APUNTES SOBRE EL FINANCIAMIENTODE LA SALUD EN MEXICO

__________ CUAUHTÉMOC VALDÉS·OLMEDO Acr., Lrc,EN MuY> _

VaJdét'()hncdo C.Apuntes sobre el ñaancímíento de la salud

en México.Salud PubUca Me. 1988; 30: 816·826

RESUMEN:

En este articulo se hace un breve análisis de las principa-les fuentes financieras de los servicios públicos y priva-dos de salud en México, de sus virtudes y sus limitaciones.También se describe la evolución del gasto público enmateria de salud en /os últimos diez años y se eoneluyecon algunas reflexiones sobre la posible situación finan-ciera en el futuro del Sector Salud. Finalmente, el autorpropone algunas medidas para ampliar la cobertura de/os servicios de salud y para elevar la calidad de dichosservicios.

Palabras clave: servícícs de salud, costo de la atención a la salud,financiamiento, plancación de la salud

Valdés-Olmcdo C.Notes on f"mancia1rescurces for hcalth inMemo.Salud Publica Mex 1988; 30: 815·826

ABSTRACT:

This paper discusses the main financial sources of publieand priva te health serviees in Mexieo, its virtues and itslimitations. It also describes the evolution of publicspending in health in the last ten years and presents afew thoughts on the- possible financial future of thehealth sector in Mexico. Finally, the author suggestssome measures to extend and increase the quality ofhealth careo

Key word.s: health SCTVÍccs,cost of health care, financing hca1th,planning

Solicitud de eobretírcs: Act. Cuauhtémoc Va1dés, Centro de Documentación y Archivo, SSA, Licja 7·P.B., 06696 México, D.F.

(1) Centro de Documentación y Archivo, Secretaría de Salud, México.

NOVlEMBRE·DIClEMBRE DE 1988, VOL. 30, No. 6 815

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MEXICO

La tradición jurídica mexicana I

que nace con la emisión de laConstitución de Apatzingán; la creación del Con-sejo de Salubridad del Distrito Federal en la épo-ca de la Reforma; el establecimiento de lasresponsabilidades del Estado en materia sanitariaque se definen en la Constitución de 1917 y quellevaron a la formulación del Artículo 73 y a lacreación del Consejo de Salubridad General y alDepartamento de Salubridad, en 1919, han per-mitido que la salud en México sea hoy una ga-rantía social, incorporada al párrafo tercero delArtículo 40. de la Constitución Política de losEstados Unidos Mexicanos.2 En él se establece:1) que toda persona tiene derecho a la protec-ción de su salud; 2) que una ley (la Ley Generalde Salud+), definirá las bases y modalidades parael acceso a los servicios de salud, y 3) que esamisma ley establecerá la concurrencia de la fede-ración y de las entidades federativas en materiade salubridad general.El carácter constitucional del derecho a la

protección de la salud significa que el Estado es-tá obligado a hacer crecientemente efectivo talderecho; esto es, a hacer todo lo posible para ha-cer asequibles los servicios de salud a toda la po-blación.El derecho a la protección de la salud en Mé-

xico se inscribe en un contexto específico": laNación tiene un proyecto nacional contenido enla Carta Magna; coexisten tres sectores: el públi-co, el social y el privado, en un régimen de eco-nomía mixta, bajo la rectoría del Estado; eldesarrollo global del país se da con base en unSistema Nacional de Planeaclón Democrática, elcual plantea la necesidad de formular un plan na-cional de desarrollo y programas sectoriales, re-gionales y especiales con vigencia al periodosexenal; el desenvolvimiento global de la salud seubica en un Sistema Nacional de Salud y en unprograma nacional de salud. Así, la protección dela salud en México es una responsabilidad queatañe al sector público -sea federal, estatal omunicipal-, al sector social -en los que se inclu-yen los diversos esquemas de organizaciónvoluntaria de los componentes sociales: agrupa-

=Este es el contenido fundamental de los artículos 25 y 26 de laConstitución que fueron enmendados en diciembre de 1982para perfeccionar el papel del Estado en la rectoría y conduc-ción del desarrollo nacional.

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ciones profesionales, sindicatos, organizacionesobreras, campesinas o populares, etcétera- y alsector privado -:identificado ya sea con las per-sonas que prestan servicios de manera indepen-diente, como con las organizaciones que lo hacencon fines de lucro o de manera filantrópica-oEn todo caso, corresponde al Estado ejercer larectoría para conducir al Sistema Nacional deSalud y hacer de él un vehículo efectivo paraproteger la salud de la población.

Por ello es necesario reconocer algunos comoponentes que in tervienen en la prestación deservicios de salud en México (Roemer M. Obser-vaciones no publicadas):

- La salud pública, compuesta por los servi-cios que tradicionalmente ha prestado la Secreta-ría de Salubridad y Asistencia desde su estableci-miento en 1943, y la actual Secretaría de Salud(SSA) cuyo foco de atención es la llamada pobla-ción abierta." Estos servicios se prestan a travésde los Servicios Coordinados de Salud Pública yde los denominados Servicios Estatales de Salud;y a través de los Institutos Nacionales de Salud,los Servicios Médicos del Departamento del Dis-trito Federal y los servicios clínicos y hospitala-rios que brindan algunos estados de la República.

