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Capítulo I-124 Apoyo nutricional en Cirugía Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab.

APOYO NUTRICIONAL EN CIRUGIA

Héctor Solar Jefe de Servicio *

Carolina Niño1

Licenciada en Nutrición *

Adriana Crivelli Médica del Servicio *

*Servicio de Soporte Nutricional, Rehabilitación y Trasplante de Intestino. Hospital Universitario Fundación Favaloro.

Introducción El soporte nutricional (SN) en pacientes prequirúrgicos tiene por objetivos mantener o mejorar el estado nutricional y acon-dicionarlo para afrontar el estrés post quirúrgico. Dada la estrecha relación entre desnutrición y morbimortalidad postope-ratorias, todos aquellos pacientes candi-datos a cirugía electiva con diagnóstico de desnutrición severa, deberán recibir como recomendación la suspensión del proce-dimiento quirúrgico hasta que mejore el estado nutricional. En el caso de no poder llevar a cabo esta recomendación, imple-mentar el soporte nutricional 5-7 días pre- --------------------------------------------------------- SOLAR H, NIÑO C, CIVELLI A: Apoyo nutricional en Cirugía. Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2015;I-124:pág. 1-15

vios a la cirugía, ha demostrado mejorar la respuesta metabólica(1). El paciente normonutrido sometido a una cirugía electiva y que cursa un post operatorio sin complicaciones, tiene la capacidad de tolerar como máximo un periodo de ayuno de 7-10 días, manteniendo un adecuado funcionamiento de los órganos y sistemas a través del uso de sustratos de sus depósitos endógenos. Periodos de ayuno más prolongados, deterioran la provisión de los sustrato necesarios para la síntesis proteica visceral, la cicatrización y el estado inmunológico. En aquellos pacientes con cierto grado de desnutrición pre operatoria o que cursan un post quirúrgico complicado, el tiempo máximo para el inicio de soporte

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Cuadro Nro. 1

Vías de Administración del soporte nutricional nutricional está entre los 5-7 días y se reduce a 3-5 días en el grupo de pacientes desnu-tridos o que cursan un post operatorio con hipercatabolismo e hipermetabolismo, en donde las alteraciones metabólicas, endo-crinas e inmunitarias secundarias al trauma quirúrgico, generan resistencia a la insulina, cambios en el patrón de síntesis proteica hepática y la disminución de la función inmune, y son las responsables de los malos resultados post quirúrgicos en este grupo de pacientes.

Soporte nutricional

Una vez identificado el paciente desnutrido o en riesgo nutricional, se debe implementar la intervención nutricional más adecuada para cada caso, teniendo en cuenta

que siempre que sea posible se deberá utilizar el tracto gastrointestinal (ver Cuadro 1) Los objetivos del soporte nutricional son: 1) Repleción nutricional: En los pacientes desnutridos, el objetivo es recuperar la proteína deplecionada, lo que significa mantener un balance nitrogenado positivo. Esto se logra fácilmente en pacientes sin inflamación. Contrariamente mientras esté presente la respuesta inflamatoria, lograr la repleción proteica será prácticamente imposible. 2) Mantenimiento de la proteína corporal: En aquellos pacientes con imposibilidad de iniciar la ingesta oral, se deberá implementar

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Cuadro Nro. 2 Tipos de accesos de nutrición enteral

el soporte nutricional para evitar la depleción proteica o minimizar la misma. 3) Soporte metabólico: Mantener la síntesis proteica en aquellos órganos y sistemas esenciales en pacientes críticos en los que el hipercatabolismo proteico a la larga deple-cionará los depósitos de proteínas corporales.

Nutrición enteral

La nutrición enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional mediante la cual los nutrientes se aportan directamente al tracto gastrointestinal. Las ventajas de utilizarla son: 1) mantener el trofismo de las vellosidades intestinales y la adecuada función de la barrera intestinal, 2) conservar la actividad enzimática y hormonal gastrointestinal, regulando el

vaciamiento gástrico, prolongando el tránsito intestinal, aumentando el flujo sanguíneo esplácnico y ejerciendo un efecto enterotrófico, 3) evitar la traslocación bacteriana por disminución del sobrecrecimiento bacte-riano , 4) mantener la inmunomodulación y conservar el normal funcionamiento del sistema linfoideo asociado al intestino (GALT), responsable del 60-70% de la inmunidad total y 5) disminuir el riesgo de colecistitis alitiásica.

Son candidatos a recibirla los pacientes que teniendo un tracto gastrointestinal funcionante, son incapaces de ingerir nutrientes vía oral por más de 5-7 días o en aquellos cuya ingesta oral no alcaza el 75% de la recomendada(14).

