Apendicitis

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS

Facultad de Medicina

INTRODUCCION A LA CIRUGIA

Esquivel Ramírez Claudia L.Flores Morales Ivar.Miranda Ávila Arturo I.Servin Rojas MaximilianoVillagrán Carpintero Ernesto

Embriología y Anatomía• Visible a la 8tava semana.

• El crecimiento del resto de las vísceras durante el desarrollo pre y postnatal, desplazan al apéndice hacia la válvula ileocecal.

• Puede encontrarse en posición retrocecal, subcecal, preileal, pélvica o pericólica derecha.

Anatomía y Función• Mide en promedio 6-9cm, pero puede ser

tan corto como .5 o tan largo como 30cm.• Órgano inmunitario productor de IgA

• ¿Relación con enfermedad?• Relación negativa con colitis ulcerosa.

Antecedentes Históricos

• Claudius Amyand, primer apendicectomía en St. George's Hospital, Londres.

• Siglo XIX, el apéndice se reconoce como un órgano causal de enfermedad Louyer-Villermay.

• Reginald Fitz usa el termino de apendicitis por primera vez

• McBurney publica en el NYMJ en 1889 las indicaciones para una laparotomía para el tratamiento de la apendicitis, y describe el "punto de McBurney".

• Semm realiza la primer apendicectomía laparoscópica en el 82.

• Mortalidad disminuida de 67% hasta 1% en la actualidad.

Epidemiología• 12% de los varones y 25% de las mujeres

la apdeceran durante toda su vida y un total de 7% de todos los individuos.

• 10 apendicectomias por cada 10,000 pacientes.

• Más frecuente entre 2da y 4ta decada de la vida, con una edad promedio de 31.3 años.

• Predominancia en sexo femenino.

Bacteriología

Diagnóstico

Apendicitis

Diagnóstico

Síntomas

Dolor abdominal agudo, tipo cólico, que inicia en región periumbilical y epigastrio bajo, con incremento de intensidad rápido que migra a cuadrante inferior derecho (CDI)

Anorexia

Nausea o vomito

Diagnóstico

Signos

Fiebre (38°C o más)

Puede existir taquicardia

Estreñimiento

Posición Antiálgica

Defensa y rigidez muscular involuntaria en CID

DiagnósticoSíntomas

• Punto de McBurney (hipersensibilidad máxima) Con las puntas de los

dedos, se encuentra en adultos 1.25 a 5 cm adentro de la apófisis espinosa anterior derecha del iliaco en una línea trazada de ese punto hasta el ombligo

DiagnósticoSíntomas

• Signo de Rovsing

Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión a la palpación en elcuadrante inferior izquierdo, señala también el sitio de irritación peritoneal

DiagnósticoSíntomas• Signo de Blumberg o de rebote

Haciendo presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm, para luego y súbitamente retirar la mano observando si la maniobra produce dolor agudo.

DiagnósticoSíntomas• Signo del Psoas o de Cope

En decubito lateral izquierdo, a medida que el examinador extiende con lentitud el muslo derecho, con el estiramiento consecuente del músculo psoas iliaco.

DiagnósticoSíntomas• Signo del Obturador

En decubito supino, el paciente con el muslo flexionado y haciendo rotación interna pasiva, el obturador interno se estira. Si existe dolor es positivo.

Diagnóstico

Datos de Laboratorio

Formula blanca reporta leucocitosis (12,000-20,000 cels/mm3, neutrofilia 75%, y ocasionalmente bandemia

DiagnósticoEstudios de Imagen

Rx Simple de Abdomen

Ecografía por compresión gradual

Tomografía Computada

ROTURA APENDICULAR

•Siempre es recomendable una apendicectomía inmediata para el tratamiento de la apendicitis aguda, por el riesgo de rotura

•La tasa total de apendicitis perforadas es de 25.8 %

•En niños menores de 5 años de edad y sujetos mayores de 65 se tienen las tasas más altas de perforación 45% y 51%

•Por lo regular se cree que los retrasos para presentarse originan la mayor parte de los apéndices perforados

•No existe medio preciso para anticipar la rotura de un apéndice antes de resolverse el proceso inflamatorio

•Aunque se ha sugerido que la observación y tratamiento con antibióticos podría ser apropiado para la apendicitis aguda, la terapéutica no quirúrgica expone al paciente a mayor morbilidad y mortalidad por un apéndice roto.

