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Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

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Actualización en artrosis

Editor invitado: A. Tejedor Varillas

Introducción pág. 1X. Mas Garriga

Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación pág. 3X. Mas Garriga

Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones pág. 11A. Pérez Martín

Diagnóstico. Historia y examen físico pág. 18A. Pérez Martín

Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética pág. 21F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz

Diagnóstico. Examen del líquido sinovial pág. 29F.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz

Evaluación del paciente y medida de resultados pág. 32E. Nieto Pol

Tratamiento del paciente con artrosis pág. 39F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina

Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales pág. 62E. Nieto Pol

Enero 2014Vol. 46. Extraordinario I

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

www.semfyc.es

ISSN

: 0212-6

567

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Proyecto1 4/9/06 12:04 Página 1

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M. Gálvez Ibáñez

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J. Heyrman

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L. Lizán Tudela

J. Llovera

D. Mant

J. March Cerdà

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L. Solberg

B. Starfield

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SUMARIO Aten Primaria Vol. 46. Extraordinario I - Enero 2014

páginas 1-68

ISSN: 0212-6567www.elsevier.es/ap

1 IntroducciónX. Mas Garriga

3 Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentaciónX. Mas Garriga

11 Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos columna, otras localizaciones A. Pérez Martín

18 Diagnóstico. Historia y examen físicoA. Pérez Martín

21 Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnéticaF.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz

29 Diagnóstico. Examen del líquido sinovialF.J. Gallo Vallejo y V. Giner Ruiz

32 Evaluación del paciente y medida de resultadosE. Nieto Pol

39 Tratamiento del paciente con artrosis F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán y R. de Felipe Medina

62 Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistencialesE. Nieto Pol

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ACTUALIZACIÓN EN ARTROSIS

Editor invitado: A. Tejedor Varillas

CONTENTS Aten Primaria Vol. 46. Supplement I - January 2014

pages 1-68

ISSN: 0212-6567www.elsevier.es/ap

1 IntroductionX. Mas Garriga

3 Definition, etiology, classification and presentation formsX. Mas Garriga

11 Symptoms. Localizations: knee, hip, hands, spine, other localizations A. Pérez Martín

18 Diagnosis. History and physical examinationA. Pérez Martín

21 Diagnosis. Radiological study. Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imagingF.J. Gallo Vallejo and V. Giner Ruiz

29 Diagnosis: synovial fluid analysisF.J. Gallo Vallejo and V. Giner Ruiz

32 Patient evaluation and outcome measuresE. Nieto Pol

39 Treatment of patients with osteoarthritis F. Vargas Negrín, M.D. Medina Abellán, J.C. Hermosa Hernán and R. de Felipe Medina

62 Follow-up of patients with osteoarthritis. Coordinated management and criteria for referral between healthcare levelsE. Nieto Pol

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UPDATE ON OSTEOARTHRITIS

Invited Editor: A. Tejedor Varillas

Atención Primaria

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Actualización en artrosisEditor invitado: A. Tejedor Varillas












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ISSN

: 021

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67

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Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:1-2

Introducción

Introduction

Xavier Mas Garriga

Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, EAP Santa Eulalia Sud, Institut Català de la Salut, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

Epidemiología

La artrosis es la entidad reumatológica y la artropatía más frecuente, además de la primera causa de dolor crónico en la población europea. Aunque tiene una distribución univer-sal, no es fácil determinar su prevalencia general debido a las limitaciones de los estudios epidemiológicos, que utili-zan criterios diferentes para su defi nición e inclusión, y a la disociación clinicorradiológica que presenta este trastorno, ya que menos del 50% de las personas afectadas de artrosis radiológica presenta síntomas. Las estimaciones sitúan la prevalencia mundial de artrosis sintomática en el 9,6% de los varones y el 18% de las mujeres a partir de los 60 años de edad. Más del 70% de los mayores de 50 años tiene signos radiológicos de artrosis en alguna localización, y práctica-mente el 100% a partir de los 75 años. La prevalencia de la artrosis radiológica aumenta con la edad: es del 0,1% en el grupo de 25 a 35 años, del 30% en el de entre los 35 y 65 años y del 80% en el de mayores de 80 años. En cuanto a su distribución por sexos, la artrosis es más prevalente en los varones por debajo de los 45 años y en las mujeres a partir de los 55. Según su localización, la artrosis sintomáti-ca de manos podría afectar a un 5% de la población general adulta. Cerca de un 50% de las personas mayores de 65 años tiene signos radiológicos de artrosis de manos y un 10% de artrosis sintomática en esta localización, que afecta de ma-nera predominante al sexo femenino, con una relación 2:1 o incluso superior. Se estima que la artrosis radiológica de ro-dilla en mayores de 40 años es de alrededor del 20%, y la artrosis sintomática predomina en mujeres. La artrosis sin-tomática de cadera afecta entre el 3,5 y el 5,6% de los ma-yores de 50 años, y puede alcanzar el 10% en personas


mayores de 80 años. Por último, hay pocos estudios epidemiológicos acerca de la artrosis de columna, donde también destaca una importante disociación clinicorradioló-gica. Los estudios con autopsias determinan que hay cierto grado de degeneración discal en todos los mayores de 50 años, mientras que los estudios radiológicos muestran cambios degenerativos en esta localización en el 80% de los varones y el 72% de las mujeres de más de 55 años, con ma-yor severidad en el sexo masculino.

En España, según el estudio EPISER, realizado en el año 2000 por la Sociedad Española de Reumatología, la preva-lencia de artrosis sintomática de rodilla es del 10,2% en ma-yores de 20 años, con una relación mujer:varón de 3:1 en mayores de 60 años, y se estima que la artrosis radiológica en esta localización podría ser del 34%. Por otra parte, la artrosis sintomática de manos tendría una prevalencia del 6,2% (el 9,5% en mujeres y el 2,3% en varones), que se in-crementaría hasta el 20% en mujeres y el 6% en varones de 50 años.

Artrosis: impacto sociosanitario y en calidad de vida

La artrosis tiene una importante repercusión social, un gran impacto en el sistema sanitario y un elevado coste económi-co. La primera viene determinada por la afectación sobre la calidad de vida del paciente, que comporta una pérdida de autonomía personal y un mayor grado de dependencia, las cuales condicionan un aumento del dispendio económico, una pérdida de relaciones sociales, repercusiones en el entorno sociofamiliar y repercusiones laborales con inca-

2 X. Mas Garriga

pacidad y necesidad de cambio de orientación laboral, ge-nerando todo ello una intensa repercusión emocional. En España, según el estudio EPISER, la artrosis se asocia a un elevado impacto sobre la capacidad funcional, medido con el cuestionario HAQ, y sobre la calidad de vida, medi-da con el cuestionario SF-12, el 66,8% de las personas con artrosis de rodilla refi ere un estado de salud de regular a malo y una disminución de la calidad de vida del 25% en as-pectos físicos y del 8% en aspectos mentales o emocionales.

Se estima que las enfermedades reumáticas pueden ser responsables de hasta el 10-15% de las consultas de atención primaria, y la mitad de ellas se deben a artrosis. Por otra parte, la artrosis es la causa más frecuente de discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las zonas geográ-fi cas y constituye el principal motivo de discapacidad entre las personas mayores del mundo occidental. Se estima que 1 de cada 4 pacientes con artrosis de rodilla está severa-mente discapacitado y que por cada caso de discapacidad atribuible a la artritis reumatoide hay de 7 a 11 casos atri-buibles a artrosis. Solo la artrosis de rodilla constituye la cuarta causa a nivel global de años perdidos por discapaci-dad. En el 5% de los casos, la artrosis puede generar algún tipo de subsidio por incapacidad laboral, y casi el 10% de pacientes que la sufren está incapacitado funcionalmente. En España, la artrosis constituye la tercera causa de incapa-cidad transitoria (15% del total) y la primera causa de inca-pacidad permanente (50% del total).

Costes

La artrosis supone un elevado coste económico. En Estados Unidos es la segunda enfermedad responsable del gasto sa-nitario, con un coste medio por paciente y año de 2.650 dó-lares, aproximadamente el 2% del producto interior bruto.

En España disponemos de datos del estudio ArtRoCad, realizado en 2005 por la Sociedad Española de Reumatolo-gía y la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista. Se trata de un estudio observacional transversal sobre la repercusión socioeconómica y de consumo de recursos sani-tarios en artrosis de rodilla y cadera en atención primaria, en el que participaron 113 médicos de atención primaria y 1.071 pacientes, y que estimó el coste medio por paciente

y año en 1.502 euros. De ellos, el 47% representaba costes directos médicos (consultas médicas, pruebas complemen-tarias, fármacos, ingresos hospitalarios), el 39% costes direc-tos no médicos (ayuda domiciliaria, transporte sanitario) y el 14% costes indirectos (pérdida de productividad). El coste más elevado se asoció a la presencia de comorbilidad, peor estado de salud, peores puntuaciones en el índice WOMAC y grado IV de la escala de Kellgren-Lawrence. El coste esti-mado nacional fue de 4.738 millones de euros, un 0,5% del producto interior bruto. Por otra parte, las artroplastias de rodilla y cadera han aumentado considerablemente durante los últimos años, y se estima que seguirán creciendo en re-lación con el envejecimiento de la población, hecho que sin duda ha de contribuir al incremento de los costes.

En defi nitiva, la artrosis, por su elevada prevalencia y su impacto sobre el paciente y el sistema sanitario, constituye un problema de salud de gran relevancia. La artrosis pre-cisa de un modelo de atención específi co y supone un reto para el profesional de atención primaria. El objetivo de la presente monografía es colaborar a mejorar sus conocimien-tos acerca de esta entidad y ofrecerle apoyo en la toma de decisiones para optimizar los recursos disponibles y, en de-fi nitiva, para vencer la inercia clínica y mejorar su manejo.

Confl icto de intereses

El autor declara no tener ningún confl icto de intereses.

Bibliografía recomendada

Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; on behalf of the EPISER Study Group. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis. 2001;60:1040-5.

Loza E, López-Gómez JM, Abasolo L, Maese J, Carmona L, Batlle-Gualda E; Artrocad Study Group. Economic Burden of Knee and Hip Osteoarthritis in Spain. Arthritis Rheum. 2009;61: 158-65.

Tejedor Varillas A, León Vázquez F, Lora Pablos D, Pérez Martín A, Vargas Negrín F, Gómez de la Cámara A. Estudio ARTRO-PRO: percepción del benefi cio clínico y calidad de vida en pacientes con artrosis de cadera y rodilla. Aten Primaria. 2012;44:65-72.

Atención Primaria

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ISSN

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Defi nición, etiopatogenia, clasifi cación y formas de presentación

Xavier Mas Garriga

Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, EAP Santa Eulalia Sud, Institut Català de la Salut, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España


PALABRAS CLAVEArtrosis;Epidemiología;Clasifi cación;Etiopatogenia;Factores de riesgo

KEYWORDSOsteoarthritis;Epidemiology;Classifi cation;Etiopathogenesis;Risk factors

ResumenLa artrosis se define como un proceso degenerativo articular, consecuencia de trastornos mecánicos y biológicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis y la degradación del cartílago articular, estimulando el crecimiento del hueso subcondral y con la presencia de sinovitis crónica. Actualmente se considera a la articulación como una unidad funcional que integra diferentes tejidos, principalmente el cartílago, la sinovial y el hueso subcondral, todos ellos implicados en la patogenia de la enfermedad. Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con su aparición: los generales no modificables (edad, sexo y genética), los generales modificables (obesidad y factores hormonales) y los locales (anomalías articulares previas y sobrecarga articular), mientras que entre los principales factores relacionados con su progresión destacan los defectos de alineación articular y la artrosis generalizada. Se han propuesto diferentes maneras de clasifi car la artrosis, aunque ninguna de ellas tiene gran relevancia para su manejo por el médico de atención primaria: la etiológica (formas primarias o idiopáticas y formas secundarias), la topográfi ca (localizaciones típicas y atípicas), la de Kellgren y Lawrence (repercusión radiológica) y la del American College of Rheumatology para la artrosis de manos, caderas y rodillas. La artrosis de rodilla tiene una prevalencia del 10,2% en España y muestra una importante disociación clinicorradiológica. La artrosis de manos, con una prevalencia de afectación sintomática de alrededor del 6,2% puede adoptar diferentes formas de presentación (artrosis nodal, artrosis generalizada, rizartrosis y artrosis erosiva). La artrosis sintomática de cadera afecta entre el 3,5 y 5,6% de los mayores de 50 años y tiene diferentes patrones radiológicos en función de la migración de la cabeza femoral.© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Defi nition, etiology, classifi cation and presentation forms

AbstractOsteoarthritis is defi ned as a degenerative process affecting the joints as a result of mechanical and biological disorders that destabilize the balance between the synthesis and degradation of joint cartilage, stimulating the growth of subchondral bone; chronic synovitis is also present.

4 X. Mas Garriga

Defi nición

La artrosis fue defi nida por la OMS en 1995 como un proceso degenerativo articular que se produce como consecuencia de trastornos mecánicos y biológicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis y la degradación del cartílago ar-ticular, estimulando el crecimiento del hueso subcondral y con la presencia de sinovitis crónica de intensidad leve.

Según el American College of Rheumatology, la artrosis puede defi nirse como un grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares que se asocian con defectos en la integridad del cartílago articular, además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares1.

La artrosis afecta a todas las estructuras de la articu-lación, incluyendo el hueso subcondral, los meniscos, los

Currently, the joint is considered as a functional unit that includes distinct tissues, mainly cartilage, the synovial membrane, and subchondral bone, all of which are involved in the pathogenesis of the disease. Distinct risk factors for the development of osteoarthritis have been described: general, unmodifiable risk factors (age, sex, and genetic makeup), general, modifiable risk factors (obesity and hormonal factors) and local risk factors (prior joint anomalies and joint overload). Notable among the main factors related to disease progression are joint alignment defects and generalized osteoarthritis. Several classifications of osteoarthritis have been proposed but none is particularly important for the primary care management of the disease. These classifications include etiological (primary or idiopathic forms and secondary forms) and topographical (typical and atypical localizations) classifi cations, the Kellgren and Lawrence classifi cation (radiological repercussions) and that of the American College of Rheumatology for osteoarthritis of the hand, hip and knee. The prevalence of knee osteoarthritis is 10.2% in Spain and shows a marked discrepancy between clinical and radiological fi ndings. Hand osteoarthritis, with a prevalence of symptomatic involvement of around 6.2%, has several forms of presentation (nodal osteoarthritis, generalized osteoarthritis, rhizarthrosis, and erosive osteoarthritis). Symptomatic osteoarthritis of the hip affects between 3.5% and 5.6% of persons older than 50 years and has different radiological patterns depending on femoral head migration. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Puntos clave• Actualmente se considera a la articulación como una

unidad funcional que integra diferentes tejidos, prin-cipalmente el cartílago, la membrana sinovial y el hueso subcondral, implicados todos ellos en la patoge-nia de la artrosis.

• La artrosis presenta 3 manifestaciones fundamentales: sinovitis, destrucción del cartílago articular y altera-ciones en el hueso subcondral (remodelado óseo con esclerosis subcondral, osteofi tos y osteonecrosis focal).

• Los factores de riesgo relacionados con la aparición de la artrosis se clasifi can en generales no modifi cables (edad, sexo, raza y genética), generales modifi cables (obesidad y factores hormonales, entre otros) y facto-res locales (anomalías articulares previas y sobrecarga articular).

• La clasifi cación etiológica de la artrosis distingue for-mas primarias o idiopáticas y formas secundarias a otras patologías.

• La clasificación topográfica de la artrosis distingue loca lizaciones típicas (mano, rodilla, cadera, columna y articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y 1.ª metatarsofalángica) y atípicas.

• La clasifi cación de la artrosis de Kellgren y Lawrence distingue 4 grados de afectación en base a parámetros radiológicos (estrechamiento de la interlínea, presen-cia de osteofi tos y esclerosis subcondral).

• El American College of Rheumatology ha establecido unos criterios clínicos, radiológicos y biológicos para la clasifi cación de la artrosis de manos, caderas y rodillas de elevada sensibilidad y especifi cidad.

• La artrosis sintomática de rodilla tiene una prevalen-cia del 10,2% en España, predomina en el sexo femeni-no, suele ser bilateral y muestra una importante disociación clínico-radiológica.

• La artrosis de manos, con una prevalencia de afecta-ción sintomática de alrededor del 6,2% en España, puede adoptar diferentes formas de presentación (ar-trosis nodal, artrosis generalizada, rizartrosis y artro-sis erosiva).

• La artrosis sintomática de cadera tiene una prevalen-cia del 4,4% en España, suele condicionar una acusa-da limitación funcional y tiene diferentes patrones radiológicos en función de la migración de la cabeza femoral.

Defi nición, etiopatogenia, clasifi cación y formas de presentación 5

ligamentos, la cápsula articular, la membrana sinovial y el músculo periarticular2, sin efectos sistémicos, y se carac-teriza clínicamente por la presencia de dolor y limitación de la función articular, crepitación y posible derrame. Ac-tualmente, algunos autores consideran la artrosis como un síndrome o como un grupo heterogéneo de procesos, con aspectos comunes y diferenciales en cuanto a su localiza-ción, su historia natural, su pronóstico y sus posibilidades de tratamiento3.

Etiopatogenia

En la actualidad se considera a la articulación como un solo órgano, una unidad funcional integrada por diferentes teji-dos, principalmente el cartílago, la membrana sinovial y el hueso subcondral, todos ellos implicados en la etiopatoge-nia de la artrosis, que presenta 3 manifestaciones funda-mentales: sinovitis, destrucción del cartílago y alteraciones en el hueso subcondral (remodelado óseo con esclerosis sub-condral, osteofi tos y osteonecrosis focal). A continuación se analiza brevemente el papel de cada una de estas estructu-ras en el desarrollo de la artrosis4.

Cartílago articular

En la artrosis se produce una disminución del número de condrocitos, elemento celular del tejido cartilaginoso, prin-cipalmente por apoptosis (muerte celular programada), en la que estarían implicados diferentes mediadores celulares presentes en exceso en la articulación afectada, como el óxido nítrico (NO), la interleucina 1-beta (IL-1b) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El NO, radical libre gaseoso producido por el condrocito como respuesta al estímulo de diferentes factores catabólicos, inhibe la proliferación con-drocitaria y la síntesis de colágeno, induce la apoptosis ce-lular y aumenta la capacidad lesiva de otros oxidantes. Por otra parte, los 3 mediadores pueden activar una serie de proenzimas proteolíticas del grupo de las proteasas, princi-palmente cisteinproteasas y metaloproteasas como la cola-genasa, que contribuyen a la degradación de la matriz extracelular del cartílago produciendo su fi suración y pro-gresiva destrucción.

Membrana sinovial

En la artrosis hay un componente de infl amación de la mem-brana sinovial (hiperplasia e infi ltración de células mononu-cleares) que se manifi esta en forma de tumefacción, calor y rubor locales y que se ha relacionado con su cronifi cación y progresión. Se han propuesto como factores desenca-denantes de esta respuesta inflamatoria la sobrecarga mecánica articular (cargas mecánicas de alta frecuencia e intensidad), la presencia de microcristales y diferentes pro-ductos procedentes de la degradación del cartílago citados en el anterior apartado. Durante el proceso infl amatorio, la síntesis de mediadores bioquímicos por parte de la membra-na sinovial tiene un efecto catabólico sobre el cartílago y, a su vez, estimula la producción de otros mediadores por par-te del condrocito, moléculas proinflamatorias como la IL-1b, el TNFa, la PGE-2, etc., con marcado efecto destruc-tor del cartílago. Por otra parte, también el NO se encuen-

tra en concentraciones elevadas en el líquido sinovial y en los sinoviocitos de la articulación afectada.

Hueso subcondral

En la artrosis, el hueso subcondral presenta defectos de mi-neralización, crecimiento del tejido óseo subcondral y apa-rición de osteofi tos. Estos cambios pueden incluso preceder a los que se producen en el cartílago y la sinovial, y están promovidos por diferentes mediadores producidos por el os-teoblasto y por una alteración del eje RANK-RANK ligando-osteoprotegerina a favor del RANK ligando, responsable de una mayor reabsorción ósea.

Se han descrito diferentes factores de riesgo que pueden estar implicados en la aparición y progresión de la artrosis, que se dividen en generales, modifi cables o no, y locales5-7 (tabla 1).

Factores de riesgo generales no modifi cables

EdadEs el factor de riesgo que más se relaciona con la aparición de la artrosis8, especialmente en el sexo femenino, con un claro aumento de la incidencia de la enfermedad de manera independiente de las articulaciones afectadas. Mientras que es muy infrecuente en personas menores de 35 años (preva-lencia del 0,1%), más del 70% de los mayores de 50 años tiene signos radiológicos de artrosis en alguna localización, y prácticamente el 100% a partir de los 75 años. Por otra parte hay una evidencia moderada de que la edad es un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad7.

Tabla 1 Factores de riesgo de la artrosis

Factores generales1. No modifi cables

• Sexo• Edad• Raza• Factores genéticos

2. Modifi cables• Obesidad• Enfermedades sistémicas (sistema endocrino,

metabólicas, etc.)• Factores hormonales• Debilidad muscular• Factores nutricionales• Densidad mineral ósea

Factores locales• Anomalías articulares previas

— Traumatismos y fracturas— Malformaciones o displasia— Defectos de alineación— Inestabilidad y laxitud articular— Meniscopatías— Artropatías neuropáticas

• Sobrecarga articular (actividad física y laboral)

6 X. Mas Garriga

SexoLa artrosis es más prevalente en los varones por debajo de los 45 años y en las mujeres a partir de los 55, atribuyén-dose la causa de esta distribución a factores genéticos y especialmente hormonales. En general, la artrosis es más prevalente en el sexo femenino, con un riesgo relativo de 2,6. Por otra parte, en la mujer son más frecuentes las formas más severas así como la artrosis de manos, sus for-mas erosivas y nodulares, y la artrosis de rodilla, especial-mente la que afecta al compartimiento femoropatelar, mientras que en el varón la artrosis afecta más a la articu-lación de la cadera, especialmente antes de los 50 años9, y en la rodilla al compartimiento femorotibial. Por otra par-te, no hay evidencia de que el sexo femenino sea un factor de riesgo para la progresión de la artrosis de rodilla y la evidencia es contradictoria para la progresión de la artro-sis de cadera7.

GenéticaLa contribución genética en la fi siopatología de la artrosis se estima que puede llegar al 50-65%10 y cada vez se le atribuye mayor importancia11. Sin embargo hay que tener en cuenta que hay grandes diferencias entre los resultados de diferen-tes estudios, hecho que difi culta hacer predicciones preci-sas sobre la importancia de este componente, que difi ere en función de la localización de la artrosis y el sexo del pacien-te12. La artrosis generalizada con nódulos de Heberden de las articulaciones interfalángicas distales presenta un pa-trón de herencia autosómica dominante en el sexo femenino y recesiva en el masculino. Por otra parte, la evidencia de que la herencia genética intervenga en la progresión de la artrosis no es concluyente7.

RazaLa artrosis, en general, es más frecuente en la población de raza blanca, pero las diferencias son poco relevantes. Por otra parte se han descrito algunas diferencias en la distribu-ción de diferentes formas de artrosis según la raza. Así, las mujeres afroamericanas y las chinas presentan mayor fre-cuencia de artrosis de rodilla, diferencias que podrían ser atribuidas a un componente genético pero también ambien-tal, relacionado con la sobrecarga articular asociada a la actividad laboral más habitual en estos grupos.

Factores de riesgo generales modifi cables

ObesidadNumerosos estudios correlacionan desde hace tiempo el sobrepeso y la obesidad con la artrosis radiológica y sinto-mática de rodilla, mientras que la pérdida de peso la pre-viene13-17. El 61% de las mujeres obesas tiene artrosis en las rodillas, frente al 26% de las no obesas. Además, la obesidad contribuye al deterioro de la calidad de vida y discapacidad del paciente artrósico y se ha relacionado en algunos estu-dios con peores resultados en la cirugía de recambio articu-lar12. Se ha sugerido que el mecanismo por el que la obesidad se relaciona con la artrosis es de tipo mecánico, activando los condrocitos y acelerando la degeneración del cartílago con una especial susceptibilidad por parte de la articulación de la rodilla. Sin embargo, la obesidad también se relaciona con la artrosis de la mano, probablemente por un efecto sistémico mediado por adipocinas secretadas por el tejido

adiposo con efecto proinfl amatorio y degenerativo, por lo que se ha sugerido que la artrosis inducida por el sobrepeso se podría considerar que forma parte del síndrome metabó-lico19. La relación de la obesidad con la artrosis de cadera es menos consistente. Por otra parte, aunque el exceso de peso es un factor de riesgo fuerte para la aparición de artro-sis, la evidencia de que el peso intervenga en su progresión es contradictoria7.

Factores hormonalesEl défi cit estrogénico en la mujer está relacionado con el desarrollo de la artrosis20-22, hecho que explicaría el aumento de su incidencia y prevalencia a partir de la me-nopausia. Sin embargo, la evidencia de que los estrógenos sean protectores frente a la progresión de la artrosis no es concluyente7.

Debilidad muscularAlgunos autores sugieren que la debilidad muscular es pre-via a la artrosis y no una manifestación de esta, y que pue-de considerarse como un indicador de riesgo para desarrollar artrosis de rodilla. Sin embargo, aunque se re-comienda potenciar la fuerza muscular del cuádriceps para un mejor control de los síntomas, no hay evidencia de que se correlacione con la progresión de la artrosis excepto qui-zás para el compartimiento lateral de la articulación femo-ropatelar7.

Factores nutricionalesAlgunos estudios epidemiológicos, como el de Framingham, atribuyen un papel protector a las vitaminas C y D frente a la artrosis y su progresión, sin embargo los resultados no son concluyentes7.

Densidad mineral óseaAunque algunos estudios epidemiológicos lo han notifi cado23,24, no está claro que exista una relación inversa entre la apari-ción y el desarrollo de la artrosis y la densidad mineral ósea7.

Factores de riesgo locales

Se trata de eventualidades que alteran la congruencia geométrica de las estructuras articulares o la integridad de las demás estructuras que participan en su función.

Anomalías articulares previasIncluyen anomalías congénitas, displasias, defectos de ali-neación, traumatismos, laxitud articular, etc.: la luxación de cadera o la displasia acetabular puede favorecer la apa-rición de artrosis de cadera mientras que lesiones menisca-les y de los ligamentos, la meniscectomía y los defectos de alineación (genu varo o valgo) pueden favorecer la de ro-dilla, y estos últimos también su progresión25. Los trauma-tismos y fracturas son causa de aparición de artrosis secundarias en localizaciones atípicas.

Sobrecarga articular (actividad física o laboral)El ejercicio físico de alta intensidad y el deporte de alta competición pueden acelerar el desarrollo de la artrosis a causa del sobreuso y los traumatismos de repetición sobre la articulación, pero no se ha encontrado relación entre la artrosis y el ejercició físico de baja o moderada intensi-


dad, como caminar o correr, siempre y cuando este no se asocie a impactos de alta intensidad. Por otra parte, di-versas actividades laborales se relacionan con artrosis de diferente localización, por uso inadecuado repetido, espe-cialmente en manos, rodilla y cadera o en localizaciones atípicas (codos y muñecas en manipuladores de martillos neumáticos).

Cabe destacar que los factores de riesgo claramente aso-ciados a una mayor progresión de la artrosis son los defectos de alineamiento de la rodilla y la presencia de artrosis ge-neralizada.

Clasifi cación

Hay diferentes formas de clasifi car la artrosis. Aunque nin-guna de ellas tiene una especial relevancia para el manejo del paciente por parte del médico de atención primaria, quizás la más utilizada, por su claridad conceptual, es la etiológica. Otras formas de clasifi cación utilizadas son la to-pográfi ca y la de Kellgren-Lawrence.

