Apor tac ión al es tud io clínico d e los t umores ben ignos de l e s t ó m a g o

Un caso de FIBROMIOMA

M. Carpió Molinos Especialista de Aparato Digestivo del S. O. E. en ALCOY

CONCEPTO.—Las publicaciones de tumores benignos del estómago, son cada vez más f recuentes y es-t e aumento de f recuencia de tales neoformaciones se debe al perfec-cionamiento de las exploraciones radiológicas y gastroscópicas. Sin embargo, hay que reconocer que, posiblemente, pasen inadvert idos pequeños tumores benignos, sobre todo en aquellos casos en que el pa-ciente presente otra lesión del estó-mago que explique, de una mane ra más o menos satisfactoria, la sinto-matología clínica. Por el contrario, hay casos que se diagnostican por hallazgo casual, buscando el origen d e la sintomatología vaga e impre-cisa que los mismos presentan.

El hallazgo de tales tumores es d e una importancia excepcional, por cuanto una par te de los carcinomas d e este órgano proceden de la t ransformación de tumores benig-nos y considerar que muchos de los

cánceres vegetantes son diagnósti-cos tardíos de tumoraciones benig-nas.

Desde que Versé observó la can-cerización de los pólipos gástricos, son muchos los casos en los que se ha podido conf i rmar esta t ransfor-mación (Hernando, Brunn y Pearl , Edwars y Brown, e tc) .

FRECUENCIA.—De las estadísti-cas que hemos consultado, se obtie-ne la conclusión de que los tumo-res benignos alcanzan la propor-ción del 1,5 % de los tumores gás-tricos. De en t re ellos, son los ade-nomas, leiomiomas y schwanomas los más f recuentes .

ETIOPATOGENIA.—La etiología de este problema es tan confusa co-mo la del cáncer en genera l y se ba r a j an muchas opiniones: desde los que piensan en un punto de par t ida inflamatorio (gastritis atró-fica crónica) , hasta los nw> i » ™ " - -

2244 M. CARPIO MOLINOS

anomalías es t ructurales , sobre las que actuarían con jun tamen te reac-ciones inf lamator ias e irri tativas.

VARIEDADES.—Por orden de f recuencia , los más importantes , son:

A) EPITELIALES. — Adeno-mas.—Llamados también Pólipos, descritos por vez pr imera por Me-net ier , en 1888.

En t re ellos, existe una FORMA DIFUSA O MULTIPLE, caracteriza-da por la presencia de innumera-bles tumores pediculados, lobula-dos y a menudo quísticos, adheri-dos cada uno, independientemen-te, a la mucosa del estómago, con localización predilecta en el antro.

Otro tipo, descrito también por Menetier, es la fo rma l lamada EN NAPPE y se caracteriza porque no presentan pedículos ni t ransforma-ción quística.

Citemos f ina lmente como varie-dades de los adenomas las fo rmas en COLIFLOR y el POLIPO SOLI-TARIO.

La superficie de estos pólipos unas veces es lisa y otras papilar . La mayor par te del tumor está for-mado por prol i feraciones glandula-res, en cuyos e lementos epiteliales pueden encontrarse todas las for-mas posibles de- transición en t r e las es t ructuras normales típicas y las cancerosas.

B) MESENQU1MALES.—En es-te grupo están incluidos los MIO-MAS, LEIOMIOMAS, ADENOMIO-

MAS y los FIBROMIOMAS, siendo estos úl t imos re la t ivamente poco f recuentes . Desde luego, todos ellos ocupan el segundo lugar en la es-cala de los tumores benignos.

Tienen su origen común en la ca-pa muscular y asientan casi siem-pre cerca del píloro, pudiendo ser únicos o múltiples. Genera lmente , se proyectan en la luz gástrica, co-mo tumores pediculados intragás-tricos; pero pueden crecer dent ro de la pared (casos de Cristopher, Sauer, J iménez Díaz, Morales y La-r a ) , o volverse extragástricos, sien-do su t amaño variable.

Los fibromas puros (la mayor es-tadística parece ser la de Euster-man, quien publicó 6 casos en 1941), son muy semejan tes en sus característ icas morfológicas: gene-rales a los demás tumores del teji-do conjuntivo.