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La elección del acceso enteral debe realizarse luego de una valoración del estado clínico, de la enfermedad de base (disfagia, cáncer de cabeza, cuello o enfermedad neoplásica de esófago, estómago etc), del tiempo estimado de NE, del tipo de cirugía a realizarse y los cambios anatómicos del tracto gastrointestinal post quirúrgicos previstos. Estos accesos pueden ser a través de sondas (nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal) u ostomías (gastrostomía, gastroduodenos-tomía, gastroyeyunostomía, yeyunostomía). Si se considera que el tiempo requerido de NE será mayor a seis semanas la reco-mendación es que se realice a través de una ostomía. (Cuadro 2)

Según el tipo de cirugía a realizarse y la alteración de la anatomía post qui-rúrgica, se deberá prever la colocación de un acceso enteral en el mismo acto quirúrgico. En cirugías de esófago, gástri-cas y duodeno-pancreáticas, se debe considerar la colocación de una ostomía para NE post quirúrgica precoz. En el caso de las fístulas entero-cutáneas o enteroatmosféricas, la valoración de la anatomía remanente y la determinación del volumen de débito en respuesta a la administración de NE y drogas antisecretoras y antimotilidad, son elementos fundamentales para decidir la continuidad de este tipo de soporte o el inicio de nutrición parenteral (NP) complementaria o total. Aquellos pacientes con un síndrome de intestino corto (SIC) deberán ser evaluados para conocer la anatomía y de acuerdo al segmento de intestino remanente y a su longitud se determinará el tipo de alimentación (vía oral, NE, NP).

De acuerdo con The North American Surgical Nutrition Summit, las contrain-dicaciones para el uso de la NE son:

obstrucción intestinal, la isquemia intestinal, peritonitis aguda, pérdida de continuidad, fístula de alto débito y mal absorción severa (20) . La NE puede ser administrada en forma contínua (durante las 24 hs.), cíclica (generalmente durante la noche) o intermitente (bolos). La elección del método de administración dependerá de la patología de base, estado clínico general del paciente, vaciamiento gástrico y la tolerancia.

La ausencia de ruidos hidroaéreos no contraindica el uso del tracto gastroin-testinal, sin embargo es la causa más frecuente de demora en el inicio de la NE.

(ver Soporte nutricional temprano)

Nutrición parenteral La NP es una técnica de soporte nutri-cional desarrollado por Stanley Dudrick y colaboradores en la década del 60 en Filadelfia, Estados Unidos, mediante la cual se administran los nutrientes directamente al torrente sanguíneo a través de accesos venosos ya sean periféricos o centrales. Su implementación se realiza única y exclu-sivamente cuando el tracto gastrointestinal no es suficiente para alcanzar los requerimientos calóricos y/o hidroe-lectrolíticos (NP complementaria) o el paciente es portador de falla intestinal (NP total).

La falla intestinal (FI) se define como “la reducción de la función intestinal

por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrientes y/o electrolitos, de tal manera que se requiere de suplementación endovenosa para mantener la salud y/o el crecimiento”.

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Cuadro Nro. 3: tipos de falla intestinal

TEC: Traumatismo de cráneo, NMP: neuropatía, GI: gastrointestinal, POCI: Pseudos Obstrucción Crónica Intestinal, Ca: cáncer.

Desde el punto de vista fisiopatólogico son cinco las causas: 1) síndrome de intestino corto, 2) fístulas intestinales, 3) dismotilidad intestinal, 4) obstrucción intestinal, 5)enfermedad extensa de la mucosa intestinal. Desde el punto de vista funcional se divide en tipo I, tipo II o tipo III,(23). (Cuadro 3)

A través de la NP se proporciona la canti-dad de líquido, macronutrientes, micronu-trientes, electrolitos, elementos traza y vita-minas suficientes para mantener el estado de nutrición e hidratación. Desde su desarrollo hasta la actualidad continúa siendo la primera línea de tratamiento para pacientes con falla intestinal, iniciándose en el hospital y continuando en el domicilio, con lo cual se ha contribuido a mejorar la calidad de vida y disminuir las complicaciones, sobre-todo las relacionadas a las infecciones. Durante el periodo de hospitalización se puede infundir por vía periférica siempre que la osmolaridad de la fórmula sea menor a 800