Clasifi cación etiológica (tabla 2)

Clasifi ca las artrosis en función de su causa en formas pri-marias o idiopáticas y secundarias. En las formas prima-rias, más frecuentes, se cumplen los criterios diagnósticos de la artrosis sin la presencia de otra enfermedad subya-cente causal. Pueden afectar a la columna, cadera, rodi-lla, articulación trapeciometacarpiana, articulaciones meta carpofalángicas, interfalángicas y primera articula-ción metatarsofalángica, de manera localizada (menos de 3 articulaciones afectadas), oligoarticular (diferentes combinaciones con afectación de manos, columna y rodi-llas) o poliarticular. Además se han descrito algunas formas de artrosis primaria o idiopática con características dife-renciales, como la artrosis erosiva de articulaciones inter-falángicas distales26, la artrosis de rodilla y manos en mujeres obesas15, y la artrosis de cadera en pacientes va-rones. Por otra parte, algunos autores distinguen 3 tipos etiológicos que integrarían la artrosis primaria: la artrosis tipo I, de causa genética (predisposición familiar), la tipo II, dependiente de las hormonas o posmenopáusica (défi cit estrogénico), y la tipo III, relacionada con la edad (enveje-cimiento)27.

Las artrosis secundarias pueden afectar fundamentalmen-te al hombro, el codo, el carpo, el tarso, el pie y, con menor frecuencia, el tobillo y pueden ser debidas a múltiples en-fermedades, pudiendo presentar características diferencia-les según la entidad causal. La artrosis del hombro suele ser secundaria a traumatismos, fracturas, ruptura del manguito rotador o procesos infl amatorios como la artritis reumatoide o la artropatía por cristales de pirofosfato, mientras que en el codo la artrosis puede ser ocasionada por traumatismos de repetición, enfermedades infl amatorias, hiperostosis o condromatosis sinovial. La artrosis del carpo se suele de-ber a artropatía por pirofosfato, traumatismos y fracturas, osteonecrosis y afectación crónica por artritis reumatoide o espondiloartropatías. En el tobillo, la artrosis es poco fre-cuente, mientras que en el antepié las causas más frecuen-tes son las osteonecrosis y las fracturas de estrés.

Tabla 2 Clasifi cación etiológica de la artrosis

Artrosis primaria o idiopática• Localizada o generalizada (oligoarticular

o poliarticular)• Formas con características diferenciales — Artrosis erosiva de articulaciones interfalángicas

distales — Artrosis de rodilla y manos en mujeres obesas — Artrosis de cadera en varones

Artrosis secundaria• Postraumática• Enfermedades congénitas, displasias y trastornos

del desarrollo• Enfermedades metabólicas — Enfermedad de Wilson — Enfermedad de Gaucher — Hemocromatosis — Ocronosis• Enfermedades endocrinas — Acromegalia — Diabetes — Hipotiroidismo — Hiperparatiroidismo• Enfermedades por depósito de cristales — Artropatía por depósito de hidroxiapatita — Artropatía por depósito de pirofosfato cálcico

(condrocalcinosis) — Gota• Enfermedades óseas — Enfermedad de Paget — Osteonecrosis• Enfermedades articulares infl amatorias — Artritis reumatoidea — Espondiloartropatías — Artritis séptica• Artropatía neuropática

Clasifi cación topográfi ca (tabla 3)

Según la topografía o localización de las articulaciones afec-tadas, la artrosis puede clasifi carse en formas típicas, que habitualmente corresponden a formas primarias, y formas atípicas, que habitualmente corresponden a formas secun-darias.

Clasifi cación de Kellgren y Lawrence (tabla 4)

Según su repercusión radiológica, la artrosis puede clasifi -carse en 5 grados en la escala de Kellgren-Lawrence, que contempla el estrechamiento de la interlínea articular, la presencia de osteofi tos, la esclerosis subcondral y la defor-midad de los extremos óseos28. Esta forma de clasifi cación tiene algunas limitaciones relevantes, como la variabilidad interobservador en la interpretación de las imágenes radio-

8 X. Mas Garriga

lógicas, las posibles interferencias de la postura del pacien-te en el grado del pinzamiento en la artrosis de rodilla, o la mayor importancia atribuida a los osteofi tos sobre el pinza-miento de la interlínea, cuando este último puede ser un criterio más sensible de artrosis en fases iniciales y en algu-nas localizaciones29-31.

Dado que todas las anteriores clasifi caciones tienen un interés puramente teórico, el American College of Rheu-matology ha propuesto unos criterios de clasifi cación más prácticos para las artrosis de manos, rodilla y cadera, que combinan criterios clínicos, biológicos y radiológicos, con una sensibilidad y especifi cidad de alrededor del 90%. Sin embargo, no se trata en realidad de criterios diagnósticos, sino de criterios que facilitan la clasifi cación de casos con fi nes de investigación32-34 (disponible en: www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Classifi cation/Classifi cation_Criteria_for_Other_Diseases y en www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnósticos.php).

Formas de presentación

Artrosis de manos

La artrosis sintomática de manos tiene una prevalencia esti-mada del 5% de la población general adulta. Cerca del 50% de los adultos mayores de 65 años tiene signos radiológicos en esta localización y el 10% artrosis sintomática en esta edad, afectando de manera predominante al sexo femenino, con una relación 2:1 o incluso superior. En España, según da-tos del estudio EPISER, la artrosis sintomática de manos ten-dría una prevalencia del 6,2% (el 9,5% en mujeres y el 2,3% en varones), que se incrementaría hasta el 20% en mujeres y el 6% en varones mayores de 50 años35, y se asocia con una alta tasa de discapacidad y de consumo de fármacos. En las manos, la artrosis afecta de forma característica a los dedos, principalmente a las articulaciones interfalángicas distales, siendo esta la localización más frecuente de la artrosis pri-maria de las manos (70%), y también a las interfalángicas proximales, dando lugar a la aparición de nódulos dolorosos, de Heberden en el primer caso y de Bouchard en el segundo, que afectan con más frecuencia a los dedos índice, meñique y medio. Esta forma de artrosis es conocida como artrosis nodal, es más frecuente en el sexo femenino, habitualmente con agregación familiar, su incidencia aumenta a partir de los 40 años y puede asociarse a artrosis en otras localizacio-nes, como la columna o las rodillas (artrosis generalizada) o a artrosis de rodilla y obesidad15.

Otra forma de artrosis de la mano es la que afecta a la articulación trapeciometacarpiana (rizartrosis). Esta es la segunda afectación más frecuente de la mano (50%), más habitual en el sexo femenino, con una relación mujeres:varones de 10:1, y suele aparecer alrededor de los 50 años, con una prevalencia de afectación radiológica del 33% en mujeres posmenopáusicas36. Suele ser bilateral, con afectación predominante de una de las 2 manos y puede es-tar asociada o no a la artrosis de articulaciones interfalángi-cas, siendo más rara su asociación con la artrosis de rodilla. Hay una forma más agresiva de artrosis de la mano, deno-minada artrosis erosiva26, que afecta a las articu laciones interfalángicas distales, con menor frecuencia a las proxi-males y raramente a las metacarpofalángicas, con tendencia a la afectación bilateral y simétrica, que cursa con brotes infl amatorios, erosiones subcondrales y deformidad articu-lar. Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas, con una relación mujeres:varones de 12:1 y suele ser causa de im-portante limitación funcional.Por otra parte se ha sugerido que la artrosis de manos aumenta el riesgo de artrosis de cadera y rodilla, actuando como factor independiente37.

Artrosis de cadera

Es una localización frecuente de artrosis y la forma más incapacitante. La artrosis sintomática de cadera afecta en-tre el 3,5 y 5,6% de los mayores de 50 años, y puede alcan-zar el 10% en personas mayores de 80 años, con llamativas diferencias geográfi cas. En España, la prevalencia de artro-sis sintomática en esta localización se estima en el 4,4%. La distribución por sexos varía en función del grupo de edad, con un leve predominio en el sexo masculino antes de los 50 años y con un incremento en el sexo femenino a partir de la menopausia. Por otra parte, en las mujeres es más

Tabla 4 Clasifi cación de la artrosis según la escala de Kellgren y Lawrence

Grado Hallazgos radiológicos

0 (normal) — Radiografía normal

1 (dudoso) — Dudoso estrechamiento de la interlínea— Posible osteofi tosis

2 (leve) — Posible estrechamiento de la interlínea— Osteofi tosis

3 (moderado) — Estrechamiento de la interlínea— Moderada osteofi tosis— Esclerosis leve— Posible deformidad de los extremos óseos

4 (severo) — Marcado estrechamiento de la interlínea— Abundante osteofi tosis— Esclerosis severa

— Deformidad de los extremos óseos

Tabla 3 Clasifi cación topográfi ca de la artrosis

Localizaciones típicas• Mano (interfalángica, trapeciometacarpiana)• Rodilla• Caderas• Columna• Articulación acromioclavicular• Articulación esternoclavicular• Primera articulación metatarsofalángica

Localizaciones atípicas• Articulación metacarpofalángica• Carpo• Codo• Articulación escapulohumeral• Tobillo• Tarso


frecuente la afectación poliarticular y formas más severas que precisan recambio articular protésico.

La artrosis de cadera es unilateral en el 55-65% de los ca-sos y se distinguen 3 tipos radiológicos en función de la mi-gración de la cabeza femoral:

— Superior: desplazamiento superior de la cabeza femoral. La forma superomedial es globalmente la más frecuente y predomina en varones, con sintomatología precoz y progresión rápida, mientras que la superolateral, más frecuente en mujeres, se asocia a displasia acetabular.

— Medial: desplazamiento medial de la cabeza femoral con protrusión acetabular. Suele ser bilateral, con predomi-nio en mujeres.

— Concéntrica o axial: desplazamiento de la cabeza hacia la línea media con disminución concéntrica y homogénea del espacio articular. Se asocia a la presencia de causas secundarias (osteonecrosis, Paget) y a formas de artrosis generalizada.

Artrosis de rodilla

Se estima que la artrosis radiológica de rodilla en mayores de 40 años es de alrededor del 20%, pero se ha descrito una elevada discordancia entre los signos radiológicos y la artro-sis clínica: solamente la mitad de las personas con gonalgia tiene signos radiológicos de artrosis en esta localización y menos de un 25% de las personas que tienen hallazgos radio-lógicos presenta dolor29. En España, según el estudio EPISER, la prevalencia de artrosis sintomática de rodilla es del 10,2% en la población adulta (el 14% en mujeres y el 5,7% en varo-nes), y se estima que la artrosis radiológica en esta localiza-ción podría ser del 34%35.

La artrosis sintomática de rodilla tiene un predominio en mujeres con una relación mujer:varón de 3:1 en mayores de 60 años. Suele ser bilateral y debe pensarse en un proceso secundario cuando es unilateral. Por otra parte se ha des-crito un patrón de afectación radiológica dependiente del sexo, con mayor frecuencia de afectación femoropatelar ais-lada en mujeres y tibiofemoral en varones. Puede aparecer en el contexto de una poliartrosis primaria con afectación concomitante de manos, especialmente en mujeres de edad media o avanzada con obesidad15. En personas más jóvenes suele asociarse a alteraciones biomecánicas de la rodilla, lesiones previas o meniscopatías.

Artrosis de columna

Existen pocos estudios epidemiológicos sobre la artrosis de columna, donde también destaca una importante disocia-ción clinicorradiológica. Los estudios radiológicos muestran cambios degenerativos en esta localización en el 80% de los varones y el 72% de las mujeres de más de 55 años, con ma-yor gravedad en el sexo masculino.

Artrosis cervical. Presenta una elevada prevalencia, con sig-nos radiológicos presentes en el 22% de los mayores de 25 años y en el 80% en mayores de 55 años. Sin embargo, no se puede extrapolar a la práctica clínica, ya que muchos de estos pacientes no presentan dolor (solamente alrededor de un 15%, según diferentes estudios)38 y no hay evidencia que demuestre que la degeneración discal sea un factor de

riesgo de dolor cervical39. La degeneración discal y de las articulaciones interapofi sarias afecta con mayor frecuencia a los segmentos C5-C6 y C6-C7, mientras que la degenera-ción de las articulaciones uncovertebrales o uncartrosis es, en gran parte, responsable de la invasión de los agujeros de conjunción. Las manifestaciones clínicas de la artrosis cervi-cal pueden dar lugar a diferentes síndromes, que incluyen el dolor cervical no complicado, la radiculopatía cervical (más frecuente de las raíces C6 y C7) y la mielopatía cervical.

Artrosis lumbar. También tiene una elevada prevalencia radio-lógica, aunque inferior a la de la espondiloartrosis cervical, pero se estima que solo en el 10% de los casos la degeneración discal y la artrosis interapofi saria son los responsables del do-lor lumbar40. La mayor parte de la afectación degenerativa de la columna lumbar (degeneración discal, prolapso o protrusión discal, degeneración de las articulaciones interapofi sarias, es-pondilolistesis degenera tiva y estenosis del canal lumbar) se sitúa en los segmentos L4-L5 y L5-S1.

Artrosis dorsal. Menos frecuente y menos sintomática que las anteriores. En este nivel, la disociación clinicorradio-lógica es todavía más acentuada que en las anteriores.

Otras localizaciones

— Glenohumeral: en esta localización es mucho más fre-cuente la artrosis secundaria, postraumática, por ruptura crónica del manguito rotador o por procesos que cursan con destrucción articular (artritis séptica, artritis sisté-micas, depósito de microcristales, etc.). Habitualmente es poco sintomática y bien tolerada.

— Acromioclavicular: de causa traumática o bien asociada a ruptura del manguito rotador o artrosis glenohumeral en el paciente mayor. Habitualmente es poco sintomática y en casos de sintomatología aguda e intensa conviene realizar diagnóstico diferencial con artritis séptica o microcristalina.

— Esternoclavicular: relativamente frecuente pero habi-tualmente asintomática. Puede acompañarse de subluxa-ción del extremo proximal de la clavícula que provoca deformidad evidente. Debe realizarse diagnóstico dife-rencial con artritis reumatoide, microcristalina o séptica.

— Codo: localización infrecuente de artrosis, habitualmen-te asociada a traumatismos de repetición en determina-das actividades laborales (martillo neumático) o bien a artritis previas. La formación de osteofi tos puede favore-cer la aparición de una neuropatía por atrapamiento del nervio cubital.

— Tobillo: es poco frecuente y habitualmente secuela de una fractura previa.

— Pie: la localización más habitual es la primera articula-ción metatarsofalángica, que provoca el denominado ha-llux rigidus, habitualmente bilateral, con agregación familiar o asociado a práctica deportiva (corredores) o a osteocondrosis en pacientes adolescentes. También en el antepié pueden verse formas de artrosis secundaria a fracturas de estrés.



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Atención Primaria

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ISSN

: 021

2-65

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Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos, columna, otras localizaciones

Álvaro Pérez Martín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo Nacional de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, CS Centro, Santander, España


PALABRAS CLAVEArtrosis;Criterios diagnósticos;Clínica;Cadera;Rodilla;Mano;Columna

KEYWORDSOsteoarthritis;Diagnostic criteria;Symptoms;Hip;Knee;Hand;Spine

ResumenLa clínica que presentan estos pacientes difiere mucho de unos a otros, dependiendo especialmente de la localización de la artrosis, y no hay buena correlación entre la afectación radiológica y el dolor. Generalmente, la clínica es de inicio gradual y evolución lenta, aunque progresiva, y las articulaciones más afectadas son las rodillas, las caderas, las manos y la columna vertebral. Los principales síntomas y signos son el dolor, la rigidez, la deformidad articular y la crepitación. El dolor es de características mecánicas y de causa multifactorial; en fases iniciales suele cursar en brotes autolimitados y posteriormente puede permanecer casi constante. Los criterios del American College of Rheumatology para clasifi car las artrosis de rodilla, cadera y manos son una ayuda para la clasifi cación y estandarización, pero no sirven para el diagnóstico de la enfermedad. La artrosis de cadera suele presentar dolor inguinal, en la parte interna y anterior del muslo hasta la rodilla y con la evolución tiende a producir limitación de la movilidad. La artrosis de rodilla es más frecuente en mujeres y suele asociarse con la de mano y la obesidad. En la artrosis de manos, las articulaciones más afectadas son las interfalángicas distales, seguidas de las interfalángicas proximales y la trapeciometacarpiana; es frecuente la aparición de nódulos de Heberden y Bouchard; la afectación de la articulación trapeciometacarpiana se denomina rizartrosis, siendo una de las artrosis que más limita la funcionabilidad de la mano. La artrosis de columna afecta a las articulaciones interapofi sarias y a los cuerpos vertebrales. Otras artrosis menos frecuentes son las del pie, codo y hombro, que generalmente son secundarias.© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Symptoms. Localizations: knee, hip, hands, spine, other localizations

AbstractThe symptoms of osteoarthritis vary widely from patient to patient, depending especially on the localization on the disease. There is a poor correlation between radiological involvement and pain. In general, symptom onset is gradual and symptoms increase slowly but progressively. The most commonly affected joints are the knees, hips, hands, and spine. The main signs and symptoms are pain, stiffness, joint deformity, and crepitus. Pain is mechanical and its causes are multifactorial; in the initial phases, pain usually manifests in self-limiting episodes but may

12 A. Pérez Martín

Puntos clave• No hay buena correlación entre la afectación radio-

lógica y la intensidad del dolor, infl uyendo la locali-zación y tolerabilidad del sujeto.

• Las articulaciones más frecuentemente afectadas por la artrosis son las rodillas, las caderas, los dedos de las manos y la columna vertebral, principalmente a nivel cervical y lumbar.

• La artrosis de cadera suele presentar dolor inguinal y en la parte anterointerna del muslo hasta la rodi-lla; con la evolución tiende a producir limitación de la movilidad.

• La artrosis de rodilla es más frecuente en mujeres y suele asociarse o relacionarse con la artrosis de mano y con la obesidad.

• En la artrosis de manos, las articulaciones más afec-tadas son las interfalángicas distales, seguidas por las interfalángicas proximales y la trapeciometacar-piana, siendo frecuente la aparición de nódulos de Heberden y Bouchard. Las artrosis del pie, codo y hombro son generalmente secundarias a otras pato-logías.

Introducción

La clínica de la artrosis suele aparecer a partir de los 40 años, difi riendo mucho según la localización y del individuo; es im-portante recordar que no suele haber buena correlación en-tre la afectación radiológica y la intensidad del dolor.

Suele ser de inicio gradual y evolución lenta, aunque ge-neralmente progresiva (en ocasiones puede permanecer estable durante un largo período y, posteriormente, evolu-cionar de forma rápida), y en ocasiones los pacientes rela-cionan la aparición de síntomas con los cambios climáticos o de presión, aunque esto no está del todo claro a nivel de evidencia causa-efecto1.

La enfermedad artrósica puede causar alteración de una o varias articulaciones, pudiendo afectar a cualquiera: rodi-llas, caderas, dedos de las manos y pies y columna vertebral, principalmente cervical y lumbar. De todas estas, cadera, rodilla y manos, por este orden, son las más frecuentes.

Síntomas y signos

Dolor. Es el síntoma principal, casi siempre sigue un patrón de características mecánicas, lo que permite diferenciar a la artrosis de otras enfermedades infl amatorias como la artritis reumatoide. El dolor en las fases iniciales suele cursar en brotes autolimitados, generalmente empeora con el ejerci-cio y mejora con el reposo y los antiinfl amatorios; posterior-mente, a medida que las articulaciones degeneran, el dolor puede permanecer casi constante, incluso con el reposo, respondiendo peor a los fármacos antiinfl amatorios2.

Es muy raro que el dolor aparezca por la noche y despier-te al sujeto o que haya síntomas de afectación del estado general o de algún órgano.

El dolor de origen artrósico es de causa multifactorial, ya que el cartílago articular carece de inervación, por lo que existirán causas tanto articulares como extraarticulares; entre ellas podemos encontrar microfracturas subcondra-les, periostitis en la zona de remodelado óseo, afectación de fi bras nerviosas por osteofi tos, infl amación de la sino-vial, isquemia ósea por edema o afectación de ligamentos o músculos que rodean la articulación2.

Con la evolución de la enfermedad pueden producirse de-formaciones de los huesos y contracturas musculares que agravan el dolor, además de atrofi a de los músculos que ro-dean a las articulaciones.

De todas formas debemos tener en cuenta que la intensi-dad del dolor depende también del umbral que tiene cada sujeto.

Rigidez. Aparece tras una inactividad prolongada y tiene una duración menor de 1 h, a diferencia de la producida por patologías infl amatorias como la artritis reumatoide o las espondilitis. Suele notarse principalmente al levantarse de la cama después del sueño nocturno e iniciar la actividad.

Deformidad articular o protuberancias óseas. Pueden apa-recer nódulos o protuberancias en los huesos, que con la evolución provocan desviaciones y rigidez. El dolor suele disminuir con la aparición de los nódulos y la deformidad articular.

Aumento del tamaño de las articulaciones. Se debe a alte-ración producida en las diferentes estructuras de la articu-lación, ya sea del hueso, del cartílago o de las partes

subsequently be almost constant. The criteria of the American college of Rheumatology for the classifi cation of osteoarthritis of the knee, hip and hands are an aid to classifi cation and standardization but are not useful for diagnosis. Hip osteoarthritis usually produces inguinal pain in the internal and anterior sections of the muscle extending to the knee and, with progression, tends to limit mobility. Knee osteoarthritis is more frequent in women and is usually associated with hand osteoarthritis and obesity. In hand osteoarthritis, the most commonly affected joints are the distal interphalangeal joints, followed by the proximal interphalangeal joints and the trapeziometacarpal joints; the development of Heberden and Bouchard nodes is common; involvement of the trapeziometacarpal joint is called rhizarthrosis and is one of the forms of osteoarthritis that produces the greatest limitation on hand function. Osteoarthritis of the spine affects the facet joints and the vertebral bodies. Other, less frequent, localizations are the foot, elbow and shoulder, which are generally secondary forms of osteoarthritis. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Clínica. Localizaciones: rodilla, cadera, manos, columna, otras localizaciones 13

blandas adyacentes; en ocasiones es causado por el derrame articular que se ocasiona.

Crepitación o ruidos. Se producen por la degeneración del cartílago y del hueso, aparecen con la movilización de la articulación.

Debilidad y sensación de entumecimiento. La degeneración ósea en ocasiones se acompaña de la presencia de osteofi -tos, los cuales pueden comprimir nervios y producir, además de dolor, sensación de pérdida de fuerza y adormecimiento y, en ocasiones, otros síntomas como mareos o problemas de visión en la cervicoartrosis severa.

Sintomatología

Evolución

Suele ser lenta, variando mucho la sintomatología de unos pacientes a otros, pudiendo permanecer estable durante lar-gos períodos y evolucionar posteriormente de forma rápida.

Localización

Es obvio que la sintomatología que va a manifestar el pa-ciente artrósico va a depender no solo del grado de evolu-ción de la enfermedad, sino también de su localización, por eso es interesante especifi car por separado las característi-cas clínicas de las principales articulaciones afectadas.

Existen criterios del American College of Rheumatology (ACR) para clasificar las artrosis en varias localizaciones como las rodillas, la cadera y las manos pero debemos re-cordar que no sirven para el diagnóstico de la enfermedad, sino que son una ayuda para la clasifi cación de las diferentes artrosis y para la estandarización de casos en los trabajos de investigación.

Cadera. La cadera es la otra articulación más frecuente-mente afectada después de la rodilla y una de las que más incapacita. Suele ser de localización unilateral, aunque un 10-20% termina desarrollando artrosis contralateral en los siguientes 8 años. Presenta una causa secundaria en un nú-mero elevado de casos, generalmente por un defecto previo en la cadera.

Afecta ligeramente más a los varones, siendo el síntoma más frecuente el dolor de características mecánicas, de lo-calización inguinal y en la parte interna y anterior del muslo hasta la rodilla (en ocasiones puede presentarse el dolor en otras localizaciones como la región glútea o la parte poste-rior del muslo). El dolor aparece con la movilización de la cadera o con el apoyo de la extremidad inferior y, en oca-siones, obliga al sujeto a realizar una marcha antiálgica en Trendelemburg (basculación de la pelvis al lado contrario al realizar el apoyo sobre la extremidad de la cadera artrósica, debido a la debilidad del músculo glúteo mediano).

Con la evolución de la artrosis se produce la limitación de la movilidad en la articulación; en un primer momento suele limitarse la rotación interna y los movimientos de fl exión y abducción pero, posteriormente, se limita también el res-to de movimientos, quedando la articulación acortada y en fl exión, lo que produce una inclinación lordótica compensa-

dora de la columna al caminar; todo esto puede llevar a la aparición en fases avanzadas de lumbalgia secundaria a esta alteración de la estática normal de la columna, ya sea por la hiperlordosis o por la escoliosis compensadora del acor-tamiento de la pierna que se produce. Además, esta altera-ción crónica de la cadera puede causar atrofi a del músculo cuádriceps y de los glúteos.

La tabla 1 recoge los criterios diagnósticos del ACR para la artrosis de cadera.

Rodilla. La rodilla también es una localización frecuente de afectación artrósica. Suele asociarse con la artrosis de mano y con la obesidad, principalmente en mujeres. El do-lor generalmente es progresivo y de características mecáni-cas, y suele acompañarse de rigidez, limitación de la movilidad y crepitación y en alguna ocasión incluso de de-rrame articular; si hay algún cuerpo libre intraarticular po-demos observar bloqueo. Es muy frecuente que el dolor se manifi este con la deambulación prolongada o al subir y ba-jar escaleras.

En una fase inicial se aprecia una pequeña limitación de la fl exión extrema de la rodilla acompañada de leve crepita-ción para, en fases avanzadas, producir una gran limitación, crepitación casi permanente, desplazamiento rotuliano y deformidad2. En ocasiones podemos apreciar también atro-fi a de la musculatura adyacente, como en el cuádriceps o in-fl amación de la pata de ganso (dolor en parte anterointerna de la epífi sis tibial superior).

Según la afectación de los compartimientos de la rodilla tendremos una clínica u otra (fi g. 1); si se afecta el com-partimiento femorotibial, el dolor se presentará difuso en toda la rodilla o con predominancia en las caras laterales y parte posterior de la rodilla, mientras que si se afecta principalmente el compartimiento femoropatelar, el dolor

Tabla 1 Criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) para la artrosis de cadera3

Criterios clínicos Criterios clínicos y radiológicos

1. Dolor en cadera (durante la mayoría de los días del mes previo)

1. Dolor en cadera (durante la mayoría de los días del mes previo)

2. Rotación interna < 15º 2. VSG < 20 mm/h3. Rotación interna ≥ 15º 3. Osteofi tos en radiografía

(acetábulo o fémur)4. VSG ≤ 45 mm/h 4. Reducción del espacio

articular radiológico5. Flexión cadera ≤ 115º 6. Rigidez matutina < 60 min 7. Edad > 50 años

Coxartrosis si: Coxartrosis si:1, 2, 4 o 1, 2, 3 o1, 2, 5 o 1, 2, 4 o1, 3, 6, 7 1, 3, 4Sensibilidad 86% Sensibilidad 89%Especifi cidad 75% Especifi cidad 91%

VSG: velocidad de sedimentación globular.


se localizará en la parte anterior y aparecerá fundamental-mente con movimientos que provoquen roce de la rótula con el fémur, como arrodillarse o subir escaleras.

La tabla 2 recoge los criterios diagnósticos del ACR para la artrosis de rodilla.

Manos. La artrosis localizada en las manos es relativamente frecuente; sin embargo, en los pies es más infrecuente y suele ser secundaria a otras causas como traumatismo, frac-turas, sobreuso o alteración anatómica del pie, como el ha-llux valgus (fi g. 2).

Figura 1. Compartimientos que pueden afectarse en la rodilla.

Figura 2. Hallux valgus en pie derecho.

