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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUD

SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUDDIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLERBAYAMON, PUERTO RICO

SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:

Unidad de Cuidado ProlongadoCasas de SaludCentros de Rehabilitación FísicaFacilidades Médicas para Retardados Mentales

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577

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INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia conceción de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101, (Ley de Facili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funciona-miento de las Instituciones de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación deInformación” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

institución de salud comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido elperíodo reglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque hayaun traslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia y deberá ser complementada además,si la institución cambia su capacidad en camas. En esta situación deberá complementar una declaración quecubra el período desde Ia última declaración hasta el mes en que comience o termine el uso de las camas que seafectan por el Certificado de Necesidad y Conveniencla.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el Administrador o persona designada de probada competencia.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor de dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787 782-0120, Ext. 2201, 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

La institución tiene contratos para prestar servicios a los siguientes grupos u organizaciones de servi-cios de salud (representantes de planes de cuidado de salud).

Nombre:_____________________________ Servicio contratado:_________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Información adicional:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_____________________________________________________ _____________________Nombre del solicitante Titulo o cargo Fecha

(Letra de molde)

___________________________Firma del solicitante

___________________________Affidavit número

Jurado y suscrito ante mi por _____________________________________hoy ___________________de_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído laanterior solicitud y encontrarla correcta.

_____________________________________________Firma y titulo de la persona autorizada a tomar juramento

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SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie.

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

C - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION(Marque sólo una alternativa)

a. ■■ Gobierno Estatal

b. ■■ Gobierno Municipal

c. ■■ Privado

d. ■■ Otros: (Especifique) ______________________________________________________________

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Fax

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superin-

tendente, o como se designe el jefe ejecutivo de la institución) o un miembro de la junta directiva ojunta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas yrequisitos mínimos de servicio que fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurado ante un notario público o un funcionarioautorizado por la Ley para tomar tal juramento.

Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”mencionada en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita delSecretario de Salud. Toda institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

La cuota por derecho de licencia qua han de pagar las siguientes instituciones es como sigue:

1. Centro de Rehabilitación: La licencia para Centros o Facilidades de Rehabilitación cuyos gastosde operación anual procedan por lo menos en 75% de fondos públicos, será gratuita. La cuotainicial y de renovación de licencia para Centros o Facilidades de Rehabilitación que no operencamas será de $1.00 para aquellos sin fines de lucro y $5.00 para aquellos con fines de lucro. Lacuota para los Centros que operen camas será a base de $5.00 por cama autorizada.

2. Casas de Salud: La solicitud de licencia para Casa de Salud cuyos gastos de operación anual noprocedan en por lo menos un 75% de fondos públicos deberá estar acompañada de una cuotade licencia que será devuelta en su totalidad de ser denegada Ia licencia. La cuota inicial y derenovación será a base de $5.00 por cama autorizada.

3. Facilidades para Retardados Mentales: La licencia para facilidades para retardados mentalescuyos gastos de operación anual procedan por lo menos en un 75% de fondos públicos, serágratuita. La cuota inicial y de renovación de licencia para facilidades para retardados mentalesque no operen camas será de $1.00 para aquellas sin fines de lucro y $5.00 para aquellas confines de lucro. La cuota inicial y de renovación para las facilidades que operen camas será a basede $5.00 por cama autorizada.

El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o chequecertificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derecho delicencia será entregada a la División de Recaudaciones en la Secretaría Auxiliar para Reglamentacióny Acreditación, ubicada en la carretera #2, Antiguo Hospital Ruiz Soler, Bayamón, P.R.

Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación del Departa-mento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencia los planosy especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operacióny Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, bajo las disposiciones de la Ley 101 defacilidades de salud, según enmendada.




PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER■■ Unidad de Cuidado Prolongado ■■ Centros de Rehabilitación Física■■ Casas de Salud ■■ Facilidades Médicas para Retardados Mentales

Tipo de Solicitud

■■ Inicial■■ Renovación

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

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SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)D - SERVICIOS DISPONIBLES

■■ Radiología ■■ Sala de emergencia

■■ Farmacia ■■ Otros: ________________________________________

■■ Laboratorio clínico

E - DIAS Y HORARIO DE SERVICIOS

■■ Radiología: _______________________ ■■ Sala de emergencia: _______________________

■■ Farmacia: _______________________ ■■ Otros: ________________________________________

■■ Laboratorio clínico: ____________________ _______________________

F - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivo

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

2. DirectorMédico

Número de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador


G - MIEMBROS JUNTA DE GOBIERNO O DIRECTORES (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

H - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la institución.