- Los hospitales, vistos como instituciones quecuentan con una tradición añeja que los ubicacomo sitios arquetípicos de atención médica, yque han transitado de la prestación a cargo deórdenes religiosas a modernas y complejas orga-nizaciones del trabajo médico curativo, institu-cionalizadas y a cargo de servicios públicos o decarácter privado.

=Las instituciones de seguridad social, cuyoantecedente se ubica en la Dirección de Pensio-nes y que hoy forman el Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad yServicios Sociales de los Trabajadores del Estado(ISSSTE), el Instituto de Seguridad y Servicios So-ciales de las Fuerzas Armadas y algunas institu-ciones similares específicas de los gobiernos delos estados, por ejemplo el Instituto de Seguri-dad y Servicios Sociales de los Trabajadores delEstado y Municipios del Estado de México.

*Esta es la población que no está protegida por los regímenes deseguridad social ni tiene la capacidad económica suficiente paraacceder a los servicios privados.

SALUD PUBLICA DE MEXlCO

- Las instituciones de asistencia social, orien-tadas a brindar servicios diversos a los gruposmás vulnerables y desprotegidos: menores deedad, mujeres lactantes y' ancianos incapacita-dos, a cargo del Sistema Nacional para el Desa-rrollo Integral de la Familia (DIF),los31 sistemasestatales DIF y los cerca de I 840 sistemas muni-cipales DIF;además se cuenta con varios cientosde instituciones de asistencia privada, protegidospor leyes específicas en el Distrito Federal y enalgunos estados de la República.

=Las universidades e instituciones de enseñan-za superior, que juegan un papel importante enla formación de los recursos humanos que re-quiere el Sistema de Salud; por lo menos hay 54escuelas de medicina en el país y otras tantas deenfermería y odontología. Adicionalmente, eserecurso se entrena en un complejo sistema do-cente-asistencial en unidades de atención de lasinstituciones de salud.

-La investigación en salud; la básica, que se rea-liza en unas cuantas universidades, y la clínica,que se lleva a cabo en las instituciones asistencia-les. Una y otra se complementan y en generalhay un esquema formal de cooperación e interac-ción.También vale la pena mencionar como com-

ponen tes de los servicios de salud a la industriaquímico farmacéutico, a la medicina privada (or-ganizada ano) y a los grupos sociales voluntarios.

ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO

Una vez identificados los responsables cabríapreguntar, ¿quién y cómo se pagan los serviciosde salud? Una rápida respuesta es la siguiente.En México, los servicios públicos cuentan con

tres tipos de fuentes financieras:

-Unipartita, que corresponde a las institucio-nes que atienden a la población abierta, las cua-les obtienen la mayor parte de sus ingresos de laaportación única del Estado, a través del presu-puesto federal.

-Bipartita, que corresponde al régimen de se-guridad social de los trabajadores al servicio delEstado, cuyos ingresos proceden de cuotas enlas que se aporta 2.5 por ciento del salario paracubrir prestaciones y servicios de medicina pre-ventiva, rehabilitación física y mental, y 5.5 por

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VALDE~OLMEDO,CUAUHTEMOC

ciento para cubrir 16 seguros y las prestaciones yservicios que define la Ley dellSSSTE.Por su par-te, las dependencias y entidades públicas aportan7 por ciento del salario de los trabajadores paraseguro de enfermedades, maternidad y serviciosde medicina preventiva y de rehabilitación físicay mental; 0.25 por ciento para riesgos de traba-jo; 5.5 por ciento para el resto de prestacionesque otorga la Ley del 1SSS1'E y 5 por ciento parael fondo de vivienda.s

«Trtparttta, que corresponde al régimen de se-guridad social de todas las personas que se en-cuentran vinculadas por relaciones formales detrabajo. En esta modalidad, los ingresos proce-den de tres fuen tes, los patrones, los trabajado-res y el Estado, y las aportaciones se distribuyende la siguiente manera:' para el seguro de enfer-medades y maternidad se destina 9 por cientodel salario del trabajador, 70 por ciento del cuallo aporta el empleador, 25 por ciento el trabaja-dor y 5 por ciento el Estado. Las mismas propor-ciones se aplican a los seguros de invalidez, vejez,cesantía y muerte, rubros a los que se destina el6 por ciento del salario. Los costos por riesgosdel trabajo y guarderías los cubre íntegramenteel patrón.

Los servicios privados se rigen por las leyes delmercado: se compran servicios particulares, queestán a disposición de la población que los de-manda y tiene capacidad de pago. Aquí cabemencionar un hecho conocido perono evaluado:la magnitud de los servicios privados. En los po-blados pequeños o en los barrios marginados fre-cuentemente encon tramos consultorios privadosllenos; los que tienen alta capacidad económicavan a las "torres de consultorios" o, en el mejorde los casos, al complejo hospitalario de Hous-ton. Incluso los que gozan de la seguridad socialacuden preferentemente a su médico particular.Para rematar, cabe, un aforismo de un médicodistinguido: "los médicos hacemos socialismoen las mañanas y capitalismo por las tardes".

