“Estrategias terapéuticas en el SCA”•anejo SCA extra-hospitalario es mejorable M • Al...
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Presentacion: Dra. Reyes Gonzalez Servicio de Cardiologia Unidad de Hemodinamica HIC Badajoz 11 de diciembre 2013 Sesiones ClínicasUnidad de Emergencias-112 de Badajoz Sesión de “Reunión con el experto” “Estrategias terapéuticas en el SCA” Unidad de Emergencias de Badajoz Sesiones Clínicas
Transcript of “Estrategias terapéuticas en el SCA”•anejo SCA extra-hospitalario es mejorable M • Al...
Presentacio�n: Dra. Reyes Gonza�lez
Servicio de Cardiologi �aUnidad de Hemodina �mica
HICBadajoz
11 de diciembre 2013
Sesiones Clínicas Unidad de Emergencias-112 de Badajoz
Sesión de “Reunión con el experto”
“Estrategias terapéuticas en el SCA”
Unidad de Emergencias
de Badajoz
Sesiones Clínicas
SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATEROTROMBOSIS (SEC 2012)
SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATEROTROMBOSIS (SEC 2012)
“Estrategias terapéuticas en el SCACEST”
ALTORIESGOALTO
RIESGO
Llamada 112Llamada 112
Triaje telefónico yEnvío Unidad 112Triaje telefónico yEnvío Unidad 112
Personal Médico y de Enfermería del 112
Personal Médico-enfermería del 112
(siguiendo protocolos consensuados
Hospital referencia)
SSCASEST(mantener abierta
arteria)
SSCACEST(abrir arteria)ICP 1ª o TL
Este protocolo entró en vigor el 1 de Junio de 2012 tras la aprobación y firma por parte de la Dirección Médica Asistencial de las
Áreas de Salud de Badajoz, Zafra y Llerena
¿HAY NOVEDADES CIENTIFICAS QUE DEBAN REFLEJARSE AQUÍ?
¿SE ESTÁ APLICANDO CORRECTAMENTE?
¿SE ESTÁ APLICANDO CORRECTAMENTE?¿HAY NOVEDADES CIENTIFICAS QUE DEBAN REFLEJARSE AQUÍ?
PrasugrelTicagrelor
Clopidogrel
PrasugrelTicagrelor
Clopidogrel
¿¿QuQuéé antiagregante SCACEST e ICP 1antiagregante SCACEST e ICP 1ªª??
PRASUGREL
CLOPIDOGREL
TICAGRELOR
Riesgo sangrado altoAnticoagulación
I.Renal ClCr<30 ml/minIns. Hepática grave
Sit.económica
ClCr 30-60ml/minTomaba ya clopiClCr 30-60ml/minTomaba ya clopi
SCACESTSCACEST
Anexo VElección antiagregación en SCACEST pre-ICP primaria :Nombre.......................................................Edad: ...... Sexo: .....Peso:….ClCr………Hb……….Unidad de Tratamiento: UME HOSPITAL SIN ACTPCLOPLIDOGREL si alguna de las respuestas es SI: -Fibrinolisis-Alto riesgo de sangrado o antecedente de ACV hemorrágico-Anticoagulación crónica-Insuficiencia renal grave ( ClCr<30 ml/min)-Insuficiencia hepática graveSi ninguna de las respuestas anteriores fue SI, elegir de los siguientes el que mejor se ajuste al perfil definido:TICAGRELOR :-Ictus previo-Diabetes mellitus (en >75 años o < 60 kg) -En no diabéticos� cualquier edad y peso-Tomaba previamente clopidogrel-Insuficiencia renal ClCr 30-60 ml/minPRASUGREL (nunca dar si ictus previo)-Diabetes Mellitus (Peso >60 kg y Edad <75 años)-En no diabéticos� (Peso >60 kg y Edad <75 años)-Bradiarritmias-Disnea-Artritis gotosaCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE CUALQUIERA DE ELLOSHemorragia activa de cualquier localización.Coagulopatía conocida. Sospecha de disección aórtica
¿SE ESTÁ APLICANDO CORRECTAMENTE?¿HAY NOVEDADES CIENTIFICAS QUE DEBAN REFLEJARSE AQUÍ? SI
¿¿QuQuéé anticoagulante SCACESTanticoagulante SCACEST--ICP 1ICP 1ªª??