Tabla 2 Criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) para la artrosis en la rodilla4

Criterios clínicos Criterios clínicos y radiológicos

1. Dolor en rodilla (durante la mayoría de los días del mes previo)

1. Dolor en rodilla (durante la mayoría de los días del mes previo)

2. Crepitación con la movilización activa

2. Edad > 50 años

3. Rigidez menor de 30 min 3. Rigidez menor de 30 min4. Edad > 50 años 4. Crepitación5. Engrosamiento de

estructuras óseas5. Hipersensibilidad ósea

6. Aumento óseo7. No aumento de

temperatura local8. VSG < 40 mm/h9. Factor reumatoide < 1:40

10. Signos de osteoartritis en líquido sinovial (claro, viscoso y recuento de células blancas < 2.000)

Gonartrosis si: Gonartrosis si:1, 2, 3, 4 o Cumple 1 más 5 de los otros1, 2, 5 o Sensibilidad 92% 1, 4, 5 Especifi cidad 75%


Compartimiento femorotibial Compartimiento femoropatelar


Figura 4. Mano y radiografía con artrosis donde se aprecian la deformidad y los nódulos.

Las articulaciones más afectadas en la mano son las in-terfalángicas distales (IFD), seguidas de las interfalángicas proximales (IFP) y la trapeciometacarpiana (TMC) (fi g. 3).

La afectación de las IFD es muy frecuente, fundamental-mente en las artrosis primarias, y su afectación progresiva suele terminar produciendo los nódulos de Heberden (fi g. 4); estos suelen ser en su inicio únicos, para posteriormente ha-cerse múltiples, y son más frecuentes en el sexo femenino; en fases muy avanzadas pueden producir subluxación de la articulación y la consiguiente deformidad del dedo. No sue-len producir mucho dolor, disminuyendo todavía más cuando se produce la deformidad. En ocasiones pueden encontrarse quistes gelatinosos periarticulares2.

La afectación de las IFP suele coexistir con la de las IFD y con la TMC, aunque su comienzo suele ser más tardío, la clí-nica es similar a la de las IFD, pero en este caso produce los nódulos de Bouchard (fi g. 4); en casos avanzados también produce subluxación de la articulación, lo que, junto con la de las IFD, da un aspecto serpenteado a los dedos, produ-ciendo mucha deformidad pero poca limitación.

La articulación TMC, cuando se afecta se denomina rizar-trosis y, aunque puede aparecer de manera independiente, generalmente se asocia a artrosis en otras localizaciones de la mano como las IFD e IFP y es más frecuente en mujeres. La clínica principal es la existencia de dolor localizado en la base del primer dedo y, aunque suele manifestarse inicial-mente en un lado, la afectación generalmente es bilateral. También produce deformidad progresiva de la articulación. Debido a la importancia del primer dedo para la funcionabi-lidad de la mano, “la pinza” es una de las artrosis que más limita la realización de actividades laborales o cotidianas.

Figura 3. Radiografía de la mano con la localización de las ar-ticulaciones más afectadas en la artrosis.

Interfalángica distal

Interfalángica proximal

Trapezometacarpiana

Nódulos de Heberden

Nódulos de Bouchard


Otras articulaciones que pueden afectarse son las meta-carpofalángicas (MCF), las trapecioescafoideas (si se presenta aislada debemos descartar condrocalcinosis) y las del resto del carpo (poco frecuentes y relacionadas con una causa secundaria casi siempre). Las MCF son raras, casi nunca pri-marias, siendo los casos más frecuentes los producidos por sobreuso de la mano, y afectan a la segunda y tercera articu-laciones; es lo que ocurre, por ejemplo, en trabajadores del campo u operarios manuales con movimientos repetitivos.

La tabla 3 recoge los criterios diagnósticos del ACR para la artrosis de mano.

Pies. En el pie, la afectación es rara y generalmente secun-daria, está relacionada con otras causas como un traumatis-mo, una fractura, una deformidad o alguna patología como la gota; el dolor se localiza en la zona dorsal y cabeza de los metatarsianos si se afectan las articulaciones tarsometatar-sianas, en el dorso y parte interna del pie si se afectan las mediotarsianas, y en el talón y zona submaleolar con la afectación calcaneoastragalina2. Cuando se altera la prime-ra articulación metatarsofalángica y provoca inmovilización y dolor se denomina “hallux rigidus”.

Columna. La artrosis de columna también es frecuente; sue-le afectar a las articulaciones interapofi sarias y a los cuerpos vertebrales. Las vértebras con más movilidad son las que más se afectan, por eso las zonas más alteradas son las cer-vicales, dorsales bajas (C4-C7; D8) y las lumbares (L3-L4).

Los síntomas principales son el dolor y la rigidez, y en ocasiones también alteraciones sensitivas y de los refl ejos osteotendinosos; la existencia de osteofi tos puede produ-cir pinzamiento de alguna raíz nerviosa o vaso y generar clínica radicular o vascular, siendo más frecuentes a nivel cervical (fi g. 5); si la afectación es a la altura de C6-C7 se puede generar cervicobraquialgias; a nivel lumbar, por el estrechamiento del canal medular o pinzamiento de alguna raíz nerviosa, pueden aparecer lumbalgias con o sin irradia-

Tabla 3 Criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) para la artrosis en las manos5

1. Dolor en mano o rigidez en mano (durante la mayoría de los días del mes previo)

2. Ensanchamiento del tejido óseo de 2 o más de las 10 articulaciones seleccionadas*

3. Ensanchamiento del tejido óseo de 2 o más articulaciones interfalángicas distales

4. Menos de 3 articulaciones metacarpofalángicas infl amadas

5. Deformidad en al menos 1 de las 10 articulaciones seleccionadas*

Artrosis en la mano si:Cumple 1 más 3 de los comprendidos del 2 al 5Sensibilidad 94% Especifi cidad 87%

*2.ª y 3.ª interfalángicas distales. 2.ª y 3.ª interfalángicas proximales y la articulación trapeciometacarpiana de ambas manos.

Figura 5. Radiografía de la columna cervical con artrosis.

ción por la extremidad inferior o mielopatías compresivas (L2-L3 es la zona fi siológicamente más estrecha); en ocasio-nes, la clínica referida es la de una claudicación neurógena con dolor y debilidad en la zona de los muslos y pantorrillas con la deambulación y la bipedestación, que se alivia tran-sitoriamente al inclinarse hacia delante. Si a nivel cervical se comprimen las arterias podemos apreciar clínica de in-sufi ciencia vertebrobasilar, por afectación de las arterias vertebrales, como puede ser mareos o problemas de visión. Si el osteofi to es de localización anterior y es grande puede ocasionar también difi cultad para tragar o tos.

Otras localizaciones menos frecuentes son el hombro, el codo y el tobillo, siendo generalmente de causa secundaria.

Hombro. En el hombro se asocia a microtraumatismos de repetición por sobreuso de la articulación, luxaciones o fracturas; los osteofi tos suelen localizarse en el borde infe-rior de la cabeza del húmero.

Codo. La existencia de microtraumatismos de repetición de origen laboral (uso de martillos neumáticos, mineros) puede favorecer la aparición de artrosis en el codo, y si afecta al nervio cubital producir parestesias y dolor irradiado hasta la mano e incluso atrofi a muscular.

Tobillo. En el tobillo, la artrosis también se relaciona con traumatismos de repetición, alteraciones ortopédicas, de-formidades, fracturas u otras enfermedades infl amatorias.

Articulación interapofi saria

Osteofi to




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Diagnóstico. Historia y examen físico

Álvaro Pérez Martín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo Nacional de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, CS Centro, Santander, España


PALABRAS CLAVEArtrosis; Diagnóstico; Examen físico

KEYWORDSOsteoarthritis;Diagnosis;Physical examination

ResumenEl médico de familia tiene un papel clave en el diagnóstico y manejo del paciente artrósico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y radiológico, y se debe realizar una anamnesis completa junto con una exploración articular meticulosa. La anamnesis debe dirigirse a detectar la existencia de factores de riesgo y sintomatología clínica compatible. Debemos averiguar las características del dolor distinguiendo si es mecánico o infl amatorio y realizar una exploración exhaustiva articular valorando la existencia de dolor, deformidad, limitación de la movilidad, tanto activa como pasiva, crepitación, presencia de derrame articular e infl amación. El diagnóstico diferencial debe realizarse con todas las enfermedades que afecten a las articulaciones y/o produzcan rigidez en ellas. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Diagnosis. History and physical examination

AbstractFamily physicians play a key role in the diagnosis and management of patients with osteoarthritis. Diagnosis is mainly clinical and radiological. A complete history should be taken with meticulous physical examination of the joints. The history-taking should aim to detect risk factors and compatible clinical symptoms. Pain characteristics should be identifi ed, distinguishing between mechanical and inflammatory pain, and an exhaustive examination of the joints should be performed, with evaluation of the presence of pain, deformity, mobility restrictions (both active and passive), crepitus, joint effusion, and infl ammation. A differential diagnosis should be made with all diseases that affect the joints and/or produce joint stiffness. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Diagnóstico. Historia y examen físico 19

Puntos clave• El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente

clínico y radiológico.• La realización de una buena orientación diagnóstica

basada en la anamnesis y exploración física adecua-das produce un importante ahorro de tiempo y re-cursos.

• Debemos averiguar las características del dolor dis-tinguiendo en especial el dolor mecánico del de tipo infl amatorio.

• Se debe realizar una exploración articular exhaus-tiva buscando la existencia de dolor, deformidad, limitación de la movilidad, crepitación, derrame ar-ticular o infl amación.

El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico y radiológico, y no hay buena correlación entre la afectación radiológica y la intensidad del dolor, salvo en la cadera y la rodilla, que es algo mejor.

El médico de familia tiene un papel clave en la localiza-ción y diagnóstico de estos pacientes. En todo paciente con una sospecha de artrosis se debe realizar una anamnesis completa junto con una exploración articular meticulosa, ya que nos servirá tanto para tratar de diagnosticar la enfer-medad como para ayudarnos a realizar un diagnóstico dife-rencial adecuado.

Debemos remarcar que los criterios del American College of Rheumatology sirven para clasifi car la artrosis en diferen-tes localizaciones como la cadera, las rodillas y las manos, pero no para el diagnóstico de la enfermedad1.

La realización de una buena orientación diagnóstica ba-sada en la anamnesis y exploración física adecuadas produ-ce un ahorro muy importante, tanto de pruebas de imagen como de laboratorio, siendo este benefi cio no solo económi-co, sino que también evita molestias y radiaciones innecesa-rias a los pacientes.

La anamnesis debe dirigirse a detectar la existencia de factores de riesgo (tabla 1) y la presencia de sintomatología clínica compatible con la enfermedad.

Debemos averiguar las características del dolor distin-guiendo si es mecánico o infl amatorio (tabla 2). El dolor de origen artrósico es de características mecánicas, suele co-menzar con el inicio del movimiento y mejorar con el repo-so, además es de larga evolución, cursando en brotes, no suele presentar antecedente traumático y cuando hay rigi-dez matutina esta dura menos de 30 min. No suele presentar dolor nocturno y, si lo hace, generalmente está relacio nado con brotes inflamatorios de la articulación o con artrosis avanzada.

También interrogaremos sobre la presencia de dolor aso-ciado a clínica compatible con la artrosis (deformidad, rigi-dez, etc.) en las diferentes localizaciones.

En estos pacientes, además de la exploración física habi-tual, debemos ser exhaustivos y realizar una completa ex-ploración articular. Hay que valorar la existencia de dolor, deformidad, limitación de la movilidad, crepitación, presen-cia de derrame articular e infl amación en cada articulación sugestiva de presentar artrosis. En fases avanzadas de la

enfermedad podemos apreciar, en ocasiones, subluxaciones articulares que difi cultan aún más la movilidad.

Puede afectarse cualquier articulación, aunque las más frecuentes son la rodilla, las manos y la cadera.

Debemos valorar tanto la movilidad activa como la pasi-va. La limitación de la movilidad puede deberse tanto a la existencia de osteofi tos como a alteraciones de la superfi cie o de la cápsula articular o a contracturas de la musculatura cercana.

En la rodilla puede aparecer dolor con la fl exoextensión y, en fases avanzadas, limitación de la fl exión o deformidades en varo o valgo; también podemos encontrar crepitación fe-moropatelar.

Inicialmente, en la cadera suele haber limitación de la ro-tación interna y, más tardíamente, de la rotación externa y de la fl exoextensión.

En las manos podemos encontrar los nódulos de Bouchard en las articulaciones interfalángicas proximales y de Heber-den en las interfalángicas distales, al igual que quistes sub-cutáneos con un material viscoso.

Si la artrosis está muy avanzada puede ocasionar atrofi a de grupos musculares adyacentes a la articulación, como pasa en la rodilla, que en ocasiones produce atrofi a del cuá-driceps.

Es importante recordar que no hay ninguna prueba de laboratorio específica para su diagnóstico (pueden estar elevados marcadores inespecífi cos de actividad como la ve-locidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva), por lo que es muy importante realizar la anamnesis y la ex-ploración física de manera rigurosa, pues serán la base para el diagnóstico junto con la radiografía.

Tabla 1 Factores de riesgo relacionados con la artrosis

Modifi cables ObesidadTraumatismosActividad laboral o deportiva intensa

No modifi cables

EdadSexo femenino (> 50 años)Raza (menor en negros)Genética

Menopausia (principalmente rodilla)

Tabla 2 Principales diferencias entre el dolor de origen mecánico e infl amatorio

Mecánico Infl amatorio

• Empeora con el ejercicio

• Mejora con la deambulación

• Mejora con el reposo • Empeora con el reposo• Raro por la noche • Dolor nocturno • Inicio brusco • Inicio insidioso• Sin síntomas de

afectación orgánica• Afectación del estado

general• Rigidez matinal

de menos de 30 min• Rigidez matinal

de más de 30 min


El diagnóstico diferencial debe realizarse con todas las en-fermedades que afecten a las articulaciones y/o produzcan

rigidez en ellas; debemos basarnos en el patrón del dolor, la exploración y en el resto de pruebas, principalmente radio-gráfi cas. La tabla 3 recoge las principales enfermedades que deben descartarse.



Bibliografía

1. Miguel Mendieta E. Artrosis. Manifestaciones clínicas, diagnós-tico y pronóstico. En: Blanco García F, editor. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 4.ª ed. Madrid: Sociedad Española de Reumatologia, Ed Panamericana; 2004.

Tabla 3 Diagnóstico diferencial a realizar en la artrosis

• Artritis reumatoide• Lupus eritematoso sistémico • Espondiloartritis• Polimialgia reumática• Gota• Condrocalcinosis• Necrosis aséptica femoral• Bursitis• Tendinitis• Hiperostosis vertebral• Infección articular

Atención Primaria

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ISSN

: 021

2-65

67

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Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética

Francisco Javier Gallo Vallejoa y Vicente Giner Ruizb

Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y ComunitariaaCentro de Salud Zaidín-Sur, Granada, EspañabCentro de Salud Ciudad Jardín, Alicante, España

Correo electrónico: [email protected]; [email protected]

PALABRAS CLAVEArtrosis; Diagnóstico por la imagen; Radiología; Ecografía; Seguridad del paciente

ResumenLa radiología simple, por su bajo coste, alta disponibilidad en atención primaria y fácil interpretación, debe ser la primera técnica de imagen que el médico de familia se plantee para el diagnóstico y/o seguimiento del paciente artrósico. No obstante, la indicación de esta prueba siempre debe estar fundamentada y si se solicita es porque puede infl uir en la toma de decisiones con el paciente. Pese al aumento de indicaciones en el paciente reumatológico, el papel de la ecografía en el paciente artrósico sigue siendo limitado. La tomografía computarizada (TC) tiene su utilidad, aunque limitada, en la artrosis, espe-cialmente para el estudio de articulaciones complejas (como las sacroilíacas y las vertebrales interapofi sarias). La resonancia magnética (RM) ha supuesto un avance importante a la hora de valorar el estado del cartílago articular y del hueso subcondral en el paciente con artrosis, pero el coste elevado y la rentabilidad diagnóstica-pronóstica de esta técnica obliga a indicarla en casos muy seleccionados. Las indicaciones de la ecografía, la TC y la RM en el paciente artrósico siguen siendo limitadas en atención primaria y, probablemente, coinciden a menudo con situaciones en las que puede ser necesario derivar al paciente al nivel hospitalario. El aspecto de la seguridad del paciente debe ser tenido en cuenta, intentando proteger al paciente de excesivas radiaciones ionizantes, mediante repeticiones innecesarias de radiografías o proyecciones inadecuadas, o por solicitud de pruebas como TC, cuando no están indicadas.© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

22 F.J. Gallo Vallejo, V. Giner Ruiz

Puntos clave• El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente

clínico y radiológico.• La radiología simple continúa siendo la primera téc-

nica de imagen que se utiliza en el paciente artrósi-co y debe ser correctamente indicada e interpretada por el médico de familia.

• Para el estudio de progresión radiológica de la artro-sis sigue siendo válida y utilizada la escala de artro-sis de Kellgren y Lawrence.

• Las indicaciones de otras pruebas de imagen (eco-grafía, tomografía computarizada, resonancia mag-nética) en el diagnóstico y/o seguimiento del paciente con artrosis en atención primaria son limi-tadas y probablemente coinciden con situaciones en las que pueda ser necesario derivar al paciente al nivel hospitalario.

Introducción

El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico y radiológico, y el correcto manejo diagnóstico y el segui-miento de estos pacientes se fundamentan tanto en el dolor y la función física por parte del paciente y de su médico como en la identifi cación de signos físicos y radiológicos.

En los criterios de clasifi cación de la artrosis en diferentes localizaciones del American College of Rheumatology (ACR) aparecen ya datos radiográfi cos que sirven para orientarnos en caso de duda ante una posible artrosis de rodilla o de cadera, por ejemplo (tabla 1).

En la práctica clínica parece indudable que los médicos de familia y los reumatólogos recurrimos con frecuencia, y por diferentes razones, a solicitar radiografías a nuestro pacien-te artrósico, tanto en una fase inicial de la sintomatología como en el seguimiento posterior de los pacientes. Esto, que ocurre en la práctica clínica, coincide con la recomen-dación de la mayoría de los textos en los que habitualmente se acaba indicando la realización sistemática de una radio-grafía simple en el paciente con clínica de artrosis y la razón varía: ayuda o confi rmación diagnóstica, diagnóstico dife-rencial con otras causas de dolor osteoarticular, satisfacción del paciente, etc.1.

Diagnosis. Radiological study. Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging

AbstractBecause of its low cost, availability in primary care and ease of interpretation, simple X-ray should be the fi rst-line imaging technique used by family physicians for the diagnosis and/or follow-up of patients with osteoarthritis. Nevertheless, this technique should only be used if there are sound indications and if the results will infl uence decision-making. Despite the increase of indications in patients with rheumatological disease, the role of ultrasound in patients with osteoarthritis continues to be limited. Computed tomography (CT) is of some –although limited– use in osteoarthritis, especially in the study of complex joints (such as the sacroiliac joint and facet joints). Magnetic resonance imaging (MRI) has represented a major advance in the evaluation of joint cartilage and subchondral bone in patients with osteoarthritis but, because of its high cost and diagnostic-prognostic yield, this technique should only be used in highly selected patients. The indications for ultrasound, CT and MRI in patients with osteoarthritis continue to be limited in primary care and often coincide with situations in which the patient may require hospital referral. Patient safety should be bourne in mind. Patients should be protected from excessive ionizing radiation due to unnecessary repeat X-rays or inadequate views or to requests for tests such as CT, when not indicated. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDSOsteoarthritis;Imaging diagnosis;Radiology;Ultrasound;Patient safety

Tabla 1 Criterios clínicos y radiológicos de clasifi cación del American College of Rheumatology (ACR) de la artrosis de rodilla y de cadera

Artrosis de rodilla (sensibilidad 91%, especifi cidad 86%)• Dolor en la rodilla la mayoría de los días del último mes

y al menos 1 de los siguientes: — Edad > 50 años — Rigidez < 30 min — Crujido articular — Osteofi tos presentes

Artrosis de cadera (sensibilidad 89%, especifi cidad 91%)• Dolor en la cadera la mayoría de días del último mes

y al menos 2 de los siguientes: — VSG < 20 mm/h — Osteofi tos femorales o acetabulares — Estrechamiento del espacio articular


Diagnóstico. Estudio radiológico. Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética 23

¿Qué pruebas de imagen son de utilidad en artrosis?

Radiografía

Por su bajo coste, alta disponibilidad en atención primaria, utilidad y fácil interpretación debe ser la primera técnica de imagen que se utilice en el paciente artrósico y, en gene-ral, en la patología osteoarticular2.

La radiología simple o convencional no suele ser en sí misma diagnóstica al haber discordancia entre los hallazgos radiológicos y la clínica del paciente, por un lado, y porque en ocasiones distintos procesos osteoarticulares provocan lesiones y procesos reparativos semejantes3-5.

Por tanto, la indicación de solicitar la radiografía debe-ría estar motivada, como ocurre con cualquier otra prueba complementaria, por su utilidad para infl uir en la toma de decisiones por el médico que la solicita. Hay algunos estu-dios que demuestran que los médicos, pese a su decisión de solicitar la radiología, toman la decisión de tratar o no, an-tes incluso de conocer el resultado de esta. La presencia de artrosis en la radiografía y su grado sí infl uyen en la decisión de derivar o no al paciente.

Otro factor que no debe quedar en el olvido a la hora de solicitar el estudio radiológico es que la irradiación con rayos X es nociva. El Royal College of General Practitioner (RCGP) nos recuerda que una radiografía de la columna lumbar conlleva una irradiación 150 veces superior a una radiografía de tórax6.

Con las anteriores consideraciones, una vez que hemos decidido solicitar estudio radiológico, es conveniente tener en cuenta los siguientes puntos1,4:

— La sensibilidad y especifi cidad de las imágenes aumenta con el tiempo de evolución del proceso artrósico, es de-cir, son más útiles cuando las manifestaciones se hacen

subagudas o crónicas, aunque también es cierto que cuando aparece el signo radiográfi co ya existe un daño estructural, la mayoría de las veces de difícil regresión.

— En la petición debemos incluir una presunción diagnósti-ca (de hecho, en muchos petitorios manuales o electróni-cos de pruebas de imagen así se nos indica).

— Una radiografía normal puede ser erróneamente tranqui-lizadora.

— No debemos realizar un diagnóstico defi nitivo con una ra-diografía de mala calidad.

— Es fundamental saber identifi car correctamente las es-tructuras de la articulación normal para poder detectar luego imágenes patológicas.

— Es conveniente conocer las proyecciones más útiles a so-licitar dependiendo de la zona a estudiar (tabla 2).

— Solicitar placas del lado contralateral en las extremida-des puede ayudar a la interpretación de las imágenes de la articulación afectada.

— La lectura de las placas de aparato locomotor, al igual que ocurre con una placa de tórax, debe seguir un orden para no pasar por alto ninguna lesión. Una opción es se-guir la sistemática de lectura ABCS7: A (alignment, alinea-ción), B (bones, huesos), C (cartilage and joints, espacios articulares) y S (soft tissues, partes blandas).

¿Cuáles son los signos radiológicos básicos de la artrosis?Los hallazgos radiológicos (fi gs. 1 a 5) que podemos encon-trar traducen los cambios patológicos que ocurren en la ar-trosis en los diferentes elementos de la articulación y son muy conocidos8:

— Pinzamiento o estrechamiento de la interlínea articular: se hace más evidente a medida que se afecta más el car-tílago articular y disminuye su grosor. Se trata de una disminución asimétrica del espacio articular en las gran-

Tabla 2 Proyecciones útiles en pacientes con artrosis

Área anatómica Proyección Observaciones

Dedos PA y L Mano PA Hombro AP en rotación externa/interna AP verdadera de hombro o proyección de Grashey:

visualiza mejor la cavidad articular glenohumeralAcromioclavicular Frontal AP acromioclavicularColumna cervical AP y L Más habituales

Oblicuas Para visualizar agujeros de conjunción en los casos en que esté indicado

Columna lumbar AP y L Oblicuas Para agujeros de conjunción en los casos en que esté indicado

Evitar oblicuas en mujeres fértiles por radiación excesiva en ovarios

Pelvis AP Sacroilíacas: AP con 25-30º de angulación cefálicaCadera AP en rotación interna

AxialRodilla AP y L en carga o bipedestación

Axial a 45º En sospecha de condromalaciaPie AP y L en bipedestación

AP: anteroposterior; L: lateral; PA: posteroanterior. Elaboración propia. Basada en ref. 4.


des articulaciones de las extremidades inferiores (cadera y rodilla), lo que permite distinguirla de la artritis reuma-toide, que suele ser simétrica.

— Esclerosis del hueso subcondral: se manifiesta como aumento de la densidad ósea del hueso subyacente al car-tílago articular (se ve con aspecto más blanque cino).

— Osteofi tos: proliferaciones óseas en las zonas marginales. Representan el hallazgo radiológico más específi co de la artrosis.

— Quistes subcondrales o geodas: aparecen entre las tra-béculas del hueso subcondral sometido a presión. Propias de artrosis muy evolucionadas.

— Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento óseo: ocurren por remodelación del contorno articular, también propias de la enfermedad avanzada.

Estas alteraciones radiológicas propias de la artrosis difi e-ren según se trate de zonas de máximo estrés de carga o de áreas de baja presión; en las primeras (p. ej., la rodilla) son evidentes la disminución del espacio articular, la esclerosis subcondral y los quistes, en tanto que en las segundas pre-dominan los osteofi tos.

Estos signos radiológicos permiten clasifi car el grado de artrosis y el estudio de la progresión de la misma según la escala de Kellgren y Lawrence9,10 (tabla 3). Este método para estadifi car el daño articular en la artrosis sigue sien-do muy empleado, aunque da gran valor a la presencia de osteofi tos11.

Es conocido que la artrosis afecta a algunas articulaciones con más frecuencia y que es excepcional en otras. Las loca-lizaciones más frecuentes son las interfalángicas de la mano, la acromioclavicular, las sacroilíacas, la coxofemoral, la pri-mera metatarsofalángica, la columna vertebral y la rodilla, que es la articulación más afectada en la enfermedad ar-trósica y en la que son más evidentes los signos radiológicos antes señalados.

Figura 2. Coxartrosis avanzada: pinzamiento y osteofi tos evi-dentes. Esclerosis. Correspondería a un grado 3 de Kellgren y Lawrence. Tomada de ref. 15.

Figura 3. Coxartrosis izquierda muy avanzada. Corresponde-ría a un grado 4 de Kellgren y Lawrence. Tomada de ref. 15.

Figura 1. Coxartrosis en fase inicial: pinzamiento inferior espacio articular. Posible inicio de osteofi tos. Tomada de ref. 15.

Tabla 3 Clasifi cación radiológica de la artrosis (método de Kellgren y Lawrence)

Grado 0. No Ausencia de osteofi tos, estrechamiento o quistes

Grado 1. Dudosa Osteofi tos solo. Dudoso pinzamiento de espacio articular

Grado 2. Mínima Osteofi tos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado, puede haber quistes y esclerosis. Claro pinzamiento y presencia de osteofi tos

Grado 3. Moderada Osteofi tos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea. Pinzamiento, osteofi tos y esclerosis subcondral

Grado 4. Severa Osteofi tos grandes y estrechamiento de la interlínea muy evidente. Colapso espacio articular, importantes osteofi tos, esclerosis severa, deformidad ósea

Tomada de ref. 9.

Pinzamiento

Esclerosis

Osteofi tos


¿Cuándo nos hemos de plantear pedir una radiografía en el contexto de un dolor mecánico articular en el que, tras la anamnesis y exploración, sospechamos una enfermedad artrósica?Se debe solicitar en las situaciones siguientes, dependiendo de si se tiene radiología previa o no:

1. Si no se tiene radiología previa.

— Imposibilidad de controlar el dolor con el tratamiento adecuado en 4-6 semanas.

— Deterioro importante de la calidad de vida del pacien-te (independiente del tiempo de evolución).

— Duda diagnóstica. — Tras 3 meses de evolución sintomática.

2. Si tenemos una radiología previa debemos considerar la petición de una nueva si:

— Hay sospecha de patología diferente de la inicial en la que la radiología pueda ser útil en el diagnóstico o toma de decisiones.