mOsm/L y la duración de la misma se estime inferior a 2 semanas o mediante catéteres centrales colocados por punción en venas de alto flujo (yugulares, subclavias), evitando las vías femorales o mediante catéteres centrales con implantación periférica (PICC), a través de los cuales se pueden infundir fórmulas hiperosmolares. En el domicilio la NP se infunde en venas de alto flujo a través de catéteres semiimplantables tunelizados simple lúmen de 4 o 5 French, durante 14-16 hs por día cuidando no sobrepasar la tasa de infusión de glucosa (5 mg/Kg/minuto) y requiere de un equipo especializado que brinde la atención médica, de enfermería, y el control de laboratorio que aseguren un adecuado seguimiento y control domiciliario. Las complicaciones mas graves asociadas a este tipo de soporte son la enfermedad hepática, la sepsis por catéter y las trombosis venosas. En los últimos años el mayor entendimiento de las enfermedades subyacentes, así como una adecuada formulación de macronutrientes cuidando no sobrepasar los 5 gr/Kg/día de hidratos de

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Recomendaciones para el soporte nutricional prequirúrgico

ASPEN1

Se debe administrar SN preoperatorio durante 7-10 días a todos los pacientes con desnutrición moderada o severa que vayan a ser operados de cirugía mayor (Grado A). En los casos en que no se puede utilizar de manera adecuada la vía oral o enteral, debe optarse por la nutrición parenteral (Grado A).O

Se recomienda utilizar SN en pacientes con desnutrición moderada-severa durante 10-14 días previos a la cirugía, incluso si la cirugía o A)

ESPEN8 tiene que ser retrasada (Grado A). Se considera desnutrición severa cuando se cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

Pérdida de peso > 10% últimos 6 meses

IMC < 18.5kg/m2

Valoración global subjetiva clase C

Albúmina sérica < 30 g/l (sin evidencia de lesión hepática o renal)

Iniciar el apoyo nutricional (por vía enteral)lo antes posible: * Incluso en pacientes bien nutridos, si se prevé que el paciente será incapaz de comer por más de 7 días perioperatorio (Grado C) * En pacientes que no pueden mantener la ingesta oral por encima del 60% de la ingesta recomendada por más de 10 días (Grado C). La nutrición parenteral preoperatoria está indicada en pacientes severamente desnutridos que no pueden ser alimentados adecuadamente de forma oral o enteral (Grado A)

Cuadro Nro. 4

Recomendaciones para el aporte nutricional prequirúrgico carbono e infundir menos de 1 gr/Kg/día de lípidos o utilizar las nuevas emulsiones lipídicas enriquecidas con omega 3 han reducido considerablemente la tasa de enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral. Por otra parte la formulación e indicación de la NP realizada por médicos especialistas con el apoyo de un grupo multidisciplinario de profesionales (licencia-dos en nutrición, enfermeros, asistentes sociales etc.) han disminuido la tasa de complicaciones infecciosas y de trombosis venosas. Las complicaciones metabólicas asocia-das a la NP son:

1) hiperglucemia, 2) hipoglucemia reactiva,

3) aumento de la urea por exceso de aminoácidos o deterioro renal,

4) acidosis metabólica, 5) hipertrigliceridemia, 6) déficit de ácidos grasos esenciales, si no se administran lípidos en la fórmula, 7) alteraciones hidroelectrolíticas, 8) hipovitaminosis, 9) déficit de oligoelementos, 10) sobrecarga o déficit de líquido. Las complicaciones gastrointestinales indirectas a largo plazo son: 1) atrofia de la mucosa intestinal y del sistema GALT, 2) colecistitis alitiásica.

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Cuadro Nro. 5 Estrategias protocolo ERAS

Se ha demostrado que implementar NP diez días previos a la cirugía en un grupo de pacientes desnutridos severos con diag-nóstico de cáncer gastrointestinal redujo la tasa de complicaciones y mortalidad post operatoria en forma significativa. (8,11,7),

En el cuadro 4 se resumen las reco-mendaciones para el soporte nutricional prequirúrgico realizadas por la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) 1 y la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) (39)

Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) El principal objetivo en el desarrollo de este protocolo(18) fue la necesidad de enten-der e identificar los factores que pro-longaban la internación y retrasaban la recuperación post quirúrgica. Como ya se expresó en el capítulo nutrición en cirugía, la cirugía impone un trauma mayor al orga-nismo desencadenando una cascada de even-tos conocidos como estrés quirúrgico, que se caracterizan por la liberación de hormonas

