DEFINICIN DE BERLNSndrome de Distres Respiratorio AgudoSDRA

Introduccin. Descripcin del SDRAAshbaugh et al, 1967:Identifica 12 pacientes que no responden al tto convencionalDisnea severa, taquipnea, cianosis refractaria, disminucin de distensibilidad pulmonar e infitrados pulmonares difusos.

Denificin del SDRAMurray et al, 19884 escalas diferentes para cuantificar el deterioro basadas en: PEEP, relacin PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar esttica y los infiltrados pulmonaresPuntuacin del 1 al 4, clasificando SDRA > 2.5.

American-European Consensus Conference (AECC) 1994:Incidencia 150.000c/ao (EEUU) Mortalidad 10%-90%-Definicin:Lesin pulmonar aguda (LPA): sndrome de inicio agudo de inflamacin y aumento de permeabilidad capilar alveolar, asociado a un conjunto de alteraciones clnicas, radiolgicas y fisiolgicas que no se explican por ICC/ HTP. Asociado a Sepsis, Broncoaspiracin, Neumona, TraumaPaO2/FiO2 300SDRA: Infiltrados pulmonares bilaterales de aparicin aguda, en ausencia de congestin pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida mediante catter de arteria pulmonar), relacin PaO2/FiO2 200.

-Fisiopatologa de la lesin pulmonar aguda: respuesta inflamatoria celular/humoral-Factores de riesgo

Denificin del SDRA

AECC 1994Factores de riesgo

AECC 1994Inicio agudo pero no especifica tiempoRelacin PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de presiones inspiratorias y espiratorias con los que se ha medidoPoca precisin en los criterios radiogrficosDificultad para distinguir del edema hidrosttico

La nueva definicin del SDRA, Berln 2012Consenso un panel de expertos, reunidos a iniciativa de la ESICM, la ATS y la SCCM

DefinicinDirigido en la definicin de BerlnViableUso amplio en la prctica clnicaDesaparece el criterio de PCP FiableAcuerdo en la identificacin de casosEjemplos RxTx, inclusin de PEEP mnimaVlidaValidez de criterioValidez predictivaValidez en la identificacin de casosValidez de contenido: aspectos relevantesEstratificacin de los pacientes/ pronstico: categoras de gravedad excluyentes

MtodosCohorte: Meta-anlisis de 4 ensayos clnicos multicntricos con base de datos clnica (4188 pacientes) + datos fisiolgicos de 3 ensayos clnicos (269 pacientes)Variables: mortalidad hospitalaria y a los 90 das, das libres de VM a los 28 das de diagnstico de LPA, progresin de la gravedad a los 7 das del diagnstico, afectacin de 3-4 cuadrantesDistensibilidad pulmonar: CRS= Vt / P. plateau PEEPVECORR = Volumen minuto x PaCO2 / 40 mmHgPeso total pulmonar estimado por TACClculo del ShuntEvaluacin: distribucin de pacientes por categoras variables en SDRA grave mortalidad comparacin con AECC

Anteproyecto de la Definicin. 1.Modelo conceptualDao pulmonar inflamatorio difusoPermeabilidad vascular pulmonar aumentadaAumento del peso pulmonarPrdida tejido pulmonar aireadoMarcadores clnicos:Hipoxemia refractaria al aporte de O2Infiltrado pulmonar bilateralIncremento espacio muertoDescenso de distensibilidad pulmonar

Caractersticas morfolgicas: Fase aguda: dao alveolar difuso(edema, inflamacin, membrana hialina y hemorragia)Fase crnica: Fibrosis

The typical histopathologic changes of acute lung injury. a, no hyaline membrane formation; b, mild hyaline membrane formed; c, moderate hyaline membrane appeared; d, severe hyaline membrane formed; e, a great number of erythrocytes appeared in the alveolar cavities with alveolar septa thickening; f, severe hyaline formation with alveolar epitheliums swelling (a, b, c, d, e and f were stained with hematoxylin-eosin stain, 400); g, disappearance of basement membrane (white arrow) and mitochondria swelling of alveolar epithelium (electron microscopy, 10,000); h, disappearance of basement membrane (white arrow) and hyaline membrane formation (black arrow)(electron microscopy, 8,000); AE, alveolar epithelium; M, mitochondria.

2. Criterios incluidos en el borradorDefinicin de Berln del SDRACategoras de gravedad excluyentes:basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mnimo de PEEP de 5 cm H2OLeve: PaO2/FiO2 300Moderada: PaO2/FiO2 200 Grave: PaO2/FiO2 100Variables auxiliares para ARDS grave: Grado de alteracin radiogrfica, Distensibilidad del sistema respiratorio 40 mL/cm H2OPEEP 10 cm H2OVolumen minuto espirado corregido 10 L/m.

3. Tiempo de instauracin Definicin de Berln del SDRA Lapso de tiempo desde el insulto o aparicin de nuevos sntomas respiratorios o empeoramiento de los previos: 7 dasLa mayora de los pacientes con SDRA se identifican en las primeras 72 horas, casi todos a los 7 das.