Entre 1984 y 1986 las cuotas de recuperaciónde la SSA ascendieron a 18 460 millones de pe-sos (en 1986 fueron 8 620 millones); represen-tan entre el 20 y 24 por ciento del presupuestode operación en las entidades federativas y pro-vienen del cobro de serviciosmédico asistencialesy de la venta de medicamentos. En 1986, enapoyo al proceso de descentralización, se definió

817

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MEXICO

un nuevo esquema de aplicación de cuotas dife-renciales basadas en cuatro indicadores: tipo delocalidad, tipo de unidad y de servicios, y condi-ción social de los pacíentes.s

En los organismos descentralizados, para esemismo periodo las cuotas representaron 6107.5millones de pesos, de un total de 40 912 millo-nes de pesos (esto es, el 14.9%).7

En ambos casos, las cuotas no significan un re-curso extra, son agregados al presupuesto, perorepresentan una ayuda significativa, no sólo porsu monto, sino por su disposición inmediata enefectivo para afrontar contingencias dentro deun catálogo definido de gastos o partidas presu-puestales.

Cabe hacer dos observaciones sobre las cuotasde recuperación. La primera es que nunca sonsuficientes para cubrir el costo real del servicio yson, entonces, un mecanismo de diferenciaciónde la capacidad económica del usuario de servi-cios, e incluyen, dentro de los rangos definidos,la exención de cuotas. De esta manera se incor-pora la posibilidad, que no la obligación, de lagratuidad de servicios. Cabe referir también queen el proceso de descentralización de los servi-cios de salud a población abierta, se ha acordadocon los gobiernos de los estados, la gratuidad enel medio rural.

La segunda observación es que en el conjuntode bienes y servicios públicos que se cobran a losusuarios, las cuotas de recuperación son las quemenos ajustes sufren tan to en su frecuencia co-mo en su incremento relativo; por ejemplo, loscobros por uso de autopistas, de aeropuertos, elprecio de la gasolina, la renta de teléfonos y elconsumo de energía eléctrica se ajustaban, hastaantes del Pacto de Solidaridad Económica, conmayor dinamismo y crecimiento que el cobro delos servicios médicos.

Otro mecanismo por el que se financía la sa-lud en México es el relativo al pago por derechossanitarios que se introdujo en 1986 con la modi-ficación a la Ley de Derechos. Así se establecióun tabulador vara los distintos tipos de serviciosde regulación, control y fomento sanitario.

En la actualidad, ni la caridad, ni las donacio-nes ni la filantropía aportan cantidades significa-tivas para financiar los servicios de salud.

En la historia del financiamiento de la saluden México se utilizó por primera vez el recursode un préstamo internacional. se trata de un

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préstamo del Banco Interamericano de Desarro-llo (BID) para cofinanciar, con el Gobierno deMéxico, el programa de mejoramiento de los ser-vicios de salud a través de la construcción de 366clínicas de primer nivel y 10 hospitales genera-les, fundamentalmente en las zonas de mayorrezago, y que tendrán una cobertura adicional de3.2 millones de personas una vez concluido, en1990; la aportación del BlD fue de 76 millonesde dólares. El programa incluye un componentede mejoramiento de la calidad a través del refor-zamiento de la capacitación, los sistemas de ges-tión y la investigación epidemiológica del personalde las unidades aplicativas a construir. Es a finde cuentas un crédito blando que tarde o tem-prano deberá pagarse con recursos federales.

En el esquema presentado se ha derivado unatradicional queja a la justicia o injusticia en el fi-nanciamiento de la salud.s

En todo sistema de salud existe un flujo netode recursos de ciertos grupos de población aotros. A este respecto, caben dos posibles defini-ciones de equidad. En la primera, un sistema desalud es equitativo cuando los recursos para laatención se distribuyen en forma proporcional ala contribución de cada una de las partes al fi-nanciamiento de los servicios; en la segunda seconsidera a la equidad como la distribución deservicios en forma proporcional a la necesidad,independientemente de la contribución previa dela persona.

La primera definición permite la fundamenta-ción de los seguros sociales. A simple vista, lajusticia de esta posición parece obvia. Si ciertosgrupos sociales aportan una cuota previa que es-tá destinada expresamente a su atención médica,lo justo es que sean esos grupos, y no otros, losque disfruten de dicha pensión. Sin embargo, elproblema es que existen flujos de dinero que noson tan fáciles de adjudicar, como las aportacio-nes de patrones, .empleados y gobierno a los se-guros sociales. Así, las contribuciones de lospatrones y de los trabajadores se reflejan en losprecios de los bienes y servicios, precios que to-da la sociedad paga. En forma similar, las aporta-ciones del gobierno provienen de los impuestosque, directa o indirectamente, todos pagamos yque constituyen recursos que no se utilizan parala atención de la población no asegurada.

Lo anterior no constituye en modo algunouna crítica al concepto de seguridad social; por

SALUD PUBLICA DE MEXICO

el contrario, ésta constituye una de las inaliena-bles conquistas de los trabajadores. Sin embargo,no debe perderse de vista que en la medida enque la cobertura de la seguridad social sea parcial,tendrá un efecto regresivo sobre la distribuciónde ingresos, pues toda la sociedad, incluyendo alos grupos más desposeídos, terminan pagandopor servicios a los que no todos tienen acceso.