•Debe sospecharse cuando la fiebre es mayor a 39 °C y el recuento de leucocitos superior a 180 000/mm3

•En la mayor parte de los casos la rotura está contenida y el paciente muestra rebote localizado, sobreviene la peritonitis cuando el proceso de aislamiento para contener la rotura no es eficaz.

•Muchas veces es difícil diferenciar una apendicitis aguda no complicada de la perforada a partir de la clínica, pero es importante por ser el tratamiento distinto.

•En 2 a 6% de los casos se identifica a la exploración una masa mal definida porque podría representar un absceso peri apendicular, en estos casos los individuos presentan síntomas más prolongados cuando menos por cinco a siete días.

•Los abscesos se tratan con antibióticos intravenosos y si son bien localizados pueden drenarse por vía percutánea, los abscesos complejos deben drenarse quirúrgicamente.

•Posteriormente se recomienda la apendicectomía de intervalo, cuando menos 6 semanas después.

Diagnóstico diferencial

•El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es esencialmente el diagnóstico de abdomen agudo, debido a que las manifestaciones clínicas no son específicas de una enfermedad determinada sino de la alteración de varias funciones fisiológicas

•En consecuencia una gran variedad de procesos agudos de la cavidad peritoneal o cerca de ella se asemejan en su cuadro clínico.

•La precisión del diagnóstico preoperatorio se aproxima y estima en 85%,   de ser mayor o menor deberán revisarse los protocolos de diagnóstico diferencial preoperatorio.

•En pocas circunstancias está contraindicado operar; otros procesos patológicos que se confunden con apendicitis también son problemas quirúrgicos o si no empeoran con una intervención quirúrgica

•Los diagnósticos preoperatorios erróneos más comunes en casi 75%, en orden descendente de frecuencia, son:

linfadenitis mesentérica aguda estados patológicos no orgánicos enfermedad inflamatoria pélvica aguda quiste ovárico folículo de Graaf roto gastroenteritis aguda

•El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales:

localización anatómica del apéndice inflamado

etapa del proceso (simple o roto) edad del paciente sexo

Apendicitis aguda en jóvenes

•Es más difícil establecer el diagnóstico en niños pequeños que en adultos.

•La progresión más rápida a rotura y la incapacidad del epiplon mayor subdesarrollado para contenerla originan tasas de morbilidad considerables en niños

•Los menores de cinco años tienen una tasa de apendicectomía negativa de 25% y de perforación del 45%

•Comparado con tasas de apendicectomía negativa menor de 10% y apéndice perforado de 20% en niños de cinco a 12 años

•La incidencia mayor de complicaciones después de una apendicectomía en niños se correlaciona con la rotura.

•La tasa de infecciones de la herida después de la apendicitis no perforada es de 2.8 % comparada con 11% después de apendicitis perforada

•La incidencia de absceso intraabdominal también es alta después del tratamiento de una apendicitis perforada en comparación con las no perforadas (6 contra 3%)

•El tratamiento de la apendicitis perforada es la apendicectomía inmediata e irrigación de la cavidad peritoneal, con protección ulterior con antibióticos de siete a 10 días vía intravenosa hasta que se normalice el recuento de leucocitos y el paciente permanezca afebril durante 24 horas.

•En la apendicitis no perforada la protección con antibióticos se limita a 24 a 48 horas.

Apendicitis aguda en adultos mayores

•Aunque la incidencia de apendicitis es mayor en pacientes jóvenes, la morbilidad y mortalidad son significativamente más altas en la poblacion senil.

•Los factores que contribuyen a esto incluyen retraso del diagnóstico, progresión más rápida a perforación y morbilidades concurrentes.

•El cuadro suele ser atípico y el diagnóstico debe ser más sutil, es necesario conservar un índice alto de sospecha

•En sujetos mayores de 80 años se han notificado tasas de perforación cercanas al 50% y mortalidad del 21%.

Apendicitis aguda durante el embarazo

•Es la afeccion extrauterina más frecuente durante el embarazo y que requiere tratamiento quirúrgico

•Puede ocurrir en cualquier época del embarazo siendo más frecuente en los dos primeros trimestres

•A medida que progresa el embarazo se dificulta más el diagnóstico por el desplazamiento que presenta el apéndice.