— Hay deterioro progresivo de la calidad de vida, para derivar y valorar la indicación de medidas de ortope-dia o rehabilitación.

Ecografía

Actualmente no está justifi cado, desde el punto de vista clí-nico, solicitar otras pruebas de imagen para el diagnóstico de la artrosis12.

Sin embargo, en la última década, la ecografía está te-niendo un importante desarrollo y expansión en el estudio de problemas del aparato locomotor13, en lo que infl uye ser una técnica accesible, económica, sin secundarismos ni uso de radiaciones, que está disponible cada vez más para los médicos de atención primaria, bien para poder solicitarse como prueba diagnóstica o bien disponible para su realiza-ción en los centros de salud.

Igualmente, en su desarrollo ha infl uido mucho la apari-ción de sondas de alta frecuencia de más de 7,5 MHz, que han permitido visualizar mucho mejor las estructuras super-fi ciales.

¿Qué utilidad puede tener en el diagnóstico y/o seguimiento del paciente con artrosis?Para algunos autores13, la ecografía, ante un problema clíni-co del aparato locomotor, permite establecer un diagnóstico

Figura 4. De izquierda a derecha: gonartrosis en los sucesivos grados de Kellgren y Lawrence (del 1 al 4). Las fl echas indican pre-sencia de osteofi tos. Tomada de ref. 11.

Figura 5. Lateral: estrechamiento espacio femoropatelar. Osteofi tos indicados por fl echas. Esclerosis subcondral patelar y tibial. Anteroposterior: pinzamiento espacio articular. Osteofi tos marginales. Esclerosis subcondral evidente. Tomada de ref. 16.


morfológico y tomar una actitud terapéutica inmediata y realizar un seguimiento posterior del paciente. Además con-tribuye a un mayor entendimiento de la lesión anatomoclí-nica de ciertas enfermedades reumáticas.

En cuanto al estudio de las artropatías y espondiloartropa-tías, detecta fenómenos infl amatorios y daño estructural en las articulaciones, tendones y entesis con mayor sensibilidad que la exploración clínica y la radiografía, y muy similar a la resonancia magnética (RM). Empleando el modo Doppler

Figura 6. Ecografía de rodilla (compartimiento medial, corte lon gitudinal). Presencia de osteofi tos y extrusión de menisco medial. Tomada de ref. 15.

Figura 7. Arriba: articulación acromioclavicular normal. Abajo: con signos de artrosis (osteofi tos). Imagen cedida por el Dr. José Manuel García Aparicio.

Figura 8. Arriba: articulación femorotibial externa normal. Abajo: con signos de artrosis (pinzamiento del espacio articular con adelgazamiento del menisco y presencia de osteofitos). Imagen cedida por el Dr. José Manuel García Aparicio.

acoplado a la escala de grises ayuda a diferenciar los proce-sos infl amatorios de los mecánicos de las articulaciones13. En la artrosis permite visualizar los osteofi tos (imagen hipere-coica) de forma precoz (fi g. 6), antes que la radiografía, las erosiones e irregularidades corticales y diagnosticar sinovitis precozmente, así como alteraciones del cartílago articular (imagen anecoica de límites claros y bien defi nidos) permi-tiendo medir el grosor de este8.

El cartílago articular de la rodilla es el más estudiado y fácilmente visualizable en la ecografía, en lo que mejora claramente a la radiología simple. En las fi guras 7-9 se re-cogen imágenes ecográfi cas de articulaciones normales y artrósicas.

En cuanto a los signos de lesión del cartílago articular, la disminución de espesor del cartílago es un signo tardío de la lesión condral; las imágenes hiperecoicas en su interior y la pérdida de la anecogenicidad relacionada con la dismi-nución de agua del cartílago son 2 signos precoces ecográfi -cos de esta lesión del cartílago y se visualizan en artrosis sin ningún hallazgo radiológico8.

En resumen, el papel de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento de la artrosis, en atención primaria, es limi-tado.

Puede ser útil para detectar la presencia de derrame en articulaciones poco accesibles, como la cadera (fi g. 10), y en la detección de sinovitis en artrosis evolucionadas que puede relacionarse con la aparición del dolor. Probablemen-te se trate de supuestos complejos en los que sea necesario derivar.

Osteofi tos

Tibia

Menisco

Fémur


Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) tiene su utilidad en la artrosis al permitir un mejor estudio radiológico en las ar-ticulaciones complejas, en donde con la radiología conven-cional tenemos dudas diagnósticas, como es el caso de las sacroilíacas y en la columna vertebral (interapofi sarias).

En rodilla, la TC se reserva para el estudio de la articula-ción femoropatelar, especialmente cuando se sospecha un mal alineamiento y para la detección de cuerpos libres.

Esta prueba es, en defi nitiva, una buena técnica cuando se trata de visualizar hueso —incluso mejor que la RM—, siendo más sensible que la radiología para visualizar cal-cifi caciones, aire y grasa, con el inconveniente conocido de que utiliza radiaciones ionizantes y de forma conside-rable. Por ejemplo, la dosis efectiva en una TC de pelvis es de unos 10-20 mSv (milisievert, unidad de dosis efec-tiva), lo que equivale a la de unas 500-1.000 radiografías de tórax.

En resumen, el papel de la TC en el diagnóstico y segui-miento de la artrosis, en atención primaria, es limitado.

Puede ser útil en los casos de duda diagnóstica en articu-laciones complejas (sacroilíacas, interapofi sarias). Proba-blemente se trate de supuestos complejos en los que sea necesario derivar.

Resonancia magnética

La RM es una prueba más sensible que la radiología simple y permite evidenciar múltiples alteraciones intraarticulares de partes blandas (lesión del cartílago, derrame articular, lesiones ligamentosas, etc.), que justifi can la clínica del pa-

Figura 9. Arriba: aspecto ecográfi co de tróclea femoral nor-mal. Abajo: con signos de artrosis (adelgazamiento con irregu-laridad del cartílago). Imagen cedida por el Dr. José Manuel García Aparicio.

ciente a pesar de que los hallazgos radiológicos sean nulos o mínimos.

En el diagnóstico de la artrosis ha supuesto un avance considerable a la hora de valorar el estado del cartílago ar-ticular y del hueso subcondral. La presencia de alteraciones en este último, sobre todo cuando se asocian con pérdida importante de cartílago, se asocia a artrosis sintomática y a un mayor riesgo de progresión de la enfermedad, lo que tiene importantes implicaciones clínicas.

Los osteofi tos también pueden ser localizados más fácil-mente que con la radiología simple y en localizaciones don-de esta no los muestra con claridad8.

Entre sus inconvenientes se encuentra poseer una baja es-pecifi cidad en el estudio de patología ósea y el coste eleva-do de la técnica, que obliga a una indicación individualizada en casos seleccionados8.

La indicación principal de la RM en el estudio de un pa-ciente con coxartrosis es la sospecha de necrosis avascular de cabeza femoral asociada y puede ser también de utilidad en el diagnóstico precoz de la coxartrosis.

En cuanto a la rodilla, la principal indicación de la RM es el diagnóstico de lesiones intraarticulares como la rotura y degeneración meniscal, y la rotura de los ligamentos cola-terales y cruzados. También es la mejor técnica de imagen para el diagnóstico de condromalacia rotuliana13.

En columna vertebral, la RM prácticamente casi ha des-plazado a la TC en el estudio de las discopatías degenera-tivas, y en la valoración de la hernia discal ha demostrado mayor sensibilidad que la TC en las de localización cervical y dorsal, mientras que a nivel lumbar son similares.

En resumen, el papel de la RM en el diagnóstico y segui-miento de la artrosis, en atención primaria, es limitado aun-que con más alternativas que la ecografía y la TC.

Puede ser útil en dolor de origen raquídeo con défi cit neurológico y mala evolución o con sospecha de patolo-gía grave subyacente, lesiones intraarticulares de la rodilla con mala evolución, sospecha de necrosis aséptica o sospe-cha de distrofi a simpaticorrefl eja. Probablemente se trate de supuestos complejos en los que sea necesario derivar.

Figura 10. Ecografía de cadera: derrame articular. Tomada de ref. 15.

Diáfi sis fémur

Derrame

Cabeza femoral


Respecto de las pruebas de imagen (complementarias a la radiología simple) y como norma general:

— La ecografía nos será de mucha utilidad para visualizar partes blandas periarticulares y estructuras articulares (cartílago, cortical ósea, sinovial, cuerpos libres).

— La TC mantiene su utilidad cuando se sospecha patología del hueso y en articulaciones de estructura compleja (ca-dera, raquis, esternoclavicular, etc.).

— Las indicaciones de la RM y de la ecografía van aumen-tando. La RM va ganando a la TC cada vez más indica-ciones, en tanto la ecografía se las va ganando a la RM, especialmente por su accesibilidad para el médico de atención primaria y por su bajo coste2,14.

Agradecimientos

Al Dr. José Manuel García Aparicio por la cesión de imágenes ecográfi cas que aparecen en este artículo.


Los autores declaran no tener ningún confl icto de intereses.

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Diagnóstico. Examen del líquido sinovial

Francisco Javier Gallo Vallejoa y Vicente Giner Ruizb

Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y ComunitariaaCentro de Salud Zaidín-Sur, Granada, EspañabCentro de Salud Ciudad Jardín, Alicante, España

Correo electrónico: [email protected]; [email protected]

PALABRAS CLAVEArtrosis; Artrocentesis; Líquido sinovial

KEYWORDS Osteoarthritis;Joint aspiration;Synovial fl uid

Resumen El análisis del líquido sinovial en enfermedades reumatológicas permite llegar a un diagnóstico más exacto en algunas entidades, fundamentalmente en las artritis infecciosas y en las microcristalinas. Plantearse su estudio en un paciente artrósico tiene sentido en caso de que proceda realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos o para etiquetar el cuadro de infl amatorio o no infl amatorio. La artrocentesis es un método diagnóstico y terapéutico en algunas ocasiones, que está al alcance de los médicos de atención primaria.© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Diagnosis: synovial fl uid analysis

Abstract Synovial fl uid analysis in rheumatological diseases allows a more accurate diagnosis in some entities, mainly infectious and microcrystalline arthritis. Examination of synovial fluid in patients with osteoarthritis is useful if a differential diagnosis will be performed with other processes and to distinguish between infl ammatory and non-infl ammatory forms. Joint aspiration is a diagnostic and sometimes therapeutic procedure that is available to primary care physicians. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.


Puntos clave• La artrocentesis, como técnica diagnóstica, no es

habitualmente usada por el médico de atención pri-maria.

• La artrocentesis terapéutica, como alivio del dolor en un derrame articular a tensión, debería ser una técnica a realizar más frecuentemente por el médi-co de familia, especialmente en los dispositivos de urgencias.

• En el paciente con posible artrosis esta prueba com-plementaria no parece necesaria, aunque el análisis del líquido sinovial puede ser un elemento de ayuda en casos de incertidumbre diagnóstica.

• El análisis del líquido sinovial, en caso de una sospe-cha de artritis de origen incierto, precisa de una adecuada coordinación con el laboratorio de refe-rencia.

Introducción

La fi nalidad del estudio del líquido sinovial es ayudar a diag-nosticar las enfermedades reumatológicas, ya que sus alte-raciones refl ejan las patologías de la membrana sinovial y del cartílago subyacente. Su estudio resulta fundamental en las artritis infecciosas y microcristalinas, y permite clasifi car el resto de artropatías en infl amatorias y no infl amatorias1.

La obtención de líquido sinovial se realiza mediante la artrocentesis, procedimiento que tiene tanto indicaciones diagnósticas como terapéuticas. El alivio de dolor en un derrame articular a tensión es la indicación más frecuente (fi g. 1). La mayoría de las articulaciones pueden aspirarse sin asistencia radiológica, aunque otras, como las caderas o sacroilíacas, sí precisan hacerlo bajo control radiológico o ecográfi co2.

Las 2 indicaciones diagnósticas más importantes son la evaluación de una artritis séptica en el caso de una monoar-tritis y la confi rmación de una artritis microcristalina2.

La artrocentesis diagnóstica permite el examen citológi-co, bacteriológico, bioquímico e inmunológico del líquido sinovial.

Análisis del líquido sinovial

El análisis habitual1 incluye:

— Aspecto macroscópico. El color, grado de transparencia y viscosidad permitirán, en el momento de la extracción, clasificarlo en mecánico, inflamatorio, hemorrágico o séptico, válido solo como información orientativa del proceso patológico (fi g. 2).

— Recuento celular (líquido recogido con unas gotas con an-ticoagulante, EDTA o heparina sódica). Es el mejor indi-cador para determinar el grado de infl amación presente en una articulación. En condiciones normales, el líquido sinovial posee hasta 300 células/ml con un predominio de mononucleares. Un líquido sinovial se considera mecáni-co si tiene menos de 200 células/ml con más de un 25% de polimorfonucleares.

— Presencia de cristales (líquido recogido con unas gotas con anticoagulante, EDTA o heparina sódica). Esencial para el diagnóstico de las artropatías por cristales. Se realiza colocando 1 gota de líquido sinovial sobre un por-ta en un microscopio de luz polarizada, pudiéndose exa-

Figura 1. Imagen de artrocentesis. Líquido de aspecto hemo-rrágico/séptico. Tomada de: http://www.doyma.es/reuma/ctl_servlet?_f=40&ident=13129162

A

C

B

D

Figura 2. Tipos de líquido sinovial (según aspecto macroscópi-co). A) Líquido normal o mecánico. B) Líquido inflamatorio. C) Líquido hemorrágico. D) Líquido séptico.

Diagnóstico. Examen del líquido sinovial 31

minar también el sedimento tras la centrifugación. La búsqueda se realizará lo más pronto posible porque con el tiempo los cristales se disuelven.

— Cultivo y tinción de Gram (líquido recogido en un tubo estéril) en los casos en que se sospeche una artritis sép-tica; la tinción es positiva en el 80% de las infecciones por grampositivos. Si hay sospecha clínica se debe proce-sar el líquido para gonococo, Brucella, micobacterias y hongos.

Un líquido sinovial normal será transparente, de color ama-rillo claro, viscosidad alta, con menos de 200 leucocitos/ml, y de ellos un porcentaje < 25% de polimorfonucleares.

El líquido sinovial de tipo mecánico o no inflamatorio, como en la artrosis, será como el normal, pero con un nú-mero de leucocitos/ml < 2.000.

Por el contrario, un líquido sinovial de tipo infl amatorio se diferencia por presentar viscosidad disminuida y un nú-mero de leucocitos muy elevado, incluso hasta 50.000/ml o superior, y con elevado porcentaje de polimorfonucleares (> 25%).

El estudio del líquido sinovial de los pacientes con artrosis nos puede servir para hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos, como las enfermedades por depósito de cris-tales, artritis infl amatorias y artritis sépticas3.

En atención primaria, esta prueba complementaria no parece necesaria en el estudio del paciente con posible ar-trosis, aunque el análisis del líquido sinovial puede ser un elemento de ayuda en casos de incertidumbre diagnóstica. No obstante, su empleo requiere de destreza en la técni-ca de artrocentesis y de una adecuada coordinación con el laboratorio hospitalario de referencia para el envío de la muestra, que precisa no demorarse.



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Atención Primaria

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ISSN

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Evaluación del paciente y medida de resultados

Enrique Nieto Pol

Servicio de Atención Primaria Concepción Arenal, Santiago de Compostela, A Coruña, España


PALABRAS CLAVEArtrosis; Dolor; Función física;Cuestionarios;Salud percibida;Calidad de vida relacionada con la salud

KEYWORDSOsteoarthritis;Pain;Self-perceived health;Health-related quality of life

Resumen Tanto la valoración inicial como el seguimiento del paciente con artrosis precisan de una evaluación sistematizada de indicadores que informen sobre el grado de afectación de esta y permitan cuantifi carla. Objetivar la evolución de la enfermedad facilita la toma de decisiones del clínico y proporciona información válida sobre la respuesta y eficacia de las distintas intervenciones terapéuticas. Los instrumentos recomendados en investigación, como medidas de resultado de la artrosis, son la valoración del dolor, de la capacidad funcional y la evaluación global por parte del enfermo. En estudios de más de 1 año de duración se valoran cambios estructurales mediante radiología simple. También se recomienda, de manera opcional, la valoración de la calidad de vida del paciente y la evaluación global de la enfermedad por parte del médico. Estos indicadores deberían incorporarse a la práctica clínica habitual para una adecuada valoración y un correcto seguimiento del paciente con artrosis. El método de evaluación del dolor recomendado para su uso en la práctica clínica es la escala visual analógica (EVA). El mejor instrumento para la valoración de la capacidad funcional del paciente con artrosis de cadera o rodilla es la escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Para la evaluación global de la enfermedad por parte del paciente con artrosis, en la práctica habitual, se recomienda el uso de la EVA o el cuestionario de salud SF-12 (12-item short-form health survey).© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Patient evaluation and outcome measures

Abstract Both the initial evaluation and follow-up of patients with osteoarthritis require systematic evaluation of the indicators that provide information on the degree of involvement of the disease and allow its quantification. Reliable measures of disease progression help decision-making by clinicians and provide valid information on treatment response and the effectiveness of the distinct therapeutic interventions. The instruments recommended in research, as outcome measures in osteoarthritis, are pain evaluation, assessment of physical function, and self-reported global evaluation. In studies lasting more than 1 year, structural changes are evaluated through simple X-ray. Self-reported

Evaluación del paciente y medida de resultados 33

quality of life assessment and physician global assessment are also recommended as options. These indicators should be incorporated into routine clinical practice for adequate evaluation and correct follow-up of patients with osteoarthritis. The recommended pain evaluation method for use in clinical practice is the visual analog scale (VAS). The best instrument to evaluate physical function in patients with hip or knee osteoarthritis is the WOMAC scale (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). For patient-reported global assessment in routine practice, the recommended scales are VAS or the SF-12 (12-item short-form health survey).© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved

Puntos clave• No se conocen biomarcadores específicos para el

diagnóstico y seguimiento de la artrosis.• El diagnóstico y seguimiento de la artrosis se funda-

menta en la interpretación subjetiva del dolor y la capacidad funcional del paciente, y en la identifi -cación de signos físicos y radiológicos de la enfer-medad.

• Los parámetros recomendados para la investigación en artrosis son el dolor, la capacidad funcional, la evaluación global de la enfermedad por el paciente y la radiología simple.

• El método de evaluación del dolor recomendado para su uso en la práctica habitual en los pacientes con artrosis es la escala visual analógica (EVA).

• La valoración de la capacidad funcional del paciente con artrosis se basa en el uso de cuestionarios. El me-jor instrumento para esta valoración, en la práctica clínica habitual, es la escala WOMAC (Western Onta-rio and McMaster Universities Osteoarthritis Index).

• La EVA también es un buen método para la valora-ción global de la enfermedad por parte del pacien-te. Si se utilizan cuestionarios, que aportan más información, el SF-12 (12-item short-form health survey) parece el más útil para la práctica habitual.

Introducción

La evaluación inicial del paciente, una vez establecido el diagnóstico de artrosis, debe apoyarse en la valoración sis-temática de un conjunto mínimo de parámetros o indicado-res que informen sobre el grado de afectación de la enfermedad, en términos de actividad de esta, daño estruc-tural y discapacidad funcional que genera. Una evaluación clínica sistematizada aportará indudables ventajas en el se-guimiento, dado que estos parámetros permiten objetivar y documentar la evolución de la enfermedad y la respuesta a los distintos tratamientos, con el fi n de adaptar las decisio-nes clínicas en función de las necesidades y situaciones de cada paciente.

Para alcanzar los principales objetivos establecidos en las guías de práctica clínica para el manejo de la artrosis1-6, tan-to el diagnóstico como el seguimiento, al no conocerse bio-marcadores específi cos de la enfermedad, se fundamentan

en la interpretación subjetiva del dolor y la función física por parte del paciente y del médico, junto con la identifi ca-ción de signos físicos y radiológicos.

El grupo de expertos OMERACT7 (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) evalúa las cualidades métricas de los instrumentos utilizados en las medidas de resultado de enfermedades reumatológicas, para su posterior aplica-ción en investigación. OARSI8 (Osteoarthritis Research Socie-ty International) es una sociedad científi ca multidisciplinar de referencia en el conocimiento y el desarrollo de investi-gación relacionados con la artrosis. OMERACT y OARSI han desarrollado y presentado como recomendaciones para el diseño y realización de ensayos clínicos en artrosis el con-junto mínimo de parámetros que se deberían incluir: do-lor, discapacidad física, evaluación global por el paciente y, en estudios de más de 1 año de duración, alguna téc-nica de imagen (hasta este momento, la radiología directa RX es el único sistema de imagen validado para el segui-miento del paciente artrósico)9. Los estudios de calidad de vida y la valoración global de la enfermedad por parte del médico se consideran opcionales, aunque muy recomenda-bles. Una reciente revisión de Möller10 resulta muy clarifi ca-dora respecto a la defi nición y aplicabilidad de los criterios OMERACT-OARSI.

En la práctica clínica habitual, el médico de familia debe acostumbrarse a cuantifi car la artrosis. Disponer de pará-metros objetivos de medida y valoración de lo que perciben los pacientes mejora y facilita la toma de decisiones, por lo que se debe realizar en cada visita o en tiempos programa-dos. Para conseguir objetivar y medir todas las dimensiones expuestas de posible afectación o deterioro del paciente con artrosis, se proponen las siguientes herramientas que pueden ser utilizadas en la consulta del médico de familia.

Valoración del dolor

El dolor, que es el síntoma principal expresado desde la fase inicial de la artrosis, debe ser evaluado por el propio pa-ciente. Para su medición se recomiendan fundamentalmen-te métodos unidimensionales (exclusivamente valoran la intensidad) de medición subjetiva del dolor:

— Escala tipo Likert (fi g. 1). Diferencia el dolor según 5 ca-tegorías (ninguno, leve, moderado, severo y muy severo). El paciente medio no suele encontrar gran difi cultad en utilizar esta escala para indicar el grado de su dolor, pero plantea el problema de que una misma palabra puede te-

34 E. Nieto Pol

ner diferente signifi cado para distintos pacientes. Las pa-labras utilizadas son descripciones relativas y no tienen aceptación universal, son conceptos que varían de una persona a otra así como de tiempo en tiempo, incluso para un mismo paciente. Aunque cada palabra tenga asig-nado un valor numérico en la escala, es difícil asumir in-tervalos iguales entre los diferentes puntos. Aunque se emplea en numerosos ensayos clínicos sobre dolor es inespecífi ca, no muy sensible y no siempre reproducible11.

— Escala visual analógica (EVA). Ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método de medición empleado con más frecuencia en la evaluación del dolor. Tiene 2 posibles formatos, cuantifi cada de 0 a 100 mm, o como escala nu-mérica horizontal de 10 cm dividida, mediante marcas verticales, en 10 segmentos iguales de 1 cm; las medicio-nes se acompañan con descriptores numéricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que marcan ningún dolor (0) y máximo dolor (10) (fi g. 1). Al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras específi cas, sino que es libre de indicar sobre una línea continua la inten-sidad de su sensación dolorosa en relación con los 2 ex-tremos de esta. La EVA es un instrumento simple, sólido, sensible y reproducible, y es útil para revaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones. Su validez para la medición del dolor experimental ha sido demos-trada en numerosos estudios12 y su fi abilidad también ha sido evaluada, encontrándose satisfactoria13.

Tanto en investigación como en práctica clínica reumatoló-gica1-6 hay una clara preferencia por la utilización de la es-cala EVA. La mayoría de los enfermos son capaces de cumplimentarla, precisa poco tiempo para su explicación y, tras poner algún ejemplo concreto, los pacientes suelen responder con celeridad y seguridad. La utilización de des-criptores numéricos mejora su reproducibilidad en personas con bajos niveles de estudios14, presenta una buena correla-

ción con la escala de Likert y supera a esta última en la sensibilidad a los cambios clínicamente relevantes15,16.

Otras alternativas para la valoración del dolor son:

— Escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universi-ties Osteoarthritis Index). Evalúa el dolor, la rigidez y la capacidad funcional17. En el siguiente apartado de valo-ración de la capacidad funcional se expone detallada-mente.

— McGill Pain Questionnaire (MPQ)18. Método multidimen-sional con escalas psicométricas desarrolladas para eva-luar distintos componentes del dolor, por lo que aporta más información que otros métodos unidimensionales. Es un cuestionario distribuido en 20 grupos de descriptores verbales adjetivos, agrupados a su vez en 3 categorías principales dirigidas específi camente a aspectos sensoria-les (espacio, tiempo, presión, temperatura, etc.), emoti-vos (ansiedad, miedo, tensión, etc.) y valoración del dolor. El paciente tiene que escoger las palabras que me-jor describen su situación. Cada adjetivo tiene asignada una puntuación, que refl eja el modo en que el paciente califi ca su propia experiencia dolorosa. Permite valorar la infl uencia que tienen los diversos factores emocionales y sensoriales sobre el dolor. Ha demostrado ser reproduci-ble entre personas de diferentes culturas, razas, educa-ción y nivel socioeconómico, por lo que se ha utilizado ampliamente en muchos países. Hay varias versiones del MPQ traducidas al español, de las cuales la MPQ-SV (McGill Pain Questionnaire-Spanish Version, en sus siglas en in-glés) es la que tiene mejores propiedades psicométricas. Además de una puntuación de cada categoría se obtiene una valoración global de intensidad. El principal inconve-niente es el tiempo necesario para elaborarlo, lo que difi -culta su uso sistemático en la consulta19.

— Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS)20. Método multidimensional recomendado por el ACR (American College of Rheumatology) que evalúa el dolor y la capa-cidad funcional. Es un método específi co de medida de resultado en artritis en lo relativo a las dimensiones de bienestar físico, social y emocional. Desarrollado por la Universidad de Boston, inicialmente para evaluar los resultados de la atención sanitaria en pacientes con ar-tritis reumatoide (AR) y artrosis. Dispone de diferentes versiones: original, ampliada (AIMS2)21, reducida, versión corta de la ampliada (AIMS2-SF)22, para la infancia y para ancianos (Geri-AIMS). Traducido a múltiples idiomas, in-cluido el español. Validado para su uso, en su versión in-glesa, en pacientes con artrosis23 y validada su versión española24 para pacientes con AR. La versión completa requiere demasiado tiempo (entre 20 y 30 min) para cumplimentarla; en cambio, la cumplimentación de la versión AIMS2-SF requiere de unos 10 min, por lo que se considera más útil para su uso en la práctica habitual.

Valoración de la capacidad funcional

Para la medida de la función articular en la artrosis, los índices más recomendados1-6 y utilizados son la escala WOMAC17, el índice de Lequesne25 y el HAQ (Health Assess-ment Questionnaire)26.

Escala tipo Likert

Escala visual analógica (EVA)

Ningún dolor

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor severo

Dolor muy severo

Ningún dolor

Máximo dolor

Ningún dolor

Máximo dolor

0 100 mm

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 1. Escalas unidimensionales de valoración del dolor en artrosis.


— Escala WOMAC. Instrumento desarrollado para la evalua-ción de pacientes con artrosis de cadera o rodilla. Es un cuestionario que se compone de 24 preguntas, cuya ver-sión tipo Likert tiene 5 opciones de respuesta: ninguno/a, poco/a, bastante, mucho/a y muchísimo/a, que se pun-túan de 0 a 4. Una vez sumados los puntos obtenidos se estandarizan de 0 a 100. Valora 3 dimensiones que mi-den: el dolor (5 preguntas), la rigidez (2 preguntas) y la capacidad funcional (17 preguntas). Se rellena por el propio encuestado en unos 10 min. El cuestionario origi-nal demostró tener unas adecuadas propiedades de vali-dez, fiabilidad y sensibilidad al cambio27; también ha sido traducido28 y validado en español, estando disponi-ble para su utilización en nuestro medio29 (anexo 1).

