Anticoncepcion epilepsia, reumaticas morales
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ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS,
EPILEPSIA Y FUNCION ADRENALDR CARLOS LORENZO MORALES LOYA R4GO
MEXICO DF OCTUBRE 2014
ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
La mayoría de las pacientes afectadas se encuentran en edad
reproductiva
Ahí se valora el riesgo reproductivo de la paciente
Se cumplen con los criterios de elegibilidad según la OMS
Revista Cubana de Reumatología. Utilidad de consejo preconcepcional en enfermedades
autoinmunes Prada Hernandes Dinorah. Volumen XV Número 2, 2013
ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
Importancia
Elegir el mejor momento para la gestación
Fármacos potencialmente teratógenos
La principal indicación para el uso de métodos es el control VOLUNTARIO
de la natalidad
La principal indicación ese evitar embrazo debido a fármacos
potencialmente teratógenos
Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas
aportaciones Xavier Juanola Roura Reumatol Clin. 2010;6(1) :43–48
ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
Para recomendar el mejor método se deven de tomar en
consideacion a las personas implicadas en su uso,, asimismo el
medico.
Lo ideal es conocer las ventajas, desventajas y efectos adversos de
los métodos
Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas
aportaciones Xavier Juanola Roura Reumatol Clin. 2010;6(1) :43–48
ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
Contracepción hormonal
Desde 1960 a la fecha se presenta una gran evolución de la
anticoncepción.
En la actualidad existen
Combinación de estrógenos y progestágenos
Progesterona sola
Vías oral, intramuscular, transdermica, Intravaginal
Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas
aportaciones Xavier Juanola Roura Reumatol Clin. 2010;6(1) :43–48
ANTICONCEPCION EN ENFERMEDADES
REUMATICAS LUPUS
Enfermedad autoinmune multisistemica de causa aun incierta
Anticuerpos circulantes y una variada de anormalidades causando
inflamación y daño tisular
Prevalencia de 10:1 en mujeres de media se inicia en 15 – 40 años
Tres patrones reconocidos
Remitente – recurrente
Crónica activa
Reposos
Vanesa Buján Costas ANTICONCEPCIÓN EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Sociedad
GALEGA de contracepción no.21 Noviembre 2013
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA
LES Erupción malar.
Erupción discoide.
Fotosensibilidad.
Úlceras bucales.
Artritis: Dos o más articulaciones periféricas.
Serositis: Pleuritis o pericarditis.
Enfermedad renal: Proteinuria persistente >0.5g/día o 3+ o cilindros celulares.
Trastorno neurológico: Convulsiones o psicosis.
Trastorno hematológico: Anemia hemolítica o leucopenia (< 4.000/mm3)
linfopenia: (< 1.500/mm3) o trombocitopenia (< 100.000/mm3).
Trastorno inmunológico: Anti-DNA, anti-Sm, y/o Ac. antifosofolipídicos.
Anticuerpo antinucleares positivos.
4 o más de los 11 criterios–
especificidad 95% y
sensibilidad 75%.
Hong Kong Med J 2011;17:487-91
ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
PACIENTES CON LUPUS
Existía el TABU de que os OC desencadenaban LES
El estudio SELENA (safety of estrogens in lupus erythmetosus nationalassessment)
No se recomiendan en THS en pacientes lupicas mayores, con enfermedad activa, afección renal y AAF ya que les confieren un mayor riesgo de coagulopatia
OC – SELENA lo que demuestra que son seguros en LES inactivo o estable
Excepción AAF
Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas
aportaciones Xavier Juanola Roura Reumatol Clin. 2010;6(1) :43–48
Vanesa Buján Costas ANTICONCEPCIÓN EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Sociedad
GALEGA de contracepción no.21 Noviembre 2013
ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
Por lo que se recomienda
OC con dosis bajas de estrógenos
Métodos de barrera
DIU
Los que usan progestágenos solos se consideran en enfermedad activa o bien con AAF
De los que usan progestinas
Tableta diaria
Acetato de Medroxiprogesterona puede generará osteeoprosisreversible, además fertilidad se prolonga después de su retirada
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ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
Las progesteronas son de utilidad en pacientes con tratamiento anticoagulante
Disminución de riesgo de ruptura de quistes ováricos
Progestágenos de segunda generación
Progestágenos de tercera generación (Desogestrel y gestodene) mayor supresión de actividad ovárica, menos efectos androgénicos
Casos especiales pacientes que reciben glucocorticoides
Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas
aportaciones Xavier Juanola Roura Reumatol Clin. 2010;6(1) :43–48
Criterios Médicos de elegibilidad para uso de anticonceptivos cuarta edición 2009
OMS www.who.int
PROGESTINA SOLA
Cravioto MC, et al. Anticoncepción en
pacientes con lupus eritematoso generalizado.