Conviene subrayar una tesis que la SSA ha sos-tenido ;s en el caso de la salud, el financiamientoconstituye un medio para alcanzar tres fines prin-cipales: 1) avanzar en la equidad y la justicia so-cial; 2) estimular a las entidades federativas y alas instituciones de seguridad social para que par-ticipen con mayor vigor en los programas de saludpública que la población requiere, y 3) crear in-centivos para que tanto los prestadores como losusuarios de los servicios coadyuven de maneramás eficaz a alcanzar niveles de salud más altos.

Para ser congruente con el derecho a la pro-tección de la salud, el financiamiento del sistemadeberá basarse en fórmulas que conduzcan a laatención prioritaria de los grupos más necesita-dos. El reto es lograrlo dentro del marco de li-bertades que nos caracteriza. Es en la búsquedade instrumentos de inducción más que de coer-ción donde el financiamiento, manejado conimaginación, puede jugar un papel decisivo. Porejemplo, la constitución de patronatos en hospi-tales busca no sólo involucrar a miembros de lacomunidad en la gestión de ellos sino tambiénfavorecer su presencia para fomentar la movili-zación de recursos para su operación (el caso delos hospitales de la reconstrucción de Atizapan,de Cuautitlán y Ecatepec es ejemplo de ello).Otro más: los convenios de cofinanciamento sus-critos con los gobiernos de los estados en el pro-ceso de descentralización son un esquema quepropicia 'la aportación de los recursos locales(Tabasco y Jalisco son muestra de ello; en elprimer caso la aportación es peso sobre peso).Un último ejemplo: las aportaciones de Petró-leos Mexicanos para combatir el paludismo en elsureste de México o la contribución del isssrs aprogramas de salud pública.

ALGUNOS DATOS

Conviene aquí recordar a los sanitaristas y alos clínicos que en el gasto público se disputan

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VALDE~OLMEDO.CUAUHTEMOC

ferozmen te los recursos del erario con otras ne-cesidades (sociales, económicas y aun políticas).Un indicador usualmente empleado es la propor-ción del Producto Interno Bruto (PIB) que sedestina a salud. En México éste muestra una ten-dencia decreciente entre 1978 y 1987, (figura1)* En aquel año se destinaba 2.24 por cientodel PIB al rubro presupuestal salud; el año pasadoesta cifra fue de 1.83 por ciento. Esta situaciónes similar a la que se observa en otros países delcontinente.ís

Sin embargo, cabe enfatizar que aquí no secontabilizan ni los montos en salud que de ma-nera directa aportan los gobiernos de los estadosy de los municipios, ni los que las universidadesdestinan a la formación de recursos humanos yal desarrollo de investigación. Tampoco entranen la contabilidad los gastos de la infraestructurasanitaria (saneamiento básico, agua potable, dre-naje), que son parte de los gastos municipales, nilos gastos que se aplican como subsidios al con-sumo alimentario.

Podría aventurarse que con estos añadidos, elporcentaje del PIB que realmente se destina a sa-lud es muy superior a la cifra antes mencionaday que está cerca de los estándares internaciona-les.** Además, estos estándares son mera suge-rencias de carácter promedio y no necesariamen-te significan una situación desventajosa, dadaslas características particulares de cada país. Aquílo importante, desde nuestro punto de vista, esla proporción de recursos en comparación conlos recursos que se dedican a otros rubros delbienestar social.

En México, la competencia de recursos se daen dos ámbitos: el gasto programable del sectorpúblico (GPSP) (esto es entre las secretarías de es-tado y el sector paraestatal) y el gasto destinadoal rubro desarrollo social (GDS) que incluye lostemas salud, educación, empleo y seguridad so-cial.

En el conjunto del gasto público se dedica cer-ca de 8.6 por ciento en promedio a los aspectos

*Esta relación considera el total de erogaciones de las inatitucic-nes y dependencias del sector salud en programas específicos(el gasto) entre el total de la riqueza generada en el nivel na-cíonal (Producto Interno Bruto).

"Uno de los criterios para evaluar el avance de la meta "Saludpara Todos en el año 2000" es la proporción del PIB que sedestina a salud. La OMS establece como deseable un mínimode 5 por ciento para tal indicador.

819

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MEXICO

2.3

2.2

2.1

2•

i 2

o 1.9E=j 1.8

1.7

1.6

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987

FIGURA 1. Gasto en salud y PIB. Estados Unidos Mexicanos, 1977-1987Fuente: Cuadro 1

de salud, nuevamente sin considerar otros rubrosque inciden directamente o indirectamente enella (cuadro 1). Ya en el interior de los temas de

desarrollo social, la salud consumió en promediode 1978 a 1987 cerca de 326 de cada l 000 pe-sos gastados (cuadro 1).