La escala WOMAC se considera como uno de los mejores cuestionarios desde el punto de vista de sus propiedades psicométricas30, se recomienda para la evaluación de en-sayos clínicos en pacientes con artrosis de cadera o rodi-lla31 y en la evaluación de pacientes con artroplastia de rodilla32 y artroplastia bilateral de cadera33, lo que hace suponer que puede utilizarse para valorar varias articula-ciones en el mismo paciente. Se apunta la posibilidad de que este cuestionario no sea tan específi co para la artro-sis de cadera y rodilla, ya que sus puntuaciones pueden verse modifi cadas por la presencia de dolor lumbar, alte-raciones del estado de ánimo y otras patologías extraar-ticulares34. En definitiva, el cuestionario WOMAC es probablemente el más utilizado en estudios de investiga-ción de procesos reumatológicos, en cirugía ortopédica y en la práctica clínica habitual.

Con el objetivo de conseguir la misma información que la del cuestionario original, conservando las mismas pro-piedades psicométricas, pero con menor carga para el paciente, se han elaborado versiones reducidas35-37, con menos preguntas. Reduciendo el número de preguntas en la dimensión del dolor, pero sobre todo en la de capaci-dad funcional se intenta conseguir una herramienta de mayor utilidad en estudios epidemiológicos y en la prác-tica. En este sentido, una versión reducida del cuestio-nario WOMAC en castellano, con 11 ítems, ha demostrado unas propiedades métricas mejores que el original para su uso vía telefónica en una población con artrosis de cadera y de rodilla38. Asimismo, una versión española de la dimensión reducida de 7 ítems (subir escaleras, levan-tarse después de estar sentado, andar en un terreno lla-no, entrar o salir del coche, ponerse los calcetines, levantarse de la cama y estar sentado) de capacidad fun-cional del WOMAC35, ha demostrado su validez, fi abilidad y sensibilidad al cambio en los pacientes que van a ser intervenidos de prótesis total de cadera o de rodilla39.

— Índice de Lequesne40. Es un índice algofuncional compues-to (valora el dolor y la capacidad funcional), que se ela-bora con la cumplimentación de un cuestionario breve. Está validado para su uso en artrosis de cadera y rodi-lla41, pero tiene el inconveniente de no disponer de una traducción al castellano validada para su uso en nuestro medio.

— HAQ. Probablemente es el instrumento de valoración es-pecífi co más conocido y con mayor experiencia de uso entre reumatólogos. Se ha aplicado a múltiples procesos reumatológicos con buenos resultados y numerosos estu-dios han demostrado su fi abilidad, validez y sensibilidad

al cambio42. El cuestionario original es extenso e incluye 5 dimensiones también denominadas “cinco D”: malestar (discomfort), discapacidad (disability), toxicidad por fármacos (drugs), coste económico (dollars) y muerte (death)43. Fue diseñado inicialmente para evaluar el im-pacto o desenlace de las artritis crónicas44 y se basa en el punto de vista de los enfermos.

El cuestionario de discapacidad del HAQ consta de 20 ítems que evalúan el grado de difi cultad (discapaci-dad física) autopercibida para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal, al-canzar, prensión y otras actividades26,43. Aunque se puede administrar de forma autoaplicada, con frecuencia el pa-ciente puede necesitar de cierta ayuda. El tiempo nece-sario para su cumplimentación varía entre 5 y 10 min. Hay una versión española validada para su uso en nuestro país45. El MHAQ (Modifi ed Health Assessment Questionna-rie) es una versión reducida del HAQ, con solo 8 ítems, cuya principal ventaja es su sencillez46, pero con los in-convenientes de que aporta menos información que el HAQ y que plantea problemas psicométricos47. Una ver-sión española del MHAQ demostró poder ser autoadmi-nistrada en la mayoría de los pacientes con AR48.

El HAQ, por su amplia difusión, aceptación y caracterís-ticas métricas comprobadas, es el instrumento que reco-mienda la Sociedad Española de Reumatología para utilizar de forma estandarizada en la evaluación de la discapacidad de pacientes con AR49. En todo caso, para su uso en pacientes con artrosis en la práctica clínica habitual no mejora las propiedades de la escala WOMAC.

Valoración global del paciente

El modo más extendido y utilizado para hacer una valora-ción global es mediante la utilización por parte del paciente de la EVA (el extremo derecho de la regla se considera muy bien y el izquierdo, muy mal) o con escalas como la de Likert. Cualquiera de las 2 opciones se plantean, en lugar de dirigidas al dolor, respecto a su estado general.

Otras alternativas, menos utilizadas en la práctica pero que aportan mayor información, son el uso de cuestionarios genéricos de evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Esta es una excelente medida de resul-tado comunicada por el paciente y los mejores cuestionarios para su valoración son el SF-36 y el SF-12.

— Cuestionario de salud SF-36 (SF-36 Health Survey)50. Es el instrumento genérico más utilizado en todo el mundo para la evaluación de la CVRS. Sus propiedades psicomé-tricas se han evaluado tanto en su versión original51 como en la versión española52. El SF-36 se compone de 35 pre-guntas que permiten calcular la puntuación de cada per-sona en 8 dimensiones: función física, rol físico, rol emocional, función social, salud mental, salud general, dolor corporal y vitalidad. Además contiene una pregun-ta adicional que no forma parte de ninguna dimensión y que mide el cambio de la salud en el tiempo. Se estima que el tiempo necesario para su cumplimentación es de unos 10 min. El SF-36 es un excelente instrumento para la medida de resultados clínicos, pero fundamental-

36 E. Nieto Pol

mente para su utilización en investigación clínica y epidemiológica53. Se han descrito problemas de cumpli-mentación, sobre todo en los grupos de edad avanzada54, y en ancianos se aconseja el uso de letra de mayor tama-ño en las preguntas impresas. También se recomienda revisar la cumplimentación de los cuestionarios autoad-ministrados en presencia del paciente52.

Se ha sugerido su utilización para evaluar al paciente individual en la práctica clínica52, aunque también se han descrito impedimentos para su uso en nuestro país55; barreras como el escepticismo general en cuanto a su validez e importancia, falta de familiaridad con las pun-tuaciones de los cuestionarios, escasez de comparacio-nes directas entre instrumentos de medida y coste económico de su aplicación (administración y recogida de datos, etc.). También se han propuesto estrategias para superar dichos impedimentos. En esta línea, para facilitar la interpretación de los resultados, se publica-ron los valores de referencia de la versión española del SF-36 para la población general56 y, posteriormente, para la población adulta de más de 60 años57. Asimismo se han establecido las normas poblacionales de referen-cia en España de los componentes sumarios físico y men-tal para el SF-3658, que facilita la interpretación de los cambios de la calidad de vida de un paciente individual siguiendo su situación en tablas calculadas por edad y sexo59.

— Cuestionario de salud SF-1260. Fue desarrollado para re-producir las 2 medidas sumario del SF-36 con un número menor de ítems, de modo que, al poder ser autocontes-tado en un tiempo estimado de 2 min, pudiese utilizarse para evaluar conceptos generales de salud física y men-tal en estudios en los que el SF-36 fuera demasiado lar-go. Está formado por 12 preguntas del SF-36, que proporcionan 2 medidas sumario, física y mental. Valida-do para su uso en población española61, aunque conlleva una pérdida de la precisión en las puntuaciones con res-pecto al SF-36, ha demostrado ser una alternativa útil cuando se pretende medir la salud física y mental en ge-neral y para tamaños de muestras elevados (más de 500 individuos). Para estudios más pequeños se reco-mienda el SF-36. De la versión española del SF-12 tam-bién se han obtenido los pesos para el cálculo de los componentes sumarios físico y mental, disponiendo, por tanto, de normas poblacionales de referencia que facili-tan la interpretación de resultados58.

Se ha desarrollado una versión 2 del SF-12 (SF-12v2)62, con cambios de formato y de texto para facilitar su com-prensión y, a diferencia de la versión 1, que solo permite calcular 2 puntuaciones (física y mental), esta también permite calcular el perfi l de las 8 dimensiones originales del SF-36. Se han obtenido recientemente normas de re-ferencia para el SF-12v2 basadas en población general de Cataluña63.

Por sus características, el SF-12 parece una herramienta más útil que el SF-36 para la valoración de la CVRS en la práctica clínica.



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Anexo 1 Cuestionario WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index): versión en castellano28

1. Las siguientes preguntas tratan sobre la intensidad del dolor que ha tenido durante el último mes en la articulación (cadera/rodilla) que ha sido operada. Si no realiza alguna de las actividades, contéstela pensando cómo cree usted que podría realizarla.(Para cada pregunta elija solo una respuesta y márquela poniendo una X sobre el cuadrado.) (Conteste todas las preguntas.)

Pregunta: ¿Cuánto dolor tiene? Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo

a. Al andar por un terreno llano h h h h h

b. Al subir o bajar escaleras h h h h h

c. Por la noche en la cama h h h h h

d. Al estar sentado o tumbado h h h h h

e. Al estar de pie h h h h h

2. Las siguientes preguntas tratan sobre la intensidad de la RIGIDEZ articular (se refi ere a la difi cultad para mover la cadera o la rodilla, no al dolor) que usted ha tenido durante el último mes en la cadera o rodilla que ha sido operada.(Para cada pregunta, elija solo una respuesta y márquela poniendo una X sobre el cuadrado.) (Conteste todas las preguntas.)

Ninguna Poca Bastante Mucha Muchísima

a. ¿Cuánta rigidez nota después de despertarse por la mañana? h h h h h

b. ¿Cuánta rigidez nota durante el resto del día después de estar sentado, tumbado o descansando?

h h h h h

3. Las siguientes preguntas se refi eren a la DIFICULTAD que usted ha tenido para hacer ciertas cosas durante el último mes. Si no realiza alguna de las actividades, contéstela pensando cómo cree usted que podría realizarla.(Para cada pregunta, elija solo una respuesta y márquela poniendo una X sobre el cuadrado.) (Conteste todas las preguntas.)

Pregunta: ¿Qué grado de difi cultad tiene al...? Ninguna Poca Bastante Mucha Muchísima

a. Bajar escaleras h h h h h

b. Subir las escaleras h h h h h

c. Levantarse después de estar sentado h h h h h

d. Estar de pie h h h h h

e. Agacharse para coger algo del suelo h h h h h

f. Andar por un terreno llano h h h h h

g. Entrar y salir de un coche h h h h h

h. Ir de compras h h h h h

i. Ponerse los calcetines/medias h h h h h

j. Levantarse de la cama h h h h h

k. Quitarse los calcetines/medias h h h h h

l. Estar tumbado en la cama h h h h h

m. Entrar y salir de la ducha/bañera h h h h h

n. Estar sentado h h h h h

o. Sentarse y levantarse del retrete, inodoro h h h h h

p. Hacer tareas o actividades pesadas h h h h h

q. Hacer tareas o actividades sencillas h h h h h

Atención Primaria

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ISSN

: 021

2-65

67

www.elsevier.es/ap


Tratamiento del paciente con artrosis

Francisco Vargas Negrína, María D. Medina Abellánb, Juan Carlos Hermosa Hernánc y Ricardo de Felipe Medinad

aEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Dr. Guigou, Tenerife, España. Miembro del GdT de Enfermedades Reumáticas de la semFYCbEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Vistabella, Murcia, España. Miembro del GdT de Enfermedades Reumáticas de la semFYCcEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Las Ciudades, Madrid, España. Miembro del GdT de Enfermedades Reumáticas de la semFYCdEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla, Madrid, España. Miembro del GdT de Enfermedades Reumáticas de la SoMaMFyC

Correo electrónico: [email protected] (F. Vargas Negrín); [email protected] (M.D. Medina Abellán); [email protected] (J.C. Hermosa Hernán); [email protected] (R. de Felipe Medina).

PALABRAS CLAVEArtrosis;Autocuidado;Educación sanitaria;Terapia física;Ayudas técnicas;Analgésicos;Antiinfl amatorios;Artroscopia;Osteotomía;Prótesis articulares

KEYWORDSOsteoarthritis;Self-care;Health education;Physical therapy;Analgesics;

ResumenEl manejo terapéutico del paciente con artrosis tiene como objetivo disminuir la sintomatología dolorosa e inflamatoria, mejorar la capacidad funcional del paciente y la aplicación de intervenciones terapéuticas efi caces y lo más seguras posibles. Un enfoque centrado en el paciente implica su participación activa en el diseño del plan terapéutico y en la toma de decisiones informadas oportunas en todas las etapas de la enfermedad. La educación terapéutica, la actividad física y el ejercicio terapéutico junto con el control de peso, en caso de sobrepeso u obesidad, constituyen el núcleo central del tratamiento. Los autocuidados individuales y por los familiares son fundamentales en el control del día a día del paciente. El uso de terapias físicas, ayudas técnicas (bastón, etc.) y de fármacos tipo analgésicos simples, opioides y antiinflamatorios tiene evidencias demostradas en el control del dolor, mejora la funcionalidad y la calidad de vida del paciente y una clara recomendación de uso en el tratamiento de la artrosis. La cirugía conservadora y la de reemplazo articular se indican en los casos en los que no se logran los objetivos terapéuticos en casos concretos. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Treatment of patients with osteoarthritis

AbstractThe therapeutic management of patients with osteoarthritis aims to decrease pain and inflammation, improve physical function, and to apply safe and effective treatments. A patient-centered approach implies the active participation of the patient in the design of the treatment plan and in timely and informed decision-making at all stages of the disease.

40 F. Vargas Negrín et al

Puntos clave• El tratamiento del paciente con artrosis parte de un

enfoque centrado en el paciente, con la participa-ción activa de este en su manejo y en la toma de decisiones terapéuticas.

• Las medidas no farmacológicas son el pilar de las estrategias terapéuticas, incluyen la educación te-rapéutica, la actividad física regular y el ejercicio terapéutico, el control de peso, en caso de sobrepe-so u obesidad, y el uso de diversas terapias físicas.

• El paracetamol es el fármaco de primera elección. En el uso de antiinfl amatorios debe considerarse el balance benefi cio-riesgo (digestivo-cardiovascular) en cada paciente. Los fármacos de acción sintomáti-ca lenta (SYSADOA) tienen una respuesta más tardía y efi cacia clínica parecida, que se prolonga durante más tiempo, aunque con mayor seguridad.

• El tratamiento quirúrgico queda reservado para aquellos pacientes en los que han fracasado otras terapias.

Autocuidados del paciente con artrosis. Paciente activo-paciente experto

“Cuidar siempre, tratar en ocasiones, curar si es posible”

La artrosis es una enfermedad crónica degenerativa y pro-gresiva que genera un importante impacto en la salud y en la capacidad funcional de la persona que la padece. El tra-tamiento, que está basado en medidas no farmacológicas, farmacológicas e intervenciones invasivas como la artro-plastia, debe partir de un enfoque centrado en el paciente, con su participación de forma activa en el manejo de su enfermedad y considerando sus necesidades y preferencias plasmándolo en un plan de tratamiento individualizado1,2. El objetivo fi nal es ralentizar la progresión de la enfermedad, controlar los síntomas (aliviar el dolor, reducir la infl ama-ción y mejorar la capacidad funcional) y mejorar la seguri-dad en las intervenciones (riesgos de efectos secundarios y de interacciones farmacológicas) (fi g. 1).

Las principales guías de práctica clínica1-3 consideran que las medidas no farmacológicas deben ser la intervención ini-cial y constituyen el pilar básico del tratamiento (tabla 1),

siendo la educación del paciente (evidencia Ia) y el ejercicio las medidas más importantes (evidencia Ia)4.

En el contexto actual, en el que los pacientes cada día tienen un mayor acceso a la información y una mayor capa-cidad de decidir por ellos mismos, el rol del paciente como ser pasivo se está modifi cando para pasar a ser copartícipe en la toma de decisiones sobre su salud y/o su enfermedad en su propio benefi cio, haciéndose paciente activo/experto para ayudarse a sí mismo y a otros con igual enfermedad5,6. Los profesionales sanitarios tendremos que apoyar y facilitar este cambio y saber que en el manejo de la enfermedad te-nemos un nuevo aliado que no es otro que el propio pacien-te, quien, en el fondo, lo que necesita es que se le tome en serio y se cuente con él en las decisiones e intervenciones que se planteen para mejorar su salud (“mi paciente entien-de de su enfermedad más que yo”)7,8.

La Organización Mundial de la Salud recomienda la edu-cación en los autocuidados para prevenir y tratar las en-fermedades crónicas, pues hace que el paciente se sienta el principal responsable de su salud, aprenda a sobrellevar mejor su enfermedad, adquiera y mantenga hábitos saluda-bles y confíe en que puede encontrarse mejor sea cual sea la gravedad de su enfermedad. Estos objetivos se pueden lograr en colaboración estrecha con los profesionales sani-tarios y todas las demás personas (cuidadores, familiares) implicadas y encargadas de atenderle9.

Se entiende por autocuidado de la salud o autosalud una actividad que se aprende por los individuos y con un obje-tivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en benefi cio de su vida, salud o bienestar (Dorothea Orem, 1960. Teoría del Autocuidado). Dicho de una forma más clara, autocuida-do sería “el cuidado de uno y por uno mismo”10.

Entre las habilidades y destrezas en el autocuidado del paciente con artrosis se incluyen el manejo del dolor, de la fatiga, de las emociones, la dieta saludable y el control de peso, la actividad física y ejercicio y el uso adecuado de los medicamentos (tabla 2). Otras “herramientas” útiles en el manejo personal de la artrosis son: usar objetos o aparatos que hagan fácil sus actividades (objetos adaptados y ayudas técnicas; p. ej., el uso de un bastón), usar apropiadamente las articulaciones y protegerlas, usar las terapias físicas (ca-lor, frío) y tomar descansos cortos durante las actividades que realice11.

Se han descrito múltiples instrumentos para valorar los autocuidados, muchos de ellos son medidas de proceso y

The nucleus of treatment is patient education, physical activity and therapeutic exercise, together with weight control in overweight or obese patients. Self-care by the individual and by the family is fundamental in day-to-day patient management. The use of physical therapies, technical aids (walking sticks, etc.) and simple analgesics, opium alkaloids, and antiinfl ammatory drugs have demonstrated effectiveness in controlling pain, improving physical function and quality of life and their use is clearly indicated in the treatment of osteoarthritis. Conservative surgery and joint replacement is indicated when treatment goals are not achieved in specifi c patients.© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Antiinfl ammatory drugs;Arthroscopy;Osteotomy;Joint replacements

Tratamiento del paciente con artrosis 41

no de desempeño12. En la práctica diaria, para una aproxi-mación a las necesidades y preferencias del paciente, se puede utilizar la valoración por patrones funcionales de M. Gordon y establecer los objetivos e intervenciones ne-cesarias a seguir13.

Hay evidencias a favor de que los programas de autocui-dados disminuyen el gasto sanitario, ayudan a disminuir el número de ingresos en el hospital y las consultas en urgen-cias, y promueven el uso más racional de la medicación y una mejora en la relación entre médico y paciente. En la práctica diaria, el apoyo al autocuidado se puede hacer de muchas formas: detección de barreras para el autocuidado, considerar los problemas desde el punto de vista del pacien-te, planifi car la atención a medio-largo plazo conjuntamente con el paciente, realizar seguimiento de forma sistemática por teléfono o por correo electrónico, proporcionar educa-ción en el autocuidado solo o en grupo, informar de recursos de la comunidad como asociaciones de enfermos, clubs de autoayuda, etc.14.

Si bien los efectos de los programas de educación en autocuidados son positivos, algunos estudios recientes su-gieren que pocos pacientes los siguen y que para mejorar su rentabilidad deberían evaluarse previamente al trata-miento los miedos y conductas de afrontamiento-evitación para adaptarlos a las características individuales del pa-ciente (localización articular, expectativas, etapa evolu-tiva de la artrosis, momento precirugía o poscirugía, etc.) y seguirse métodos de información y de educación estan-darizados15,16.

AINECOXIB

Opioides

intraarticularcorticoides

Educación, asesoramiento, acceso a la información

Ejercicio de fortalecimiento

Pérdida de peso si sobrepeso/obesidad

Calor/fríolocal

AINEtópicos

Aparatosde ayuda

Artroplastiaarticular

Terapia manual(manipulacióny estiramiento)

ZapatosPlantillas

amortiguadoras

Ortesis

Capsaicina

Paracetamol

TENS

Entrenamiento físico aeróbico

Figura 1. Tratamientos para la artrosis. NICE and Royal College of Physicians Guidelines on Osteoarthritis. 2008. Disponible en: http://www.NICE.org AINE: antiinfl amatorios no esteroideos; COXIB: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; TENS: estimulación eléctrica nerviosa transcutánea.

Tabla 1 Terapias no farmacológicas en enfermedades musculoesqueléticas en la atención primaria

DCG LC OA AR

Actividad física + + + +Educación del paciente + + + +Terapia cognitivoconductual + + + +Programa de ejercicio + + + +Terapia de conciencia corporal, Tai Chi, Chi Kung

+ x + +

Acupuntura x x +a xTENS +b xb +a +c

Ultrasonido x x 0a +c

Termoterapia x xHielo +a

Calor +c

Manipulación x + x xMovilización x x x xTracción x 0 x xMasaje x x x x

AR: artritis reumatoide; DCG: dolor crónico generalizado; LC: lumbalgia crónica (inespecífi ca); OA: artrosis/osteoartritis; TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.+: efectos positivos en el dolor y/o la función física; 0: no efecto; x: en confl icto o falta de pruebas.a Artrosis de rodilla.b Efectos sobre el dolor localizado. c Manos. Modifi cada de Hurley MV, Bearne LM, 2008.


Tabla 2 Hoja informativa sobre autocuidados para el paciente con artrosis de rodilla

Comprenda su enfermedad

La artrosis es la causa más común de dolor en las rodillas y ocurre por adelgazamiento de la superfi cie articular, que se llama cartílago. El dolor se intensifi ca al comenzar a caminar después de haber permanecido en reposo (sentado, en cama, etc.) y suele disminuir si las rodillas continúan en movimiento. A veces puede haber hinchazón o derrame (“líquido”) en la rodillaConocer los aspectos fundamentales de su enfermedad le ayudará a manejarla mejor en el día a día. Recurra a su médico y enfermera si lo precisa para informarse; si busca información (internet, etc.) consulte fuentes fi ables y acreditadas

Ejercicio Tanto el ejercicio como la actividad física regular son una parte muy importante del tratamiento y pueden ayudar a que esta enfermedad no empeore. Es muy importante mantenerse activo y no abusar del reposo innecesario de la rodillaElija el modo de hacer el ejercicio que más le guste y que le sea fácil de hacer todos los días. Lo puede hacer sentado o acostado. Usted debería ser capaz de sentir los músculos del muslo trabajando cuando practique sus ejercicios, usted puede ayudar a hacer sus músculos lo más potentes posible si hace un poquito más de ejercicio cada día• Sentado: siéntese bien derecho y atrás en una silla. Levante una pierna con la rodilla estirada

y sostenga la pierna elevada mientras cuenta lentamente hasta 10, entonces bájela lentamente. Repita varias veces

• Acostado boca arriba: doble la rodilla de la pierna que no hará ejercicio. Coloque una toalla enrollada bajo el tobillo de la pierna que hará el ejercicio. Ponga la pierna estirada en tensión, con el pie mirando hacia usted, y empuje hacia abajo la rodilla, luego lentamente eleve la pierna, cuente hasta 5 con la pierna elevada y luego baje lentamente. Repita varias veces

• Andar, nadar o hacer bicicleta (con sillín elevado para no doblar mucho las rodillas) es muy bueno

Ayudas simples • Use zapatos que tengan una buena almohadilla en el talón, con suelas que absorban el impacto (zapatillas de gimnasia con cámara de aire en la suela); así reducirá el alto impacto potencialmente dañino que se transmite a la rodilla cuando usted camina

• Considere usar un bastón de paseo cuando salga a caminar (llévelo en la mano contraria a la rodilla enferma). Esto reducirá la carga sobre la rodilla mala

• Una venda simple o rodillera le ayudará a sentir la rodilla más fi rme y que no se le va hacia un lado• El calor local casi siempre ayuda a disminuir el dolor. Durante las crisis de agravamiento de las

molestias algunos enfermos encuentran que las compresas frías en las rodillas también sirven; colocar una “bolsa de frío” (o un paquete de arvejas congeladas) por unos 3-4 min

• Utilice las barandas de las escaleras

Medicamentos Para aliviar el dolor pueden ayudar los analgésicos simples (paracetamol) y los antiinfl amatorios Las cremas analgésicas para frotar en las rodillas suelen ayudar y las puede usar varias veces al díaSi ha tenido problemas gastrointestinales, cardiovasculares, renales, alérgicos o padece de otra enfermedad consulte con su médico antes de tomar un antiinfl amatorio por su cuenta

Dieta • Si tiene usted sobrepeso debería tratar de volver al peso que corresponde a su talla. Tener peso de más hará que el dolor sea mayor y, probablemente, que la enfermedad de la rodilla empeore

• Haga una dieta equilibrada. No gaste dinero en dietas o en suplementos alimenticios que se hagan publicidad diciendo que curan la artrosis

Haga • Mantenga su rodilla tan móvil como le sea posible. Recuerde doblarla y estirarla varias veces al día• Mantenga los músculos del muslo fuertes mediante el ejercicio diario• Manténgase en las mejores condiciones físicas posibles y tan activo como pueda. En todo caso,

todos los días intente hacer algo más y no menos. Si caminar le resulta muy difícil pruebe con los ejercicios en agua o caminar en agua o con la bicicleta

• Tenga una actitud positiva frente a su enfermedad, cuide sus emociones. Con unos cuidados adecuados, generalmente se puede llevar una vida normal, sin dolor y escasas limitaciones

• Infórmese y participe activamente en las decisiones que afecten al manejo de su enfermedad• Infórmese de los recursos disponibles en su comunidad (barrio, pueblo, ciudad, etc.) y úselos

si los necesitaLas asociaciones de enfermos son un recurso útil y que le permitirán compartir su experiencia con otras personas con problemas similares

No haga • Permanecer con la rodilla en la misma posición por períodos prolongados o colocar almohadas debajo de las rodillas en fl exión para aliviar el dolor

• No haga cosas que causen un impacto grande o excesivo sobre las rodillas, como trotar sobre caminos duros o empedrados


Las tecnologías de la información y la comunicación jue-gan un papel cada vez más relevante como herramienta de información y de ayuda y apoyo en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas; además, para un número cre-ciente de usuarios de estos medios digitales son una opción factible para mejorar su calidad de vida17,18. Los medios di-gitales incluyen herramientas de redes sociales, juegos en línea, animaciones, sitios web interactivos y personalizados y grabación de vídeo/audio. Proporcionan una gran fl exibi-lidad para la entrega de información en el momento y lugar elegidos por el individuo, lo cual es una gran ventaja para los pacientes que no puedan acceder a las intervenciones presenciales así como para personas residentes en zonas ru-rales y remotas. Otras ventajas son la variedad de formatos y de contenidos (dinámicos, estáticos, interactivos, etc.) y que la información puede ser fácilmente adaptada según la edad, el idioma, el nivel de educación y la formación cul-tural. Un reto que tienen es el coste de mantenimiento y actualización de los programas.

Las asociaciones de pacientes son un medio por el que los pacientes pueden aprender más juntos, donde se apoyan mutuamente y sus experiencias personales se convierten en parte de un cuerpo de conocimientos para compartir con los profesionales sanitarios, los políticos y el público en ge-neral para mejorar las condiciones de las personas con en-fermedades similares. Las asociaciones de pacientes tienen 5 elementos esenciales: dar apoyo, compartir información, transmitir un sentido de pertenencia, la comunicación del conocimiento experiencial y la enseñanza de métodos de afrontamiento19.

El trabajo de estas organizaciones de pacientes se orien-ta a 3 campos de actividad: satisfacer las necesidades indi-viduales de los miembros, sensibilizar para crear mejores condiciones en materia de salud y sociales de las personas con discapacidad, y la promoción y fi nanciación de la inves-tigación.