•La presencia de nauseas y vómitos después del primer trimestre o un inicio súbito de estos síntomas deben ser indicios de apendicitis

•Se reconocen dolor e hipersensibilidad aunque son menos frecuentes rebote y rigidez por la laxitud presente en la pared abdominal

•A menudo se encuentra leucocitosis mayor a la de los valores normales del embarazo de 150.000 a 200.000

•Cualquier operación que se practica durante el embarazo conlleva un riesgo de trabajo de parto prematuro de 10 a 15%.

•Sin embargo el factor más importante de mortalidad fetal y materna es la perforación apendicular, aumentando de 3 a 5% en la apendicitis temprana hasta 20% en la perforación.

•La sospecha de apendicitis exige diagnóstico e intervención quirúrgica rápidos.

Apendicitis en pacientes con SIDA o infección VIH

•Su incidencia es de 0.5%-- población en general 0.2%•Fiebre, dolor peri umbilical irradiado a CID e hipersensibilidad, hipersensibilidad de rebote.•No muestran leucocitosis absoluta•+ rotura apendicular.•43% apendicitis perforada.• CD4

•El Dxd es mucho mas amplio, infecciones oportunistas.•Citomegalovirus, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, linfoma.•Siempre debe considerarse colitis, Dxd enterocolitis neutropenica•1988-1995 la tasa de mortalidad era de 9.1%, actualmente 0%•Morbilidad pacientes VIH y apendicitis no perforada = %, mayor la morbilidad en pacientes VIH apendicitis perforada.•Tiempo de hospitalización es mas prologando.

TRATAMIENTO.

•CIRUGIA.

•Hidratación, equilibrio electrolítico, abordar padecimientos cardiacos, pulmonares o renales preexistentes.

•Si se identifica apendicitis perforada, dar antibiótico hasta que no tenga fiebre y la cuenta de leucocitos sea normal y así disminuir complicaciones infecciosas.

•Cefoxitina, ticarcilina y acido clavulanico.•Carbapenico, cefalosporina de 3ra generación , monobactam y aminoglucosido.

Apendicetomía abiertaIncisión de Mc Burney o Rocky DavisLa incisión debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima o una masa palpable.Absceso, incisión lateral para drenaje retro peritoneal y evitar contaminación generalizada

Localiza el ciego, o convergencia de las tenias. Corte del meso, ligando correctamente la arteria apendicular.

*El muñón se trata con ligadura simple o ligadura e inversión con sutura de bolsa de tabaco. *Se irriga la cavidad peritoneal.*Se cierra la herida por planos

*Cuando se encuentra perforación o gangrena en adultos se deja abierto piel y tejido subcutaneo y permitir que cicatricen de segunda intención.

*Diagnostico alternativo. Primero ciego, mesenterio, Intestino delgado de forma retrograda. En mujeres atención especial en órganos pélvicos, liquido peritoneal para tinción de Gram y cultivo.

*Si se encuentra líquido purulento es imprescindible identificar el origen.

*Afección del abdomen alto, se cierra la incision y se traza incisión en la línea media superior.

Apendicectomia laparoscópica.

1983 semm notifico por 1ra vez el éxito de la A. Laparoscópica.

•Se practica bajo anestesia general.•Se colocan sondas nasogástrica y urinaria.•Se necesitan de 3 puertos•Trocar en el ombligo, región supra púbica, CII o epigastrio. Se basa en la localización de apéndice y comodidad del cirujano.•Se explora el abdomen para otra anomalia.

•Se disecciona la base creándose una ventana entre el meso y la base del apéndice.•Se aseguran y cortan por separado mesenterio y base del apéndice.•Se extrae el apéndice de la cavidad peritoneal a través de un trocar.•Se valora la hemostasia de la base del apéndice y meso.•Se irriga el CID•Se quitan los trocares.

•Tres veces mas frecuentes los abscesos intraabdominales en este procedimiento

Pronostico

•Mortalidad: 1 muerte por cada 500 000•Tasa total de mortalidad: 1% y 5% en

adultos mayores por septicemia no controlada.

•Complicaciones: 3% con apendicitis no perforada y 47% con apendicitis perforada

•Rara vez se presentan dehiscencias y hernias en incisiones de Mc Burney, aunque hay mayor predisposición a hernia inguinal.