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neuroendocrinas y la activación del sistema inmune dando como resultado un estado de resistencia a la insulina que es el evento fisiopatólogico con mayor impacto en el resultado post quirúrgico. Como conse-cuencia se produce una destrucción de la masa muscular. Por otra parte hay condi-ciones pre operatorias como las enferme-dades oncológicas, obesidad, síndrome metabólico, diabetes, sarcopenia, falla car-diaca, insuficiencia respiratoria que dismi-nuyen las reservas fisiológicas y exacerban la respuesta al estrés contribuyendo a incre-mentar la resistencia a la insulina. El protocolo ERAS facilita la recuperación y minimiza la tasa de complicaciones post quirúrgicas a través de medidas a realizarse en el pre, intra y post operatorio destinadas a modular la resistencia a la insulina y opti-mizar la reserva fisiológica antes de la cirugía. (Ver figura 3). Pone en marcha estrategias preventivas con el concepto de prehabi-litación que se define como “el proceso a través del cual los pacientes son capaces de soportar el estrés asociado a la cirugía aumentado la reserva psicológica, nutricional y emocional preoperatoria”, en contraste con el concepto de rehabilitación en la que las intervenciones o estrategias implementadas se realizan para mejorar un daño ya establecido(41,28).

Medidas pre operatorias:

La ingesta de hidratos de carbono com-plejos mantiene niveles elevados de insu-lina, atenuando la resistencia relacionada al estrés quirúrgico y aumentado su sensibi-lidad, bloqueando la gluconeogénesis y evitando la degradación proteica endógena mediante un aumento del transporte de glucosa dentro del músculo y produciendo almacenamiento de sustratos que estarán disponibles en el post operatorio. Este efecto anabólico protege al organismo del catabolismo producido por las hormonas liberadas durante el estrés quirúrgico El ayuno, frecuentemente indicado en el pre operatorio, condiciona un nivel de insulina

muy bajo e incapaz de funcionar adecuada-mente frente a la gran cantidad de hormonas catabólicas(22).El protocolo ERAS no reco-mienda la preparación mecánica del colon.

Medidas intra operatorias:

Minimizar la incisión quirúrgica reduce la activación de las vías neurohumoral e infla-matoria que como ya se dijo tienen efecto adverso en la recuperación, de tal manera que realizar una cirugía lo menos invasiva posible reduce las complicaciones post operatorias, lo que explica la rápida recuperación funcional luego de cirugías laparoscópicas comparadas con las cirugías convencionales.

El bloqueo neuroaxial a través de la anes-tesia epdiural o técnicas locales han demostrado disminuir la resistencia a la insulina y atenuar el aumento de la glucosa y del catabolismo proteico (12,35,6).

Mantener a los pacientes normotér-micos durante la cirugía disminuye la liberación de catecolaminas y desciende la pérdida de nitrógeno corporal.

Medidas post operatorias:

El dolor activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal estimulando la liberación de citokinas pro inflamatorias aumentando la resistencia a la insulina, de tal manera que su control es fundamental en esta etapa. La analgesia neuroaxial ha demostrado disminuir la resistencia a la insulina, probablemente debido a una disminución de la respuesta hormonal (cortisol y epinefrina) y a una menor respuesta inflamatoria. Este efecto no fue comprobado con el uso de opioides endovenosos y hay muy poca evidencia con el uso de antiinflamatorios no esteroideos, beta bloqueantes, alfa 2 agonistas o lidocaína endovenosa. La suplementación nutricional ya sea con hidratos de carbono solos o con aminoácidos mientras se recibe analgesia

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epidural promueve la síntesis proteica mejo-rando el balance proteico post operatorio(24).

La alimentación vía oral temprana está recomendada en pacientes sometidos a cirugías mayores dado que no se han reportado efectos adversos(20). El reposo prolongado en cama disminuye la capacidad funcional, el gasto cardiaco y el consumo de oxigeno pico; además la debilidad y la atrofia muscular se inician en el primer día de reposo y este efecto es mayor en pacientes ancianos. Luego de dos días de reposo la sensibilidad a la insulina desciende

alterándose la síntesis proteica muscular. La

movilización temprana mejora la

recuperación funcional (4.5,10). El uso de sonda nasogástrica para descompresión no están recomendadas en este protocolo. La aplicación de las medidas propuestas por este protocolo en comparación con el cuidado perioperatorio tradicional han redu-cido significativamente la estadía hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. No hubo diferencias en la tasa de mortalidad o de rehospitalización(36).

ESPEN postula que los pacientes sin riesgo de aspiración pueden beber líquidos hasta 2 hs antes de la anestesia y consumir sólidos hasta 6 hs antes (Grado A). La ingesta de 800ml de bebida rica en hidratos de carbono la noche anterior y 400ml 2 hs antes de la cirugía se recomienda en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía mayor (Grado B)(8). Otros beneficios demostrados son la reducción de la sed, el hambre y la ansiedad postoperatoria(26,25).