______________________________________________________________________________________________

F - Especifique los servicios de rehabilitación que están disponibles en la institución e indique si sonprovistos por contrato o directamente por la Institución.

Terapia física ____________________________ Terapia del habla___________________________

Terapia ocupacional_________________________Terapia recreacional_________________________

G - Especifíque los servicios psico-sociales que están disponibles en la institución e indique si se ofrecen directamente o por contrato.

Servicios psicológicos

Servicios sociales

Servicios de rehabilitación psico-sociales

Servicios psiquiátricos

SECCION VI: DEFINICIONES

1. Total de capacidad en camas de acuerdo con licencia autorizada:el total de camas autorizadas de acuerdo a la licencia otorgada por la División de Certificación y Licencia del Departamento de Salud.

2. Total de camas abiertas para uso:el número de camas que está utilizando al presente en su hospital.

SECCION VII: ESTADISTICAS ANUALES1- Censo promedio mensual ■■ ■■ ■■ ■■2- Estadía promedio mensual ■■ ■■ ■■ ■■3- Total de admisiones anual ■■ ■■ ■■ ■■4- Total de altas anual ■■ ■■ ■■ ■■5- Total de muertes anual ■■ ■■ ■■ ■■6- Total de traslados a otros escenarios de cuidado ■■ ■■ ■■ ■■

■■ Hospitales ■■ ■■ ■■ ■■■■ Otros ■■ ■■ ■■ ■■

SECCION VIII - CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA INSTITUCION.

Sí No1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■

3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio? ■■ ■■

4. Si hubo algún cambio en los renglones anterlores, ¿lnformó este cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad o Conveniencla, si aplica? ■■ ■■

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

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SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA

1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

3. Año en que estableció su Institución _______________

4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Conveniencia ________________

5. Acción Autorizada en el CNC _______________

6. Nombre de la compañía que provee el servicio de transportación de ambulancias:

_________________________________________________________________________________________

■■ Propio ■■ Contratado

Indique horario de servicio: ________________________________________________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMASA. CAPACIDAD Y USO

Antes de contestar, lea las definiciones que aparecen en la página anterior.

1. Capacidad total en camas de acuerdo la con licencia autorizada . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Total de camas abiertas para uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Total de camas programadas para construcción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IMPORTANTE: Las camas que se informan en este apartado deben tener un Certificado de Necesidad

y Conveniencia debidamente aprobado por el Departamento de Salud, Ley Núm. 2 del 7 de ` noviembre de 1975, según enmendada.

B. UBICACION DEL TOTAL DE CAMAS AUTORIZADASEl total de camas en este apartado no debe ser mayor que el total informado en el apartado A-1 de esta sección.

1. Camas en privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Camas en semi-privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Habitaciones para aislamiento ■■ Respiratorio ■■ General

C - CAMAS CERTIFICADAS

1. Total de camas certificadas para Medicare, Unidad de Cuidado Diestro de

Enfermería (Skilled Nursing Facility)

D - Especifique los servicios especializado que ofrece la institución.

_______________________________________________________________________________

E - Especifique los servicios que ofrece Indíque si se ofrece por contrato o la institución de salud. directamente por la institución.

Tipo de servicio:

1 - Rayos X

2 - Laboratorio

3 - Sala de emergencia

4 - Farmacia

5 - Servicio de dieta

6 - Servicios de rehabitación

7 - Servicios sociales

8 - Otros

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

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IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos:

a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación de Salud Radiológica

d) Licencia de laboratorio y farmacia

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Responsabilidad financiera (pólizas de seguros)

2. Listado de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos números de licencia.

3 - Informe de la última inspección por agencias acreditadoras.

4 - Cuota por derecho de licencia.

PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: FACILIDADES FISICAS

1. Tipo de construcción (Señale con marca de cotejo)

■■ 1. Concreto ■■ 2. Madera ■■ 3. Acero ■■ 4. Combinado (mixto) 5. Otro (especifique)

2. Número de edificios _______________

3. Número de pisos

4. Total de pies cuadrados

5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última concesión de licencia.

