Gloria María Martínez G.Residente Medicina Interna

Universidad de la SabanaEnero 2013

ADA 2013 Y ANTI DIABÉTICOS

Introducción

Nuevos fármacos

Función específica de

cada fármaco, el

paciente y la enfermedad

limitaciones impuestas

por edad y la comorbilidad

(1)

Integrar en el contexto de

factores específicos pacientes.

Involucrar. Enfoque centrado paciente.

1. Nolan JJ. Consensus guidelines, algorithms and care of the individual patientwith type 2 diabetes. Diabetologia 2010; 53:1247–1249

Definición

Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, como

consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.

Criterios diagnosticos ADA 2013

Hb A1c > 6.5%

O Glicemia en ayuno > 126 mg/dl

O glicemia > 200 mg/dl posterior a 2 horas de ingesta de glucosa de 75 mg

O glicemmia al azar > 200 mg + sintomatologia de DM

Criterios diagnósticos PREDIABETES

HbA1c > 5.7-6.4%

Glicemia en ayuno ≥ 100-

125 mg/dl

Glicemia 140-199 posterior a 2 h de ingesta

de carga glucosa 75g

Fisiopatología

• Insulina• Polipeptido • 2 cadenas aa (51)• Disulfuro

GISPP

alfa secretoras de gluccagon beta productoras de insulina d secretoras de somatostatinaCelulas ppsecretoras de polipeptido pancreatico

activa la síntesis de proteínas a partir de aminoácidos y la síntesis de glucógeno y triglicéridos a partir de glucosa.

Serina-treonina fosforilación de una serie de proteínas

Fisiopatología de la diabetes

ADA 2013

• ADA recomienda HbA1c < 7%(1) microvasculares• Promedio 130- 160 mg/dl ayunas 130 mg/dl postprandial

180mg/dl• Meta HbA1c 6% , corta duración enf, esperanza

prolongada vida no riesgo de hipoglicemia.• Metas 7.5 a 8% hipoglucemia severa, esperanza de

vida limitada, complicaciones avanzadas,extensas comorbilidades(2)

• Abolir la hipoglicemia

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetesd2013, 2. 2. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes

mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154: 554–559

Cambios en el estilo de vida

• Cambios en el estilo de vida • Reduccion del 7% peso , control.• Dieta personalizada.• 150 min / semana de actividad moderada• incluyendo aeróbica, resistencia y flexibilidad (1)

1. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286: 1218–1227

Metas

• Evitar complicaciones micro y macrovasculares• HbA1C <7.0% (ADA, NICE) ≤6.5% (Esp, AACE) • TA: 130/80 mmHg ADA 2013 < 140/80 • LDL <100 mg/dl si > 2 riesgos • Triglicéridos <150 mg/dl, HDL >50mg/dl

• En pacientes con enfermedad avanzada o complicaciones 7.5%

Terapia oral HbA1C = 6.5-8.5%

TRATAMIENTO

Agentes que aumentan la sensibilidad a la insulina

Biguanidas

Metformina

Tiazolinedionas

Rosiglitazona

Pioglitazona

Agentes que aumentan niveles de insulina circulante

Insulina

Sulfonilureas

Glibenclamida …

Meglitidinas

Repaglinida

GLP- 1

Exenatide …

DDP IV

Sitagliptina…

Otros

inhibidores α glucosidasa

Acarbosa

Agonistas Dopamina

Bromocriptina

Pramlitida

Biguanidas

• Historia •  Fenformina y Buformina, ya

retiradas del mercado.• (Galega officinalis)•  Emil Werner y James Bell en 1922•  Eusebio Y. Garcia, , que llamó

«fluamina», para tratar la gripe y señaló que el medicamento lograba bajar los niveles de azúcar en sangre.