Rev Invest Clin 2009: 61 (2): 150 – 160
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
Criterios clínicos
Trombosis vascular ---
Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa, o de pequeños vasos, que ocurran en cualquier tejido u órgano.
Complicaciones del embarazo ---
Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales después de la semana 10 de gestación; o
Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales, antes de la semana 34 de gestación; o
Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la semana 10 de gestación.
Hong Kong Med J 2011;17:487-91
Criterios de laboratorio
Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles
moderados o elevados en sangre en dos o más ocasiones,
separados por al menos 6 semanas.
Anticuerpos anticoagulante lúpico detectados en sangre en
dos o más ocasiones separados por al menos 6 semanas, de
acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis
and Hemostasis.
Un diagnóstico definitivo de síndrome antifosfolípido requiere al menos
uno de los criterios clínicos y al menos uno de los criterios de laboratorio.
No existen límites de intervalos entre los eventos clínicos y los hallazgos
positivos en el laboratorio
Hong Kong Med J 2011;17:487-91
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
El síndrome antifosfolípido se considera una condición trombofílicacon tendencia a la recurrencia.
Presencia de anticuerpos antifosfolípidos(Hasta el 30% de las mujeres con LES).
La OMS le da mucha importancia a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos positivos, siendo en ese caso los
ACO categoría 4.
(para los que tienen sólo progesterona, la categoría es 3)
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
Guía Práctica Clínica, Anticoncepción Hormonal en Situaciones Especiales, Dra. Liliana Gómez, Gin-45, 2011, pag. 1-10
ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
Valorar el riesgo protrombotico
Se asocia a TEV el uso de OC
SELENA excluyó a los pacientes con AAF
Se recomienda
Barrera
DIU
Progestágenos
Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas
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CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE
ARTRITIS
Rigidez matutina: una hora.
Artritis de tres o más áreas articulares
Artritis de las articulaciones de las manos.
Artritis simétrica.
Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre prominencias
óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares.
Factor reumatoideo sérico positivo.
Alteraciones radiográficas. 4 de los 7 criterios.
Del 1 al 4 – por lo menos 6 semanas.
2 criterios – No se excluye.
Hong Kong Med J 2011;17:487-91
ANTICONCEPCION EN
ENFERMEDADES REUMATICAS
Se asocia mejoría con el uso de CO
Durante su uso no provoca ninguna tipo de exacerbación de
síntomas articulares
De preferencia CO o en parches por la limitación funcional
DIU CONTRAINDICADO En pacientes con terapia inmunosupresora
Sin embargo faltan estudios en pacientes con tratamiento a base
de inhibidores de TNF
Fármacos durante el embarazo y métodos contraceptivos en enfermedades reumáticas. Nuevas
aportaciones Xavier Juanola Roura Reumatol Clin. 2010;6(1) :43–48
Se define como alteración que afecta al sistema nervioso central,
específicamente en la corteza cerebral y que se manifiesta
clínicamente como eventos discontinuos denominados crisis
epilépticas
Afección neurológica crónica, de manifestación episódica y
diversa etiología
Importancia del 50% son mujeres y de ellas muchas en edad fértil
Ministerio De Salud. Guía Clínica EPILEPSIA EN EL ADULTO. Santiago De Chile: Minsal 2009.