Tratamiento no farmacológico

Las intervenciones o medidas no farmacológicas son el pilar de las estrategias de tratamiento de las artrosis, sobre todo de rodilla y cadera. En una primera valoración del paciente artrósico se debe realizar un abordaje biopsicosocial: valo-rando su estado físico (dolor, fatiga, calidad de sueño, esta-do de las articulaciones, movilidad, fuerza, alineamiento, propiocepción y postura, comorbilidad y peso), sus activida-des diarias y de tiempo libre, humor, necesidades educacio-nales y la motivación al autocuidado20. Las intervenciones no farmacológicas implican a equipos multidisciplinares, educación del paciente, ejercicios aeróbicos, cambios en el estilo de vida, pérdida de peso y diversas terapias físicas. Presentan pocos o ningún efecto adverso y, junto con el tra-tamiento farmacológico, disminuyen el dolor y aumentan la funcionalidad y la calidad de vida.

Ejercicio

Hay un acuerdo general acerca de la efi cacia del ejercicio en el tratamiento de la artrosis y se considera la piedra an-gular del tratamiento conservador (evidencia Ib). El objeti-vo del ejercicio es reducir las limitaciones de la movilidad,

fuerza y de la fl exibilidad en el movimiento articular y, por otro lado, aliviar el dolor, mantener la función y proteger las articulaciones de daño adicional21. El ejercicio regular puede reducir las limitaciones físicas y el impacto de las comorbilidades; por consiguiente contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente con artrosis, disminuyendo el riesgo para varias enfermedades degenerativas y potencial-mente mortales21.

Caminar es uno de los ejercicios más seguros sin costes para realizar actividad física, ya que no necesita equipa-miento especial22. Los programas de caminata aeróbica, consistentes en una actividad física dinámica con intensi-dad sufi ciente para mejorar la capacidad aeróbica, la fuerza muscular que se establece para mejorar el estado funcional de las personas con artrosis, tienen efectos terapéuticos a corto plazo (2-6 meses). Pero si el paciente está en baja forma física se recomienda iniciar un programa de ejercicios acuáticos y cuando este haya mejorado, realizar ejercicios aeróbicos en tierra23.

EULAR recomienda realizar pequeñas cantidades de ejer-cicio a menudo, unir los ejercicios a las actividades diarias de modo que formen parte de su cotidianidad y no añadidas a ella e ir aumentando progresivamente la cantidad1. Por ejemplo, realizar ejercicio antes de la ducha diaria o de la comida (tabla 3).

A los pacientes con artrosis de miembros inferiores se les debe animar a realizar y mantener ejercicio aeróbico regu-lar (tanto de alta como de baja intensidad24,25, estiramientos musculares [sobre todo cuádriceps] y ejercicios para ampliar el arco de movimiento) (evidencia Ia). Se puede conseguir una mejoría realizando un programa de ejercicios en casa (evidencia Ib). Los pacientes con coxartrosis sintomática se pueden benefi ciar de realizar ejercicios en el agua (natación u otras actividades) (evidencia Ib).

Se ha demostrado que el ejercicio es tan efectivo en gru-pos supervisados como cuando el paciente lo realiza solo26.

Pérdida de peso

El peso es un importante y modifi cable factor de riesgo para los pacientes con gonartrosis, por lo que a los pacientes con sobrepeso u obesidad se les debe animar a perder peso con una meta explícita20 y a mantener esa pérdida (evidencia Ia), ya que se consigue alivio del dolor, de la rigidez articu-lar y mejoría funcional. Sin embargo, esta recomendación pierde fuerza en el caso de la coxartrosis (evidencia IV), según la Osteoarthritis Research Society International (OAR-SI)3, aunque el American College of Rheumatology (ACR) si-gue recomendando encarecidamente la pérdida de peso en la coxartrosis sintomática23.

Ortesis

Existe consenso de expertos a la hora de recomendar el bas-tón o muleta en lado contralateral a la artrosis de miembro inferior (evidencia IV). Descargan la articulación, mejoran la estabilidad y prácticamente carecen de inconvenientes relevantes, salvo las parestesias en el territorio del media-no27. Un reciente estudio28 demuestra que el uso del bastón disminuye el dolor y mejora la calidad de vida de los pacien-tes con gonartrosis. Hay diferentes tipos de bastones o mu-letas (tabla 4): con apoyo en antebrazo (con o sin


Tabla 3 Recomendaciones EULAR para el tratamiento no farmacológico de la artrosis de cadera y rodilla, con niveles de evidencia (NE) y niveles de acuerdo (NA). Las propuestas están ordenadas por temas

No. Recommendation LOE I-IV

LOA (95% CI)

1 In people with hip or knee OA, initial assessments should use a biopsychosocial approach including:

Ib, mixed 8.6 (7.9 to 9.2)

a

bcde

Physical status (including pain; fatigue; sleep quality: lower lib joint status (foot, knee, hip); mobility; strength; joint alignment; proprioception and posture; comorbidities; weight)Activities of daily livingParticipation (work/education, leisure, social rules)MoodHealth education needs, health beliefs and motivation to self-manage

2 Treatment of hip and/or knee OA should be individualised according to the wishes and expectations of the individual, localisation of OA, risk factors (such as age, sex, comorbidity, obesity and adverse mechanical factors), presence of infl ammation, severity of structural change, level of pain and restriction of daily activities, societal participation and quality of life

Ib, mixedIb, knee

8.7 (8.2 to 9.2)

3 All people with knee/hip OA should receive an individualised management plan (a package of care) that includes the core non-pharmacological approaches, specifi cally:

Ib, hipIb, knee

8.7 (8.2 to 9.3)

abcde*f*

Information and education regarding OAAddressing maintenance and pacing of activityAddressing a regular individualised exercise regimenAddressing weight loss if overweight or obeseReduction of adverse mechanical factors (eg, appropriate footwear)Consideration of walking aids and assistive technology

4 When lifestyle changes are recommended, people with hip or knee OA should receive an individually tailored programme, including long-term and short-term goals, intervention or action plans, and regular evaluation and follow-up with possibilities for adjustment of the programme

Ib, mixedIb, knee

8.0 (7.1 to 9.0)

5 To be effective, information and education for the person with hip or knee OA should: Ia, mixed 8.4 (7.7 to 9.1)a*

b*c†

d†e†

f†

be individualised according to the person's illness perceptions and educational capabilitybe included in every aspect of managementspecifi cally address the nature of OA (a repair process triggered by a range of insults), its causes (especially those pertaining to the individual), its consequences and prognosisbe reinforced and developed at subsequent clinical encounters;be supported by written and/or other types of information (eg, DVD, website, group meeting) selected by the individual include partners or carers of the individual, if appropriate

6 The mode of delivery of exercise education (eg, individual 1:1 sessions, group classes, etc) and use of pools or other facilities should be selected according both to the preference of the person with hip or knee OA and local availability. Important principles of all exercise include

Ia, knee, delivery modeIa, mixed, water-based exercise

8.9 (8.5 to 9.3)

a†b†

c*

‘small amounts often’ (pacing as with other activities)linking exercise regimens to other daily activities (eg, just before morning shower or meals) so the become parto of lifestyle rather than additional eventsstarting with levels of exercise that are within the individual's capability, but building up the ‘dose’ sensibly over several monts

7 People with hip and/or knee OA should be taught a regular individualised (daily) exercise regimen that includes:

Ia, hip, overall exerciseIa, knee, overall exerciseIa, knee, strengthIa, knee, aerobicIa, mixed, mixed programmes

8.5 (7.7 to 9.3)

a

bc*

strengthening (sustained isometric) exercise for both legs, including the quadriceps and proximal hip girdle muscles (irrespective site or number of large joints affected)aerobic activity and exerciseadjunctive range of movement/stretching exercisesAlthough initial instruction is required, the aim is for people with hip or knee OA to learn to undertake these regularly on their own in their own environment

(Continúa)


abrazadera basculante), muleta con 3 o más patas (dan ma-yor estabilidad y seguridad en la marcha) (fi g. 2).

Aunque la evidencia científi ca es escasa, EULAR afi rma que el uso de calzado apropiado se debería recomendar a pacientes con coxartrosis y/o gonartrosis (evidencia IV), ya que absorbe el impacto y controla la pronación del pie. Se considera calzado adecuado el que no tiene tacón elevado, con suelas que absorban el impacto, con soporte para el arco plantar y de un tamaño sufi cientemente grande con es-pacio sufi ciente para los dedos20.

Por otro lado, las plantillas con cuña lateral han demos-trado un benefi cio sintomático (sin evidencia de disminución del dolor, aunque sí disminuye el uso de antiinfl amatorios no esteroideos [AINE]) para los pacientes que presentan artro-sis en el compartimiento femorotibial (evidencia Ia), aunque también presentan efectos adversos como dolor plantar, do-

lor lumbar y en el hueco poplíteo3. EULAR afirma que no hay evidencia sufi ciente para recomendar un tipo u otro de plantillas20.

Tabla 3 Recomendaciones EULAR para el tratamiento no farmacológico de la artrosis de cadera y rodilla, con niveles de evidencia (NE) y niveles de acuerdo (NA). Las propuestas están ordenadas por temas (Continuación)

No. Recommendation LOE I-IV

LOA (95% CI)

8 Education on weight loss should incorporate individualised strategies that are recognised to effect successful weight loss and maintenance* —for exemple:

III, hipIa, knee

9.1 (8.6 to 9.5)

a†b†c†d†e†

f†g†h†i†

regular self-monitoring, recording monthly weightregular support meetings to review/discuss progressincrease physical activityfollow a structured meal plan that starts with breakfastreduce fat (especially saturated) intake; reduce sugar; limit salt; increase intake of fruit and vegetables (at least ‘5 portions’ a day)limit portion sizeaddressing eating behaviours and triggers to eating (eg, stress)nutrition educationrelapse prediction and management (eg, with alternative coping strategies)

9 a‡b

The use of appropriate and comfortable shoes is recommendedRecommendation rejected: a lateral-wedged insole could reduce symptoms in medial knee pain

Ib, kneeIb, knee

8.7 (8.2 to 9.2)8.0 (7.0 to 9.1)

10 Walking aids, assistive technology and adaptations at home and/or at work should be considered to reduce pain and increase participation—for example:

III, hipIII, knee

8.9 (8.5 to 9.3)

a†b*c*d*e*

a walking stick used on the contralateral side, walking frames and wheeled ‘walkers’increasing the height of chairs, beds and toilet seatshand-rails for stairsreplacement of a bath with a walk-in showerchange to car with high seat level, easy access and automatic gear change

11 People with hip or knee OA at risk of work disability or who want to start/return to work should have rapid access to vocational rehabilitation, including counselling about modifi able work-related factors such as altering work behaviour, changing work tasks or altering work hours, use of assistive technology, workplace modifi cation, commuting to/from work and support from management, colleagues and family towards employment

III, hipIII, kneeIb, mixed, sick leave

8.9 (8.3 to 9.5)

Recommendations with different LOE within the recommendation are listed below. In the absence of grading of evidence for hip OA populations, the LOE equals IV. LOA was computed as a 0=10 scale, based on 17 votes of agreement with the recommendation.*The specifi c element was not included in composite interventions and LOE for the inclusion of this specifi c element could not be graded.†The specifi c element was included in composite interventions and LOE for the inclusion of this specifi c element was graded as Ib (ie, no. 5c-f, mixed populations; no. 6a and b, mixed or knee populations; no 8, knee populations; no. 10a, knee populations).‡Comparisons between different pairs of comfortable shoes.LOA, level of agreement; LOE, level of evidence; OA, osteoarthritis.Mixed, the evidence is extracted from studies including a mixed population—that is, people with hip and/or knee OA.

Tabla 4 Tipos de bastón y muleta

Bastón• Simple o de mano• Especial o multipodalMuleta• Muleta no axilar o corta — Muleta de codo — Muleta de apoyo en antebrazo — Muleta de apoyo en brazo (extensora de codo o tríceps)• Muleta axilar o larga


Otro tipo de ortesis son las abrazaderas, quizá la más sencilla es la rodillera de neopreno (fig. 3), que está de-mostrado que reduce el dolor. En el caso de la gonartrosis unicompatimental se usa una abrazadera (evidencia Ia) que consigue la redistribución de las cargas, alejando esta del punto doloroso29 (fi g. 3).

Vendaje funcional

El vendaje funcional es un tratamiento recomendado en nu-merosas guías. Se trata de cintas adhesivas resistentes que se usan en la rodilla, particularmente en la rótula, para rea-linearla, así como para reducir el estrés de la articulación patelofemoral y descargar los tejidos blandos, con la inten-ción última de reducir el dolor29 (fi g. 4). La ACR recomienda condicionalmente el uso de vendaje funcional patelar dirigi-do medialmente; no tiene recomendación para el vendaje dirigido lateralmente23.

Agentes físicos

La termoterapia puede ser efectiva a la hora de aliviar sín-tomas en la osteoartrosis (evidencia Ia)3. Se puede aplicar calor con diversas técnicas, como diatermia, aplicación de

calor local, inmersión en parafi na o en agua caliente; el frío se puede aplicar con masajes o frío local. En una revisión de la Cochrane30 se afi rma que el masaje con frío (20 min 5 días por semana, durante 2 semanas) produce un efecto benefi -cioso en la gonartrosis sobre el arco de movimiento, la fun-ción y fuerza del cuádriceps, aunque harían falta estudios con una mayor calidad. Por otro lado, el frío local disminuye el edema.

No hay sufi cientes estudios que demuestren la utilidad de la fi toterapia31.

La estimulación eléctrica potencia el crecimiento del car-tílago a nivel celular in vitro. Según la Cochrane32 tuvo un efecto leve-moderado sobre la gonartrosis, con signifi cación estadística, se consiguió una mejoría clínica de entre el 13 y el 23% comparado con placebo. La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) puede ayudar a mejorar el do-lor a corto plazo. El ACR la recomienda condicionalmente en los pacientes con dolor crónico moderado-severo23.

La acupuntura es una terapia segura, con muy poco riesgo de efectos secundarios graves. Puede producir una mejoría sintomática: dolor, rigidez articular y función33. Condicional-mente recomendada por el ACR en pacientes con dolor cró-nico moderado-severo que serían candidatos a artroplastia total pero que la rechazan por razones personales o por su comorbilidad23.

Una de las terapias más antiguas es la balneoterapia. Aun-que con evidencia científi ca débil, se puede afi rmar que las aguas termales (con temperatura de entre 31 y 34 ºC) produ-cen efectos benefi ciosos en dolor, calidad de vida y disminu-ción en la toma de AINE comparadas con placebo34.

Terapia manual

Las terapias más comúnmente pautadas son la movilización articular y la manipulación. La movilización usa movimien-tos repetitivos pasivos, a baja velocidad y variando la ampli-tud del arco de movimiento; por otro lado, la manipulación consiste en movimientos forzosos de pequeña amplitud, aplicados en los últimos grados del arco de movimiento.

La combinación de ejercicio y terapia manual reduce el dolor en pacientes artrósicos. No hay sufi cientes estudios para demostrar el efecto de la terapia manual sola29.

Finalmente, en la tabla 5 se incluyen, como resumen, los distintos niveles de las evidencias disponibles en el trata-miento no farmacológico.

Figura 2. Bastón simple o de mano, bastón especial o multipodal, muleta de codo y muleta de apoyo en antebrazo.

Figura 3. Abrazadera de descarga semirrígida (izquierda) y abrazadera de neopreno (derecha).


Figura 4. Vendaje funciona patelar. A) El vendaje funcional comienza valorando la hipermovilidad lateral de la articulación femo-ropatelar. B y C) Se aplica la cinta adhesiva cubriendo la piel de la rodilla. D y E) Se desliza medialmente la patela hasta el fi nal de su arco de movimiento. Se aplica una cinta adhesiva más robusta para mantener el deslizamiento medial de la patela. Disponible en: http://lowerextremityreview.com/article/patellofemoral-taping-pain-relief-mechanisms

A B

DC

E

Tabla 5 Resumen de las evidencias disponibles en el tratamiento no farmacológico

Ejercicio (Ib) Programa de ejercicios en casa Ib Ejercicios en el agua (coxartrosis) Ib Pérdida de peso Gonartrosis Ia Coxartrosis IV (OARSI)Ortesis Bastón/muleta contralateral IV Calzado apropiado IV Plantillas con cuña lateral (artrosis femorotibial) Ia Abrazaderas (gonartrosis unicompartimental) Ia Agentes físicos Termoterapia Ia TENS Recomendado moderadamente (ACR)

ACR: American College of Rheumatology; OARSI: Osteoarthritis Research Society International; TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.


Tratamiento farmacológico de la artrosis

Globalmente, el tratamiento de la artrosis tiene como obje-tivo aliviar la sintomatología fundamentalmente dolorosa y mejorar la capacidad funcional del individuo. En último tér-mino, otro objetivo a conseguir sería el control de la progre-sión de la enfermedad y sus consecuencias35.

Para ello debemos implantar tanto medidas no farmaco-lógicas (educación, modifi cación de los estilos de vida, ejer-cicio físico, etc.) como medidas farmacológicas e incluso técnicas invasivas (infi ltraciones intraarticulares, lavados articulares, artroplastias, etc.) si fuera nece sario35-39.

Entre los tratamientos farmacológicos fi guran el parace-tamol, los AINE, los opioides, tanto menores como mayo-res, los fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA), los tratamientos tópicos, capsaicina y AINE, y los tratamientos intraarticulares, corticoides y ácido hialurónico.

La decisión clínica de tratar con uno u otro fármaco debe fundamentarse en la evidencia científi ca existente, la ar-ticulación afectada, la intensidad del dolor, los factores de riesgo individuales de cada paciente, tanto locales como ge-nerales, el grado de discapacidad, la comorbilidad, las posi-bles interacciones farmacológicas y la posible existencia de signos infl amatorios evidentes35,38.

Paracetamol

El paracetamol es el fármaco de primera elección en el tra-tamiento de la artrosis según las recomendaciones interna-cionales y nacionales y las guías de práctica clí nica35-40, a pesar de la limitada evidencia científi ca disponible y el pe-queño tamaño del efecto en el control del dolor y escaso en rigidez. No obstante es el fármaco ideal en el tratamiento de la artrosis con dolor leve o moderado, en tratamientos a largo plazo39 y en pacientes ancianos, fun damentalmente debido a su favorable perfil de seguridad (generalmente presenta pocas interacciones y escasas contraindicacio-nes)39,41 comparado con los AINE35. También es el fármaco de elección en pacientes con nefropatía42.

Los costes y las preferencias del paciente también se de-ben tener en cuenta a la hora de prescribir un tratamiento farmacológico en el paciente con artrosis41. Su mayor evi-dencia se encuentra en el tratamiento de la artrosis de rodi-lla y cadera. En artrosis de mano, la evidencia de su efi cacia es muy limitada37.

La dosis a prescribir oscila entre 1 y 4 g/día. En general presenta menos efectos secundarios gastrointestinales que los AINE no selectivos y similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, aunque dosis > 2 g/día pueden provocar efec-tos secundarios gastrointestinales similares a los de los AINE tradicionales37,40,43,44, así como alteraciones de la presión ar-terial, sobre todo en pacientes con cardiopatía37,45-47.

Clásicamente se ha destacado como importante, aunque poco frecuente, la posibilidad de aparición de toxicidad he-pática, sobre todo con dosis altas de paracetamol, por lo que habrá que tener especial cuidado en pacientes con an-tecedentes de enolismo o hepatopatía diagnosticada.

Antiinfl amatorios no esteroideos

Los AINE son el tercer grupo farmacológico más prescrito en España según datos del informe farmacoterapéutico del Sis-

tema Nacional de Salud de España de 2011, por detrás de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los inhibidores de la HMG CoA reductasa, en número de envases48. En este mismo informe, ibuprofeno es el tercer principio activo más prescrito por detrás de omeprazol y paracetamol.

Los AINE en artrosis son útiles en el control del dolor, la rigidez y en la mejoría de la funcionalidad y de la calidad de vida de los pacientes38,49.

En general, todos los AINE, tanto los AINE tradicionales como los inhibidores de la COX-2, tienen una efi cacia similar aunque presentan una gran variabilidad de respuesta indivi-dual38,49. En un proceso crónico, como es la artrosis, deben recomendarse a la menor dosis posible para mantener una respuesta clínica favorable38, igualmente debemos revaluar su indicación periódicamente en función de la respuesta y de los posibles efectos secundarios.

Por tanto, la elección del AINE no debe hacerse en función de su eficacia, sino en función de su potencial tóxico, la comorbilidad, las posibles interacciones farmacológicas, su coste y las preferencias de los pacientes50.

Los AINE se deben utilizar según la Guía NICE como segun-da elección tras el paracetamol35,36 y los AINE tópicos37.

Según las recomendaciones del ACR los AINE están reco-mendados en artrosis de rodilla, cadera y mano, orales o tópicos (en artrosis de rodilla y mano), cuando el paraceta-mol a dosis de 4.000 mg/día no sea sufi ciente. En mayores de 75 años recomienda el uso de AINE tópicos en artrosis de rodilla y mano u otras alternativas terapéuticas distintas a los AINE orales37.

Los AINE son más efi caces que el paracetamol en el con-trol del dolor en la artrosis de rodilla y cadera y, además, son más preferidos por los pacientes35-37; asimismo producen una mayor mejoría del estado general y funcional, sobre todo en dolor moderado a grave51.

En general, los efectos secundarios de los AINE más fre-cuentes son los gastrointestinales, los cardiovasculares y los renales, sin olvidar otros de tipo hematológico, pulmonar, etc.

Cuando el riesgo gastrointestinal es alto52 (tabla 6) según los antecedentes de úlcera gastroduodenal (complicada o no, sobre todo si ha sido reciente), la edad > 65 años y el uso concomitante con otros fármacos como ácido acetilsa-licílico (AAS), anticoagulantes o corticoides, se desacon-seja el uso de AINE y, si fuera necesario, se recomienda la utilización de inhibidores de la COX-2 asociados a un IBP35-37,39,49,53. Los AINE tradicionales menos gastrolesivos son ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno51. El riesgo rela-tivo de presentar un sangrado digestivo es mayor con los AINE tradicionales que con los inhibidores de la COX-235-37,39, pero este riesgo se equipara cuando se asocia al uso de AAS54,55.

Puede ser rentable la asociación de un IBP a un AINE tradicional o un inhibidor de la COX-2, aun si el riesgo gas-trointestinal no es muy elevado, dada la alta tasa de efectos secundarios gastrointestinales que aparecen con el uso de AINE y siempre teniendo en cuenta que no tengan un riesgo cardiovascular elevado37,39,56.

Cuando el riesgo cardiovascular es alto, la recomendación general es no utilizar AINE, ni AINE tradicionales ni inhibido-res de la COX-2. El AINE más seguro a nivel cardiovascular es naproxeno57. El ibuprofeno a dosis bajas (no superiores a 1.200 mg/día) y el celecoxib pueden ser una alternativa


razonable58. Diclofenaco, a pesar de ser uno de los AINE más prescritos mundialmente, presenta un riesgo cardiovascular superior a los anteriores y similar a un inhibidor de la COX-2, como es etoricoxib59,60. La indometacina presenta igualmen-te un riesgo cardiovascular elevado que hace desaconseja-ble su uso prolongado58.

En pacientes con cardiopatía isquémica y, por tanto, con un riesgo cardiovascular alto, el uso de los AINE se asocia con un aumento persistente del riesgo coronario independiente-mente del tiempo transcurrido después del primer episodio coronario, por lo que se aconseja precaución en su uso inde-pendientemente del tiempo transcurrido tras el infarto de miocardio (IM)61. Incluso a corto plazo, el tratamiento con la mayoría de los AINE se asoció con un mayor riesgo de muerte e IM recurrente en pacientes con IM previo62.

Si el riesgo gastrointestinal es medio y el riesgo cardio-vascular es medio podemos optar, bien por la utilización de un inhibidor de la COX-2 o bien por un AINE tradicional aso-ciado a un IBP37,53,63 (fi g. 5).

En pacientes con riesgo renal (diabetes mellitus, insufi -ciencia o enfermedad renal crónica, uso concomitante con

diuréticos, edad > 60 años y depleción de volumen) se debe restringir el uso de AINE37,49.

Opioides

En general, el tratamiento con opioides en la artrosis está recomendado cuando el paracetamol y los AINE están contra-indicados, son mal tolerados o son inefi caces35-38,41,51, a pesar de que la evidencia científi ca sea escasa. Son efi caces en el control del dolor y en la mejoría de la funcionalidad39,64. Los opioides potentes, sobre todo son más efi caces en el control del dolor crónico no oncológico (incluyendo dolor nocicepti-vo y dolor neuropático) que otros grupos farmacológicos como los AINE y antidepresivos tricíclicos, no así en la mejo-ría de la funcionalidad64. Además se destaca la posibilidad de combinación de un opioide, en la mayor parte de los casos un opioide menor como es el tramadol, con un AINE o para-cetamol. Son útiles en artrosis con dolor moderado-grave65.

No hay evidencia acerca de la superioridad de uno u otro opioide en cuanto a su efi cacia en el tratamiento de la ar-trosis65.

En el tratamiento del dolor crónico no oncológico en pacientes ancianos, los opioides van adquiriendo progre-sivamente más evidencia científi ca. En estos pacientes el deterioro de la función renal y hepática es frecuente, por lo que la buprenorfina podría ser el opioide de elección, mientras que con el resto de opioides deberíamos reducir las dosis66. No obstante, lo recomendable es hacer una valo-ración individual, elegir el opioide más adecuado, comenzar a bajas dosis y titular en función de la efi cacia, y supervisar la efi cacia y la aparición de posibles efectos secundarios de-bido a su mayor sensibilidad para los efectos adversos per-manentemente38,41,66 (tabla 7).

Si se decide iniciar un tratamiento con opioides debería-mos comenzar con tramadol (tramadol de liberación retar-dada en casos de dolor crónico) y si este no fuera eficaz continuar con buprenorfi na, fentanilo u oxicodona, bien en monoterapia o combinados con paracetamol o AINE65.

El tramadol o tramadol/paracetamol reduce la intensidad del dolor, produce alivio de los síntomas y mejora la fun-ción, pero estos benefi cios son pequeños35,51,67. Es el único

Tabla 6 Factores de riesgo gastrointestinal en el tratamiento con antiinfl amatorios no esteroideos (AINE) y grados de riesgo52

Riesgo alto

Antecedentes de úlcera complicada, sobre todo si ha sido reciente2 o más factores de riesgo

Riesgo moderado

1 de los siguientes factores de riesgo:• Antecedentes de úlcera no complicada• Utilización de dosis altas de AINE• Edad > 65 años• Uso concomitante con AAS, corticoides

o anticoagulantes orales

Riesgo bajo Sin factores de riesgo

AAS: ácido acetilsalicílico.

RIESGO CARDIOVASCULAR

BAJO ALTO

RIES

GO

GA

STRO

INTE

STIN

AL

BAJO

ALTO

AINE tradicional (ibuprofeno/diclofenaco/naproxeno)

Naproxeno + IBP

COXIB o AINE tradicional + IBP

Naproxeno + IBP

Ibuprofeno/diclofenaco + IBP o celecoxib + IBP

Evitar AINE si es posibleSi es necesario: diclofenaco/naproxeno + IBP o COXIB + IBP

Figura 5. Manejo de antiinfl amatorios no esteroideos (AINE) en función del riesgo gastrointestinal y cardiovascular conjuntamen-te53. COXIB: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; IBP: inhibidores de la bomba de protones.


opioide recomendado por el ACR para la artrosis de mano, rodilla y cadera, y desaconseja el resto37.

Los efectos secundarios son frecuentes, aunque en la ma-yor parte de los casos leves: mareo, somnolencia, prurito, estreñimiento, náuseas y vómitos, y en muchos casos obligan a la suspensión del tratamiento39,64,65,67-69. Algunos de estos efectos secundarios son prevenibles mediante la utilización de antieméticos y laxantes desde el inicio del tratamiento.