• 1957 Sterne glucofago

Biguanidas

• Inhibe expresión de RNAm factor trascripción SREBP1• < acetil coa

Farmacocinetica

No se une a proteinas

Biodisponibilidad del 40- 60%

Absorción gastrointestinal 6 horas, Alimentos: Disminuyen la absorción un 30-40%,

Eliminacion renal (tubular) entre 4.0 y 8 hrs . El 20-30% inalterada en heces

Se dializa

Contraindicaciones :acidosis metabolica , dht, insuficiencia hepatica , iam , pacreatitis alcoholismo cronico , contrastes yodados

Precauciones insuficiencia renal , ajustar la dosis en insuficiencia leve

Farmacocinetica

• Interacciones . Alcohol , ocreotide , potencian efecto bblq ,IECA , otros DM

• Embarazo categoria b

• Ancianos monitorizar funcion renal mas propensos acidosis lactica

RAM

• RAM: Síntomas gastrointestinales 15%• Neurológicas/psicológicas: Frecuentes (1-10%)• Trastornos del gusto, cefalea (9,3%).• Dermatológicas: Muy raras (< 0,01%) eritema, prurito,

urticaria.• Hematológicas. Puede aparecer DEFICIT DE VITAMINA

B12• Acidosis lactica  (< 0,01%) 

Indicaciones:

•Diabetes mellitus tipo 2 que no se controla sólo con dieta y ejercicio. Se considera el fármaco de elección en DM2 con sobrepeso u obesidad. En el último consenso ADA-Grupo Europeo así como en las guías inglesas se considera el fármaco de inicio en todos los DM2, incluido no obesos.

Contraindicaciones:

•Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,4 mg/dl en varones o > 1,3 mg/dl en mujeres, o filtrado glomerular < 60 ml/m en ficha técnica, aunque en actualmente la mayoría de las guías aceptan el limite de 30 ml/m), alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, desnutrición importante, gestación o lactancia.•Relativas: uso de contrastes yodados, insuficiencia cardiaca congestiva, preparación quirúrgica. Suspender 24-48 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con contraste.

Tiazolinedionas

• Historia• Diseñados como hipolipemiantes • Ciglitazona, la cual demostró una disminución de la

glucemia en modelos animales, pero con poco efecto clínico.

• En 1997 se lanzó al mercado la troglitazona, pero fue retirada en marzo del 2000 por hepatotoxicidad.

• Desde 1999 se tienen disponibles a la rosiglitazona y la pioglitazona.

Tiazolinedionas

Generalidades

• Biodisponibilidad de casi 99% • No se altera después de ingerir comidas• La unión a proteínas plasmáticas de rosiglitazona es de

alrededor del 99%• Su semivida de eliminación (t1/2) es de 3-4 horas,

• La pioglitazona metabolismo hepatico por el CYP3A4 y CYP2C8, rosiglitazona P450 (CYP)

• Eliminacion renal, mientras que en la eliminación fecal se encuentra alrededor del 25%.

Generalidades

Efectos secundarios:

Hepatotoxicidad

Edema

Anemia por hemodilución Incremento ponderal y Redistribución del tejido adiposo Aumento del colesterol total Disfunción ovárica.

Aumento de peso.

Contraindicaciones:

Insuficiencia cardiaca

Insuficiiencia hepática

Embarazo 

Dosis

Pioglitazona   NOMBRE COMERCIAL SactosPRESENTACIÓNTab 15 mg

Vida media 3 a 7 hs Duración de la acción 30 hs Excreción hepática

Las relacionadas con efectos secundarios, embarazo, niños

15 a 45 mg/día En una toma VO

Anticonceptivos y ketoconazol

Rosiglitazona  NOMBRE COMERCIAL AvandiaPRESENTACIÓNTab 15, 30 y 45 mg

Vida media 3 a 4 hs Duración de la acción 25 hs Excreción hepática

Embarazo, niños4 a 8 mg  1 o 2 tab VO

Sin interacciones reportadas de acuerdo con estudios previos hasta 2002

Indicaciones:

•En monoterapia, preferentemente en diabéticos con sobrepeso u obesidad, en los que la metformina está contraindicada o no tolerada•En combinación con metformina solo en pacientes obesos.•En combinación con sulfonilureas solo en pacientes con intolerancia o contraindicación a la metformina.•En triple terapia junto a sulfonilureas y metformina.•Pioglitazona ademas esta autorizada para su utilización con insulina.

Sulfonilureas

• Historia : • 1942, Janbon y col., Clínica de Enfermedades

Infecciosas Montpellier.• sulfamida, la RP 2254, en el tratamiento de la fiebre

tifoidea observó crisis convulsivas • Janbon, Auguste Loubatières, similares severas

hipoglucemias.• A principios de los 80 se descubrió que la acción de las

sulfonilureas.

Sulfonilurea

Generalidades

• Absorbe TGI , une 99% proteinas , metabolismo hepatico , excreta heces , renal ,

• Amplio vol distribución.