CUAOROIGasto en sal..d y PIB. Estados Unidos Mexicanos,1978-1987

Ga s to %PIB %SaludAño PIB* Salud % Sector público Oes. Social GPSP GOS GPSP GOS

1978 2337398 52301 224 565409 162654 24.19 6.96 9.25 32.151979 3067526 65898 2.15 767482 213474 25.02 6.96 8.59 30.871980 4470077 94427 2.11 1 159760 296891 25.94 6.64 8.14 31.811981 6127632 135305 2.21 1 803430 445616 29.43 7.27 7.50 30.361982 9797791 232277 2.37 2643514 728944 26.98 7.44 8.80 31.921983 17878720 337662 1.89 4246137 1024920 23.75 5.73 7.45 32.951984 29471 575 540560 1.83 7141329 1 660886 24.23 5.64 7.57 32.551985 47402549 868538 1.83 \o 572 565 2676763 22.30 5.65 8.22 32.451986 79353450 1 531 556 1.93 17367496 4579145 21.89 5.77 8.82 34.271987 195614485 3767236 1.93 33589300 8056500 17.17 4.12 11.22 36.31

"En millones de pesosFuente: Referencias 9·12

820 SALUD PUBLICA DE MEXICO

VALDES-OLMEDO, CUAUHTEMOC

70

o Total..... SOcialO Pobl. abierta

60

so

O~---.....::§ 20~ !--<:>---<:>--->-.....

10

O+---~---r---,----~--,----r---r--~r---,1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987

Indíce de inflación del Banco de Mt!xico

FIGURA2. Gastoen salud,1978·1987.EstadosUnidosMexicanosFuente: Cuadro U

En términos absolutos el gasto en salud pasóde 52 301 millones de pesos en 1978 a 232 677millones de pesos en 1982; para 1986 rebasó elbillón de pesos (1.531 billones para mayor preci-

sión) y en 1987 rebasó los tres billones (3.767).Con base en el presupuesto de egresos, se estimaque la salud ejercerá en este año cerca de 6.5 bi-llones de pesos (cuadro Il, figura 2).

AñoTotal Decrementos Seguridadsocial Decrementos

Corriente Constante 1980 1982 Coor CTE 1980 1982Poblaciónabierta DecrementosCoor CTE 1980 1982

CUADRO11Gastoen salud, 1980-1988,EstadosUnídesMexicanos

1980 94427 94427 0.0 0.0 67310 67310 0.0 27 117 27117 0.01981 135 305 105132 11.3 96651 75098 11.6 38654 30034 10.81982 232677 90941 - 3.7 0.0 170310 66565 - 1.1 0.0 62367 24376 -10.1 0.01983 337662 72994 -22.7 -19.7 254722 55065 -18.2 -17.3 82940 17930 -33.9 -26.41984 540560 73494 -22.2 -19.2 398202 54139 -19.6 -18.7 142358 19355 -28.6 -20.61985 868538 72 136 -23.6 -20.7 628443 52195 -22.5 -21.6 240 095 19941 -26.5 -18.21986 1 531 556 61839 -34.5 -32.0 I 100419 44 431 -34.0 -33.3 431 137 17408 -35.8 -28.61987 3767236 58570 -38.0 -35.6 2807116 43 643 -35.2 -34.4 960120 14927 -45.0 -38.81988 6547057 4876885 1670171

*En millones de pesosFuente: Referencia 9 y 11, Dirección General de P1aneación y Presupuesto, SSA, datos no publicados. Cuenta de la Hacienda PúblicaFederal, datos no publicados.

NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1988, VOL. 30, No. 6 821

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MEXICO

Si se consideran en conjunto los recursos quese emplean en servicios de salud y seguridad so-cial el panorama es el siguiente: en 1978 estosconceptos absorbieron un total de 105 292 mi-llones de pesos; en 1982 se incrementaron a429 774 millones de pesos y a 2.6 billones en1986; el año pasado se ejercieron cerca de 5.6 bi-llones y este año, en el presupuesto aprobado setotalizaron 9.7 billones de pesos para salud yseguridad social (cuadro 1JI).

Para fines comparativos veamos lo que ocurrecon el gasto ejercido en dos conjuntos del desa-rrollo social. En 1980 el presupuesto en algunasinstituciones de salud para población abierta(SSA, DIF, Hospital Infantil de México, HospitalGea González y el Instituto Nacional de Cardio-logía) fue de II 043 millones de pesos; el presu-

puesto de la UNAM, las instituciones autónomaspor ley y el CONACYT fue de 21 471 millones depesos. Para 1986 las cifras correspondientes fue-ron de 305 238 millones de pesos y 343 390 mi-llones de pesos.P

¿Bajo qué parámetros, en qué contexto y conqué esquemas se juzga qué es más importante,urgente o trascendente?

El fenómeno inflacionario que viveel país des-de 1976, agudizado en 1982 y revitalizado ennuestros días ha implicado un descenso del po-der real de compra de los recursos disponibles,no sólo en salud sino en todos los bienes y servi-cios.

