APENDICITIS AGUDA

Nombre: Evelyn Echeverría Q.

AnatomíaEl apéndice cecal es una prolongación del ciego, a 2 cm del orificio ileocecal. Se encuentra normalmente ubicada en la fosa ilíaca derecha. Mide entre 6 - 10 cm. de largo y entre 3- 5 mm de diámetro. Irrigación: Dada por la arteria apendicular rama de la arteria cecal posterior, rama de la arteria ileocecoapendiculocólica. Las venas drenan a la vena mesentérica superior.

Anatómicamente formado por cuatro capas del intestino. En la submucosa presenta folículos linfoides que aparecen desde la segunda semana de vida, aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad y a los 30 años, se reduce a la mitad. Al mismo tiempo que se atrofia el tejido linfoide se produce una fibrosis progresiva que puede llegar a ocluir total o parcialmente su luz en los ancianos. (1)

Variantes anatómicas La implantación en el ciego es constante, sin embargo la localización del ciego y la posición del apéndice pueden variar, estas variaciones son el resultado de una alteración en la rotación del ciego durante la etapa embrionaria. Es importante tener en cuenta estos datos, que desde el punto de vista clínico, son importantes para el diagnóstico de una apendicitis aguda, y de su tratamiento quirúrgico.(1)

Se han identificado 5 variantes en cuanto a la localización del apéndice:

Apéndice ascendente en el receso retrocecal (65%) Apéndice descendente en la fosa iliaca (31%)

Apéndice transverso en el receso retrocecal (2,5%) Apéndice ascendente, paracecal y preileal (1%) Apéndice ascendente, paracecal y postileal (0,5%). (2)

EtiologíaEl mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no está bien descrito, pero la etiología parece ser multifactorial. Desde el daño isquémico de la mucosa con invasión bacteriana, puede asociarse a veces con obstrucción por un fecalito, hiperplasia folicular, cuerpo extraño o la presencia de algún parásito. (3)

Es más frecuente en niños de edad escolar, con máxima incidencia entre los 9 y 12 años, pero muy rara en menores de un año.

Fisiopatología La inflamación del apéndice es desencadenada por la obstrucción proximal de la luz apendicular provocando una obstrucción en asa cerrada y la continua secreción de la mucosa apendicular, consecuentemente se produce una rápida distensión, secundaria a un rápido incremento de la presión intraluminal. (capacidad luminal NORMAL: 0.1ml)

La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes causando dolor sordo, vago y difuso en abdomen medio o epigastrio vago. Conjuntamente se estimula el peristaltismo por la distensión tan súbita, lo cual puede dar una característica cólica al dolor. La distensión aumenta rápidamente por la acelerada proliferación bacteriana residente en el apéndice sumado a la continua secreción mucosa, esto distiende aún más la

luz apendicular donde se excede la presión venosa y linfática, ocluyendo capilares y venas, el flujo arteriolar permanece constante llevando a ingurgitación y congestión de tipo vascular (la mucosa del tracto digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del riego de forma temprana). Una distensión de esta magnitud suele causar nauseas y vómitos reflejos, y el dolor visceral difuso aumenta su intensidad.

El proceso inflamatorio avanza e incluirá la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, provocando la migración del dolor hacia el cuadrante inferior derecho. Como consecuencia de la distensión, proliferación bacteriana, alteración del riego y la necrosis, ocurre una perforación. Por lo general la perforación ocurre en un punto distal a la obstrucción, más que en la punta propiamente. (4)

Manifestaciones clínicasEl principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal, el cual se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o el área umbilical, moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos.

Después de un periodo variable desde 1 a 12 horas (por lo general en 4-6 horas) el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho. Aunque el dolor puede iniciar en dicho cuadrante y permanecer ahí en algunos casos. La variación de la ubicación del dolor va en relación a la ubicación anatómica del apéndice. La apendicitis se acompaña muy frecuentemente de anorexia. En casi un 75% de los pacientes presentan vómitos los cuales no son notables ni prolongados y por lo general son uno o dos episodios, secundarios a estimulación neural. La mayoría de los pacientes refieren un episodio de constipación previo al dolor abdominal, el cual creen que alivia con la defecación, aunque en algunos casos

podemos encontrar diarrea principalmente en niños, por lo que el patrón de la función intestinal tiene poco valor predictivo. (4).