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
Condición de salud crónica muy común se estima que afecta al 1%
o mas de la población
Los estrógenos tienen receptores en el sistema, amígdala medial,
núcleo lateroseptal y regiones preopticas y mediales del
hipotálamo son proepileptogenos
La progesterona mayores concentraciones en la amígdala y en el
cortex inhibe foco epiletogenico se cree que por acción directa sobre el GABA
Najera Diana, Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 1 Marzo 2005 Número especial
Epilepsia en la mujer, por qué es especial
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
El método de elección en estas pacientes se individualiza en:
Edad
Estado socioeconómico y nivel de educación
Tipo de epilepsia
Medicamento anticomicial mas apropiado
Depende si el medicamento induce o no actividad de enzimas
hepáticas
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
Nelson Burgos s. Epilepsia y Anticonceptivos Rev Chilena Obstetricia y Ginecologia 2004: 69(6): 470 – 475
Mecanismos de falla de los ACO
Inducción de los anticonvulsivantes de las enzimas microsomales
hepáticas
Incremento de la capacidad de las Globulinas transportadoras de
hormonas sexuales (SHBG)
Tasa de metabolismo hepático depende de la fracción libre de droga,
fracción de extracción, flujo sanguíneo hepático propiedades
intrínsecas de la enzima.
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
Nelson Burgos s. Epilepsia y Anticonceptivos Rev Chilena Obstetricia y Ginecologia 2004: 69(6): 470 – 475
Como segundo mecanismo se produce incremento de síntesis
hepática de SHBG
Disminución de fracción libre de hormona teniendo importancia para los progestágenos
Lo que conduce a spotting (Signo frecuente de niveles
inadecuados de hormona)
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
Nelson Burgos s. Epilepsia y Anticonceptivos Rev Chilena Obstetricia y Ginecologia 2004: 69(6): 470 – 475
Mecainismos de falla
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
Nelson Burgos s. Epilepsia y Anticonceptivos Rev Chilena Obstetricia y Ginecologia 2004: 69(6): 470 – 475
Mecainismos de falla
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
Antiepilépticos que pueden reducir los niveles séricos de hormonas anticonceptivas
• Carbamacepina (Tegretol®)
• Felbamate (Felbatol®)
• Lamotrigine (Lamictal®) – solo reduce progesterona
• Oxcarbazepine (Trileptal®)
• Phenobarbital
• Phenytoin (Epanutin®)
• Primidone (Mysoline®)
• Rufinamide (Inovelon®)
• Topiramate (Topamax®) – Reduce EE2 en 30% aprox. Efecto insignificante debajo 200 mg/día.
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
Antiepilépticos que NO reducen los niveles séricos de hormonas anticonceptivas
• Acetazolamide (Diamox®)
• Benzodiazepines: clobazam, clonazepam (Rivotril®)
• Ethosuccimide (Zarontin®)
• Gabapentin (Neurontin®)
• Lacosamide (Vimpat®)
• Levetiracetam (Keppra®)
• Pregabalin (Lyrica®)
• Sodium valproate (Epilim®)
• Tiagabine (Gabitril®)
• Vigabatrin (Sabril®)
• Zonisamide (Zonegran®)
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
EPILEPSIA Y ANTICONCEPCION
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
Generalmente los AO no se asocian a exacerbaciones
Los medicamentos antiepilépticos inductores de las enzimas
hepáticas pueden disminuir la concentración de estrogenso y progesterona
Por lo que la dosis tiende a ser mayor
Najera Diana, Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 1 Marzo 2005 Número especial
Epilepsia en la mujer, por qué es especial
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
Criterios Médicos de elegibilidad para uso de anticonceptivos cuarta edición 2009
OMS www.who.int
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
Criterios Médicos de elegibilidad para uso de anticonceptivos cuarta edición 2009
OMS www.who.int
Progestina + EE sinérgizan para inhibir la ovulación.
Con la dosis de progestina optima --- 15 a 20 mcg de EE son
requeridos para el control del ciclo.
Preparaciones con 30 mcg de EE dan un margen de seguridad en
la ausencia de la inducción enzimática.
En las mujeres con antiepilépticos que inducen actividad enzimática considerar métodos de alta continuidad.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
COMBINADOS
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
Combinaciones con por lo menos 50 mcgr EE.
Si no hay
Una de 20 mcgr + una de 30 mcgr ** misma progestina.
Dos tabletas de 30mcgr EE.
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
- 7 dias de descanso entre ciclos baja demasiado nivel serico de EE.