Infitrados pulmonares bilaterales compatibles con edema pulmonarInsistencia en ser demostrados por TAC en lugar de RxTxInfiltrados pulmonares ms extensos (3-4 cuad) corresponden a SDRA grave

Modelo de RxTx como referencia 4. Imagen radiolgica del trax Definicin de Berln del SDRA

Se elimina el uso de Catter de arteria pulmonar para determinar el edema pulmonar hidrosttico. El edema hidrosttico por ICC o sobrecarga de fluidos puede coexistir con el SDRA.Se puede definir SDRA en pacientes con IRA no justificada completamente por ICC/ sobrecarga de fluidosBuscar la causa del ARDS: Si no hay causa evidente, realizar exmenes adicionales objetivos Ecocardiograma5. Origen del edema Definicin de Berln del SDRA

Factores de riesgo asociados al SDRA

Se elimina el trmino de LPALa PEEP interfiere en el valor de PaO2/FiO2 Se incluye un nivel mnimo de PEEP 5 cm H2O, pudiendo ser CPAP en pacientes con SDRA ligero en VMNI.SDRA ligero, incluye PEEP >5 cm H2OSDRA grave, se propone incluir PEEP >10 cm H2O*6. Oxigenacin Definicin de Berln del SDRA

En el SDRA grave, se incluyen:Distensibilidad pulmonar (Cp), disminuidaAumento del espacio muerto Aumento de mortalidad Ventilacin minuto corregida (VE CORR) como variable a medir en lugar del espacio muerto Imagen: TACMarcadores inflamatorios / genticos

EXCLUDAS DE LA DEFINICINDisponibilidad reducida, baja seguridad en las mediciones, baja sensibilidad, especificidad o ambas7. Mediciones fisiolgicas adicionalesDefinicin de Berln del SDRA

Variables auxiliares eliminadasDefinicin finalSDRA grave: PaO2/FiO2 100

Borrador de la definicinSDRA grave:PaO2/FiO2 100Rx de trax coninfiltrado en 3 o 4 cuadrantesPEEP >10 cm H2OCRS 40 mL/cm H2OVE CORR 10 l/min

Misma MortalidadPrdida de valor predictivo

Definicin de Berln del SDRA

Definicin de Berln del SDRAValidez predictiva

-Evaluacin similar en la base de datos fisiolgica y clnica-La mortalidad va aumentando en las categoras levemodgrave, al igual que aumenta el peso pulmonar medio (TAC) y el shunt-La media de das libres de VMI, disminuye

-Esta definicin elimina limitaciones de la definicin previa AECC, clarifica la exclusin del edema pulmonar hidrosttico; aade un mnimo de controles de la ventilacin y mejora la validez predictiva

Limitaciones a la definicin de BerlnLa validez predictiva para la mortalidad comparada con la definicin AECC, es estadsticamente significativa pero con AUROC pequeaResultados no generalizablesPrdida de datosRealmente las variables auxiliares no son tiles para deteccin de mayor riesgo?No es un modelo pronsticoEstudios necrpsicos: buena correlacin con la gravedad y duracin del SDRA en casos graves, > 72h. S 89%, E 69%

ConclusionesEl SDRA es heterogneo en su etiologa y fisiopatologaDefinicin de consenso del SDRA focalizada en que sea viable, factible y con alta validez.Define mejor la ventana temporal, clarificando el modo de la exclusin del edema hidrosttico y aadiendo un mnimo de controles de la VM a la medicin PaO2/FiO2. Sigue dependiendo del nivel de PEEP aplicado

Nuevos planteamientospodra mejorar la estratificacin del riesgo si se determinara la PaO2/FiO2 despus de 24 horas de inicio de estudio?qu pasa con la variables auxiliares? sera til utilizar la distensibilidad ajustada al peso ideal (0.4ml/cm H2O/Kg peso) en lugar de un punto de corte?qu ocurre tras un anlisis multivariante (incluyendo edad, APACHE, pH)?sera necesario incluir un valor de PEEP protocolizado o estndares de ventilacin?

ALI y ARDS representan un espectro clnico que incluye un contnuo de anormalidades en P/F y Rxtx con un punto de corte arbitrario, cul es el ideal?LA guia pretende dar claridad/uniformidad a la definicion, vaolrar incidencia real, uniformidad en el tto*Exclusin de otras causas que alteren el intercambio gaseoso:Atelectasias postoperatorias, edema pulmonar hidrosttico,tener en cuenta que el valor de PEEP condiciona la oxigenacin*Duracion de VM : en superviventes marcador indirecto de gravedad de lung injuryEspacio muerto: PaCo2 PeCo2 / PaCO2. espacio muerto < 0.3.*El fallo cardaco o sobrecarga de fluidos puede coexistir con el ARDS*Cp = prdida de volumen pulmonar aumento EMVe corr= EM*El uso de las variables auxiliares reduce el nmero de pacientes en la categora teniendo la misma motalidad*Definir ALI non ARDSModelo regrsin logstica con comparacin AUROC*