6. Fecha de la última remodelación y/o ampliación que requiere Certificación de Necesidad y Conveniencia.

7. Indique nombre del propietario: ___________________________________________________________________

Si es de propiedad indique: total de gravámenes _________________________

Si es alquilado indique: desde la fecha _________________________

8. Posee Ascensor Sí ______ No ______

SECCION II: INSPECCIONESIndique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones

1. Ambiental

2. Servicio de bomberos

3. Salud radiológica

4. Farmacia

SECCION III: CERTIFICACIONES - ACREDITACIONES(Señale con marca de cotejo)

Sí No1. Medicaid _____ _____2. Medicare _____ _____3. Otras _____ _____

Especifique: ___________________________________________________________________

SECCION IV: FACULTAD MEDICA - (Señale con marca de cotejo)Sí No1. ¿La institución tiene facultad médica organizada? _____ _____

2. ¿La facultad médica celebra reuniones de acuerdo con el reglamento? _____ _____

3. ¿Se llevan récord y minutas de las reuniones? _____ _____

4. ¿La facultad médica tiene aprobados y actualizados los estatutos que

rigen la misma? _____ _____

5. ¿Todos los facultativos que ejercen su práctica en la institución tienen

licencia vigente, privilegios otorgados y renovados? _____ _____

MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5. Laboratorio

6. ARPE - Permiso de Uso*

* Incluya solamente cuando comience a operar por remodelación o ampliación o por traslado de planta física.

7. Ascensores _______________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

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SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA

1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

3. Año en que estableció su Institución _______________

4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Conveniencia ________________

5. Acción Autorizada en el CNC _______________

6. Nombre de la compañía que provee el servicio de transportación de ambulancias:

_________________________________________________________________________________________

■■ Propio ■■ Contratado

Indique horario de servicio: ________________________________________________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMASA. CAPACIDAD Y USO

Antes de contestar, lea las definiciones que aparecen en la página anterior.

1. Capacidad total en camas de acuerdo la con licencia autorizada . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Total de camas abiertas para uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Total de camas programadas para construcción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IMPORTANTE: Las camas que se informan en este apartado deben tener un Certificado de Necesidad

y Conveniencia debidamente aprobado por el Departamento de Salud, Ley Núm. 2 del 7 de ` noviembre de 1975, según enmendada.

B. UBICACION DEL TOTAL DE CAMAS AUTORIZADASEl total de camas en este apartado no debe ser mayor que el total informado en el apartado A-1 de esta sección.

1. Camas en privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Camas en semi-privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Habitaciones para aislamiento ■■ Respiratorio ■■ General

C - CAMAS CERTIFICADAS

1. Total de camas certificadas para Medicare, Unidad de Cuidado Diestro de

Enfermería (Skilled Nursing Facility)

D - Especifique los servicios especializado que ofrece la institución.

_______________________________________________________________________________

E - Especifique los servicios que ofrece Indíque si se ofrece por contrato o la institución de salud. directamente por la institución.

Tipo de servicio:

1 - Rayos X

2 - Laboratorio

3 - Sala de emergencia

4 - Farmacia

5 - Servicio de dieta

6 - Servicios de rehabitación

7 - Servicios sociales

8 - Otros

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

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SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)D - SERVICIOS DISPONIBLES

■■ Radiología ■■ Sala de emergencia

■■ Farmacia ■■ Otros: ________________________________________

■■ Laboratorio clínico

E - DIAS Y HORARIO DE SERVICIOS

■■ Radiología: _______________________ ■■ Sala de emergencia: _______________________

■■ Farmacia: _______________________ ■■ Otros: ________________________________________

■■ Laboratorio clínico: ____________________ _______________________

F - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivo


2. DirectorMédico

Número de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador


G - MIEMBROS JUNTA DE GOBIERNO O DIRECTORES (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

H - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la institución.

______________________________________________________________________________________________

F - Especifique los servicios de rehabilitación que están disponibles en la institución e indique si sonprovistos por contrato o directamente por la Institución.

Terapia física ____________________________ Terapia del habla___________________________

Terapia ocupacional_________________________Terapia recreacional_________________________

G - Especifíque los servicios psico-sociales que están disponibles en la institución e indique si se ofrecen directamente o por contrato.

Servicios psicológicos

Servicios sociales

Servicios de rehabilitación psico-sociales

Servicios psiquiátricos

SECCION VI: DEFINICIONES

1. Total de capacidad en camas de acuerdo con licencia autorizada:el total de camas autorizadas de acuerdo a la licencia otorgada por la División de Certificación y Licencia del Departamento de Salud.