C) NEUROGENOS.—Entre los más impor tantes están los NEURO-FIBROMAS o SCHWANOMAS, ori-ginados en la vaina de los nervios. Algunas veces pueden asociarse a Neurofibromatosis generalizada o en fe rmedad de Reckl inghausen.

Asientan casi s iempre en la cur-vadura menor , jun to al píloro. Sin embargo, Ortiz Picón, Hidalgo y Oli-ver Pascual publican un caso, con estudio muy completo, cuya locali-zación era la pared posterior, jun-to al cardias.

Son de crecimiento muy lento y lo hacen hacia la cavidad peri toneal , haciéndose i n c l u s o pediculados.

APORTACION AL ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES... 2245

Otras veces, el crecimiento es in-terno, empu jando a la mucosa, la cual puede ulcerarse.

SINTOMATOLOGIA

Según ya hemos dicho, es muy variada. Muchos de los en fe rmos pueden no considerarse como tales por ausencia de s íntomas o porque éstos sean tan banales que no me-rezca la importancia suficiente pa-ra contársela al médico.

La evolución clínica depende de su tamaño y localización, de si su crecimiento es intra o extragástr i-co, de su tendencia a ulcerarse , a sangrar o a exper imenta r la trans-formación maligna.

Los enfe rmos suelen carecer de antecedentes , aunque sea señalada en algunos casos (Hernando) , la presencia de cánceres en la fami-lia y tal vez por ello consulten an-tes al médico.

La mayoría de los tumores pe-queños, que asientan lejos de los esf ínteres , no provocan síntomas, a menos que sangren. Los que están si tuados cerca de los orificios de es-tómago o en ellos mismos,-son los que dan más ráp idamente moles-tias, bien de carácter esofágico, si están próximos al cardias, bien de tipo ulceroso u obstructivo, si asien-tan jun to a la salida del estómago.

En cuanto a los exogástricos, pue-de decirse que son asintomáticos hasta que alcanzan gran t amaño y son descubiertos por el propio en-fe rmo, cosa que puede también su-

ceder en los internos, como ocurrió en el caso que presentamos.

Finalmente , digamos que la sin-tomatología del tumor puede de-pender de alguna afección digesti-va concomitante, o bien s imular el cuadro típico de ésta. En este últi-mo caso, puede suceder que la su-presión del tumor , haga permane-cer la tente a la afección concomi-tante. Así pensamos ante nues t ro caso, como puede verse.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico, a t ravés de los s íntomas subjet ivos es imposible, pues una g ran mayoría cursa sin ellos, se manifiesta por s íntomas vagos e indeterminados , o bien co-mienzan con una complicación: he-morragia o estenosis pilórica. Otras veces ocurre que la p r imera mani-festación es la palpación del tumor por el propio enfermo.

Los únicos medios para detectar-los con más seguridad son la radio-logía y la gastroscopia.

I) Radiología.—Con exploracio-nes detenidas, empleando pequeñas dosis de contraste y e jerc iendo compresiones dosificadas, con obje-to de estudiar minuciosamente la mucosa, se pueden descubrir has-ta neoplasias de t amaño reducido, cuando éstas asienten en la muco-sa gástrica. No obstante, existen al-gunas tumoraciones que pasan to-ta lmente inadvert idas, como ocurre con los tumores de crecimiento exo-gástricos y los s i tuados en la región

2246 M. CARPIO MOLINOS

del fórn ix gástrico, por ser poco asequibles a la exploración habi-tual. Por ello, se emplearán las di-versas proyecciones y decúbitos.

En los casos de cierto tamaño, la plenificación completa del estóma-go, hace resal tar con más eviden-cia los caracteres de benignidad (laguna cer rada) , más aún que si se estudia con pequeña dosis de contraste.

Como técnica especial, en los ca-sos de pequeños tumores del fór-nix, hay que mencionar el estudio de la mucosa con insuflación simul-tánea o bien añadiendo agua oxige-nada.

