Fracturas del húmeroFracturas epifisarias proximales. Son frecuentes y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada. Las fracturas del húmero proximal pueden estar ubicadas a nivel del

cuello anatómico, del cuello quirúrgico o a nivel de los tubérculos mayor y menor. La clasificación de Neer distingue entre fracturas no desplazadas (espacio interfragmentario menor de 1 cm y angulación menor de 45 grados), fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos, fracturas con impactación de la cabeza, fracturas con división de la cabeza (“head-splitting”) y fracturas-luxaciones.Cuando el trazo de la fractura aísla la cabeza humeral del resto de los segmentos (como en las fracturas en cuatro partes o las fracturas del cuello anatómico), existe un cierto riesgo de ausencia de consolidación o necrosis cefálica, especialmente si hay luxación asociada. La principal complicación de las fracturas de húmero proximal es la limitación de la movilidad del hombro.Fractura diafisaria. La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es la lesión del nervio radial; es más frecuente en la fractura oblicua de tercio distal (fractura de Holstein-Lewis). La lesión del radial suele ser una neuropraxia que normalmente se

recupera en 3 ó 4 meses. (Véase caso clínico 8-2). Fracturas epifisarias distales. Las fracturas de la epífisis distal se clasifican en tres

grupos: supracondíleas o supraintercondíleas (fracturas de paleta humeral) del capítulo humeral y de los epicóndilos.Las fracturas supracondíleas suelen ser intraarticulares, generalmente están desplazadas y presentan elevada incidencia de conminución. Habitualmente se producen por impactos de alta energía en pacientes jóvenes o bien en pacientes de edad avanzada con osteopenia. Las principales complicaciones de las fracturas supracondíleas del adulto son rigidez (con osificación heterotópica subyacente o sin ella), ausencia de consolidación, artrosis postraumática y neuropatía cubital. (Véase caso clínico 8-3).El capítulo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura de Kocher-Lörenz) o fracturarse todo el capítulo (fractura de Hanh-Steinthal). Las fracturas del epicóndilo lateral son extremadamente raras en el adulto y más frecuentes en el niño. Las de epicóndilo medial se asocian a veces a luxación de codo.

Palpación del pulso braquialEl pulso de la arteria braquial se palpa en dirección medial al tendón distal del bíceps braquial, a nivel del surco bicipital medial. También se lo puede palpar a nivel de la cara medial del brazo entre los músculos bíceps braquial y braquial.

Medición de la tensión arterialPara proceder a la medición de la tensión arterial el paciente debe estar en reposo los 5 minutos previos. El brazo izquierdo si es diestro y viceversa se debe colocar a la altura del corazón, apoyándolo en una mesa o el brazo del sillón. Se coloca el manguito

alrededor del brazo desnudo, entre el hombro y el codo. Se identifica y se palpa el latido del pulso braquial, a nivel del surco bicipital medial. Sobre este latido se apoya la campana del estetoscopio. Se identifica y se palpa el latido del pulso radial (pulso localizado a la altura de la región del carpo cercano al borde correspondiente al dedo pulgar) en el mismo brazo que se realizará la medición. Se bombea la pera con rapidez hasta que la presión alcance 30 mm Hg más de la máxima esperada o bien lo que es más certero, 30 mm Hg por encima del momento en que desapareció el pulso radial que estábamos palpando (esto ocurre porque al comprimirse el brazo, se comprime la arteria y desaparece el pulso). Luego se desinfla el manguito lentamente observando la escala del tensiómetro, haciendo que la presión disminuya 2 a 3 mm Hg por segundo. En el momento en que se ausculta el primer latido, se deberá observar el nivel que registra la aguja (o el menisco en el caso del tensiómetro de mercurio). Ese valor registrado corresponderá a la presión arterial máxima (o sistólica) cuyo valor no deberá ser mayor de 139 mm de mercurio (mm Hg). A partir de ese momento se continúa desinflando el manguito, escuchando los latidos que primero crecen en intensidad y luego decrecen.En el momento en el que dejamos de oír los latidos, realizaremos una nueva lectura sobre la escala del tensiómetro y en

ese momento estableceremos la presión arterial mínima, la que no deberá superar los 89 mm Hg.

(Casos clínicos TP4) 1

Prono dolorosoEl prono doloroso es la lesión del codo más común en los niños menores de 6 años que consultan por guardia. También se lo conoce como codo de niñera, subluxación de cabeza de radio y/o desplazamiento del ligamento anular. Típicamente, ocurre en niños de entre uno y cuatro años con un pico de incidencia entre los dos y tres años, mayor en niñas que en niños; comúnmente, el brazo izquierdo es el más afectado. Tratamiento Se realiza mediante la reducción manual de la subluxación a través de 2 maniobras clásicas, que se llevan a cabo en la sala de emergencia sin necesidad de anestesia ni sedación. Técnicas (se visualizan en los videos adjuntos) 1. Supinación / Flexión: es la técnica más común; se realiza por medio de 4 pasos: el operador sostiene la muñeca del niño con la mano homolateral al miembro comprometido, con la otra mano deberá palpar la cabeza del radio en el lado externo del codo y realizar compresión a ese nivel. Desde la muñeca tracciona el antebrazo, luego realiza supinación total y flexión completa del codo. A veces, puede sentirse un click de reducción. 2. Hiperpronación. La técnica se realiza por medio de 4 pasos: el operador sostiene la muñeca del niño con la mano homolateral al miembro comprometido, con la otra mano deberá palpar la cabeza del radio en el lado externo del codo y realizar compresión a ese nivel. Desde la muñeca tracciona el antebrazo, realiza hiperpronación extrema y, por último, flexión del codo. A veces, puede sentirse un click de reducción.

PUNTOS CLAVE • Es más frecuente en niñas menores de 6 años. • Ocurre luego de “tironear” al niño de la mano. • Se da con un comienzo agudo de impotencia funcional en miembro superior sin antecedente de traumatismo. • El diagnóstico es clínico. • Se trata mediante maniobras de reducción. • Ante mecanismo de trauma, relato no compatible o edema local se debe solicitar radiografía. • Se debe recomendar a los padres alzar a los niños de las axilas y no de las manos.

(Casos clínicos TP4) 2

(Casos clínicos TP4) 3