La sintomatología que produce la apendicitis se puede agrupar en síntomas típicos(50-70%) y síntomas atípicos. La edad en la que se presenta es un factor muy importante,(47 % de las apendicitis en los niños menores de 5 años de edad y el 51 % de las apendicitis en las personas mayores de 65 años ya están perforadas al momento del diagnóstico). (5)

Exámen físicoLos hallazgos semiológicos dependen en mayor parte de la ubicación anatómica del apéndice.

Los signos vitales cambian muy poco en casos de apendicitis aguda no complicada, generalmente las variaciones en temperatura (1ºC) y la frecuencia de pulso apenas elevada o normal. Cambios de mayor magnitud nos orientan más a una complicación. Respecto a la postura es de preferencia posición supina, con los muslos hacia arriba y en especial el derecho para evitar acentuar el dolor. (4)

Los hallazgos clásicos en fosa iliaca derecha : hipersensibilidad máxima en el punto de Mac Burney o cerca de él, si se asocia a un rebote directo, nos debe hacer pensar en irritación peritoneal localizada. Signo de Rovsing, dolor en el cuadrante inferior derecho al ejercer presión en el cuadrante inferior izquierdo. La apendicitis aguda se acompaña de hiperestesia cutánea en el sector inervado por los nervios raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho. La resistencia muscular que presenta la pared abdominal a la palpación, al inicio de la enfermedad predomina la resistencia voluntaria, a medida que avanza el cuadro predomina la resistencia muscular involuntaria, reflejando contracción muscular. El tacto rectal dirigido hacia la FID produce dolor, pero hoy en día es un examen que no se practica sino en casos

seleccionados. En mujeres es importante el tacto vaginal para excluir diagnósticos diferenciales.(4)

Exámenes complementariosRadiografía simple de abdomen: No se recomienda para el estudio de un paciente con sospecha de apendicitis aguda, ya que en el 68 % de los casos los hallazgos son inespecíficos. Sin embargo, se han descrito signos radiográficos clásicos:

Íleo reflejo (51 -81 %) Aumento de la opacidad del cuadrante inferior derecho del abdomen (12- 33 %).Engrosamiento de las paredes del ciego (4 - 5 %). Mala definición de la línea grasa del músculo psoas del lado derecho.En menos del 5% de los casos es posible ver el apendicolito (imagen nodular, con densidad de calcio, proyectada sobre la fosa iliaca derecha.)Signo de la ‘carga fecal en el ciego’, que consiste en la presencia de un material con una densidad de tejidos blandos y de burbujas radiolúcidas en su interior, que ocupa el ciego (materia fecal) en pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha. (2)

La ecografía abdominal Es una excelente proyección herramienta para la apendicitis aguda, con una alta sensibilidad 88% y especificidad 94%. El diagnóstico por lo general se puede hacer si el apéndice es incompresible y el diámetro exterior mayor que 6 mm. La ecografía también puede establecer diagnósticos alternativos, que se revelan en el 20-30 % de los niños con sospecha de apendicitis. (6)

TC tiene una sensibilidad ligeramente superior 94% y especificidad 95% que la ecografía. Los signos más relevantes son un

diámetro apendicular mayor de 6 mm, el engrosamiento de la pared, la presencia de un apendicolito, alteración de la grasa pericecal, líquido libre, linfoadenopatías, engrosamiento de la pared del intestino vecino y la presencia de aire o colecciones. (3)

Un estudio cohorte retrospectivo ha demostrado que imágenes por resonancia magnética (IRM) tiene una alta sensibilidad 100% y especificidad 96 % para el diagnóstico apendicitis en niños con ecografía no concluyente. Sin embargo, la RM es relativamente cara y requiere anestesia general en la mayoría de los niños, lo que limita su uso.(6)

Exámenes de Laboratorio:

Hemograma: Debido al proceso inflamatorio inicial, los leucocitos son los primeros en aumentar a expensas de los linfocitos, esto se refleja en un recuento alto a las pocas horas de iniciada la sintomatología. Después de las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes, lo que explicaría que en algunos casos existe una leucopenia relativa. Cuando se combina con el recuento de blancos y la desviación izquierda en el hemograma, llega a una sensibilidad de un 98%.(3)

Proteína C reactiva: Es una proteína no glicosilada sintetizada por los hepatocitos en respuesta a procesos inflamatorios, infecciosos o de daño tisular. El valor considerado normal no debe superar los 6 mg/dl. Se ha demostrado que la PCR aumenta significativamente después de las 24 horas de iniciado los síntomas, independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio, por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolución. (3)

TratamientoEl tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la compensación inicial del paciente y el tratamiento quirúrgico definitivo. El estado hemodinámico del paciente al momento del diagnóstico es importante, por ello el médico debe preocuparse inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos preoperatorios. El antibiótico de elección debe ser activo contra la flora encontrada en el apéndice, correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios así como bacterias gram negativas. El uso de antibióticos preoperatoriamente está firmemente justificado, pues disminuye complicaciones postquirúrgicas como la infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intra-abdominales. En caso de apendicitis aguda no perforada una dosis única de cefalotina o ampicilina resulta beneficioso. Sin embargo en casos de apendicitis perforada se ha utilizado una triple asociación antibiótica con ampicilina, gentamicina y metronidazol/clindamicina. El uso de antibióticos postoperatorios no han mostrado beneficio en el tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda no perforada y a su vez aumentan los costos.(2)

En resumen, el tratamiento óptimo en los casos de apendicitis aguda no perforada seria:

1. Resucitación inicial con fluidos endovenosos.

2. Administración de una dosis única de antibiótico preoperatorio, pudiendo ser cefalotina o ampicilina.

3. Apendicectomía en calidad de urgencia.

Sin embargo esto no aplica para casos de apendicitis perforada, donde se ha propuesto el manejo no quirúrgico, con tratamiento antibiótico y posterior apendicectomía luego de 8-12 semanas de resuelto el cuadro.

Respecto al procedimiento quirúrgico se discute cual es el abordaje más beneficioso, si la técnica laparoscópica o la apendicectomía abierta. En adultos la técnica laparoscópica ha mostrado disminución en la aparición de infecciones de herida, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria, teniendo en su contra un aumento en la incidencia de abscesos intra-abdominales. Recientemente se ha promovido la aplicación de la apendicectomía laparoscópica para casos de apendicitis complicada.(2)

Bibliografía

1. Castagneto GH. Patología quirúrgica del apéndice cecal. Hosp Británico Buenos Aires [Internet]. 2010;3(306):1–11. Available from: http://www.sacd.org.ar/tcuatro.pdf

2. Fallas J. Apendicitis Aguda. Med Leg Costa Rica [Internet]. 2012 [cited 2015 Oct 14];29:83–9. Available from: http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v29n1/art10.pdf

3. Castro F, Del Río R, Castro I. Revista Pediatría Electrónica Apendicitis aguda en el niño : cómo enfrentarla Revista Pediatría Electrónica. Rev Pediatr Electrónica. 2008;5:15–9.

4. Calvo L. Apendicitis Aguda En El Servicio De Urgencias. Rev medica Costa Rica y Centroamérica [Internet]. 2012;LXIX(602):281–5. Available from: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/602/art21.pdf

5. Arévalo O de J, Enrique M, Ulloa L. Apendicitis aguda: Hallazgos

radiológicos y enfoque actual de las imágenes diagnósticas. Rev Colomb Radiol [Internet]. 2014 [cited 2015 Oct 14];25:3877–85. Available from: http://www.webcir.org/revistavirtual/articulos/noviembre14/colombia/apendicitis_aguda_colombia_esp.pdf

6. Van Heurn LWE, Pakarinen MP, Wester T. Contemporary management of abdominal surgical emergencies in infants and children. Br J Surg. 2014;101(1):24–33.