Contraindicaciones: - Diabetes insulina dependiente - embarazo - lactancia - insuficiencia renal - insuficiencia hepática - cetoacidosis diabética - hipersensibilidad documentada

RAM:Náuseas y vómitos Ictericia colestática Agranulocitosis Anemia aplásica y hemolítica Reacciones de hipersensibilidad generalizada y dermatológicas Efecto disulfirámico (reacción adversa inducida por la ingesta concomitante de alcohol) Hiponatremia (por potenciar los efectos de la ADH sobre los conductos colectores renales)

Sulfonilureas

Medicamento Dosis Vida 1/2 Duración Metabolismo Unión proteínas

Eliminación

1º Generación

Clorpropamida* 100-500 >24 24-60 Renal 70 Renal 90%

Tolbutamida 500-2000

6-12 6-12 Hepático 96 Renal 100%

2º Generación

Glibenclamida* 2.5-15 3-5 16-24 Hepático 99 Biliar 50%

Glipizida 2.5-20 1-5 12-24 Hepático 98 Renal 70%

Gliquidona 15-180 12-24 12-24 99 Biliar 95%

Glicazide 40-320 6-12 12-24 Hepático 96 Renal 65%

3º Generación

Glimepiride 1-6 10 16-24 Hepático Renal 80%

Acción rápida: glipizida

Acción intermedia: glibenclamida, glicazida.

Acción prolongada: clorpropamida,

glimepirida.

Indicaciones:

•Diabetes mellitus tipo 2 con normopeso que no se controla sólo con dieta y ejercicio, diabetes mellitus 2 con obesidad que no se controlan con dieta y metformina o presentan contraindicaciones para el uso de metformina.

Contraindicaciones: 

•Diabetes mellitus 1, embarazo y lactancia, insuficiencia renal (gliquidona, glipizida, gliclazida y glimepirida se pueden dar en insuficiencia renal leve-moderada), reacciones adversas a sulfonilureas, alergia a sulfamidas e insuficiencia hepática grave

Meglitidinas

Mecanismo de acción:  inhibición de los canales de potasio dependientes de ATP

Comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta duración, circunscrito al periodo postprandial (4 horas),

Eficacia: En monoterapia, la Repaglinida produce descensos similares metformina en las cifras de

Nateglinida es algo menos potente. El descenso esperado en la Hb A1c se sitúa entre 0.5 y 1.5%.

Efectos secundarios: 

La hipoglicemia.

Otros efectos: 

No tiene efecto significativo sobre los niveles de lípidos. ligero incremento de peso.

Contraindicaciones: 

Diabetes tipo 1, hipersensibilidad a repaglinida o nateglinida, embarazo o lactancia, insuficiencia hepática severa o tratamiento con gemfibrozilo.

Precaución 

Mayores de 75 años y en insuficiencia renal grave o diálisis

Inhibidores e inductores

1)Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina 2) rifampicina, fenitoína

Modo de uso

Utilización.- Se recomienda administrar 15 minutos antes de las comidas.

Repaglinida se recomienda 0,5 mg antes de cada comida principal (1 mg si se trata e un cambio de otro antidiabético

Con 1 mg 3-4 veces al día se consigue el 80% de su eficacia.

Nateglinida se empieza con 60 mg antes de cada comida.

•Repaglinida.: Diabetes tipo 2 cuya hiperglucemia no puede seguir siendo controlada satisfactoriamente por medio de dieta, reducción de peso y ejercicio. También está indicada en combinación con metformina en DM2 que no se controlan satisfactoriamente con metformina sola.•Nateglinida.: En la terapia combinada con metformina en pacientes con diabetes tipo 2 inadecuadamente controlados con una dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia.

Indicaciones: teóricamente

similares a las sulfonilureas, corrección de

hiperglucemias postprandiales.

Sin embargo las

indicaciones aprobadas

son:

I INCRETINAS

Terapia basada en las incretinas

Análogos de GLP 1

Liraglutida

Albugon

CJC- 1131

Inhibidores del DDP IV

Vigagliptina

Sitagliptina

Saxagliptina

Incretin mimeticos

Exenatide

Analogos de la GLP-1

Estimulación en la secreción de insulina

Reducción en la secreción de glucagón

Enlentecen el vaciamiento gástrico

Incrementan la sensación de saciedad

Mejoran la sensibilidad de la insulina en los tejidos periféricos.