Soporte nutricional precoz En aquellos pacientes que estén impo-sibilitados de utilizar la vía oral precozmente,

la implementación de soporte nutrición enteral precoz (NEP) es decir dentro de las primeras 24hs post quirúrgicas, disminuye las complicaciones infecciosas y el tiempo de estadía hospitalaria(20,21)..

La estimulación temprana del tracto gastrointestinal mantiene la barrera de la mucosa y previene la traslocación bacteriana descripta en el ayuno prolongado y mantiene un adecuado funcionamiento del GALT, disminuyendo las infecciones post quirúrgicas(19). La mayoría de los pacientes post quirúrgicos pueden recibir NEP sin presentar efectos adversos, inclusive aquellos que se hallan en ventilación mecánica y con soporte vasopresor, siempre y cuando el mismo se halle en descenso. Uno de los temores del inicio precoz del soporte es la dehiscencia de las suturas gastrointestinales. La NEP a través de una yeyunostomía distal a la sutura ha demostrado buenos resultados en resec-ciones proximales por cáncer gástrico. Estudios experimentales en animales muestran que la alimentación proximal a la anastomosis promueve la cicatrización sin aumento de la tasa de dehiscencias(27,3). Con respecto al riesgo de aspiración no se ha demostrado un aumento de la misma con la NEP y la necesidad de sonda nasogástrica para descompresión no parece ser necesaria y se recomienda el inicio gradual de la NE inclusive en ausencia de ruidos hidro-aéreos,(20,41,29,30).

En el cuadro 5 se detallan las recomenda-ciones para el soporte nutricional postqui-rúrgico propuestas por ASPEN y ESPEN.

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Inmunonutrición Como ya se mencionó, el estrés quirúr-gico, además de generar respuesta inflamatoria, produce cambios en la inmu-nidad innata y adaptativa.

La inmunonutrición es un aspecto

relativamente nuevo de los cuidados peri-operatorios y se relaciona con la suplemen-tación por vía oral, enteral o endovenosa de nutrientes específicos como la arginina, ácidos grasos omega 3, nucleótidos y glutamina, que tienen influencia tanto en la inflamación como en la respuesta inmune y favorecen la síntesis proteica10, Dos estudios realizados en pacientes con cáncer que recibieron inmunonutrición peri operatoria

demostraron mejores resultados postqui- rúrgicos que el grupo control (16,8)

En el Cuadro 7 se resumen las ventajas clínica de la inmunonutrición perioperatoria. La arginina es un aminoácido no esencial, que es utilizado y deplecionado en los estados de estrés o injuria. Sus funciones biológicas incluyen: 1) estimulación de células inmunes (especialmente linfocitos), 3) precursor del oxido nítrico el cual mejora la microcirculación a través de la vasodi-latación que genera. Se ha postulado que este último efecto sería deletéreo en algu-

Recomendaciones para el soporte nutricional postquirúrgico

ASPEN1

No se debe administrar NP de forma rutinaria en el postoperatorio de los pacientes con cirugía mayor gastrointestinal (Grado A) El SN tras la cirugía debe implementarse en aquellos pacientes en los que se prevean tiempos de ayuno de al menos 7-10 días (Grado B) La NE debe iniciarse en las primeras 24 h siguientes a la cirugía, siempre que la vía oral no sea posible: cirugía de cabeza y cuello, tumores de tracto digestivo superior y pacientes desnutridos severos (Grado A) El acceso yeyunal se recomienda como acceso digestivo para el SN en los pacientes intervenidos de cirugía mayor abdominal (Grado A)

ESPEN5

la interrupción de la vía oral tras la cirugía no es necesaria en la mayoría de pacientes (Grado A) La ingesta oral se puede introducir a las pocas horas tras la cirugía en la mayoría de pacientes intervenidos por cirugía colorrectal (Grado A). La NE precoz debe implementarse en el postoperatorio si se prevé una ingesta oral menor al 60% durante más de 10 días (Grado C) La NE postoperatoria debe iniciarse a ritmo lento (10-20 ml hora) (Grado C) Se sugiere el uso de fórmulas inmunomoduladoras en el postoperatorio de pacientes operados con cirugía mayor de cáncer de cabeza y cuello o abdomen superior independientemente de su estado nutricional durante 5-7 días (Grado A)

