt2/hrs  si  es  >1750)  inicio  de  Acetazolamida.    4.-­‐  Rescate  de  Leucovorina  iniciarlos  si  >20.01  nivel  hora  24.  

Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna Antonio Varas 360, Providencia, Santiago Revisado por Unidad de Oncologia: Dra. Milena Villarroel. Dra. Emma Concha Dra. Nimia Vallejos Dra. Katherinne Kopp Revisado por Farmacia Clinica: QF Jorge Morales Revisado: 19.11.12

PROTOCOLO DE ADMINISTRACION DE ALTAS DOSIS DE METOTREXATO (HDMTX) EN PACIENTE PEDIATRICO CON OSTEOSARCOMA

HORA

ADMINISTRACION DE METOTREXATO

ADMISION Se debe revisar toda la farmacoterapia que está recibiendo el paciente

y se deben suspender 48 hrs. antes y durante las próximas 48hrs post-administración(*):

- Antivirales (Aciclovir, Ganciclovir, Foscarnet, etc) - Antifúngicos (Anfotericina B, Fluconazol, Voriconazol). - Antibióticos Betalactámicos (Tazonam, Ceftazidima,

Cefotaxima, etc) - Antibióticos Aminoglicósidos (Amikacina, Gentamicina) - Antibióticos Glicopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina) - Antiinflamatorios no esteroidales (Ibuprofeno, Ketoprofeno, etc) - Inhibidores de la Bomba de protones (Omeprazol, lanzoprazol,

etc). Cotrimoxazol en tratamiento de profilaxis. (*) Evaluación de equipo clínico con farmacia clínica inicio precoz de algún medicamento una vez finalizado el HDMTX.

Paciente debe evitar la administración oral 24-48 hrs antes de la administración de HD-MTX, de:

- Jugo en base a cítricos (Naranja, Limonada, Kiwi) - Coca Cola.

MANEJO DE HIDRATACIONES Paciente se debe Hospitalizar 12 hrs antes de recibir HD-MTX, luego

se administrara el siguiente esquema de Fluidos (Hidratación: SG5%: 1000 cc, NaHCO3 al 5%: 100 cc (60 meq), KCl 10%:15cc

(-1) Hr -12 a -2 Iniciar Hidratación 100 cc/hrs/mt2 (0) Hr -2 a 4 Aumentar Hidratación 200 cc/hrs/mt2 (0) La Hidratacion se mantiene en 200 cc/hr/mt2 hasta obtener el

valor del nivel de hora 4 que puede modificar la hidratación. CONDICIONES DE ADMINISTRACION Antes de la administración se debe monitorizar:

• Diuresis del Paciente, debe ser al menos 120cc/mt2/hrs, si la diuresis es menor a 100cc/mt2/hrs evaluar con equipo médico.

• PH urinario debe ser > 7,5 • Paciente deben mantenerse en régimen cero durante la

administración de HDMTX (4hrs), debido a que la ingesta de alimentos podría aumentar la emesis y producir diarrea

• Acetazolamida 5mg/kg/dosis (máximo 250mg por dosis), salvo que ph orina > o igual a 8.

(0) Hr. 0 Inicio de administración de Metotrexato 12gr/Mt2

(0) Hr. 4 Finaliza la administración de Metotrexato 12gr/Mt2 (0) (4) 5 a

20min post HDMTX

Tomar Nivel Peak de MTX. Se debe entregar inmediatamente a Laboratorio de Bioquímica, Resultado debe ser recibido en no más de 2 hrs (Informe del resultado deben ser entregado en no más de 2 hrs) Resultados de Niveles deben ser Notificados a Pediatra Oncólogo y Farmacéutico Clínico.

MANEJO FARMACOTERAPEUTICO DE NIVELES DE HDMTX (0) Hora 4 • CONSIDERACIÓN, SI EL PACIENTE ES RECONOCIDO

COMO UN DEPURADOR LENTO Ó ES SU PRIMERA ADMINISTRACIÓN DE ALTAS DOSIS DE METOTREXATO SU HIDRATACIÓN LAS PRIMERAS 24 HRS NO PODRA SER MENOR A 200cc/mt2/hrs.

• Si nivel de hora 4 >> 1750 mmoles/L, Aumentar la Hidratación a 250 cc/mt2/hrs hasta obtener los niveles de hora 24., Mantener Furosemida hora 6 y 12 por protocolo (0.5mg/kg/dosis) máximo 20mg dosis. Iniciar Acetazolamida 5mg/kg/dosis cada 8 hrs (máximo 250mg por dosis).

