Anticoagulación oral 2003

INTRODUCCIN

En los ltimos aos numerosos ensayos clnicos (1-4) handemostrado la utilidad de los anticoagulantes orales (ACO) ennuevas indicaciones lo que ha originado un elevado creci-miento en el nmero de pacientes anticoagulados. Habitual-mente, la prctica totalidad de estas prescripciones son reali-zadas por mdicos de atencin especializada y tanto loscontroles peridicos como el seguimiento es llevado a cabopor hematologa. No obstante, cada vez es ms frecuente quelos servicios de atencin primaria colaboren con hematologapara garantizar un mejor control del tratamiento anticoagulan-te oral as como facilitar al usuario la realizacin de las prue-bas pertinentes.

En este artculo se revisan las recomendaciones actua-les existentes en la literatura mdica sobre indicaciones,posologa y manejo de la anticoagulacin oral, que hanvariado con el tiempo hacia una actitud mucho ms prag-mtica.

DESCRIPCIN DE ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)

Los ACO actan como antagonistas de la vitamina K,inhibiendo el sistema enzimtico encargado de su conversina la forma activa, que acta como cofactor en la gamma-car-boxilacin de los residuos terminales de cido glutmico delos factores II, VII, IX y X, y de las protenas C y S; la ausen-cia de estos residuos ocasiona que estos factores sean inacti-vos, por la incapacidad de ligar el calcio.

En Espaa el anticoagulante ms utilizado es el acenocu-marol (Sintrom en comprimidos de 1 y 4 mg). En los pasesanglosajones se utiliza la warfarina sdica (Aldocumar encomprimidos de 1, 3, 5 y 10 mg) y es con este medicamentocon el que se han realizado la mayor parte de estudios y ensa-yos clnicos.

Ambos medicamentos presentan buena absorcin oral, ele-vada unin a protenas plasmticas y metabolismo hepticoexcretndose va renal Las diferencias fundamentales son farma-cocinticas, con una semivida y una duracin de accin menor

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[0212-7199 (2003) 20: 7; pp 377-384]ANALES DE MEDICINA INTERNA

Copyright 2003 ARAN EDICIONES, S.L.

AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 20, N. 7, pp. 377-384, 2003

Trabajo aceptado: 27 de enero de 2003Correspondencia: Carmen Durn Parrondo. Servicio de Atencin Primaria de Laln. C/ C, 25. 36500 Laln. Pontevedra

Durn Parrondo C, Rodrguez Moreno C, Tato Herrero F, Alonso Vence N, Lado Lado FL. Anticoagulacin oral. An Med Interna (Madrid)2003; 20: 377-384.

RESUMENEn los ltimos aos ha aumentado considerablemente la utilizacin

de anticoagulantes orales en la prevencin de procesos tromboemblicos.Adems de un mayor nmero de pacientes en tratamiento anticoagulante,actualmente se dispone de una amplsima experiencia sobre las conse-cuencias mdicas y sociales que implica este tratamiento lo que ha origi-nado una visin mucho mas pragmtica del manejo cotidiano del pacien-te anticoagulado. En este artculo se realiza una revisin sobreanticoagulacin oral en base a las recomendaciones actuales existentesen la literatura mdica.

PALABRAS CLAVE: Anticoagulacin oral. Tratamiento antitrombti-co. Fibrilacin auricular. Prtesis valvular. Warfarina.

ABSTRACTThe use of oral anticoagulants in the prevention of thrombotics pro-

cesses, has experienced a considerable increase. In addition, there are agrowing experience on the medical and socials consequences of the useof this drug. This has originated a much more pragmatic vision of thedaily handling of the anticoagulated patient. In this article, we made arevision about the indications and the practical use, including some use-ful advices and criteria for the concomitant drug selection.

KEY WORDS: Oral anticoagulant. Antithrombotic therapy. Atrial fibri-llation. Valvular prostheses. Warfarin.

Anticoagulacin oralC. DURN PARRONDO, C. RODRGUEZ MORENO1, F. TATO HERRERO1, N.ALONSO VENCE2, F. L. LADO LADO3

Servicio de Atencin Primaria. Laln. Servicios de 1Farmacologa Clnica, 2Hematologay de 3Medicina Interna. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela.

ORAL ANTICOAGULATION

para el acenocumarol que para la warfarina (5-9 horas frente a36-48 horas y 2-3 das frente a 2-5 das, respectivamente) (5-7).

Es importante destacar que existe una gran variabilidadindividual en cuanto a la respuesta al tratamiento debido amltiples factores, tanto farmacocinticos (absorcin, aclara-miento metablico) como farmacodinmicos (diferente rela-cin concentracin/efecto), y a otros como incumplimientoteraputico, variaciones dietticas, interacciones farmaclogi-cas, procesos intercurrentes, etc. Tambin se han descritocasos de resistencia hereditaria o adquirida (5).

INDICACIONES

Las indicaciones de los ACO (Tabla I) que se revisan acontinuacin estn basadas en las recomendaciones realizadasen el documento de consenso elaborado en la sexta conferen-cia (ao 2000) de terapia antitrombtica del American College

of Chest Physicians (ACCP) que es el documento que consi-deramos de adopcin mas universal entre los profesionalesinvolucrados en este tema.