Cabe hacer una observación en relación al im-pacto económico en la salud. Si se toma el gastoen salud y se aplica el factor de corrección del

CUADRO IIIGasto en salud y seguridad social. Estados Unidos Mexicanos

Gasto Seguridad IMSS PoblaciónAño Total IMSS ISSSTE social SSA Coplamar DIF DDF abierta

1970 15 530 9770 4111 13881 1649 O 16491971 17979 11 657 4525 16182 1 701 96 17971972 21 117 12582 5811 18393 2543 181 27241973 26162 15005 7777 22782 3164 216 33801974 39054 21989 12741 34730 3892 432 43241975 48886 28585 14571 43156 5088 642 57301976 '61 253 35271 19 161 54432 6237 584 68211977 85636 45276 29179 74455 10006 1 175 11.1811978 105292 56939 33292 90231 13 093 1968 150611979 135072 76923 38800 115723 16754 2595 193491980 192964 106226 59621 165847 20537 2172 3248 1 160 271171981 249184 135685 74845 210530 29613 3373 4204 1464 386541982 429774 252551 114856 367407 47185 7127 6063 1992 623671983 '613398 383272 147186 530458 63138 8532 7176 4094 829401984 910586 600738 167490 768228 107 194 11 138 15 197 8829 1423581985 1466272 944 182 282294 1226476 176259 22656 28622 12259 2397961986 2610 425 1 734714 444 574 2179288 320431 30709 46955 33042 431 1371987 5588582 3475190 1 153272 4628462 766306 61566 102281 29967 9601201988 9685571 8015400 670 171

*Mi11ones de pesosFuente: Dirección General de Plancación y Presupuesto, SSA, datos na publicados. Cuenta de la Hacienda Pública Federal, Datos nopublicados.

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índice de inflación y se toma como año base1980, se observa lo siguiente: *

-Una disminución del gasto real en salud, en-tre 1982 y 1987, de 38.0 por ciento (cuadro 11).

-Un menor descenso en el gasto real destinadoa la población abierta (SSA, IMSS-COPLAMAR, DIF)en comparación con el gasto real de las institu-ciones de seguridad social; en los primeros fue de35.2 por ciento mientras que en los segundos fuede 45.0 por ciento para 1987.

Esta situación no es exclusiva de la salud. Así,el gasto real programable del sector público seabatió en 55.0 por ciento, mientras que el gastoreal para desarrollo social se mermó en 45.7 porciento. Cabe destacar que la asignación del gastoentre las instituciones del Sector Salud no ha po-dido disminuir las disparidades entre ellos, y queahora responden a los diferentes esquemas de fi-nanciamiento. En 1982 de cada I 000 pesos des-tinados a las instituciones de salud, 287 seaplicaban en beneficio de la población abierta;en 1987, 255 de cada I 000 pesos se destinabana esta población.

Surge aquí una paradoja: sin duda, y aun con-trolado el ritmo de crecimiento de la población,hay cada vez más habitantes y, sin embargo, haymenos recursos reales per cápita. Esto nos debe-ría llevar a concluir que hay un descenso en losniveles de salud, pero esto no es tan cierto; ¿porqué? Vale la pena revisar algunos parámetros.u

La cobertura de servicios pasó de 81.2 porciento en 1982 (14 millones de personas sin ac-ceso a los servicios de salud, de una población de74.7 millones) a 91 por ciento en 1987 (7.3 mi-llones no tienen acceso a los servicios de una po-blación de 81.2 millones de mexicanos).

Aún con la pérdida de instalaciones por el te-rremoto, se ha mantenido en crecimiento el nú-mero de unidades de atención a la salud en elconjunto de las instituciones del Sector Salud; elnúmero de camas se ha incrementado y se ha pa-sado a un uso más racional de los recursos dispo-nibles (por ejemplo se ha incrementado del por-centaje de utilización de los insumos médicos).Además, se ha continuado con la promoción de

*No se toma 1987 en virtud de que este gasto está sujeto a 101

ajwtes de la Cuenta de la Hacienda Pública Federal que, almomento de desarrollar el trabajo, no estaban disponibles.

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la salud a través de auxiliares de la comunidadpara brindar los servicios básicos en el medio ru-ral (localidades con rango de población entre500 y 2 500 habitantes), con una cobertura de71 por ciento en esas poblaciones.

La tasa de crecimiento de la población se re-dujo de 2.4 por ciento a un valor cercano a 2.0por ciento en ese lapso; la natalidad disminuyóde 30.8 a 27.2 nacimientos por I 000 habitan-tes; la tasa de mortalidad pasó de 5.7 a 5.0muertes por I 000 habitantes al año, entre 1982y 1987.

En general, se observa un descenso de lamortalidad por enfermedades prevenibles porvacunación y de la mortalidad infantil, aunqueviene en aumento la que se origina por acciden-tes y enfermedades cardiovasculares.

El ritmo de crecimiento de los servicios insti-tucionales se mantiene: hay cada vez más vacu-nas aplicadas, más egresos hospitalarios, másconsultas realizadas y más acciones de promo-ción de la salud (claro, en concordancia con elaumento de población).

Las unidades de todo el Sector Salud pasaronde 5 590 en 1980 a II 000 en 1987; las camashospitalarias se incrementaron de 56 700 en1980 a 64 700 en 1987, una vez consideradas laspérdidas definitivas causadas por el terremoto deseptiembre de 1985. El número de trabajadoresde la salud pasó de 56 600 médicos a principiosde la década a 70 000 en 1985, mientras que elpersonal paramédico creció de 98 400 en aquelaño a 144500 en este último.