Aumetan la masa de celulas beta

Mimeticos incretinas

Exenatide:•Péptido glucagón-simil 1 (GLP-1)•amida péptida de 39 aminoácidos•Aprobados como 2º línea a pacientes que no logran metas con Metformina, Sulfonilureas o Tiazolidinedionas•Absorción: Luego de la administración subcutánea pico medias en 2.1 h.•Distribución: El volumen distribucion 28.3 L.•Metabolismo y eliminación: filtración glomerular•Precaucion : lnsuficienciencia renal, Insuficiencia hepática ( no hay estudios)

Liraglutida : Victoza 2010 FDA

•Plumas precargadas •La dosis inicial única diaria es de 0.6 mg .•Posteriormente puede incrementarse a 1.2 o 1.8 mg, siempre en dosis única diaria.•Disminucion de peso

Limitaciones •No pueden administrarse vía oral (precisan de inyección, intramuscular o subcutánea) y, presentan frecuentes efectos adversos (40-50%) como naúseas y vómitos.

Farmacocinética

•BD: 55%•V1/2: 13 horas, 2.4 horas•Metabolismo: endógeno no especifico•Eliminación: Orina

Inhididores DPP-4 • (DPP-IV) es una enzima que inactiva una variedad de otros péptidos

bioactivos, incluyendo GIP y GLP • Administrar por vía oral.• No tto inicial . no toleran o tienen contraindicaciones para la metformina,

sulfonilureas• Disminución Hb A1c 0,50 - 0,9 %, con efecto neutro sobre el peso.

• Efectos : ↑ Insulina dependiente de glucosa , ↓ secrecion de Glucagon

Farmacocinética • Absorción oral BD : 87% (Sitagliptina tmax 4 horas no se afecta con las

comidas.

• Distribución : Unión a proteínas 38% vidagliptina 10%.

• Metabolismo sitaglitina se excreta por orina 80% metaboliza CYP 3ª4 excreción tubular.

• Disminución dosis en ERC menor 30ml /min.

• Vidagliptina elimina por hidrolisis ( hepática).

• insuficiencia renal, la exposición al medicamento aumenta , requiere ajuste de dosis no en HD.

Compuesto Nombre comercialPresentación 

(mg/comp)

Dosis inicial 

(mg/dia)

Máximo (mg/día)

Duración (horas)

SitagliptinaJanuviaTesavelXelevia

100 mg (28 y 56 comp)

100 100 24

VildagliptinaGalvusXiliarx

50 mg (2856 comp.)

50 100 12

Saxagliptina Onglyza5 mg (30 comp.)

5 5 24

Linagliptina Trajenta5 mg (28 comp.)

5 5 24

Indicaciones:  

•En monoterapia•Controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio , metformina contraindicaciones o intolerancia.•Terapia oral doble en combinación con:•Metformina: •Sulfonilurea y cuando la metformina no sea adecuada debido a contraindicaciones o intolerancia.•Un agonista PPARγ.

Contraindicaciones

•Absolutas: Alcoholismo, insuficiencia hepática grave, menores de 18 años. Diabetes tipo 1 Embarazo y lactancia.•Relativas: Ancianos mayores de 75. En insuficiencia renal moderada o grave se recomienda reducir la dosis a la mitad en todas salvo en linagliptina que no precisa ajuste.

Compuesto Nombre comercial Presentación (mg/comp)

Dosis inicial (mg/dia)

Máximo (mg/día)

Duración (horas)

Sitagliptina y metformina

JanumetEfficibRistforVelmetia

50/1000 mg (56 comp) 100/2000 100/2000 12

Vildagliptina y metformina

EucreasJalraXiliarxIcandraZomarist

50/850 mg (60 comp.)50/1000 (60 comp.) 50/1000 (60 comp.)50/1000 (60 comp.)

100/1700 100/2000  100/2000 100/1700 

100/2000 12

saxagliptina yMetformina komboglize 2.5/1000 (56 comp)

2.5/850 (56 comp.)5/20005/1700 5/2000 12

Insulina • 1921 por Sir Frederick Grant Banting, Mac Leod profesor de fisiología de la

Universidad de Toronto.

• Leyó una publicación de un tal Moses Baron  ligadura del conducto pancreático ocasionaba la degeneración de las células productoras de la tripsina, mientras que los islotes de Langerhans permanecían intactas.

• Ligaron el conducto pancreático de varios.