Cuadro Nro. 6

Recomendaciones para el soporte nutricional postquirúrgico

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Cuadro Nro. 7 Inmunomodulación perioperatoria

nos pacientes críticos dado que el incremento en la vasodilatación podría deteriorar su estado hemodinámico(34). Un metaanálisis de los estudios randomizados controlados publicados en un grupo de pacientes críticos post quirúrgicos, encontró que el uso de suplementos con arginina descendía las com- plicaciones infecciosas y la estadía en el hospital sin incrementarse la morbi mor-talidad(31,15). Recientemente se ha descrito las impli-cancias clínicas de la relación arginina/ADMA (dimetil arginina asimétrica). ADMA inhibe el oxido nítrico y por consi-guiente deteriora la perfusión microvascular. En los pacientes críticos la arginina está deplecionada produciéndose un aumento en los niveles de

ADMA, lo que se correlaciona con un incremento en la mortalidad de los pacientes críticos. El potencial beneficio clíni-co en la corrección de la relación argini-na/ADMA se halla en investigación. En líneas generales la evidencia disponible sugiere que la suplementación con arginina en el periodo perioperatorio parece ser favorable(34,37,17),.

Al igual que la arginina, la glutamina es un aminoácido no esencial que se moviliza en respuesta al estrés. Sus funciones biológicas incluyen:

1) es un precursor del glutation que tiene efecto antioxidante,

2) provee energía al entericito, 3) participa en la cicatrización de

heridas,

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Recomendaciones para inmunomodulación prequirúrgica

ASPEN(1,2)

Recomienda la nutrición con fórmulas con aporte de arginina, nucleótidos y omega 3 durante el tratamiento antineoplásico de pacientes desnutridos candidatos a cirugías mayores (Grado A)

Se debe administrar SN preoperatorio durante 7-10 días a todos los pacientes con desnutrición moderada o severa que vayan a ser operados de cirugía mayor (Grado A)

ESPEN5

Recomienda la utilización de nutrición enteral con nutrientes inmunomoduladores (arginina, Omega 3, nucleótidos) 5-7 días preoperatorios en todos los pacientes sometidos a cirugía abdominal y de cabeza y cuello independientemente de su estado nutricional y continuar por 5-7 luego de la cirugía (Grado A)

Cuadro Nro. 8

Recomendaciones para inmunomodulación prequirúrgica

4) promueve la síntesis proteica. La desnutrición prequirúrgica condiciona un déficit de glutamina circulante que se agrava en el post operatorio. La suplemen-tación parenteral perioperatoria a una dosis de 0,5 g/kg/día(17) ha demostrado ser mucho más efectiva que aquella que se inicia solamente en el post operatorio. Los bene-ficios encontrados fueron: descenso de la tasa de infecciones post quirúrgicas, menor tiempo de internación tanto en el hospital como en terapia intensiva y mejoría de la homeostasis de la glucosa y el balance nitrogenado (32,43). Se requieren más estudios antes de llegar a una recomendación definitiva con respecto a la suplementación con glutamina, sin embargo la evidencia actual es favorece su uso en aquellos pacientes en riesgo nutri-cional. Los ácidos grasos Omega 3, son ácidos grasos poliinsaturados que juegan un rol en el mantenimiento de la membrana celular y modulan la respuesta inflamatoria dismi-nuyendo la generación de citoquinas inflamatorias (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8) y la expresión de moléculas de adhesión. Se

encuentran en menor proporción en las dietas occidentales donde predominan los ácidos grasos Omega 6 que estimulan la producción de sustancias proinflamatorias e inmunosupresoras y que inducen vaso-constricción y agregación plaquetaria. Los ácidos Docosahexaenoico (DHA) y Eicosapentaenoidco (EPA) son dos ácidos grasos Omega 3 biológicamente activos que tiene propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Los resultados con respecto a la suplementación perioperatoria son contradictorios, algunos han demostrado reducción en la mortalidad cuando lo recibieron por vía enteral(13) y otros fallaron en demostrar esta ventaja(33). Se ha demostrado que la suplementación 5-7 días previos a la cirugía con 0,5 a 1 litro de fórmula enriquecida (EPA/DHA, L-Arginina, nucleótidos) redujo significativamente las complicaciones infecciosas postquirúrgicas y la estadía hospitalaria de pacientes sometidos a cirugía electiva (28,38,42). La suplementación con Omega 3 requiere de más estudios para conocer su impacto clínico. Los nucleótidos son compuestos con una base nitrogenada de purina o pirimidina unidos a un azúcar. Intervienen en algunos procesos enzimáticos intracelulares, en la

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maduración celular, en la síntesis proteica de algunos tejidos y en la expresión genética. Son semiensenciales en situaciones de alta proliferación celular. En conclusión las formulaciones inmu-nomoduladoras disminuyen las complica-ciones infecciosas postoperatorias y el tiempo de internación hospitalaria en pa-cientes sometidos a cirugías gastrointes-tinales mayores.