La pérdida de las instalaciones hospitalarias enlos sismos de septiembre de 1985 aparentementeno alteraron los patrones de morbilidad en losproblemas de salud que les concierne, y la repo-sición de ellas tampoco muestra cambios signifi-cativos.

Todo lo anterior cuesta, a precios crecientesy dispares, y cada vez se tiene menos capacidadeconómica. ¿Dónde está la contradicción?

Otro enfoque del uso de los recursos econó-micos es su aplicación.

Las diferencias en este caso se reflejan en elíndice de recursos por usuario potencial en loque se refiere a clínicas, camas censa bies, médi-cos y enfermeras. Sin embargo, cabe apuntarun fenómeno que acentúa tales diferencias: seha observado en clínicas y hospitales de segun-do nivel que una proporción considerable de la

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FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MEXICO

demanda (alrededor de un 30%) proviene depersonas derechohabientes de la seguridad so-cial.

Otra desigualdad se manifiesta en la distribu-ción de recursos en el territorio nacional, peroesto obedece, de alguna manera, al patrón dedistribución de la población de las entidadesfederativas y a las condiciones económicas pre-valecientes en la región. Esta tendencia se estárevirtiendo; así en 1986, las entidades federati-vas del país recibieron 66.6 por ciento del pre-supuesto total de la SSA; el Distrito Federalconcentró 13.6 por ciento de los recursos; losestados de Jalisco, México, Nuevo León, Sonoray Veracruz absorbieron 19.4 por ciento, y alos Institutos Nacionales de Salud se aplicó el12.0 por ciento del presupuesto. 10

Otro indicador en el que se manifiesta la dis-tribución de los recursos es el gasto per cápita,que en 1986 ascendió en promedio a 3 775 pe-sos anuales; sin embargo, algunas entidades, co-mo Baja California Sur y el Distrito Federal, re-basaron la cifra de 10 mil pesos, mientras que enlos estados de Morelos,Puebla y Veracruz el gas-to per cápita no alcanzó la cifra de l 500 pesosanuales.

Finalmente, una' tendencia que se ha ido sua-vizando es la aplicación de recursos por progra-mas de salud. Por sus diferencias intrínsecas, sesigue gastando más en los programas curativosque preventivos, pero esto obedece al costo ere-ciente de los primeros en relación a los costos delos segundos.

La diferencia de costos por nivel de atenciónes tremenda: la construcción de una sola camade hospital de segundo nivel cuesta 3.7 vecesmás que la de una clínica de primer nivel en elmedio ruralu y el gasto de operación de la pri-mera es muy superior a la segunda simplementepor la cantidad de personal implicado. El criteriovigente es de 3.5 personas por cama hospitalaria.Alcanzar la cobertura plena de servicios significacostos tan desequilibrados como los siguientes:se requerirían 73 veces los recursos del primernivel para cubrir los de segundo nivel. A futuroel panorama es negro: dado que la tecnología sedesarrolla en el extranjero, esta será cada vezmás costosa de transferir.

La mayor parte de los recursos se ha destina-do al programa de atención curativa; así, porejemplo en 198616 este absorbió en promedio

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39.9 por ciento del presupuesto sectorial. Estocontrasta con los porcentajes destinados a laatención preventiva: 14.4 por ciento a la capaci-tación de la población (1.82%); a la formaciónde recursos humanos, 3.97 por ciento, y a la in-vestigación científica y tecnológica, 2.4 porciento. Esta situación es similar a la que se pre-senta en otros países en desarrollo. Según un es-tudio del Banco Mundial, la atención curativarepresenta entre 70 y 85 por ciento de los gastosen salud.i«

Un gasto financiero adicional importante es elque correspondió al Programa de Reconstruc-ción y Reordenamiento de los Servicios de Salud.El costo total estimado del Programa fue de alre-dedor de 150 mil millones de pesos; el FondoNacional de Reconstrucción proporcionó 33 milmillones de pesos y 3.1 millones de dólares adi-cionales; el resto proviene del presupuesto ordi-nario, recursos propios (que es el caso de las ins-tituciones de seguridad social), financiamientodel Banco Internacional de Desarrollo y del Ban-co Mundial, donativos específicos no canalizadospor el fondo de reconstrucción y utilidades de laLotería Nacional para la Asistencia Pública.

HACIAUN PANORAMAFUTURO

Con objeto de contrarrestar el impacto infla-cionario así como las restricciones en el uso derecursos económicos, las instituciones de saluden México han buscado en los últimos años "ha-cer más con menos", a partir de tres grandeses-trategias: reasignar recursos, hacer un uso máseficiente de los mismos y obtener ingresos adi-cionales.

Es así como se han puesto en práctica las si-guientes medidas:

"hacer un mejor uso de los recursos fiscalesasignados, jerarquizando las prioridades y racio-nalizando la compra de insumos y equipo pormedio de cuadros básicos;

"vincular estrechamente los gastos y las accio-nes intersectoriales para aprovechar recursos einstalaciones a cargo de otros sectores de la Ad-ministración Pública Federal y Estatal, con én-fasis en acciones que tienen un impacto en áreasrurales y urbanas marginadas;

"promover la participación de los gobiernosestatales en el financiamiento a la salud;

SALUD PUBLICA DE MEXlCO

-aprovechar el financiamiento externo;=aplicar cuotas de recuperación diferenciales

por servicios de salud;-promover la participación de las instituciones

de seguridad social en el fmanciamiento de ac-ciones de promoción a la salud pública, comocampafias de vacunación, de erradicación de pa-ludismo, educación para la salud, seguridad e hi-giene del trabajo y promoción de obras comuni-tarias;

=dar impulso a las aportaciones de la socie-dad,y

=orienrar adecuadamente los ingresos familia-res hacia la salud.