2. Total de camas abiertas para uso:el número de camas que está utilizando al presente en su hospital.

SECCION VII: ESTADISTICAS ANUALES1- Censo promedio mensual ■■ ■■ ■■ ■■2- Estadía promedio mensual ■■ ■■ ■■ ■■3- Total de admisiones anual ■■ ■■ ■■ ■■4- Total de altas anual ■■ ■■ ■■ ■■5- Total de muertes anual ■■ ■■ ■■ ■■6- Total de traslados a otros escenarios de cuidado ■■ ■■ ■■ ■■

■■ Hospitales ■■ ■■ ■■ ■■■■ Otros ■■ ■■ ■■ ■■

SECCION VIII - CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA INSTITUCION.

Sí No1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■

3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio? ■■ ■■

4. Si hubo algún cambio en los renglones anterlores, ¿lnformó este cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad o Conveniencla, si aplica? ■■ ■■

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SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie.

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

C - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION(Marque sólo una alternativa)

a. ■■ Gobierno Estatal

b. ■■ Gobierno Municipal

c. ■■ Privado

d. ■■ Otros: (Especifique) ______________________________________________________________

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Fax

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superin-

tendente, o como se designe el jefe ejecutivo de la institución) o un miembro de la junta directiva ojunta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas yrequisitos mínimos de servicio que fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurado ante un notario público o un funcionarioautorizado por la Ley para tomar tal juramento.

Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”mencionada en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita delSecretario de Salud. Toda institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

La cuota por derecho de licencia qua han de pagar las siguientes instituciones es como sigue:

1. Centro de Rehabilitación: La licencia para Centros o Facilidades de Rehabilitación cuyos gastosde operación anual procedan por lo menos en 75% de fondos públicos, será gratuita. La cuotainicial y de renovación de licencia para Centros o Facilidades de Rehabilitación que no operencamas será de $1.00 para aquellos sin fines de lucro y $5.00 para aquellos con fines de lucro. Lacuota para los Centros que operen camas será a base de $5.00 por cama autorizada.

2. Casas de Salud: La solicitud de licencia para Casa de Salud cuyos gastos de operación anual noprocedan en por lo menos un 75% de fondos públicos deberá estar acompañada de una cuotade licencia que será devuelta en su totalidad de ser denegada Ia licencia. La cuota inicial y derenovación será a base de $5.00 por cama autorizada.

3. Facilidades para Retardados Mentales: La licencia para facilidades para retardados mentalescuyos gastos de operación anual procedan por lo menos en un 75% de fondos públicos, serágratuita. La cuota inicial y de renovación de licencia para facilidades para retardados mentalesque no operen camas será de $1.00 para aquellas sin fines de lucro y $5.00 para aquellas confines de lucro. La cuota inicial y de renovación para las facilidades que operen camas será a basede $5.00 por cama autorizada.

El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o chequecertificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derecho delicencia será entregada a la División de Recaudaciones en la Secretaría Auxiliar para Reglamentacióny Acreditación, ubicada en la carretera #2, Antiguo Hospital Ruiz Soler, Bayamón, P.R.

Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación del Departa-mento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencia los planosy especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operacióny Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, bajo las disposiciones de la Ley 101 defacilidades de salud, según enmendada.




PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER■■ Unidad de Cuidado Prolongado ■■ Centros de Rehabilitación Física■■ Casas de Salud ■■ Facilidades Médicas para Retardados Mentales

Tipo de Solicitud

■■ Inicial■■ Renovación

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

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INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia conceción de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101, (Ley de Facili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funciona-miento de las Instituciones de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación deInformación” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

institución de salud comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido elperíodo reglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque hayaun traslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia y deberá ser complementada además,si la institución cambia su capacidad en camas. En esta situación deberá complementar una declaración quecubra el período desde Ia última declaración hasta el mes en que comience o termine el uso de las camas que seafectan por el Certificado de Necesidad y Conveniencla.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el Administrador o persona designada de probada competencia.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor de dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787 782-0120, Ext. 2201, 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

La institución tiene contratos para prestar servicios a los siguientes grupos u organizaciones de servi-cios de salud (representantes de planes de cuidado de salud).

Nombre:_____________________________ Servicio contratado:_________________________

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Información adicional:

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El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_____________________________________________________ _____________________Nombre del solicitante Titulo o cargo Fecha

(Letra de molde)

___________________________Firma del solicitante

___________________________Affidavit número

Jurado y suscrito ante mi por _____________________________________hoy ___________________de_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído laanterior solicitud y encontrarla correcta.

_____________________________________________Firma y titulo de la persona autorizada a tomar juramento

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SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:

Unidad de Cuidado ProlongadoCasas de SaludCentros de Rehabilitación FísicaFacilidades Médicas para Retardados Mentales

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER … Auxiliar para... · Lucrativo No Lucrativo _____...

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