Abscesos intraabdominales

•Sitios de predilección:▫Fosa apendicular▫Saco de Douglas▫Espacio subhepático▫Área media entre asas intestinales

•Es posible que haya obstrucción intestinal que progresan a obstrucción mecánica con peritonitis, abscesos loculados y formación de adherencias.

Apendicitis crónica

•El dolor dura más tiempo y es menos intenso que en la apendicitis aguda.

•Normalmente no presentan vómito, pero si existe anorexia, nausea, etc.

•Los leucocitos son normales por lo que los estudios no se usan como diagnósticos.

•En Qx se establece el diagnóstico con un 94% de especificidad y un 78% de sensibilidad.

Parásitos apendiculares

•Helmitos: Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Strongyloides stercoralis Echinococcus granulosus

•Amebosis por Entamoeba histolytica▫Provoca proceso inflamatorio intenso ▫Tratamiento con metronidazol

Apendicetomía incidencial

Hombres

• Apendicitis durante la vida 8.6%

• Dx preoperatorio correcto 91%

• Perforaciones 19.2%• Apendicectomía incidencial

62%

Mujeres

• Apendicitis durante la vida 6.7%

• Dx preoperatorio correcto 79%

• Perforaciones 17.8%• Apendicectomía incidencial

17%

Desde el punto de vista clínico no es apropiada. Debe practicarse en pacientes con: 1) Niños que van a recibir quimioterapia. 2) Incapacitados que no pueden expresar síntomas relacionados al dolor. 3) Pacientes con enfermedad de Crohn.

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn

Tumores

Son sumamente raros y la mayoría de casos se diagnostican antes de las operaciones.

▫Adenocarcinoma musinos 38%▫Adenocarcinoma 26%▫Carcinoide apendicular 17%▫Carcinoma de células caliciformes 15%▫Carcinoma de células en anillo de sello 4%

Carcinoide.

•Hallazgo de una masa bulbar, amarilla y dura

•Hay metástasis en el 3% de pacientes•A veces el tumor obstruye la luz (cómo

fecalito)•Normalmente se halla en la punta del

apéndice•El potencial de malignidad depende del

tamaño.

Adenocarcinoma

•Neoplasia de tres subtipos histológicos▫Mucinoide▫De colon▫Adenocarcinoide

•Se acompaña con ascitis o una masa palpable o se descubre durante los procesos quirúrgico.

•Tx: Emicolectomía derecha formal.•La supervivencia a 5 años es del 55%

Adenocarcinoma apendicular

Mucocele

•Da lugar al crecimiento progresivo del apéndice por acumulación de una sustancia mucoide

•Se generan por:

Quistes de retención Hiperplasia mucosa Cistadenomas Cistadenocarcinomas

•Mucocele intacto no representa ningún riesgo

Mucocele

•Si durante una laparoscopía hay presencia de un mucocele, se recomienda pasar a laparotomía abierta.

•No es obligatorio una hemicolectomía•Se indica

▫Resección de apéndice▫Resección de todos los ganglios linf.

Apendiculares▫Citología de todo moco intraperitoneal▫Inspección cuidadosa de la base del

apéndice.

Mucocele apendicular

Mucocele apendicular

Linfoma

•En extremo raro•El tubo digestivo es el lugar

extraganglionar que se afecta con mayor frecuencia con linfomas NO Hodkin.

•La sintomatología es igual a una apendicitis aguda, en la que sólo se detecta durante el procedimiento quirúrgico.

•Cuando el tumor se extiende más allá del apendice se realiza una hemicolectomía.

Seudomixoma peritoneal

•Es un trastorno raro en el que hay acumulaciones difusas de líquido gelatinoso se acompañan de implantes mucinosos en la superficies peritoneales y el epiplón.

•Es mas común en mujeres•Se debe a células neoplásicas que

secretan moco en dentro del peritoneo.

Seudomixoma

Seudomixoma

•Síntomas:▫Dolor▫Distensión abdominal

•No causa disfunción de órganos aunque se puede observar obstrucción del retorno venoso

•Tx: ▫Debe extirparse todo el tejido visible y el

epiplon▫En mujeres se realiza histerectomía ▫Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.

Gracias por su atención

•BIBLIOGRAFÍA:

-Chuars jaja :P