Por otra parte, y a pesar de ser poco frecuentes y por el contrario graves, hay que destacar la adicción y el abuso de opioides64,69 y la depresión respiratoria68 como efectos inde-seables a tener en cuenta.

En una revisión reciente sobre el dolor crónico no on-cológico se destaca que, a diferencia de lo que ocurre en tratamientos a corto plazo, la escasa bibliografía sobre el tratamiento a largo plazo con opioides obliga a ser mo-derados y cautelosos en el manejo, sobre la base de una evidencia disponible débil68,69.

Otros antiinfl amatorios y antireumáticos no esteroideos (SYSADOA, fármacos de acción sintomática lenta)

Los fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA) son moléculas empleadas en el tratamiento de la artrosis e incluyen condroitín sulfato (CS), glucosamina (GLU), diace-reína (DC), en administración oral, y ácido hialurónico (AH), administrado de forma intraarticular. El nombre del grupo lo adquieren gracias a su acción, con una respuesta más tardía que los AINE y efi cacia clínica parecida, que se prolonga du-rante más tiempo, aunque con mayor seguridad que estos70. Han sido aprobados por la Agencia Española del Medicamen-to y Productos Sanitarios (AEMPS) para el tratamiento sinto-mático de la artrosis (CS, DC) y de la artrosis de rodilla leve-moderada (GLU, AH)71. Por su utilidad en atención pri-maria vamos a centrarnos en los 3 primeros.

Es un grupo controvertido y su inclusión dentro de los fármacos fi nanciados por el Sistema Nacional de Salud dis-cutida72, pero su efi cacia está avalada por la propia Agencia Europea del Medicamento (EMEA), la AEMPS y por numero-sas instituciones médicas nacionales e internacionales.

Condroitín sulfato

Forma parte del grupo de los glucosaminoglicanos, consti-tuyentes estructurales de la matriz extracelular del cartíla-go. Los datos de efi cacia y seguridad se basan en estudios y ensayos clínicos realizados con CS de calidad farmacéutica, que no debemos confundir con preparados dietéticos co-mercializados en Estados Unidos o Reino Unido (nutracéuti-cos), no aprobados por la FDA y que no cumplen con las exigencias de calidad de la EMEA. Actualmente hay 2 tipos de condroitín con calidad y categoría de fármacos aproba-dos y comercializados en Europa, uno de origen bovino y otro de origen aviar. Ambos, pero sobre todo el de origen bovino, han mostrado efi cacia y seguridad en la reducción del dolor e incapacidad funcional de la artrosis de rodilla73.

El CS actúa en cartílago articular74, membrana sinovial y hueso subcondral75. Tiene actividad antiinfl amatoria en los componentes celulares de la infl amación76-78, estimulando la síntesis de proteoglicanos y AH y disminuyendo la actividad catabólica de los condrocitos inhibiendo enzimas proteolíti-cas como la colagenasa, la elastasa, la proteoglicanasa, la fosfolipasa A2 o la N-acetilglucosaminidasa79.

Sociedades de prestigio, nacionales e internacionales, y sus grupos de medicina basada en la evidencia (EULAR, Liga Europea de Reumatología; OARSI, Osteoarthritis Research Society International; SER, Sociedad Española de Reuma-tología)3,39,80-82 apoyan su utilización en la artrosis de rodilla con el máximo nivel de evidencia (1A) y con el grado de re-comendación más elevado (A). En la guía americana (Ame-rican College of Rheumatology, ACR) no es evaluado, ya que no analiza la evidencia de fármacos sin la aprobación por la FDA, aunque lo encontramos recomendado como trata-miento de tercer escalón para la artrosis moderada en la guía americana de médicos de familia (American Family Physician)83. En Reino Unido, dado que este producto está comercializado dentro del grupo de nutracéuticos, no pue-de ser recomendado en las guías que elabora el NICE (Na-tional Institute for Health and Care Excellence).

El CS es efi caz para el control del dolor y en la mejoría funcional de la artrosis de rodilla82, puede reducir las nece-sidades de analgésicos o AINE en estos pacientes82 y puede ser útil en aquellos con contraindicaciones a los AINE84.

Hay estudios que muestran también un efecto de reduc-ción de la degradación cartilaginosa. Kahan et al85 nos mos-traron, en un ensayo clínico aleatorizado, con CS frente a placebo, de 2 años de duración y 622 pacientes evaluados, que la reducción del dolor en pacientes con artrosis mo-derada de rodilla fue signifi cativamente superior en el gru-po CS (p < 0,05) en los primeros 9 meses de tratamiento, estabilizándose posteriormente cuando el dolor era ya de menor intensidad. Estos resultados están en concordancia con los del estudio GAIT86 (el 78% de pacientes incluidos con artrosis leve), que ha sido utilizado para mostrarnos una es-casa efi cacia del CS y de la GLU frente al dolor de la artro-sis. Uno de los pocos hallazgos positivos que nos muestra el estudio GAIT es que el CS reduce de manera signifi cativa la infl amación y el derrame articular87; sin embargo, este estudio concluye que no hay diferencias significativas en porcentaje de pacientes con una mejoría mayor del 20% en la subescala WOMAC del dolor tras 2 años de tratamiento. Estos resul tados pueden atribuirse, en parte, a la eleva-da tasa de res puesta del grupo placebo (60,1%) y a que la

Tabla 7 Niveles de evidencia científi ca en la utilización de opioides para el dolor crónico no oncológico en ancianos31

Opioide Nivel de evidencia

• Morfi na de liberación sostenida (dolor crónico no oncológico)

IIa

• Oxicodona (artrosis) Ib• Fentanilo transdérmico frente a oxicodona

(dolor crónico no oncológico)III

• Fentanilo transdérmico frente a morfi na de liberación sostenida (dolor crónico no oncológico)

Ib

• Buprenorfi na transdérmica (dolor crónico no oncológico)

Ib


mayoría de los pacientes incluidos presentaban al inicio un dolor catalogado como leve y, por tanto, como aclaran los autores, poca posibilidad de valorar realmente la mejoría alcanzada. Sin embargo, el análisis de los pacientes con do-lor moderado-severo tratados con CS o con la combinación CS+GLU experimentó una mejoría signifi cativa respecto al dolor y la infl amación88. Las recomendaciones, por tanto, irían dirigidas hacia su utilización en este tipo de pacientes.

El controvertido efecto en la reducción de la degradación articular mostrado en el estudio STOPP (Kahan et al, 200985), que mostró una menor pérdida de espacio interarticular de forma estadísticamente signifi cativa (p < 0,0001) frente a placebo, parece confi rmarse en los estudios de Wildi et al89. Los resultados de Kahan et al fueron cuestionados debido al método de evaluación indirecto (medida radiológica del es-pacio articular) utilizado para medir la pérdida de cartílago. Sin embargo, Wildi et al evalúan dicho efecto en la rodilla artrósica mediante una técnica objetiva de imagen, como es la resonancia magnética. Tras 1 año de tratamiento, los pacientes con CS presentaron una reducción signifi cativa de la pérdida de volumen global del cartílago en los meses 6 (p = 0,03) y 12 (p = 0,021), y en el compartimiento lateral de la rodilla (p = 0,015 y p = 0,004, respectivamente) (tabla 8), además de una reducción de las lesiones del hueso subcon-dral (p = 0,035 en el compartimiento lateral). Estudios a otros niveles articulares sugieren que estos resultados en reducción del dolor y mejoría funcional se pueden alcanzar en otras articulaciones, como las de las manos90, aunque este efecto no está ampliamente aceptado y son necesarios más estudios para asegurarlo.

Los efectos benefi ciosos del CS se confi rman en los me-taanálisis de Lee et al91 y Hochberg92, que sugieren un pequeño, pero signifi cativo, efecto modifi cador en la enfer-medad artrósica de la rodilla.

La controversia surge con trabajos como el metaanáli-sis de Wandel et al93, que concluye que ni CS, ni SG, ni la combinación de ambos muestran efi cacia clínica en el tra-tamiento de la artrosis. Ha sido presentado por numerosas instituciones como muestra de la escasa eficacia del CS, aunque sus resultados han sido ampliamente criticados por sus sesgos metodológicos94-97. Los editores del British Medi-cal Journal publicaron un comunicado online98 retractando algunas de las afi rmaciones del artículo de Wandel et al y sugiriendo que las conclusiones de dicho artículo pueden ser equívocas. Así pues, ante estas circunstancias, no podemos ignorar ni menospreciar su probable efi cacia. Son necesarios más estudios independientes que confi rmen, o no, los efec-tos benefi ciosos de estas moléculas como modifi cadoras de la enfermedad.

Es un fármaco seguro, con baja incidencia de efectos se-cundarios3,39,79-83, probablemente coste-efectivo99,100 y que incluso es posible que pueda disminuir la necesidad de pró-tesis articulares en el paciente artrósico101.

Glucosamina: sulfato de glucosamina, clorhidrato de glucosamina

La GLU, en su forma acetilada, es un constituyente natural de los proteoglicanos que encontramos en el cartílago ar-ticular, el disco intervertebral o el líquido sinovial. Los estu-

Tabla 8 Porcentaje de cambio en el volumen del cartílago articular de la rodilla medido por resonancia magnética (RM) tras 6 y 12 meses de tratamiento de condroitín sulfato (CS) frente a placebo

Región Mes CS Placebo p

Valor DE Valor DE

Global 6 −2,87 3,26 −4,67 3,39 0,0312 −3,71 3,14 −6,12 4,59 0,021

Compartimiento lateral 6 −1,5 3,4 −3,69 4,47 0,01512 −1,51 3,67 −5,04 5,02 0,004

Compartimiento medial 6 −4,43 5,27 −5,9 4,7 0,23712 −6,17 4,67 −7,73 7,33 0,202

Cóndilos 6 −4,91 4,56 −5,55 4,86 0,30912 −5,52 4,37 −7,32 5,2 0,077

Cóndilo lateral 6 −2,54 4,73 −4,38 4,94 0,06212 −1,67 4,66 −5,55 6,24 0,006

Cóndilo medial 6 −7,49 7,71 −6,84 7,07 0,97112 −9,59 7,7 −9,34 7,84 0,731

Mesetas tibiales 6 0,02 3,59 −2,96 4,12 0,00212 −1,09 3,02 −4,22 5,12 0,017

Meseta tibial lateral 6 −0,05 3,59 −2,36 6,2 0,01812 −1,2 4,49 −4,54 6,19 0,068

Meseta tibial medial 6 0,55 6,06 −3,92 6,22 0,01612 −0,44 5,12 −4,84 8,71 0,052

Tróclea 6 −1,13 4,35 −1,78 5,87 0,48612 −1,71 6,22 −4,03 6,24 0,129

DE: desviación estándar.Tomada de Wildi et al89.


a paracetamol o placebo durante 6 meses. SG fue más efi -caz en disminuir los síntomas de la artrosis de rodilla con una disminución en el índice de Lequesne de −3,1 (frente a −1,9 para placebo y −2,7 para paracetamol [p = 0,032]) (ta-bla 9 y fi g. 6).

La revisión de la OARSI de 200939 nos mostró, con ensayos clínicos de alta calidad utilizando SG, que la intensidad del efecto en la reducción del dolor en artrosis de rodilla era estadísticamente signifi cativa (0,29 [0,003-0,57]), así como la disminución del espacio articular en el compartimiento medial de la rodilla (0,24 [0,04-0,43]) (tabla 10 y fig. 7). Towheed et al104, en una revisión de la Cochrane, nos mues-tra que el SG, en preparación Rotta, fue superior al placebo en el tratamiento del dolor y el deterioro funcional causados por la artrosis sintomática. Incluso hay un estudio que sugie-re que el uso de SG durante al menos 2 años puede reducir la incidencia de nuevas cirugías con prótesis totales de rodi-lla105 aunque, según la SER, la evidencia es demasiado débil para tenerla en cuenta82.

La aparición en el mercado de múltiples productos con formulaciones de GLU distintas a las estudiadas en los di-versos ensayos clínicos (nutracéuticos) ha hecho que su efi -cacia sea cuestionada102. De hecho, ni la ACR ni la NICE los recomiendan en sus guías. Muchos autores hacen referen-cia a que el uso de fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA) de calidad farmacéutica en los ensayos clínicos es fundamental para poder valorar realmente su efi cacia. Los trabajos que utilizan CS o GLU de baja calidad son difí-cilmente valorables y, por supuesto, su rigurosidad científi ca muy cuestionable87. Rovati et al, en su metaanálisis (2012), nos recuerda que solo el SG cristalizado (forma estable del SG) ha demostrado su efi cacia y seguridad106.

Combinación glucosamina + condroitín sulfato

Numerosos estudios in vitro sugieren efectos benefi ciosos de la combinación GLU+CS107-111. El escaso benefi cio que nos ex-ponen Clegg et al86 en su estudio (GAIT), así como el me-taanálisis de Wandel et al93, ampliamente criticado, difi eren de los buenos resultados que nos muestran Rai et al112 y Clegg et al86, con datos del estudio GAIT; puntualizan en su trabajo que el porcentaje de respuesta al tratamiento con la combinación, en el grupo de artrosis de rodilla con dolor moderado-severo, fue significativamente superior al del placebo (el 79,2 frente al 54,3%; p = 0,002) para el paráme-

dios in vitro nos han mostrado sus efectos en el cartílago. Sabemos que inhibe enzimas destructoras del cartílago como la colagenasa, la agrecanasa o la estromelisina. Tam-bién la fosfolipasa A2 y las enzimas lisosomales. Inhibe la activación del NF-kB y la expresión del COX-2 y la síntesis de las PGE279,102. Se absorbe fácilmente, pero apenas se alcan-zan los valores tisulares necesarios con las dosis orales habi-tuales (1.500 mg/día).

Los diversos ensayos clínicos han mostrado datos hetero-géneos dependiendo de la formulación utilizada y la cali-dad de estos, pero distintas sociedades científi cas avalan su utilización. La GL (sulfato de GLU [SG], clorhidrato de glucosamina [CHG]) es efi caz para el control del dolor y la mejoría funcional de los pacientes con artrosis de rodilla (ni-vel de evidencia 1A, grado de recomendación A)82. La OARSI nos indica que SG puede aportar benefi cios en los síntomas, pero que si no es efi caz en 6 meses debe suspenderse3,39,81. EULAR defi ende su uso, afi rma su efi cacia y seguridad en el control de los síntomas (nivel evidencia 1A) en artrosis de rodilla pero nos indica que sus efectos en artrosis de cadera son pequeños80.

Destacamos el estudio GUIDE103, 318 pacientes en un ensa-yo clínico aleatorizado que compara la efi cacia de SG frente

Tabla 9 Disminución en el índice de Lequesne tras 6 meses de tratamiento (sulfato de glucosamina [SG] frente a paracetamol frente a placebo) en la artrosis de rodilla

Población por intención de tratar Población que completa el protocolo

Índice de Lequesne

Placebo (n = 104)

Acetaminofeno (n = 108)

SG (n = 106)

Placebo (n = 70)

Acetaminofeno (n = 80)

SG (n = 78)

Cambios −1,9 (−2,6 a −1,2)

−2,7 (−3,3 a −2,1)

−3,1 (−3,8 a −2,3)

−2,8 (−3,6 a −2,0)

−3,6 (−4,2 a −3,0)

−4,3 (−5,1 a −3,6)

Diferencia frente a placebo

− −0,8 (−1,9 a −0,3)

−1,2 (−2,3 a −0,8) − −0,7 (−1,9 a 0,4)

−1,5 (−2,6 a −3,1)

p 0,18 0,032 0,26 0,01

Tomada de Herrero-Beaumont et al103.

Placebo AcetaminofenoSulfato de glucosamina

Cam

bios

en

el ín

dice

de

Lequ

esne

0 1 3 6 Mes

0

1

2

3

4

Figura 6. Cambios en el índice de Lequesne tras 1, 3 y 6 me-ses de tratamiento en una población evaluada por intención de tratar (n = 104 grupo placebo, 108 en grupo acetaminofeno y 106 en el grupo sulfato de glucosamina). *p = 0,032 frente a placebo34. Tomada de Herrero-Beaumont et al103.


tro de valoración principal, así como para la mayoría de pa-rámetros secundarios (tabla 11). Este dato es recalcado por Hochberg y Clegg88 que, además, hacen hincapié en el efec-to del CS en la infl amación articular (tabla 12).

La controversia sigue abierta. Aunque ya hemos comenta-do los resultados en el grupo de pacientes con dolor mode-rado-severo y las limitaciones del estudio GAIT, la existencia de artículos con resultados contradictorios, como el de Sawitzke et al113 (también del estudio GAIT), donde obser-vamos mejoría del dolor con GLU y celecoxib pero no con condroitín o con la combinación (tabla 13), nos obliga a se-guir investigando.

Una reciente publicación presentada en el OARSI 2013 nos muestra que los pacientes con artrosis de rodilla tratados con la combinación CS+GLU presentan una reducción esta-dísticamente signifi cativa en la pérdida del volumen del car-tílago a los 24 meses114.

En lo que todas las sociedades científi cas están de acuer-do es en que se trata de fármacos seguros, con poca inci-dencia de efectos secundarios y con un efecto favorable en el control del dolor y en la mejoría funcional de la artrosis de rodilla. En caso de utilizarlos debemos mantenerlos entre 3 y 6 meses, revaluando su efi cacia y continuidad posterior-mente3,39,80-83.

El efecto modificador del curso de la enfermedad ar-trósica que nos sugieren varios ensayos clínicos realizados en animales y humanos debe ser confi rmado con estudios adicionales87. Son necesarios más estudios, como el ensa-yo Long-term Evaluation of Glucosamine Sulphate Study (LEGS) y el Study on the Effi cacy and Safety of Chondroitin Sulfate and Glucosamine Hydrochloride Versus Celecoxib in Knee Osteoarthritis Treatment (MOVES), aún en curso, que ayuden a clarifi car la utilidad clínica de la combina-ción115,116.

Tabla 10 Comparativa de la disminución del espacio articular tras 3 años de tratamiento de sulfato de glucosamina (SG) frente a placebo (95%)39

Pacientes evaluados 3 años Análisis por intención de tratar

Placebo (n = 71)

SG (n = 68)

Diferencia (IC del 95%)

p Placebo (n = 106)

SG (n = 106)

Diferencia (IC del 95%)

p

Reducción del espacio

articular (mm)

−0,31 (−0,57 a −0,04)

0,07 (−0,17 a 0,32)

0,38 (0,02-0,73)

0,038 −0,31 (−0,48 a −0,13)

−0,06 (−0,22 a 0,09)

0,24 (0,01-0,48)

0,043

Espacio articular mínimo (mm)

−0,40 (−0,64 a −0,17)

0,11 (−0,10 a 0,33)

0,51 (0,20-0,83)

0,002 −0,40 (−0,56 a −0,24)

−0,07 (−0,22 a 0,07)

0,33 (0,12-0,54)

0,003

IC: intervalo de confi anza.Tomada de Reginster et al. Lancet. 2001;357;251-6.

Total(n = 20, pts = 2.769, I2 = 87%)

Formulaciones

Sulfato de glucosamina (SG) (n = 17, pts = 1.862, I2 = 87%)

Clorhidrato de glucosamina (n = 3, pts = 934, I2 = 0%)

Calidad de los ensayos con SG

Escala de Jadad = 5 (n = 7, pts = 1.257, I2 = 84%)

Después de 1998 (n = 9, pts = 1.240, I2 = 0%)

0,46 (0,23, 0,69)

0,58 (0,30, 0,87)

0,02 ( 0,15, 0,11)

0,29 (0,003, 0,57)

0,13 (0,02, 0,25)

0,20 0,05 0,30 0,55 0,80 1,05

Tamaño del efecto e intervalo de confianza del 95%

Figura 7. Efi cacia analgésica de la glucosamina en artrosis: análisis de los ensayos clínicos según la formulación utilizada y la cali-dad de estos. Tomada de Zhang et al39.


Tabla 12 Respuesta del subgrupo con dolor moderado-severo

Tratamiento n Dolor (%) OMERACT-OARSI (%)

Placebo 70 54,3 48,6GLU 70 65,7 65,7CS 70 61,4 58,6GLU+CS 72 79,2 75,0Celecoxib 72 69,4 66,7GLU+CS frente a placebo p = 0,002 p = 0,001Celecoxib frente a placebo p = 0,06 p = 0,03

CS: condroitín sulfato; GLU: glucosamina; OMERACT-OARSI: Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials-Osteoarthritis Research Society International.Tomada de Hochberg et al88.

T abla 11 Parámetros de evaluación principales y secundarios en los pacientes con dolor moderado a severo (puntuación de dolor WOMAC: 301-400)

Parámetros de evaluación

Hidrocloruro de glucosamina

(valor p)

Condroitín sulfato

(valor p)

Hidrocloruro de glucosamina + condroitín

sulfato (valor p)

Celecoxib (valor p)

Criterio principal: 20% de reducción del dolor en la escala WOMAC

0,17 0,39 0,002a 0,06

Respuesta según OMERACT-OARSI 0,04 0,24 0,001a 0,03b

50% de reducción del dolor en la escala WOMAC 0,29 0,72 0,02b 0,11Puntuación del dolor en la escala WOMAC 0,44 0,92 0,009a 0,18Puntuación de función física en la escala WOMAC 0,13 0,92 0,008a 0,10Puntuación en la escala WOMAC normalizada 0,21 0,58 0,017a 0,12Puntuación de dolor del HAQ 0,35 0,31 0,03b 0,09Valoración global del paciente respecto a la respuesta al tratamiento

0,32 0,29 0,04 0,11

Valoración global del paciente respecto al estado de la enfermedad

0,49 0,40 0,05 0,26

HAQ: Health Assessment Questionnaire; OMERACT-OARSI: Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials-Osteoarthritis Research Society International; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index.ap ≤ 0,017 frente a placebo.bp ≤ 0,05 frente a placebo.

Tabla 13 Respuesta de condroitín sulfato (CS), sulfato de glucosamina (SG), SG+CS y celecoxib frente a placebo frente al dolor medido por escala WOMAC y OMERACT-OARSI tras 2 años de tratamiento

20% WOMAC OMERACT-OARSI

Tratamiento OR* (IC del 95%) OR* (IC del 95%)

Placebo Referencia ReferenciaGLU 1,16 (0,65-2,04) 1,16 (0,74-1,83)CS 0,69 (0,40-1,21) 0,89 (0,53-1,50)Combinación 0,83 (0,51-1,34) 0,85 (0,55-1,31)Celecoxib 1,21 (0,71-2,07) 1,45 (0,86-2,42)

GL: glucosamina; IC: intervalo de confi anza; OMERACT-OARSI: Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials-Osteoarthritis Research Society International; OR: odds ratio.*Odds ratio ajustada por los siguientes factores de referencia: edad, sexo, índice de masa corporal; grado Kellgren y Lawrence, así como tiempo en estudio, tiempo al cuadrado usando GEE. Un intervalo de confi anza excluyendo 1 indica una respuesta signifi cativa en comparación con el grupo placebo.Tomada de Sawitzke et al113.


Pero este benefi cio es de corta duración, no más de 4 sema-nas, y es más efi caz cuando hay signos infl amatorios como derrame articular35,39,41,123,124. Este hecho puede condicionar tener que hacer infi ltraciones repetidas para conseguir un efecto más duradero39, aunque no es recomendable realizar más de 3 infi ltraciones en 1 año124. No están recomendados en artrosis de manos5.

Entre las contraindicaciones del uso de corticoides in-traarticulares están la sospecha de artritis séptica o infec-ción sistémica, la coagulopatía, la evidencia de inestabilidad articular, la fractura osteocondral o los antecedentes de prótesis124-126. Igualmente, los pacientes no deben recibir in-fi ltraciones repetidas si las anteriores no fueron efi caces125.

Entre las posibles complicaciones del tratamiento fi-guran la infección (la más temida pero infrecuente, 2 por 100.000 casos), la atrofi a o pigmentación de la piel, las cal-cifi caciones pericapsulares asintomáticas y el dolor o equí-mosis en el lugar de punción125,126.

No hay evidencia de que se puedan producir alteraciones de la glucemia, ni que favorezcan la aparición de osteo-porosis o que provoquen alteraciones del cartílago articu-lar125.

Tratamiento quirúrgico

Introducción

El tratamiento quirúrgico en los pacientes con artrosis que-da reservado para los casos en los que han fracasado otras terapias menos invasivas. El objetivo de la cirugía es reducir el dolor y mejorar la funcionalidad; para ello se usan dife-rentes técnicas quirúrgicas con el objetivo de preservar o restaurar las superfi cies articulares, reemplazar articula-ciones con implantes artifi ciales y fusionar articulaciones (artrodesis).

Intervenciones artroscópicas

Lavado articularSu objetivo es retirar los detritos tales como matriz del car-tílago, macromoléculas del hueso y cristales de calcio que pueden ser causa de dolor, y aparentemente de condróli-sis127. Normalmente no se usan instrumentos, simplemente el lavado, para un desbridamiento quirúrgico o eliminar te-jido. Esta técnica no tiene benefi cio relevante en pacientes con gonartrosis en términos de alivio del dolor y mejoría de la función127,128 comparada con placebo a los 3 meses.

Desbridamiento articularRecomendado en los pacientes que presentan predominan-temente síntomas mecánicos, leves-moderadas alteraciones radiológicas y corta duración de la enfermedad129, supone menor dolor postoperatorio y menos tiempo de rehabilita-ción que otros procesos abiertos130. No ha demostrado mejor efecto que placebo130,131.

Artroplastia abrasivaEsta técnica ha resultado no benefi ciosa y los resultados son impredecibles, ya que en ocasiones se produce el empeora-miento de los síntomas129, pues se genera fi brocartílago en vez de cartílago hialino lesionado132.

Diacereína

Es una molécula de síntesis química, derivada de la antra-quinona, que inhibe la interleucina-1. Hay trabajos117, e in-cluso una revisión Crochane118, que muestran que puede ser efi caz en el tratamiento de los síntomas de la artrosis de rodilla con una modesta efi cacia analgésica, y podría ser una alternativa a los pacientes con intolerancia a AINE. La EULAR la incluye dentro de sus recomendaciones con un ni-vel de evidencia 480,82 y la OARSI, en su revisión de 2010, nos indica que su efi cacia para reducción del dolor es pequeña (efect size = 0,22; intervalo de confianza del 95%, 0,012-0,42) con considerable heterogeneidad entre los estu-dios y que la diarrea, como efecto secundario, es un incon-veniente para su uso39. La SER no la considera efi caz para el control de síntomas y cataloga el grado de recomendación para su uso con el nivel D82.

La frecuencia y severidad de algunos casos de diarrea y los casos de hepatotoxicidad han ocasionado que el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo (PRAC) y la AEMPS (noviembre 2013) desaconsejen su uso por balance riesgo-benefi cio desfavorable119, y se recomien-de la suspensión de su autorización de comercialización en la Unión Europea, por lo que es un fármaco que debemos evitar a la hora de valorar el tratamiento en el paciente artrósico.

Tratamientos tópicos

Disponemos, por un lado, de AINE tópicos y, por otro, de la capsaicina dentro de los tratamientos tópicos en la artrosis.

Los AINE tópicos deben ser considerados, junto con el pa-racetamol, como tratamiento de primera elección en artro-sis de rodilla y de mano, por delante de los AINE orales y de los opioides38. Los AINE tópicos son efi caces en el control del dolor y en la mejoría de la funcionalidad durante las 2 primeras semanas de tratamiento41,51,120. Después de 2 se-manas de tratamiento no hay evidencia de efi cacia mayor que placebo120. Incluso se afi rma que inicialmente son tan efi caces en el control del dolor y más seguros que los AINE orales39,121,122, aunque a largo plazo los AINE orales son más efi caces aunque más caros que los AINE tópicos39. No hay evidencia de diferencias signifi cativas entre los diferentes AINE tópicos41.