Tricycling
- 3 o 4 meses continuos (50 - 60cmg/dia) x 4 dias sin tableta.
- Puede haber spotting en los primeros 2 o 3 meses.
- Si solo existe sangrado cuando suspendes el medicamento ciclos de
60 x 4 dias.- Muy raro subir dosis > 60mg. Pero sin pasar de 90 mcg.
Si no hay riesgo
de trombosis
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
COMBINADOS
Nueva opción dar en forma continua e indefinida.
Si presenta sangrado inaceptable – la paciente puede descansar 3 o 4
dias y regresar a la dosis continua.
El sangrado se presentará en un patron similar.
Adaptación de “tailored” pill taking.
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
COMBINADOS
Si toma antiepilépticos que no induce actividad enzimáticaexplicar por si cambia a régimen de antiepiléptico.
Si cambia de un antiepiléptico que induce actividad a uno que no terminar ciclo de 28 dias con dosis altas.
Tranquilizar sobre las dosis altas explicar los efectos secundarios se asocian con las dosis circulantes de EE2.
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
COMBINADOS
También afectados por la inducción enzimatica.
No se recomienda utilizar dos parches juntos.
Tampoco dos anillos juntos.
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
Parches y anillos NO son recomendables para mujeres que
toman antiepilépticos que inducen actividad enzimática
hepática.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
COMBINADOS
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
PROGESTINA SOLA
Criterios Médicos de elegibilidad para uso de anticonceptivos cuarta edición 2009
OMS www.who.int
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
PROGESTINA
SOLA
Criterios Médicos de elegibilidad para uso de anticonceptivos cuarta edición 2009
OMS www.who.int
La trombocitopenia severa aumenta el
riesgo de hemorragia.
Los APS pueden ser útiles en el tratamiento
de la menorragia en mujeres con
trombocitopenia severa. Sin embargo,
dado el sangrado más abundante o
irregular que puede observarse al iniciar el
uso de AMPD y su irreversibilidad durante
11 a 13 semanas después de la
administración, el inicio de este método en
mujeres con trombocitopenia grave debe
realizarse con cautela.
Afectados por antiepilépticos que inducen actividad enzimática
agrava dificultades de esta modalidad anticonceptiva.
Usuaria de HOP que inicia con AEIAE aconsejar cambio de metodo.
Desogestrel (Cerazette®)
Casi 100% de anticoncepción.
Ventana de 12 hrs de olvido, en comparación a 3 hrs de los demás.
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ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
PROGESTINA SOLA
Desogestrel 0.075mg (Cerazette®)
Casi 100% de anticoncepción.
Ventana de 12 hrs de olvido, en comparación a 3 hrs de los demás.
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
Mujeres con NO AEIAE
- Pico 640 pg/ml en menos de 2 hrs
- A las 24 hrs 119 pg/ml.- Niveles mayores a 90 pg/ml inhiben
ovulación.
Mujeres con AEIAE
- Puede ser apropiado tomar 1 tab c/12 hrs.
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
PROGESTINA SOLA
No debe ser otorgado a paciente que toman AEIAE.
Mujeres que ya tienen implante e inician AEIAE remover el
implante después de cambia a método de alta continuidad.
Si se niega
Método de barrera
Desogestrel diario.
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ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
PROGESTINA SOLA
Levonorgestrel 1.5 mg - Es afectado por AEIAE.
Opción –
DIU T de cobre.
Dos tabletas de LVG 1.5 mg.
Dos tabletas de Acetato ullipristal 30 mg. (EllaONE ®)
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
PROGESTINA SOLA
NO aplica el problema de inducción de enzimas hepáticas.
No se requiere alterar la dosis ni el intervalo entre ellas.
Potenciales problemas:
Spotting espacialmente en el primer año de uso.
Alteración del pico de DMO máximo.
Aumento de peso
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
PROGESTINA SOLA
SIU –LNG NO se afecta significativamente por
AEIAE.
Altamente efectivo, no usuario dependiente.
Buena opción para mujeres con epilepsia,
especialmente para aquellas que toman
AEIAE.
Ideal mujeres multíparas, pero también se
puede utilizar en nulíparas.
Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36(4): 239–42
ANTICONCEPCION EN EPILEPSIA
PROGESTINA SOLA
GLANDULAS SUPRARRENALES
Se compone de medula y corteza
Medula ocupa el 20%
Adrenalina
noradrenalina
Corteza
Corticosteroides
GUYTON Tratado de Fisiologia medica 11ª Edicion Elsevier
GLANDULAS SUPRARRENALES Y
ANTICONCEPCION
Los ACO inhiben la secreción de gonadotropinas hipofisarias
Los estrógenos aumentan las cifras plasmáticas de cortisol, no causan alteración en la secreción de cortisol
Se ha observado que la respuesta de ACTH a la administración de metirapona es atenuada por estrógenos y anticonceptivos orales
Preparaciones trastornan el sistema angiotensina-aldoresroena, la cual aumenta la actividad de la renina plasmática y por tanto aumenta la aldosterona
Greenspan F, Gardner D, Endocrinología básica y clínica, Ed. Manual moderno, 5ª edición, p. 369-456.Pérez Unanua M, Manejo de la patología suprarrenal , Semergen. 2010;36(3):140–149.
De la Cuesta B, Actualización en anticoncepción hormonal, del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35,
Nº 3/2011
Greenspan F, Gardner D, Endocrinología básica y clínica, Ed. Manual moderno, 5ª edición, p. 369-456.Pérez Unanua M, Manejo de la patología suprarrenal , Semergen. 2010;36(3):140–149.
De la Cuesta B, Actualización en anticoncepción hormonal, del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35,
Nº 3/2011
Ausencia total deefectosandrogénicos yestrogénicos.Todos tienen unaimportante acciónantiandrogénica,más intensa en elacetato deciproterona
La actividadandrogénica no fuetotalmenteeliminada y persisteuna mínima acciónandrogénica, exceptopara elnoretinodrel, y unacierta acciónestrogénica, aexcepción dellevonorgestrel;ninguno de ellos tieneacciónglucocorticoidea.
GLANDULAS SUPRARRENALES Y
ANTICONCEPCION
La drospirenona es un análogo de la espironolactona con actividad antimineralocorticoide. Los estudios preclínicos realizados en animales e in vitro han mostrado que no presenta actividad androgénica, estrogénica,
glucocorticoide ni antiglucocorticoide, pero posee actividad antiandrogénica.
La drospirenona se une a la albúmina sérica, pero no a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) ni a la globulina fijadora de corticoides
(CBG). Sólo del 3% al 5% de la concentración total sérica está presente en forma libre y el 95-97% unido a la albúmina. El aumento de la SHBG
inducido por el etinilestradiol no afecta la unión de la drospirenona a las proteínas plasmáticas.
Greenspan F, Gardner D, Endocrinología básica y clínica, Ed. Manual moderno, 5ª edición, p. 369-456.Pérez Unanua M, Manejo de la patología suprarrenal , Semergen. 2010;36(3):140–149.
De la Cuesta B, Actualización en anticoncepción hormonal, del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35,
Nº 3/2011
GLANDULAS SUPRARRENALES Y
ANTICONCEPCION
La drospirenona comparte la propiedad antimineralocorticoide de la progesterona endógena natural, lo cual contrarresta el efecto positivo
sobre la aldosterona que causa el estrógeno.
Esta propiedad específica de la drospirenona no está en ninguna de las otras progestinas y puede tener un impacto clínico favorable en lo
referente a peso corporal y al efecto sobre la tensión arterial
Greenspan F, Gardner D, Endocrinología básica y clínica, Ed. Manual moderno, 5ª edición, p. 369-456.Pérez Unanua M, Manejo de la patología suprarrenal , Semergen. 2010;36(3):140–149.
De la Cuesta B, Actualización en anticoncepción hormonal, del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35,
Nº 3/2011
GLANDULAS SUPRARRENALES Y
ANTICONCEPCION
CONCLUSIONES
Las progesteronas sintéticas exhiben actividad similar a
glucocorticoides
Esta puede tener suficiencte magnitud para ejercer una
retroalimentación negativa en la adenohipofisis y disminuir a ACTH y
los niveles de cortisol
Los aumentos de cortisol en usuarias de etonogestrel se explica por
aumento de las CBG