● EUROMAX Trial: Steg PG et al N Engl J Med oct 2013 [Epub ahead of print]
Por cada 1000 pacientes Bivalirudina Heparinas + IGP
opcionalHemorragia > 26 60Muerte cardíaca 25 30Trombosis de stent 16 6
Aguda 11* 2Subaguda 5 4*
Reinfarto 17 9
BIVALIRUDINA: -Bolo 0.75 mg/kg
-Infusión 1,75 mg/kg/h-Post-ICP: 0,25mg/kg/h����
4hó
HNF 60U/kg i.v. bolo (sobre todo si ClCr
<30ml/min)
BIVALIRUDINA: -Bolo 0.75 mg/kg
-Infusión 1,75 mg/kg/h-Post-ICP: 0,25mg/kg/h����
4hó
HNF 60U/kg i.v. bolo (sobre todo si ClCr
<30ml/min)
“Estrategias terapéuticas en el SCASEST”
NO EXISTE PROTOCOLO ESTABLECIDO PARAMANEJO PRE-HOSPITALARIO DEL SCASEST POR UNIDAD 112
EN NUESTRA ÁREA DE SALUD
Presented at the European Society of Cardiology, 25–29 August 2012, Munich, Germany
555 centres in 20 countries across Europe and Latin America. Patients were enrolled September 2010 and March 2011 (prior to the availability of ticagrelor).
¿Por qué el manejo pre-hospitalario
SCASEST no se ajusta a las guías?”
1.- POR LA DIFICULTAD DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO
3.- LOS ESCASOS DATOS DISPONIBLES SOBRE LA REPERCUSIÓN DE INICIAR ELMANEJO EXTRAHOSPITALARIAMENTE EN ESTOS PACIENTES
4.-LA NO DISPOSICIÓN DE FÁRMACOS ANTIAGREGANTES CON RAPIDEZ EN SU INICIO DE ACCIÓN HASTA HACE RELATIVAMENTE POCO TIEMPO
2.- POR LA DIFICULTAD DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PRE-HOSPITALARIA(falta de información para poder utilizar las escalas para calcular el riesgo)
BAJORIESGO
MODERADORIESGO
ALTORIESGO
Llamada 112Llamada 112
Triaje telefónico yEnvío Unidad 112Triaje telefónico yEnvío Unidad 112
Personal Médico y de Enfermería del 112
Personal Médico-enfermería del 112
(siguiendo protocolos consensuados
Hospital referencia)
SSCASEST(mantener abierta
arteria)
SSCACEST(abrir arteria)ICP 1ª o TL
Metaanálisis de 34.146 ptes con SCA enrolados en el OASIS y en el CURE(Organization to Asses Ischemic Syndromes) (Clopidogrel in Unstable angina to Prevent Recurrent Events, studies) (Circulation 2006;114:774-782)
Al mes => Incremento mortalidad 5 veces Al año => Incremento mortalidad de 1,5 veces
El sangrado mayor ensombrece el pronEl sangrado mayor ensombrece el pronóóstico de pacientes con SCAstico de pacientes con SCA
BAJORIESGO
MODERADORIESGO
ALTORIESGO
SCASEST
ALTO RIESGO
Llamada 112Llamada 112
Triaje telefónico yEnvío Unidad 112Triaje telefónico yEnvío Unidad 112
Personal Médico y de Enfermería del 112
Personal Médico-enfermería del 112
(siguiendo protocolos consensuados
Hospital referencia)
SSCASEST(mantener abierta
arteria)
SSCACEST(abrir arteria)ICP 1ª o TL
BAJORIESGO
MODERADORIESGO
Llamada 112Llamada 112
Triaje telefónico yEnvío Unidad 112Triaje telefónico yEnvío Unidad 112
Personal Médico y de Enfermería del 112
Personal Médico-enfermería del 112
(siguiendo protocolos consensuados
Hospital referencia)
SSCASEST(mantener abierta
arteria)
SSCACEST(abrir arteria)ICP 1ª o TL
¿¿CCóómo estimmo estimááis el riesgo de eventos is el riesgo de eventos
cardiacos frente al riesgo de hemorragia? cardiacos frente al riesgo de hemorragia?