Podemos decir que los signos ra-diológicos que deben valorarse pa-ra el diagnóstico de los tumores benignos son los s iguientes:

a) Defectos de repleción, en forma de laguna, única o múltiple. Esta imagen deriva de las caracte-rísticas anatómicas: f o r m a redon-deada y bien delimitada de las zo-nas sanas. Por dicho motivo, se ori-ginan imágenes lacunares transpa-rentes , redondeadas y de contornos nítidos. Y cuando la tumoración es lobulada, los contornos p ierden la nitidez y la regular idad, pero si-guen conservando el aspecto de la-guna l imitada en el inter ior de la cavidad gástrica.

b) Conservación de los contor-nos gástricos.—La situación cen-tral, bien en cara anter ior o poste-r ior de dichas tumoraciones, produ-ce la laguna central , con conserva-

ción de los contornos; es decir, sin provocar dente l laduras ni corrosio-nes de los mismos. Prec i samente este carácter de LAGUNA CERRA-DA, es de valor incalculable para la diferenciación con los tumores ma-lignos, en los que la afectación de la curvadura da lugar a i rregulari-dad o pérdida de la limitación ex-terna, fo rmándose entonces una la-guna abierta . (Véanse las fotogra-fías) .

c) Conservación del peristaltis-m o . ^ E s un dato fundado en la no afectación de la pared. Como los tu-mores benignos se implantan en la pared, sin producir verdadera alte-ración de la misma, es esta conser-vación del peris tal t ismo de un gran valor.

d) No interrupción de los plie-gues.—Dato basado también en la indemnidad de la pared. A lo su-mo, los pl iegues están desviados en su dirección longitudinal; pero nun-ca desorganizados, como sucede en los tumores malignos.

e) Desplazamiento de la imagen lacunar.—Es un dato radiológico, demostrable en radioscopia y que se deriva de la posibilidad de im-plantación pediculada de dichos tu-mores .

f ) Presencia de un nicho dentro de la imagen lacunar.—El nicho se origina por la ulceración del tumor , posibilidad más f r ecuen te en los schwanomas, debido a su poca vas-cularización. Está s i tuado dentro de la laguna y hace resal te en la mis-ma.

APORTACION AL ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES... 2247

Resumiendo, no podemos decir que valorando todos estos datos, se puede hacer el diagnóstico diferen-cial con los tumores malignos, a pesar de lo cual ello es tarea difí-cil a veces.

II) Gastroscopio,.—Tanto los da-tos de radiología como los endoscó-picos sobre la benignidad del tu-mor, se refieren sólo a los caracte-res morfológicos macroscópicos. Es éste un criterio de gran importancia que hay que inculcar, especialmen-te en los adenomas, puesto que los síntomas de posible t ransformación maligna en sus comienzos, sólo pue-den dictaminarse mediante el estu-dio histológico.

La gastroscopia t iene g randes po-sibilidades en los tumores de peque-ño y mediano tamaño. En cambio, en los grandes, puede ser infruc-tuosa, ya que el gastroscopio, al po-nerse en contacto directo con la su-perficie abovedada del tumor , ciega la visión o sólo permite obtener ob-servación parcial del mismo.

Los caracteres de benignidad, ob-tenidos por medio de la gastrosco-pia son los siguientes: El tumor be-nigno se suele presentar aislado y localizado, con contornos bien deli-mitados. En los casos de poliposis múlt iple los distintos elementos re-presentan formaciones completa-mente individualizadas.

La coloración de los tumores in-tragástr ieos es idéntica a la de la mucosa de alrededor y no se dis-t ingue de ella. La mucosa que recu-

b re a los tumores in t ramura les , también es normal, lisa y sin plie-gues. En cuanto a las ulceraciones que pueden observarse en la super-ficie del tumor, t ienen bordes muy delimitados, con un fondo sangui-nolento o cubierto por una mem-brana amaril lenta. Estas circunstan-cias evidencian su naturaleza necró-tica y las diferencian de los carac-teres inflamatorios de las úlceras pépticas.

La fal ta de infiltración de los te-jidos de la base de implantación del tumor se manifiesta en la endosco-pia por la conservación del peris-taltismo. El tumor se eleva y des-ciende al compás de las ondas peris-tálticas, dando la impresión de una tabla f lo tando sobre las olas.

