Anticoagulantes Orales

Medicación antitrombótica

Profiláctica Terapéutica

Via EV

Via S.C.

Via Oral

•HNF

•Antitrombinico Directo

•HNF

•HBPmWarfarina

Heparina

Antitrombinico Directo

WARFARINA

• HISTORIA- 1920s Primer desorden hemorragico- 1930s Se aisló bishidroxicoumarin como causa

de enfermedad hemorrágica- 1940s Se probó experimentalmente inducción

de estado hipocoagulable.- 1940s producto 42 = WARFARINA.- 1950s estudios clínicos en pacientes con

trombosis.- 1950s Estudios experimentales de revrsión de

efectos hemorrágicos por Vit. K

WARFARINA

• FARMACOCINETICAInicio de efecto anticoagulante : 36 - 72 hrsEfecto pico : 5 - 7 diasAbsorción VO : rápida90% unida a albúmina.Metabolismo: hepático ( citocromo P450 )Vida media : 42 horas.Excreción : Renal

Indicaciones de anticoagulacion oral con WARFARINA

Protesis valvulares cardiacas.Fibrilacion auricular.Tratamiento y profilaxis de TEP y TVEmbolismo sistémico recurrente.IMAPrevención de TIA recurrente.

WARFARINA

• DOSIS

Pediatrica : 0.05 - 0.34 mg / Kg / dia

Adultos : 5 - 15 mg por dia por 2-5 dias Dosis de mantenimiento : 2 - 5 mg

Control de Coagulación Oral con WARFARINA

Via Intrínseca Via Extrinseca

Factor Tisular

Protrombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina

T.P.

IX

IXa

X

Xa

VIIVIIa

Control de Anticoagulación oral con WARFARINA

• CONCEPTO DE INR ISI INR = ( TP pac / TP control )

INR = International Normalized RatioISI = International Sensivity Index

Rangos de INR

• IMA con complicaciones 2.5 ( 2-3)• FA 2.5 (2-3)• Protesis valvular Aortica FA 3.0 (2.5-3.5) FA + ASA 2.5 (2.0-3.0)• Protesis valvular Aortica 2.5 (2-3)• Protesis valvular Mitral 3.0 (2.5-3.5)• Protesis valvular Mitral +ASA 2.5 (2-3)

Rangos de INR

• Protesis valvular Aortica ó Mitral biológicas con FA 2.5 (2-3)• Eventos isquémicos cerebra-les cardioembólicos 2.5 (2-3)• Portesis valvular con embo-lismo sistémico 2.5 (2-3)• Tromboembolismo Venoso 2.5 (2-3)

Manejo de INR elevado

• > 3 y <5 No sangrado No requiere reversión rápida

No dar siguiente dosis.Re-iniciar luego a dosis bajas hasta alcanzar

INR deseado.

Manejo de INR elevado

• > 5 y < 9A. No sangrado o no requiere reversión rápida:Omitir siguiente dos dosis.Monitorizar INR diario.Re-iniciar a bajas dosis.Puede usarse Vit. K VO: 1 - 2.5 mg ??

Manejo de INR elevado

• > 5 y < 9B. No sangrado pero requiere revrsión rápida

Vit. K 2-4 mg VO en 24 horas.Dosis adicional 1-2 mg si INR está alto luego

de 24 hrs,

Manejo de INR elevado

• > 9 y < 20 No sangradoD/C WarfarinaVit K 3-5 mg VOINR diarioRepetir Vit K si es necesario.Re-evaluar el caso antes de re-iniciar

warfarina.

Mnaejo de INR elevado

• > 20 Requiere reversión rapida Sangrado serioD/C WarfarinaVit K 10 mg EV lento en infusión.Puede repetirse dosis c / 12 hrs.Plasma fresco ó complejo protrombinico

WARFARINAContraindicaciones

Hipersensibilidad.Enfermedad hepatica o renal severas.Heridas abiertas.Sangrado no controlado.Ulcera gastrointestinal.Procedimientos neuroquirurgicos recientes.Gestación.Hipertensión arterial maligna.

WARFARINAReacciones adversas

Lesiones en piel, alopecía, necrosis.Anorexia, nauseas, vómitos, diarreas y cólicos

abdominales.Leucopenia, agranulocitosis.Hemoptisis.Fiebre.Toxicidad hepática o renal.Rash

Anticoagulacion oralMiscelánea

La edad no es una contraindicación.Evitar polifarmacia.Instruír al paciente.Evitar el estreñimiento.No siempre es lo más importante.Cuidado con ginseng y gingobilowa.No temer.

Factores importantes en Anticoagulación Oral

• 1. Intensidad de tratamiento.• 2. Características del paciente.• 3. Tiempo en rango terapeútico (TTR)• 4. Frecuencia del test.

Jack Ansell MD;Boston University School of Medicine

Intensidad del tratamiento

• Es el factor más importante como riesgo de sangrado.

• INR bajo, el riesgo de sangrado es bajo.• El riesgo de sangrado se incrementa en forma

exponencial cuando el INR es mayor de 5.0

Intensity of anticoagulation versus outcome.

Study No. of Patients INR Range Total Bleeds

Hull 198298 96 3.0 - 4.5 22.4%

DVT 2.0 - 2.5 4.3%

Turpie 198899 210 2.5 - 4.0 13.9%

Tissue valves 2.0 - 2.5 5.9%

Saour 1990100 247 7.4 - 10.8 42.4%

Mechanical valves 1.9 - 3.6 21.3%

Altman 1991101 99 3.0 - 4.5 24.0%

Mechanical valves 2.0 - 2.9 6.0%

Características del paciente• Alto riesgo de sangrado = Historia de

hemorragia gastrointestinal.• Otros factores de riesgo:

Antecedente de srtoke.IRC.Anemia.HTAEdad

Tiempo en Rango Terapeutico

• Porcentaje de INR en rango terapeútico• Porcentaje de INR en rango terapeútico en un

momento determinado.• Dias que pasa un paciente en ó fuera del

rango terapeútico

Frecuencia de Test

• Depende de:1. Aceptación del paciente.2. Fluctuación de condiciones asociadas.3. Cambiar o descontinuar medicación.4. Cambios en la dieta.5. Decisión acertada en el ajuste de dosis.6. Anticoagulación reciente o tardía.

Métodos para manejar Anticoagulación

A) Protocolo institucional ( Anticoagulation clinics )B) Esquema individual ( Usual care )A) Reduce en un 40% complicaciones

tromboembólicas y/o hemorrágicas comparado con B)

Clinical outcomes with usual care versus anticoagulation clinic care.

Studies Patient Major Thrombo Combined

Years Hemorrage embolism

(%/pt yr) (%/pt yr) (%/pt yr)

Usual care Studies 1,537 6.8% 8.1% -15%

Anticoagulation 19,361 4.3% 4.8% - 9%

clinic studies

Comparison Studies:

Usual care vs 944 5.7% 8.4% -14%

Anticoagulation clinic 986 1.6% 1.5% - 3%