JACC 2003; 41: 353 A. www.outcomes.org/grace
Circulation 2009; 119 www. crusadebleedingscore.org
IndicaciIndicacióón I Bn I B
Escalas estratificar el riesgo isquémicoEscalas estratificar el riesgo isqu émico
GRACE risk score. BMJ 2006;333:1091.
RISKSCORE
3357
1219
DEATH OR MI
TIMI risk score. JAMA 2000;284:835–842.
Muy bajo (<20 puntos) � 3,1%Bajo (21 a 30 puntos)� 5,5%Moderado(31 a 40 puntos)� 8,6%Alto (41 a 50 puntos)� 11,9%Muy alto (>50 puntos) � 19,5%
Muy bajo (<20 puntos) � 3,1%Bajo (21 a 30 puntos)� 5,5%Moderado(31 a 40 puntos)� 8,6%Alto (41 a 50 puntos)� 11,9%Muy alto (>50 puntos) � 19,5%
Riesgo hemorrágico % Hemorragia mayor
SCASEST
Escalas estratificar el riesgo hemorrágicoEscalas estratificar el riesgo hemorrágico
¿¿QuQuéé antiagregante SCASEST por 112 ?antiagregante SCASEST por 112 ?
CLOPIDOGREL TICAGRELOR
I.R.ClCr<30 ml/min
*ALTO RIESGO (escala TIMI)**Sin signos de anemia o sangrado activo
*ALTO RIESGO (escala TIMI)**Sin signos de anemia o sangrado activo
En el resto de casos, especialmente:
-Diabetes Mellitus-Tomaba ya clopi
¿¿QuQuéé anticoagulante SCASEST por 112 ?anticoagulante SCASEST por 112 ?
HBPM (ENOXAPARINA 1 mg/kg s.c.)
HBPM (ENOXAPARINA 1 mg/kg s.c.)
AAS 100-300mg vo+
Ticagrelor óClopidogrel
AAS 100-300mg vo+
Ticagrelor óClopidogrel
¿TIENE EL PRASUGREL ALGÚN PAPEL EN EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES POR EL 112?
Riesgo sangrado altoAnticoagulación
BradiarritmiaArtritis gotosa
DisneaInsufic. Hepática
I.Renal ClCr<60 ml/mSit. económica
SCASESTSCASEST
¿TIENE EL PRASUGREL ALGÚN PAPEL EN EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES POR EL 112? NO
Anexo ...Elección antiagregación SCASEST de ALTO RIESGO (TIMI > ó = 5):Nombre.......................................................Edad: ...... Sexo: .....Peso:………ClCr……..…Hb…….
CLOPLIDOGREL si alguna de las respuestas es SI: -Alto riesgo de sangrado o antecedente de ACV hemorrágico-Anticoagulación crónica-Insuficiencia renal conocida (Cl Cr <60 ml/min)-Insuficiencia hepática grave-Bradiarritmias-Disnea-Artritis gotosa-Situación económica precaria
TICAGRELOR Si ninguna de las respuestas anteriores fue SI, sobre todo en caso de :-Diabetes mellitus-Tomaba previamente clopidogrel
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE CUALQUIERA DE ELLOSHemorragia activa de cualquier localizaciónCoagulopatía conocida.Sospecha de disección aórtica
CONCLUSIONESCONCLUSIONES• Manejo SCA extra-hospitalario es mejorable• Al historiar pacientes con SCA preguntar por: IRenal,IHepática• SCACEST:
*Optimizar el cumplimiento del protocolo antiagregante (disponer de todos ellos y conocer el perfil de cada uno)
*Revisar protocolo el tratamiento anticoagulante
• SCASEST debemos protocolizar el manejo pre-hospitalario:
*Tener herramientas para estratificar el riesgo Isquemia/Hemorragia
-Al menos disponer acceso a calculadoras de riesgo
-Ideal disponer de acceso a la información clínica y analítica previa del paciente :desde la central, JARA inalámbrico
*Plantear un protocolo de antiagregación y anticoagulación pre-hospitalaria en SCASEST alto riesgo
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