COMPLICACIONES. — Según di-ce Bockus, la hemorragia (hemate-mesis o melena) se explica por la perforación de la mucosa que re-cubre el tumor, por desgaste, de-bido a la compresión de ésta, o por la rup tu ra de las formaciones quís-ticas o angiomatosas que se f r a g u a n en su seno.

Otras veces, sobre todo en los adenomas, las pérdidas de sangre son de pequeña cuantía, sólo de-tectables por la investigación de he-morragias ocultas en las heces, las cuales dan lugar, como es lógico, a anemias de tipo hipocrómico. Co-mo muchas veces estos tumores cursan con hipo o anaclorhidria, se comprenderá cómo estos en fe rmos pueden ser diagnosticados incluso de anemia perniciosa.

I. G. P.—Defecto de repleción en antro, de bordes nítidos y contornos re-dondeados.—En la imagen de la derecha, el píloro está abierto.—FIBROMIOMA GASTRICO.

2248 M. CARPIO MOLINOS

Otra complicación, mucho más rara, es la Estenosis pilórica, cuan-do el tumor asienta en las proximi-dades de la salida del estómago.

En cuanto a la Transformación maligna, ya la hemos mencionado.

TRATAMIENTO.—El único exis-tente es la intervención quirúrgica, que debe pract icarse en todos los casos, para evitar la posibilidad de complicaciones, sobre todo la even-tual malignización.

En todos los casos, la técnica ha de basarse en ext i rpar el t umor con la menor lesión posible.

En los pedículados intragástricos, puede realizarse la extirpación, li-mitada a la base del pedículo, me-diante simple gastrotomía, mien t ras que en los in t ramura les se ha de pract icar la resección, abarcando unos cent ímetros por f u e r a de la per i fer ia del tumor .

Por su relativa poca f recuenc ia y por la concomitancia del t umor con una litiasis biliar, describimos a continuación el caso de FIBRO-MIOMA observado por nosotros:

En fe rm a I. G. P., de 22 años, ca-sada, con un hijo, dedicada a sus labores, na tu ra l de Sevilla, con do-micilio actual en Ibi, calle Colón, 56.

Enfermedad actual.—Desde hace t res años, aproximadamente , aque-ja dolor ba jo el reborde costal de-recho, algún que otro día con exa-cerbaciones que han requer ido cal-mantes . Nunca tuvo vómitos, fiebre, ictericia ni n inguna otra molestia.

Dicho dolor no guarda relación con las comidas ni con los alcalinos. Ha sido vista por diversos especialis-tas y, según manifiesta, no le en-cont ra ron afección alguna.

Hace cuatro o cinco días ( fue vis-ta por nosotros el 6-X-62), proceso amigdalar agudo, con fiebre, vómi-tos y dolor en el hipocondrio dere-cho, notando un "bul to" en epigas-trio, que se le escapa de las manos. Acompañando a este proceso agudo febri l , ha tenido un exantema por la piel de todo el cuerpo y dolores localizados en p iernas y brazos, to-do lo cual ha desaparecido actual-mente .

Regular apetito, haciendo una de-posición diaria.

El médico de cabecera me la en-vía con carácter urgente , para ex-ploración vesicular, debido al do-lor intenso que t iene en hipocon-drio derecho.

Síntomas extradigestivos. — Na-da que señalar. Orina de color nor-mal.

Antecedentes personales. Sola-mente las en fe rmedades propias de la infancia.

Antecedentes familiares.—Sin in-terés .

Exploración Clínica. — E n f e r m a de constitución asténica, muy del-gada, con ligera palidez de piel y buena coloración de mucosas. Bo-ca, sana, sin fa l ta de piezas. Len-gua, de aspecto normal . No existen adenopatías.

APORTACION AL ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES. 2249

TORAX.—Pulmones y corazón, normales .