• Si nivel de hora 4 es 1500-1750mmoles/L, Mantener la Hidratación a 200mlcc/mt2/hrs hasta obtener los niveles de hora 24, Mantener Furosemida hora 6 y 12 por protocolo (0.5mg/kg/dosis) máximo 20mg dosis. Iniciar Acetazolamida 5mg/kg/dosis cada 12 hrs (máximo 250mg por dosis).

• Si nivel de hora 4 es 1000-1500 mmoles/L. Disminuir la

Hidratación a 150ml/mt2/hrs hasta obtener los niveles de hora 24. Mantener Furosemida hora 6 y 12 por protocolo (0.5mg/kg/dosis) máximo 20mg dosis.

• El uso de Furosemida debe ser evaluado de acuerdo a los balances hídricos del paciente,

(0) Hora 4 Medidas de Soporte:

Monitorizar el PH urinario cada 2 a 4 hrs en casos de niveles mayores de 1500mmoles/L, y en caso que PH<7.0, administrar Bicarbonato de Sodio 25meq/mt2 IV push y medir PH urinario

Farmacovigilancia  HLCM  

1  QF   2  QF  

40  28   26  

36  26  

15   16   20  

37   33  

49  42  

101  

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  Nº  de  Reportes  RAM  HLCM  años  1995-­‐2013  

0  2  4  6  8  10  12  

Nº  NoO

ficacione

s  AcOvidad  Farmacovigilancia  Unidad  FC  Año  2013  (n  =  101)  

Farmacia  Clínica  

Otros  Servicios  

83%  

6%  5%  

3%  2%  1%  

Distribución  de  RAM  por  servicio  Año  2013  (n=101)    

Oncología  (84)  TMO  (6)  UCIP  (5)  Poli-­‐Onco  (3)  Lactantes  (2)  Segunda  Infancia  (1)  

79  

22  0  10  20  30  40  50  60  70  80  90  

Farmacia  Clínica   Otros  Servicios  

Nº  RA

M    

Unidad  que  noOfica  

NoOficación  RAM  HLCM  año  2013  

78%  

Indicador  Farmacovigilancia  RAM  registradas   79  RAM  enviadas  a  CENIMEF   79  Cumplimiento   100%  

Validación  de  Quimioterapias    

Revisión-­‐Validación  de  prescripción-­‐protocolo  y  protocolo  de  QMT  por  Químico  

FarmacéuCco  y  Enfermera.  Registro  de  datos  Agosto  2012  hasta  la  fecha.    

Periodo Nº 2012 (Ago-Dic) 143 2014 (Ene-Feb) 59

2013 372 Total 574

TOTAL PRESCRIPCIONES REVISADAS 574 100 QF1 238 41 QF2 177 31 QF3 159 28 PRESCRIPCIONES CON FALTA DE INFORMACIÓN 79 13,8 FALTA INFORMACIÓN PACIENTE 57 72,2 FALTA PROTOCOLO, HOJA DE HIDRATACIÓN O PROTOCOLO INCORRECTO 22 27,8

TOTAL ERRORES FINAL (NO CONSIDERA FALTA INFORMACIÓN) 118 21 DÍA DE ADMINISTRACIÓN INCORRECTO 6 5,1 DILUYENTE INCORRECTO 1 0,8 DILUCIÓN FÁRMACOS 73 61,9 FALTA INDICACIÓN VOLUMEN 26 AJUSTE DE DILUCIÓN 47 AJUSTE VELOCIDAD DE INFUSIÓN 4 3,4 SIN MEDICAMENTO EN PRESCRIPCIÓN 10 8,5 DOSIS INCORRECTA 24 20,3 CITOSTÁTICOS 12 50 DOSIS SUPERIOR 10 DOSIS INFERIOR 2 MESNA 7 29,2 LCV 2 8,3 6MP 2 8,3 DEXA 1 4,2

574  prescripciones  118  errores  (21%)  Dosis  incorrecta  (global)  24  =  20,3%  Dosis  incorrecta  (QMT)  12  =  2%    

Armonización  en  Farmacia  Clínica  Oncológica  Pediátrica:    Experiencia  Chilena  

QF.  Felipe  Silva  M.  FarmacéuCco  Clínico  

Hosp.  Dr.  Luis  Calvo  Mackenna