• Después, provocaron una diabetes experimental en otros

• Administración del extracto de páncreas anulaba la glucosuria. Habían descubierto la insulina.

• MacLeod y Banting recibieron en 1923 el Premio Nobel de Medicina. 

Indicaciones • Todo paciente con DM tipo 1• DM secundaria insuficiencia pancreática o de otra etiología que conlleve

insulinopenia• Aquellos pacientes con DM tipo 2 que presenten alguno de los siguientes

criterios:• Descompensaciones hiperglucémicas agudas:

• Hiperglucemia asociada con osmolaridad.• Hiperglucemia basal (>250-300 mg/dl), muy sintomático (polidipsia,

poliuria y marcada pérdida de peso y/o cetonuria).

Indicaciones • De forma provisional ante determinadas circunstancias intercurrentes:

IAM, cirugía mayor, tratamiento con corticoides.

• Fracaso primario o secundario al tratamiento con fármacos orales: Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con fármacos orales durante al menos 2-3 meses ( 2 o mas a dosis tope)

• Contraindicaciones para el uso de fármacos orales.

• Embarazo y diabetes gestacional que no se controla con dieta y ejercicio.

Insulina

Acción rápida • a) Su efecto hipoglucemiante es más precoz , coincide con el mayor pico

glucémico provocado por la ingesta, controla más eficazmente la glucemia posprandial

• b) Su duración de acción es menor, por lo que se reduce la incidencia de hipoglucemias posprandiales

• c) Se administra inmediatamente antes de comer, aunque también se puede inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta

• El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular. 

Insulina • NPL (Neutral Protamine Lispro) : lispro o aspart retardadas con protamina.

• Insulina glargina.- Es un análogo sintético de insulina , aplica se forman microcristales a partir de los cuales se libera la insulina lentamente.

• Menor variabilidad en su absorción, tanto intra como interindividual

• La eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c

• Menor número de hipoglucemias Pacientes con mal control con insulina NPH.

• No se debe utilizar la vía endovenosa

• Disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática. No se debe

mezclar.

Insulina • Insulina detemir:• Es un análogo de insulina

• Se une de forma reversible a la albúmina sérica y del tejido subcutáneo,

con lo que su absorción se hace más lenta y se prolonga su duración de acción.

• Un perfil más plano que NPH y una duración de acción de 16-20 horas.

• No hay que disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal y hepática.

• Tiene una menor variabilidad intra e interindividual en su absorción, comparada con NPH.

• Menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal. No existe experiencia clínica de insulina detemir en embarazo y lactancia.

• Iniciar: 0,1-0.2 UI/kg/ día o 10 UI /día• Insulina de larga duración 1 al acostarse

• Cambio de NPH

• Camabio de NPH ( 1 vez al dia) la dosis sera la misma

• Cambio de NPH ( 2 veces al dia ) a glargina ( 1 vez dia reducir al dosis 20-30%

Inhibidores α glucosidasa • Maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas vellosidades intestinales

• Desdoblan sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa).

• Demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales. Corrección de hiperglucemias postprandiales.

• Utiliza sola o en combinación con insulina o sulfonilureas.

• Reducción de 25-30 mg/dl en la glucemia basal, 40-50 mg/dl en la glucemia postprandial, y de 0,5 – 0.8% en la HbA 1c.

RAM

• Alteraciones gastrointestinales:• Flatulencia - meteorismo (77%)• Diarreas (33%)• Dolor abdominal (21%)• Nauseas y vómitos

• Interacciones:• Reducen el efecto de la acarbosa: Antiácidos,

resincolestiramina y enzimas digestivos

Indicaciones:•En la DM 2 no adecuadamente controlada con dieta para corregir hiperglucemias moderadas, fundamentalmente postprandiales cuando las preprandiales se mantienen en niveles aceptables. También puede asociarse en terapia combinada a sulfonilureas o insulina. Su efecto es menor en los pacientes que toman pocos hidratos de carbono en la dieta.

Contraindicaciones:

•Tratamiento en monoterapia de la DM 1, pacientes con trastornos gastrointestinales, embarazo, lactancia, insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), cirrosis hepática.