Su implementación debe ser en el perioperatorio teniendo en cuenta que el objetivo no es la ganancia de peso sino el control inflamatorio y la modulación inmune6. Estas recomendaciones se resumen en el cuadro 8.

CONCLUSIONES: El soporte nutricional peri operatorio

deberá ser considerado en todo paciente candidato a cirugía, independientemente de su estado nutricional. En el desnutrido o en riesgo de desnutrición el objetivo es mejorar su condición para hacer frente al estrés quirúrgico y en los normonutridos poder inmunomodularlos.

BIBLIOGRAFIA

1 ASPEN BOARD OF DIRECTORS AND THE CLINICAL GUIDELINES TASK FORCE. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002 Jan-Feb;26(1 Suppl):1SA-138SA

2. AUGUST AD, HUHMANN MB AND THE AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 472

3 . BARLOW R, PRICE P, REID TD. Prospective multicentre randomized controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin Nutr 2011;30(5):560-6

4. BERGOUIGNAN A, RUDWILL F, SIMON S. Physical inactivity as the culprit of metabolic inflexibility: evidence from bed –rest studies. J App Physiol 1985: 2011 (111):1201-1210.

Los pacientes con desnutrición moderada a severa deberán recibir soporte nutricional de 10 a 14 días previos a la cirugía, inclusive si esta medida retrasara la realización de la misma.

La vía de elección para el soporte nutricional peri operatorio es la oral o enteral. Sin embargo en aquellos pacientes que no cubren adecuadamente sus requerimientos por estas vías o están imposibilitados de utilizarlas, la NP deberá iniciarse ya sea complementaria o total.

La mayor evidencia de las ventajas del soporte nutricional y cuidados peri operatorios está dado por el protocolo ERAS. Su conocimiento y aplicación es fundamental para mejorar los resultados post operatorios.

El cuidado de estos pacientes debe hacerse por un equipo multi e interdisciplinario con capacidad de brindar el control y seguimiento pre, intra y post operatorio para mejorar los resultados.

5. BIOLO G, CIOCCHI B, STULLE M. Calorie restriction

accelerates the catabolism of lean body mass during 2 wk of bed rest. Am J Clin Nutr 2007;86:366-372.

6. BLIXT C, AHLSTEDT C, LJUNGQVIST O, ISAKSSON B, KALMAN S, ROOYACKERS O. The effect of perioperative glucose control on postoperative insulin resistance. Clin Nutr 2012, 31: 676-81

7. BOZZETTI F, GAVAZZI C, MICELI R, ROSSI N, MARIANI L y col. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000 Jan-Feb; 24(1):7-14.

8. BRAGA M, GIANOTTI L, NESPOLI L. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg 2002; 137(2):174-80

9. BRAGA M, Ljunqvist O, Soeters P, Fearn K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN. Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition 28 (2009) 378–386.

10. BROWER RG, Consequences of rest bed. Crit Care Med 2009; 37 (10 Suppl): S 422-8.

14

11. BURDEN S, TODD C, HILL J, LAL S. Pre-operative Nutrition Support in Patients Undergoing Gastrointestinal Surgery. (Review). The Cochrane Library 2012, Issue 11

12. CARLI F, HALLIDAY D. Continuous epidural blockade arrests the postoperative decrease in muscle protein fractional synthetic rate in surgical patients . Anesthesiology 1997;86:1033-1040.

13. CHEN W, JIANG H, ZHOU ZY. Is omega 3 fatty acids enriched nutrition support safe for critical ill patients?. A systematic review and meta-analysis. Nutrients 2014;6(6):2148-64

14. DIRECCIÓN DE CALIDAD DE SERVICIOS DE SALUD. Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica. Guía de Práctica Clínica de Soporte Nutricional Enteral y Parenteral en Pacientes Hospitalizados y Domiciliarios. Resolución 1548/2007. Ministerio de Salud.

15. DROVER JW, DHALIWAL R, WEITZEL L. Perioperative use or arginine-supplemented diets: a systematic review of the evidence: J Am Coll Sur 2011; 212(3): 385-99

16. GIANOTTI L, BRAGA M, NESPOLI L. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002; 12(7): 1763-70

17. GOUGH MS, MORGAN MA, MACK CM. The ratio of arginine to dimethylarginine is reduced and predicts outcomes in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2011;39(6):1351-8.

18. GUSTAFSSON UO, SCOTT MJ, SCHWENK W, DEMARTINES N, ROULIN D, FRANCIS N, LJUNGQVIST O: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clinical Nutrition, 2012;31(6), 783-800.