La capsaicina tópica es un tratamiento complementario a los anteriores en gonartrosis y artrosis de mano38. Es efi caz y segura en casos de artrosis de rodilla con dolor modera-do en que el paracetamol no es suficientemente eficaz y el paciente prefi ere no comenzar con otro tratamiento oral añadido a este41,51, aunque la recomendación en artrosis de rodilla no es tan evidente en revisiones más recientes39. No hay estudios comparativos entre capsaicina y AINE tópicos41. El efecto secundario más frecuente de la capsaicina es el eritema local41.

Corticoides intraarticulares

El tratamiento con corticoides intraarticulares debe consi-derarse como un tratamiento complementario para el alivio del dolor moderado-severo en la artrosis38. Existen eviden-cias de que son efi caces en el control del dolor y de la capa-cidad funcional35,39,41,123, con pocos efectos secundarios123.


Sinovectomía artroscópicaMás comúnmente usada en pacientes con mayor componen-te infl amatorio o en aquellos con síntomas que no respon-den a otros tratamientos.

Implante autólogo de condrocitosHasta hace unos años se consideraba que el cartílago daña-do no podía recuperar su funcionalidad ni su estructura, aunque están apareciendo nuevas técnicas. Reemplazar re-giones localizadas de cartílago dañado con implante autólo-go de condrocitos es una de estas técnicas, aunque no ha sido estudiada en grandes grupos de pacientes129 y, de mo-mento, no ha demostrado ser superior a otras técnicas en rodilla133. Estas técnicas se están empleando principalmente en las articulaciones de la rodilla y el tobillo133, pero no es-tán ofreciendo los resultados esperados ya que la artrosis incluye alteraciones de la mecánica que no se corrigen con los implantes132.

Cirugía conservadora de la articulación

OsteotomíaUsada en el caso de osteoartrosis circunscrita solamente al compartimiento interno, se realiza una osteotomía tibial alta (se secciona la tibia por debajo de los platillos y se rea-linea) o femoral distal para aminorar la carga en el compar-timiento interno, por lo que se produce un alivio del dolor132. Tiene su máxima indicación en las articulaciones de carga de la persona joven, con alteraciones de los ejes y/o rela-ciones articulares (fi g. 8).

Prótesis unicompartimental de rodillaEs una opción de tratamiento para los pacientes que tienen artrosis del compartimiento medial. Requiere una cirugía menor que para la prótesis total de rodilla, con menor pér-dida sanguínea y con una rehabilitación más temprana. El arco de movimiento con una prótesis unicompartimental es mayor que con una prótesis total (fi g. 9)134.

Figura 9. Prótesis unicompartimental de rodilla en un paciente con artrosis en el compartimiento medial. Tomada de Gidwani et al134.

Figura 8. Radiografías preoperatoria y postoperatoria de rodi-lla en varo con artrosis en el compartimiento medial antes y después de osteotomía tibial. Tomada de Gidwani et al134.


Prótesis de superfi cieSe trata de una técnica alternativa a la prótesis total.

— De patela. Consiste en la inserción de un componente sintético en la parte posterior de la patela y un compo-nente metálico en la parte frontal del fémur. Está indica-da para la artrosis femoropatelar aislada.

— De cabeza femoral (fi g. 10). Indicada en pacientes jóve-nes y/o activos, preferentemente varones menores de 55 años y con mínima deformidad en la cadera132,135. Esta técnica preserva el cuello femoral y reemplaza la cabe-za femoral, por lo que consigue mayor funcionalidad y mayores tasas de actividad que la prótesis total de ca-dera136. El fracaso de esta técnica está asociado a la po-sición del implante, al pequeño tamaño del componente, al menor número de intervenciones llevadas a cabo por el traumatólogo y al sexo femenino135. Puede aparecer necrosis de la cabeza femoral que, a su vez, puede pro-ducir afl ojamiento134 y fractura (con una incidencia de entre el 1 y el 4%).

Prótesis total de cadera y/o rodillaIndicadas en pacientes en los que otro tipo de tratamien-tos han fracasado y continúan con dolor persistente y debilitante que les limita en sus actividades diarias; indi-cadas también en pacientes que, aunque no tienen dolor severo, presentan gran deformidad y limitación de la mo-

vilidad (tabla 14). Se consigue un alivio del dolor, restau-ración de la función y puede mejorar la calidad de vida129. Elegir el momento adecuado para la prótesis es importan-te, ya que si se realiza con un buen nivel funcional los resultados funcionales son mejores129,137. Además, las posi-bilidades de buenos resultados con las operaciones son mayores en centros que cada año realizan como mínimo 50 operaciones de ese tipo o el paciente es atendido por cirujanos ortopédicos traumatólogos que realizan un nú-mero similar por año132.

Las complicaciones perioperatorias pueden aparecer en un 5-8% (trombosis venosa profunda, infección de la herida, tromboembolia pulmonar, etc.)134 y aunque la luxación de la prótesis es infrecuente los pacientes han de ser conscientes de que determinadas posturas o movimientos pueden de-sen cadenarlas. Las expectativas postoperatorias han de ser realistas, ya que los pacientes no serán capaces de conducir o trabajar durante 6-8 semanas138. Según Scott (2010)139, has-ta un 20% de los pacientes con prótesis total de rodilla no se muestran satisfechos con el resultado.

Nota de los autores

Francisco Vargas Negrín ha redactado el apartado: Autocui-dados del paciente con artrosis. Paciente activo-paciente experto.

María Medina Abellán ha redactado los apartados: Trata-miento no farmacológico y Tratamiento quirúrgico.

Juan Carlos Hermosa Hernán ha redactado el apartado: Tratamiento farmacológico de la artrosis.

Ricardo de Felipe Medina ha redactado el apartado: Otros anti infl amatorios y antireumáticos no esteroideos (SYSADOA, fármacos de acción sintomática lenta).



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Tabla 14 Resumen de los factores a tener en cuenta a la hora de prescribir artroplastia total

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Atención Primaria

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ISSN

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Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales

Enrique Nieto Pol

Servicio de Atención Primaria Concepción Arenal, Santiago de Compostela, A Coruña, España


PALABRAS CLAVEArtrosis; Enfermedades crónicas; Planifi cación sanitaria; Atención primaria; Coordinación; Derivaciones

KEYWORDSOsteoarthritis;Chronic diseases;Health planning;Primary care;Coordination;Referrals

ResumenEl manejo correcto de la artrosis exige un diagnóstico preciso, la evaluación de su extensión, la valoración de sus consecuencias funcionales, la aplicación de un tratamiento adaptado, integral y efi caz, encaminado a aliviar el dolor y a mejorar la capacidad funcional, con la consecuente mejora en la calidad de vida; también debe orientarse a prevenir o retardar el progreso de la enfermedad y sus consecuencias. En el Sistema Nacional de Salud, la atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, garantiza la continuidad de esta, coordina casos y regula fl ujos asistenciales. El médico de familia coordina los procesos de atención sanitaria relacionada con la cronicidad, siendo responsable del manejo, diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento del paciente con artrosis. Tanto las estrategias de planifi cación como las guías y recomendaciones clinicoasistenciales que se desarrollan para la atención a la artrosis deben adaptar a nuestro entorno sanitario las recomendaciones de las guías de práctica clínica consideradas referentes en su manejo en el ámbito internacional. La valoración integral de la artrosis comprende: evaluar su efecto sobre la función del individuo y su calidad de vida; formular un plan terapéutico, en colaboración con el paciente y adaptado a sus comorbilidades; asesorar acerca de los tratamientos básicos, valorando riesgos y benefi cios, y proporcionar una revisión periódica adaptada a cada individuo. Los criterios de derivación se basan en la confirmación diagnóstica, la mala respuesta terapéutica y la valoración quirúrgica.© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Follow-up of patients with osteoarthritis. Coordinated management and criteria for referral between healthcare levels

Abstract The correct management of osteoarthritis requires an accurate diagnosis, evaluation of its spread and functional repercussions, and the application of comprehensive and effective individually-tailored treatment aimed at relieving pain and improving physical function with a consequent improvement in quality of life; treatment should also aim to prevent or delay disease progression and its effects.

Seguimiento del paciente con artrosis. Manejo coordinado y criterios de derivación entre niveles asistenciales 63

Puntos clave• El manejo de la artrosis debe orientarse a prevenir o

retardar el progreso de la enfermedad y sus conse-cuencias. Exige diagnóstico preciso, evaluación de su extensión, valoración de las consecuencias fun-cionales y aplicación de un tratamiento efi caz, diri-gido al alivio del dolor y la mejoría de la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente.

• La valoración integral del paciente precisa de una detenida y minuciosa anamnesis, exploración física y funcional, interpretación de exploraciones com-plementarias (radiología y análisis) y detección de comorbilidades.

• Desde un punto de vista práctico, adaptadas a nues-tro entorno sanitario y específi camente dirigidas al manejo de la artrosis, en el último decenio se han publicado diversas guías y recomendaciones.

• El médico de familia es responsable del manejo, diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento del paciente con artrosis.

• La valoración integral de la artrosis implica evaluar la función, la calidad de vida, los tratamientos y las comorbilidades del paciente, proporcionando revi-siones periódicas adaptadas a cada individuo.

• Los principales criterios de derivación son: el diag-nóstico en edades tempranas; la duda diagnóstica; la deformidad, limitación y bloqueo articulares; la mala respuesta terapéutica, y la valoración quirúr-gica.

Introducción

La artrosis es la enfermedad crónica osteoarticular más pre-valente en el ámbito mundial y es una de las principales causas de dolor crónico y discapacidad, con una incidencia que aumenta con la edad y el envejecimiento poblacional1. En nuestro entorno constituye uno de los principales moti-vos de consulta reumatológica y genera importantes reper-cusiones sanitarias, económicas y sociales2-4.

Su manejo correcto exige, además del establecimiento de un diagnóstico preciso, la evaluación de su extensión, la valoración de sus consecuencias funcionales, la aplica-ción de un tratamiento adaptado, integral y efi caz, enca-minado a aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional, con la consecuente mejora en la calidad de vida; también debe orientarse a prevenir o retardar el progreso de la en-fermedad y sus consecuencias, retrasando o minimizando en lo posible la pérdida de autonomía que provoca con el tiempo5-11.

En nuestro Sistema Nacional de Salud, la atención prima-ria (AP) es el nivel básico e inicial de atención, que garan-tiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordina-dor de casos y regulador de fl ujos. Contempla y desarrolla actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mante-nimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilita-ción física y el trabajo social12. Entre los principios rectores de la estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sis-tema Nacional de Salud13, se establece que la AP es el eje de la atención al paciente con condiciones de salud y limi-taciones en la actividad de carácter crónico, siendo preciso impulsar el papel de los equipos de AP y, en particular, de los profesionales de medicina de familia como coordinadores de los procesos de atención sanitaria relacionados con la cronicidad. Bajo estas premisas, parece razonable afi rmar que el médico de familia constituye el pilar básico del ma-nejo, diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento del paciente con artrosis.

Como en otras enfermedades crónicas, tras el diagnósti-co de artrosis, comienza un proceso de atención que debe estar bien planifi cado y organizado para atender las ne-cesidades de los pacientes, evitando la fragmentación de los cuidados, principalmente en situaciones de cambio de nivel asistencial. Esta fragmentación entre ámbitos asis-tenciales y la mejorable coordinación entre ellos difi cultan la óptima atención a las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico, entre las que se puede considerar a la artrosis como un autén-tico paradigma. Se precisa del desarrollo de instrumentos y cauces de coordinación entre los servicios sanitarios con el objetivo de lograr, de forma progresiva, una atención

In the National Health Service, primary care is the basic level and the fi rst point of access to healthcare; this level guarantees the continuity of care, coordinates patients, and regulates clinical workfl ow. Family physicians coordinate the healthcare processes related to chronic diseases and are responsible for the management, diagnosis, evaluation, treatment, and follow-up of patients with osteoarthritis. The clinical practice guidelines internationally accepted as the standard of care for the management of osteoarthritis should be adapted by both Spanish health planning strategies and clinical practice guidelines to the Spanish healthcare setting. The comprehensive assessment of osteoarthritis includes evaluation of its effects on the patient’s physical function and quality of life; formulating a treatment plan in collaboration with the patient and adapted to his or her comorbidities; providing advice on basic treatments and their risks and benefi ts; and carrying out an individually-tailored periodic review. Referral criteria are based on diagnostic confi rmation, poor treatment response, and surgical evaluation. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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integral del enfermo, reorientando circuitos de trabajo y dinámicas de tránsito de los pacientes como un “trabajo en red”. Dicha coordinación requiere mejorar el intercam-bio de información, compartir la información y la toma de decisiones, acordar y consensuar el marco de las compe-tencias de cada profesional de manera fl exible y optimizar y complementar las intervenciones sin que se produzcan duplicidades de servicios para maximizar los resultados en salud13; esto es, desarrollar un modelo de gestión de cuida-dos compartidos.

En esta línea, orientada a la mejora de la atención a las enfermedades del aparato locomotor en su globalidad, se han desarrollado importantes iniciativas en el ámbito inter-nacional, como las propuestas por el programa internacional de la “Década del hueso y la articulación 2000-2010”14, res-paldadas por la ONU y la OMS; el Informe de Acción Europea en favor de una Mejor Salud del Aparato Locomotor15 o la Declaración del Parlamento Europeo sobre las enferme-dades reumáticas16, que anima a los estados miembros a establecer y aplicar planes nacionales de lucha contra las enfermedades reumáticas y a desarrollar una estrategia co-munitaria acerca de estas, con recomendaciones sobre diag-nóstico y tratamiento precoz.

En consonancia con estas recomendaciones, en nuestro entorno, con el objetivo de mejorar la atención de las en-fermedades reumáticas, el Departamento de Salud de Cata-luña puso en marcha el Plan director de las enfermedades reumáticas y del aparato locomotor17, como herramienta de planifi cación para abordar de forma integral los problemas del aparato locomotor. Desarrollado en varias fases, el aná-lisis de la situación incluyó una encuesta de opinión entre médicos de AP y de las especialidades relacionadas con el aparato locomotor (traumatología, reumatología, rehabili-tación y médicos de unidades del dolor), para obtener in-formación cualitativa sobre aspectos de la organización de la atención, la relación entre niveles asistenciales y algunas propuestas de mejora18. Independientemente de las propias limitaciones del estudio, por tratarse de una encuesta de opinión de profesionales no contrastada con datos de regis-tro de actividad, cabe resaltar, en lo referente a la artrosis, la diferente percepción entre médicos de familia y especia-listas hospitalarios sobre el manejo de la enfermedad y la adecuación de la derivación de pacientes unido a la insa-tisfacción respecto a la transferencia de información entre niveles.

El Ministerio de Sanidad publicará próximamente el tex-to definitivo de la Estrategia Nacional de Enfermedades Reumáticas y Musculoesqueléticas, aprobada en 2012 en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y elaborada con la colaboración de representantes de socie-dades científi cas, asociaciones de pacientes y comunidades autónomas. Es una estrategia transversal, no centrada en patologías concretas, cuyo objetivo es mejorar la calidad de las intervenciones y los resultados en relación con las enfer-medades reumáticas y osteomusculares. Se ha establecido un conjunto consensuado de recomendaciones y objetivos, de acuerdo a los recursos disponibles y en el ámbito de com-petencias de las comunidades autónomas, que tendrán que implantar programas para cumplir los indicadores estable-cidos.

La implementación de estas diferentes estrategias de planifi cación que se están desarrollando en España dirigi-

das a las enfermedades reumáticas, en lo que se refi ere a la atención a la artrosis, debe adaptar a nuestro entorno sanitario, en la medida de lo posible, las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) que son referentes en el manejo de la artrosis en el ámbito internacional5-11. Estas incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente y están basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en una evaluación de los benefi cios y daños de las distintas opciones alternativas de cuidados. La par-ticipación de los profesionales5-11 y de los pacientes10 en el proceso de elaboración de estas garantiza su aceptación y seguimiento. La implicación de los pacientes permite identifi car temas importantes y pertinentes para ellos; el impacto de la condición de salud sobre su vida y su entor-no; los principales resultados de salud, riesgos y benefi cios; preferencias sobre tratamiento y cuidados; necesidades de información y apoyo; su punto de vista y el de sus familias sobre la condición de salud19. Por tanto, la participación de los pacientes en la elaboración de las GPC facilita una visión más integral, mejorando el abordaje y elaboración basados exclusivamente en criterios técnicos y científi cos20. La guía NICE10, en este contexto, es emblemática en el ám-bito internacional.

Desde un punto de vista práctico, adaptadas a nuestro entorno sanitario y específi camente dirigidas al manejo de la artrosis, en el último decenio se han publicado diversas guías y recomendaciones21-29. Entre ellas cabe destacar las elaboradas de modo multidisciplinar por diferentes servicios autonómicos de salud21,22,29, con el objetivo de reducir la va-riabilidad en la práctica clínica y mejorar la coordinación entre niveles asistenciales.

Las recomendaciones sobre seguimiento del paciente con artrosis en la consulta de AP y los criterios de derivación y coordinación entre niveles asistenciales que se hacen en la presente revisión pretenden ser una síntesis de las mencio-nadas guías21-29.

Seguimiento del paciente en la consulta del médico de familia

El médico de familia es el responsable del manejo, diagnós-tico, evaluación, tratamiento y seguimiento del paciente con artrosis12,13,23,27. La evaluación integral y el manejo de la artrosis sintomática requieren10:

1. Evaluar el efecto de la artrosis sobre la función del indi-viduo, su calidad de vida, ocupación, estado de ánimo, relaciones y las actividades de ocio.

2. Proporcionar una revisión periódica adaptada a las nece-sidades de cada individuo.

3. Formular un plan terapéutico en colaboración con el pa-ciente, teniendo en cuenta las comorbilidades que pue-dan presentar.

4. Ofrecer asesoramiento a todos los pacientes con artrosis clínicamente sintomática sobre los siguientes tratamien-tos básicos:

— Acceso a la información adecuada.— Consejos sobre actividad y ejercicio físico.— En caso de sobrepeso u obesidad, intervenciones para

reducir el peso.


5. Comunicar los riesgos y las ventajas de las opciones de tratamiento, teniendo en cuenta las comorbilidades, de modo que puedan ser entendidos por el paciente.

Los pacientes con artrosis ven alteradas sus condiciones de vida como consecuencia de sus síntomas, afectando a sus relaciones sociales y a la posibilidad de disfrutar de una calidad de vida razonable. Un enfoque integral de la atención debe considerar de modo global las necesidades individuales de cada paciente, teniendo en cuenta los fac-tores sociales y psicológicos que tienen un impacto en su calidad de vida y la capacidad de llevar a cabo las activida-des de la vida diaria relacionadas con su familia, su empleo y su ocio.

Una evaluación integral de estas necesidades médicas, so-ciales y psicológicas del paciente va a permitir un enfoque adaptado a las diversas opciones de tratamiento, fomentan-do conductas positivas de salud que serán relevantes para alcanzar los objetivos planteados de una forma individuali-zada. Una relación terapéutica basada en la toma de deci-siones compartida respalda la capacidad del paciente para autogestionar su enfermedad y reduce la dependencia de los tratamientos farmacológicos.

En la tabla 1 se proponen, de modo desglosado, los prin-cipales temas que considera la guía NICE10 como de interés común para evaluar a las personas con artrosis. La valora-ción integral precisa, por tanto, de una detenida y minucio-sa anamnesis, exploración física y funcional, interpretación de exploraciones complementarias (radiología y análisis) y detección de comorbilidades del paciente21-29.

En la tabla 2 se describen los contenidos que, idónea-mente, deben tener las consultas de evaluación inicial y de seguimiento de los pacientes con artrosis21-25,27-29. Utilizando formularios específi cos que faciliten la recogida de datos, entre otros benefi cios, se puede estimar: la afectación es-tructural y funcional de la enfermedad al inicio y duran-te la evolución, la efi cacia de las medidas terapéuticas, el grado de cumplimiento de estas por parte del pacien-te y las desviaciones respecto a objetivos marcados; por lo tanto facilitan el feedback del profesional y la toma de decisiones, contribuyendo a una disminución de la inercia clínica28.

Tabla 1 Valoración integral de la persona con artrosis10

1. Valoración social• Infl uencia en la vida diaria

— En las actividades de la vida diaria— Deberes familiares— Afi ciones y ocio

• Expectativas sobre el estilo de vida2. Ideas preconcebidas (preocupaciones, expectativas,

conocimiento de la enfermedad)3. Valoración ocupacional

• Capacidad para realizar su trabajo a corto y largo plazo• Adaptaciones en el hogar o lugar de trabajo

4. Estado de ánimo (detección de depresión y otras alteraciones emocionales)

5. Calidad del sueño6. Red de apoyo

• Ideas, preocupaciones y expectativas del cuidador principal

• Cómo lo sobrelleva el cuidador• Aislamiento

7. Presencia de otro dolor osteomuscular• Evidencia de otros síndromes de dolor crónico• Otras causas de dolor tratable (dolor periarticular,

dedos en gatillo, ganglión, bursitis, etc.)8. Actitudes para el ejercicio físico9. Comorbilidades

• Aptitud para la cirugía• Evaluación del fármaco más apropiado• Interacción de 2 o más morbilidades• Riesgo de caídas

10. Evaluación del dolor• Estrategias de autoayuda• Analgésicos

— Fármacos, dosis, posología y efectos adversos

Tabla 2 Contenidos de la consulta de evaluación inicial y seguimiento del paciente con artrosis

1. Datos propios de la primera evaluación del paciente1.1. Historia clínica

• Antecedentes familiares• Antecedentes personales• Datos sociodemográfi cos

— Edad, sexo, nivel de estudios, actividad laboral, situación laboral

• Historia previa de la enfermedad— Tiempo de evolución— Manifestaciones clínicas— Tratamientos recibidos

• Tratamiento actual1.2. Exploración física

• Exploración general• Exploración detallada del aparato locomotor

1.3. Análisis1.4. Exploración radiológica (radiología simple)

2. Datos comunes a la evaluación inicial y de seguimiento2.1. Localización de la artrosis2.2. Evaluación del dolor. Escala EVA2.3. Evaluación de la discapacidad

• Discapacidad física. Escala WOMAC• Capacidad laboral• Aspectos psicológicos y sociales

2.4. Evaluación del daño estructural. Radiología simple2.5. Evaluación del pronóstico2.6. Evaluación global de la enfermedad

• Punto de vista del enfermo, mediante EVA• Punto de vista del médico, mediante EVA• Valoración de la CVRS mediante cuestionario

SF-12

CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; EVA: escala visual analógica; WOMAC: Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index.

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Criterios de derivación de pacientes entre atención primaria-especializada y entre especialidades

En el curso evolutivo de la artrosis pueden surgir circuns-tancias que condicionen el tipo de asistencia médica que van a precisar los pacientes, de modo que se precisará de una atención compartida y coordinada entre distintos profesionales sanitarios y entre diferentes especialida-des. Los sistemas sanitarios son organizaciones complejas en las que un aspecto clave es determinar dónde se atien-

den mejor los problemas de los pacientes y cuándo se ne-cesita el concurso del especialista. Se han descrito paradojas en la derivación relativas a nivel de formación de profesionales y tasas de derivación, escasa resolución de problemas, mejora de circuitos de derivación asociada a peores resultados de salud o estándares absurdos para disminuir la variabilidad30, por lo que conviene ser pru-dente a la hora de defi nir e interpretar recomendaciones al respecto.

Los criterios de derivación en artrosis que han sido defi -nidos21-25,27,29, descritos de modo muy sintético en la fi gura 1, pueden resumirse en:

Duda diagnósticaIndicación quirúrgica

Tratamientos físicos, ortesis

Valoración en atención primaria

Diagnóstico de artrosis

Seguimiento enatención primaria

Intervenciónquirúrgica

No

No

No resultado No resultado

Atenciónprimaria

Tratamiento— No farmacológico— Farmacológico

Atenciónespecializada

TraumatologíaReumatología Rehabilitacióny/o

fi sioterapia

Replanteamientodiagnóstico

y/o tratamiento

RehabilitaciónTerapia ocupacional

Sí

Sí¿Buena evolución?

Capacidad funcionalDolor

Figura 1. Criterios de derivación de pacientes con artrosis22,23,27,29.


— Diagnóstico antes de los 40 años.— Duda diagnóstica, estudio de artrosis secundarias o pre-

sencia de signos de alarma (fi ebre, dolor nocturno, etc.).— Deformidad. Limitación y bloqueo articular.— Dolor incapacitante o insufi ciente respuesta terapéutica.— Valoración de indicación quirúrgica.— Solicitud de pruebas complementarias o técnicas no dis-

ponibles en el ámbito de AP.

Cuando se precise derivar a los pacientes que cumplan cri-terios diagnósticos de artrosis, deben ser remitidos con las pruebas complementarias realizadas que hayan sido necesa-rias para llegar al diagnóstico29.

Derivación a reumatología21,22,24,27,29

— Pacientes con enfermedad reumática concomitante o si hay sospecha de esta (signos infl amatorios atípicos).

— Dudas en el diagnóstico diferencial con otras patologías médicas.

— Necesidad de tratamientos no aplicados habitualmente en AP.

— Persistencia del dolor a pesar de un tratamiento correcto.

Derivación a rehabilitación y/o fi sioterapia21,22,24,28,29

— Si hay limitación funcional mantenida, sin indicación qui-rúrgica o con ella, pero que no pueda intervenirse.

— Si hay persistencia de dolor.— Si hay contraindicación absoluta al tratamiento farmaco-

lógico.— Si es necesaria la valoración y prescripción de trata-

mientos físicos (terapia con ejercicios especiales o si es difícil la motivación del paciente para los ejercicios ha-bituales o si estos están contraindicados), ayudas técni-cas, ortesis.

Derivación a cirugía ortopédica y traumatología (COT)

Como norma general, antes de remitir a un paciente con artrosis para valoración quirúrgica, el médico de familia debe asegurarse de que se han contemplado previamente las opciones no quirúrgicas de tratamiento. La cirugía de reemplazo articular se debe considerar en los pacientes con artrosis que experimentan síntomas (dolor, rigidez, re-ducción de la función) refractarios al tratamiento no qui-rúrgico y con importante impacto sobre su calidad de vida. Debe remitirse al paciente antes de que el dolor y la limita-ción funcional sean intensos, teniendo en cuenta que cir-cunstancias específi cas del paciente (incluyendo la edad, el sexo, el tabaquismo, la obesidad y comorbilidades) no de-ben ser obstáculos para la derivación del paciente para va-loración de tratamiento mediante reemplazo articular10. Sin que se hayan encontrado de momento resultados con-cluyentes sobre un posible punto de corte en cuanto a gra-do de afectación (por dolor, función o cambio estructural) para defi nir la indicación de prótesis en pacientes con ar-trosis de rodilla o cadera, un cambio mantenido de función y dolor de 80 en una escala de 1 a 100 parece apoyar la in-dicación de prótesis31.

De modo más concreto se han defi nido los siguientes crite-rios21,22,24,25,27,29 de derivación:

1. Valoración de técnica quirúrgica en caso de dolor que no responde a tratamiento médico si hay limitación impor-tante y progresiva de las actividades de la vida diaria y se objetiva artrosis radiológica grave.

2. En artrosis de rodilla, deformidades graves en varo o valgo, limitaciones de la fl exión mayores de 20º o cual-quier grado de limitación de la extensión son criterios quirúrgicos.

3. Ante un paciente con afectación de cadera y rodilla en una misma extremidad, tiene prioridad la cadera sobre la rodilla.

4. Valoración quirúrgica ante pacientes con las siguientes características:

— Paciente de más de 60 años con dolor que interfi era su actividad diaria y/o perturbe el sueño, no resuelto con tratamiento conservador por un período de entre 3 y 6 meses y con un estudio radiológico de deterioro articu-lar que se puede corregir con una artroplastia.

— Paciente entre 50-60 años con las características an-teriores, con dolor que limita sus actividades y que ha tenido tratamiento conservador entre 1 y 2 años sin re-sultado.

— Pacientes menores de 50 años con dolor incapacitante y actividad muy restringida que indique una artroplastia.



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