ABDOMEN.—Blando y depresi-ble. Se palpa una tumoración, en par te derecha de epigastrio, dura, del tamaño de un huevo de gallina, alargada en sentido transversal , po-co dolorosa y desplazable en todos los sentidos. No se palpan ni per-cuten hígado ni bazo. Sin embargo, existe dolor a la presión ba jo el re-borde costal derecho, siendo el sig-no de Murphy positivo. Ligero ba-zuqueo gástrico.

EXAMENES DE LABORATORIO

SANGRE: H=4.300.00. — L = 14.200.—Fórmula: N = 6 0 . — E = l . L = 3 6 . — M = 3 . — Velocidad=27-58=28.—Exis te manifiesta granu-lación tóxica de los neutrófilos.

ORINA: Densidad=1.007.—Albú-mina, Glucosa, P igmentos biliares, Acidos biliares, no contiene.—Uro-bilma, cantidad normal .

RADIOLOGIA

COLECISTOGRAFIA: Pract icada a las 12 horas de la ingestión de Bi-lisoluptin, no se advier te opacifi-cación de la vesícula, estando todo el contras te en el intestino.—Cole-cistografía negativa.

RADIOSCOPIA GASTRODUODE-NAL: Tránsi to esofágico, normal . Estómago, en fo rma de anzuelo, li-ge ramente elongado, con hipotonía y buena motilidad. Pl iegues de for-ma y dirección normales a nivel de cuerpo. En zona correspondiente al

antro, se toca la tumoración, muy desplazable con la mano. Sin com-presión, no se advier te defecto de repleción alguno; pero al pract icar ésta, aunque sea suavemente , se aprecia un defecto de repleción, re-dondeado, de límites precisos, sin que provoque infi l tración en las pa-redes gástricas. Las curvaduras son, pues, nítidas, ya que las ondas peristál t icas las recor ren en todo su t rayecto y provocan evacuación capaz de visualizar un bulbo duode-nal comple tamente normal en las d i fe ren tes proyecciones.

Pract icadas ser iografías en dife-ren tes proyecciones (sólo adjunta-mos dos de ellas), se advier te en todas ellas el defecto de repleción citado en la radioscopia, con bordes nítidos, que ocupa la totalidad del antro.—El píloro se aprecia abier-to y el duodeno es comple tamente normal . La zona lacunar que provo-ca, como puede apreciarse, es com-ple tamente cerrada.

Ante la observación de tal ima-gen, se aconseja la intervención quirúrgica, que acepta la en fe rma .

Intervención quirúrgica.-—La lle-va a cabo el Dr. Alfonso Pas tor Can-dela (20-X-62). Se t ra ta de una tu-moración submucosa, redondeada , con aspecto macroscópico de benig-nidad y sin existir ganglios. Extir-pación del mismo mediante antro-tomía. La vesícula biliar se aprecia esclerosa, repleta de cálculos, que no se extirpa. Alta a los 10 días de la operación.

2250 M. CARPIO MOLINOS

Examen anatomopatológico. — Realizado por el Profesor Llombart . Catedrático de Anatomía Patológi-ca de la Facultad de Medicina de Valencia.

Se t rata de una tumoración gás-trica, con componente activo mus-cular liso y extensas zonas escle-rohialinas, así como signos de calci-ficación glandular difusa. No hay imágenes de atipias. No se descu-bre componente epitelial. Diagnós-tico: FIBROMIOMA.

A los 18 meses de la interven-ción, con revisiones periódicas, la en fe rma se encuent ra completa-men te bien, no habiendo tenido molestias ni accidente agudo algu-no.

RESUMEN.—Como puede apre-ciarse, se t ra ta de un caso de Fi-bromioma gástrico, coexistente con una litiasis biliar. Aunque la histo-ria clínica hacía pensar que las mo-lestias e ran debidas a su proceso calculoso, el hecho de no haber su-primido éste y cont inuar la enfer-ma bien a los 18 meses de la in-tervención (cuando ú l t imamente las molestias e ran constantes) , hace sospechar que la sintomatología era provocada por el t umor y que la litiasis permanecía y pe rmanece aún latente .

BIBLIOGRAFIA, a disposición de quien la solicite'.

Dirección: Avenida del Generalí-simo, 20.—ALCOY (Alicante) .