Compuesto Nombre comercial Presentación mg/comp (nº comp) Dosis inicial Máximo

Acarbosa

GlucobayGlumida

 Genericos

50 (30 y 100 comp) 100  (30 y 100 comp)

 50 (30 y 100 comp) 

100  (30 y 100 comp)  

100 (100 comp)150 600

Miglitol DiastabolPlumarol

50 (30 y 90 comp) 100 (30 y 90 comp)

 50 (30 y 90 comp) 100 (30 y 90 comp)

150 300

Metas

• ADA 2013 • Glucosa • 1. A1C < 7.0%• 2. Glucemia capilar pre - prandial 70 - 130 mg / dl• 3. Pico postprandial de glucosa en plasma capilar <180• Lípidos:

Perfil lipídico anualmente (ayunas)• LDL < 100 mg / dl• HDL > 50 mg / dl mujeres > 40 hombres• Tgc < 150 mg / dl

• ANTIAGREGACIÓN (AAS)• Hombres > 50 años o Mujeres < 60 años + ≥1 FR

• Hospitalizados • UCI:

• GB 140 – 180 mg / dl (pre-prandial < 140 mg / dl)• No UCI: BG < 180 mg / dl (al azar)

Resumen recomendaciones 2013

• Categorías de alto riesgo para diabetes (prediabetes): • 1. Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la

glucosa en ayunas (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125.2. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa (IG)= glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199. 3. A1C= 5,7 a 6,4%

Resumen Recomendaciones ADA 2013 ( nuevas )

• Metformina terapia para la prevención de diabetes tipo 2 puede ser considerado en ICHO y un A1C 5.7-6.4% (E), especialmente IMC .35 kg / m A la edad de 60 años, mujeres con DMG previa. (A)

• Supervision anual prediabetes . (E)

• Detección y tratamiento de las modificar factores capaces de riesgo de ECV se sugiere. (B)

Standards of Medical Care in Diabetes—2013

Resumen recomendaciones ADA 2013

• Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al año en los pacientes que están cumpliendo con el objetivo terapéutico (o quienes tienen control glucémico estable). E

• Realizar la prueba de A1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos.  E

Resumen recomendaciones ADA 2013

• El automonitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo 3 o más veces al día. B

Tratamiento de la diabetes tipo 1:

Tratamiento con múltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusión subcutánea continua de insulina. A

• Educacion en cómo hacer ajustes a la dosis de insulina. E

• Utilizar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. A

• Detección de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos), según corresponda. B

Tratamiento de la diabetes tipo 2

• Si no existe contraindicación y es tolerada, la metformina tratamiento de la diabetes tipo 2. A

• Diagnóstico reciente, los pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. E

• Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantiene la meta de A1C en un tiempo de 3 a 6 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina. A

Tratamiento de la diabetes tipo 2

• Para la elección del fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. E

Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes:

• Pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 min/semana), además de dietas hipocalóricas e hipograsas. A

• Consumo de fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos). B

• Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar el consumo de bebidas azucaradas. B

• La proporción de carbohidratos, proteínas y grasas puede ajustarse para cumplir con los objetivos metabólicos y las preferencias de cada paciente. C

Otras recomendaciones nutricionales

• Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar su consumo a una cantidad moderada (1 mujeres ) y 2 hombres.

• No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E y C y caroteno)

Cirugía bariátrica:

• Adultos con un IMC ≥35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y el tratamiento farmacológico. B

Inmunizaciones:

• Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los diabéticos ≥6 meses de edad. C

• Antineumocócica polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron más de 5 años. Otras indicaciones para la revacunación son el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados de inmunosupresión, como el postrasplante. C

Inmunización

• Administrar vacunación contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen edades comprendidas entre 19 a 59 años. C

• Considerar la administración de la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que edad ≥ 60 años. C

Dm e HTA

• Los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados farmacológicamente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina ARA). C

• En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79 mm Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar daños en el crecimiento fetal. Los IECA y los ARA están contraindicados durante el embarazo. E

Perfil lipidico • Enfermedad cardiovacular (ECV=Enfermedad coronaria

o Enfermedad arterial oclusiva periférica o Stroke) manifiesta. A

• Sin ECV, >40 años con 1 o más factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). A

• Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV  manifiesta y <40 años) pero cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular

Antiagregantes plaquetarios

• En los diabéticos de tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular alto (riesgo a los 10 años >10%), aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria.

• Hombres >50 años o las mujeres >60 años que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).C

• En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria. A

Metas manejo

• 1. A1C < 7.0%• 2. Glucemia capilar pre - prandial 70 - 130 mg / dl• 3. Pico postprandial de glucosa en plasma capilar• <180 mg / dl

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