19. IKEGAMI T, SHIRABE K, YOSHIBA S, Bacterial sepsis after living donor liver transplantation: the impact of early enteral nutrition. J Am Coll Surg 2012; 214 (3):288-295

20. LEWIS SJ, ANDERSEN HK, THOMAS S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later ammencement of feeding: a systematic review and metaanalysis. J Gastrointest Surg 2009; 13(3):569-575.

21. LEWIS SJ, EGGER M, SYLVESTER PA, THOMAS S. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001; (323): 1-5

22. LJUNNVIST O. Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009 Dec; 23(4):401-9

23. LORIS PIRONI, JANN ARENDS, JANET BAXTER y colab. : ESPEN endorsed recomendations. Definition and clasification of intestinal failure in adults. Clinical Nutrition 34 (2015):171-180.

24. LUGLI AK, DONATELLI F, SCHRICKER T, WYKES L, CARLI F. Epidural analgesia enhances the postoperative anabolic effect of amino acidas in diabetes mellitus type 2 patients undergoing colon surgery . Anesthesiology 2008,; 108: 1093-9

25. MCLEOD R, FITZGERALD W, SARR M: Members of the Evidence Based Reviews in Surgery Group. (2005).

Canadian Association of General Surgeons and American College of Surgeons Evidence Based Reviews in Surgery. 14: Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Canadian journal of surgery, 48(5), 409).

26. MILLER KR, WISCHEMEYER PE, TAYLOR B, MCCLAVE SA. An Evidence-Based Approach to Perioperative Nutrition Support in the Elective Surgery Patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 37 Supplement 1 September 2013 39S–50S.

27. OSLAND E, YUNUS RM, KHAN S. Early versus traditional post operative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery : a meta-analysis. JPEN 2011;35(4):474-487.

28. POLLOCK GR, VAN WAY CW. Inmune-enhancing nutrition in surgical critical care. Mo Med 2012;109(5):388-92.

29. POULARD F, DIMET J, MARTIN-LEFEVRE L. Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a prospective before-after study . JPEN 2010; 34(2):125-130.

30. REIGNIER J, MERCIER E, LE GOUGE A. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309(3):249-256

31. SACKS G., GENTON L., KUDSK KA. Controversy of immunonutrition for surgical critical-illness patients. Curr Opin Crit Care. 2003 Aug; 9(4):300-5

32, Sánchez Alvarez C., Zabarte Martinez de Aguirre M., Bordejé Laguna L. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Cirugía del aparato digestivo. Medicina Intensiva. Volumen 35. Extraordinario 1. Octubre 2011.

33, SORENSEN LS, THORLACIUS-USSING O, SCHMIDT EB. Randomized clinical trial of perioperative omega 3 fatty acids supplementation in elective colorectal cancer surgery. Br J Surg 2014;101(2):33-42

34. Suchner U, Heyland DK, Peter K, Inmune-modulatory actions of arginine in the critically ill. Br J Mutr 2002; 87(Suppl 1): S121-32.

35. UCHIDA I, ASOH T, SHIRASAKA C, TSUJI H. Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique. Br J Surg 1988:75:557-62

36. VARADHAN, KK, NEAL, KR, DEJONG CH, FEARON KC, LJUNGQVIST, O, LOBO, DN: The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical nutrition, 2010;29(4), 434-440

37. VISSER M, VERMEULE MA, RICHIR MC. Imbalance of arginine and asymmetric dimethylarginine is associated with markers of circulatory failure, organ failure and mortality in shock patients. Br J Nutr 2012; 107(10):1458-65.

38. WAITZBERG D., SAITO H., PLANK L., JAMIESON G., JAGANNATH P., HWANG T., MIJARES JM., BIHARI D.,Postsurgical infections are reduced with specialized

15

nutrition support. World J Surg. 2006 Aug;30(8):1592-604.

39. WEIMANN A, BRAGA M, HARSANYI L, LAVIANO A, LJUNGQVIST O y col. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244.

40. YUE C, TIAN W, WANG W. The impact of perioperative glutamine-supplemented parenteral nutrition on outcomes of patients undergoing abdominal surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am Surg 2013;79(5):506-13

41. ZACHARY TORGERSEN, MARCUS BALTERS. Perioperative Nutrition. Surg Clin N Am 95 (2015): 255-267.

42. ZHENG Y., LI F., QI B., LUO B., SUN H., LUI S., WU X. Application of perioperative immunonutrition for gastrointestinal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pac J Clin Nutr. 2007;16 Suppl 1:253-7.

43. ZHENG YM, LI F, ZHANG MM, WU XT. Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in abdominal surgery; a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol. 2006;12:7537-41.