A largo plazo el panorama no es muy alague-ño. Si las cosas van bien, para el afio 2 000 se es-pera una población de 100 millones de habitan-tes y una década después se espera alcanzar los114 millones (esto es entre 23 y 40 por cientomás de la población actual). Se observará unatransición demográfica que caracterizará a la po-blación mexicana como una sociedad con ten-dencias hacia el envejecimiento: una poblacióninfantil baja, un volumen importante en el grupomedio y una ampliación del grupo de la terceraedad.

El patrón de desarrollo acentuará el modelourbano y en particular la concentración en lasgrandes metrópolis (México, Guadalajara y Mon-terrey) así como la expansión del número y po-blación de las ciudades medias.

Las características ecológicas harán difícilesla explotación de recursos naturales vitales comoel agua, y los efectos nocivos derivados de lacontaminación de aire, suelo y fuentes potablesincidirán en un desequilibrio de la infraestructu-ra sanitaria dedicada a contrarrestar tales efectos.

El patrón epidemiológico continuará ofrecien-do su rostro dual: la persistencia de las activida-des infecto-contagiosas en las zonas más rezaga-das y el aumento de las crónicas-degenerativasen los centros más desarrollados.

Continuará la disyuntiva entre la expansión dela cobertura a través de la seguridad social o dela población abierta. Una u otra serán temas deldebate público y de las decisiones gubernamen·tales para hacer crecientemente efectivo el dere-cho a la protección de la salud.

Hacer proyecciones sobre el fmanciamientoen una situación de alta inestabilidad e incerti-

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dumbre sólo desviaría el foco de atención de lacomprensión del problema y de la búsqueda deopciones de solución a corto y largo plazo.

Independientemente de esas proyecciones,nuestro punto de vista es que el desarrollo futu-ro del Sistema Nacional de Salud tiene una pre-misa de valor fundamental que debe sustentarcualquier ejercicio prospectivo: hacer creciente-mente efectivo el derecho a la protección de lasalud .17

La consolidación del Sistema Nacional de Sa-lud se guía por dos grandes propósitos:

=amplíar la cobertura de los servicios de saluda toda la población, con prioridad a los núcleosrurales y urbanos desprotegidos, y

=etevar la calidad de los servicios que se pres-tan con el afán de alcanzar un mínimo satisfac-torio.

Estas dos estrategias implicarán llevar a cabomedidas específicas. Así para ALCANZAR LAPLENA COBERTURA DE SERVICIOS DE SA-LUD, será necesario:

=alcanzar la cobertura plena de servicios conespecial énfasis en la atención primaria y en susservicios básicos;

-prestar servicios de asistencia social al totalde la población más vulnerable: menores y an-cianos en estado de abandono, inválidos y mu-jeres lactantes;

=hacer efectiva la función de regulación sani-taria en relación al control sanitario de bienes,productos, servicios y establecimientos e insu-mos de la salud; al saneamiento básico (agua po-table, drenaje, disposición de desechos y engeneral el mejoramiento del hábitat humano) ya la salud ambiental (en relación a los efectosnocivos del ambiente en la salud) yocupacional(en relación al medio ambiente laboral).

Para ELEVAR LA CALIDAD DE LOS SER-VICIOS será menester:

=deserrollar los recursos humanos que requie-re el Sistema Nacional de Salud de tal maneraque propicie un equilibrio adecuado en su núme-ro, perfil y distribución geográfica y por servi-cios de salud;

-fomentar la investigación en salud: biomédi-

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FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MEXICO

ca, clínica y en necesidades y en sistemas de sa-lud, así como el desarrollo tecnológico para lasalud ambos en función de las necesidades y, ,problemas prioritarios de salud del pa is; y

"generar la infraestructura de atención médi-ca, asistencia social y salud pública adecuada ysuficiente para proporcionar servicios de calidadbásica homogénea.

Y, en fin, para CONSOLIDAR EL SISTEMANACIONAL DE SALUD es imperioso:

"afianzar la función rectora del Estado en ladefinición y aplicación de la política nacional desalud, así como alcanzar la integración plena delSector Salud;

"lograr la descentralización plena de los servi-cios de salud a población abierta en los estados ymunicipios del país, a través de la operación delos Servicios Estatales de Salud y la conforma-ción de Sistemas Estatales de Salud, a cargo delos gobiernos locales;

"propender a la mayor interacción del SectorSalud con otros sectores de la vida nacional a finde favorecer condiciones positivas para la saludindividual y colectiva; y

"acrecentar los recursos financieros mínimosque requiere el Sistema Nacional de Salud, enfunción de principios de equidad y justicia so-cial.

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