PREVENCIN DE TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL

Fibrilacin auricular (FA)La FA asociada o no a patologa valvular es la primera

causa de embolismo, con una incidencia media de 6 a 8 por100 enfermos por ao, segn existan o no los siguientes facto-res de riesgo (8,9,10):

1. Edad> 65 aos, especialmente mujeres > 75 aos.2. Insuficiencia cardiaca o reduccin de la fraccin de

eyeccin (< 30%).3. Hipertensin no controlada (presin arterial sistlica >

160 mmHg).4. Diabetes mellitus.5. Trombo intraauricular.6. Embolismo previo.7. Cardiopata isqumica.8. Tirotoxicosis.Fibrilacin auricular (FA) no reumtica: Numerosos

ensayos clnicos (11-17) han demostrado la eficacia de la anti-coagulacin oral en la prevencin primaria de accidentesisqumicos en fibrilacin auricular no reumtica as como queel cociente normalizado internacional (INR), ndice que ofre-ce mejor relacin eficacia/seguridad, es el comprendido entre2 y 3. En base a estos ensayos clnicos se realizan las siguien-tes recomendaciones:

Menores de 65 aos y sin factores de riesgo es de elec-cin el cido acetilsaliclico (AAS) (250-375 mg/da). Si exis-ten factores de riesgo, anticoagular manteniendo el INR entre2 y 3.

Entre 65 y 75 aos y sin factores de riesgo se recomiendael AAS (250-375 mg/da) o los ACO (INR entre 2 y 3). Si hayfactores de riesgo, son de eleccin los ACO con INR entre 2 y 3.

En pacientes > 75 aos son de eleccin los ACO mante-niendo un INR entre 2 y 3. Dado que este grupo presentamayor riesgo hemorrgico se requieren controles ms fre-cuentes.

Si est contraindicada la ACO se optar por AAS (250-325 mg/da) o si con valores de INR correctos se presenta unepisodio tromboemblico, se aade AAS (100mg/da) mante-niendo el mismo INR o se aumenta el nivel de anticoagula-cin (8,10).

Fibrilacin auricular reumtica: Los enfermos con FA yestenosis mitral presentan un riesgo emblico 18 veces supe-rior a los individuos en ritmo sinusal y 3 veces mayor que losque presentan FA no reumtica. Dada la elevada incidencia deepisodios trombticos en este tipo de pacientes (10 de cada100/ao) se recomienda anticoagular hasta INR comprendidoentre 2 y 3, a pesar de la inexistencia de ensayos clnicos enesta situacin. Si se produce un embolismo en el curso del tra-tamiento anticoagulante se recomienda elevar el INR a 2,5-3,5o aadir AAS 100 mg/da y INR= 2-3 (8,10).

Fibrilacin auricular y cardioversin electiva: La car-dioversin farmacolgica o elctrica de la FA que persistems de 48 horas se asocia a una incidencia de embolismo del5-7%, por lo que se debe anticoagular hasta INR de 2 a 3. Serecomienda iniciar tratamiento 3 semanas antes y mantenerlo

378 C. DURN PARRONDO ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid)

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INDICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (31)

Indicacin INR Duracin

TVP , TEP:Secundario a postoperatorio 2-3 3 mesesEsencial 2-3 6 mesesSecundario a causa persistente

y recidivas 2-3 IndefinidoValvulopata mitral si: FA crnica

o paroxstica, embolismo sistmico previo o aurcula izquierda mayor de 55 mm 2-3 Indefinido

Prolapso vlvula mitral, si TIA a pesarde tratamiento con AAS, embolismosistmico documentado o FA crnica o paroxstica 2-3 Indefinido

Valvulopata artica, si embolismo sistmico previo o FA crnica 2-3 Indefinido

FA sin valvulopata con factores de riesgo 2-3 Indefinido

Miocardiopata dilatada si fraccin de eyeccin55 mm 2-3 Indefinido

Prtesis valvulares mecnicas 2,5-3,5 IndefinidoSi embolismo sistmico pese a Aadir AAS o

tratamiento con ACO con INR aumentar adecuado INR a 2,5-3,5 Indefinido

TVP: Trombosis venosa profunda; TEP: Tromboembolismo pulmonar;FA: Fibrilacin auricular; TIA: Accidente isqumico transitorio; AAS:cido acetilsaliclico; IAM: Infarto agudo de miocardio; ACO: Anticoagu-lantes orales; INR: Cociente normalizado internacional.

TABLA I

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hasta 4 semanas despus de la cardioversin si es el primerepisodio de FA, pero si la FA es paroxstica se debe mantenerel tratamiento segn factores de riesgo emblico (8,10).

Prtesis valvulares cardiacas

En esta situacin los ACO han demostrado disminuir sig-nificativamente las complicaciones tromboemblicas enmayor cuanta que los antiagregantes por lo que son de elec-cin (1,18-20). Diferentes ensayos clnicos en esta indicacinhan demostrado que no existe mas eficacia pero s mayor inci-dencia de hemorragias cuando el INR sobrepasa el valor de4,5 por lo que se recomienda mantener un INR por debajo deestos valores (4,21,22).

Las prtesis valvulares mecnicas precisan tratamientoanticoagulante a largo plazo. Durante los tres primeros mesesdespus del recambio se recomienda administrar dicumarni-cos manteniendo el INR entre 2,5 y 3,5. Despus de los tresmeses, se puede reducir a 2-3 en los pacientes con una prte-sis artica moderna de doble hemidisco sin factores de riesgoasociados (8,19).

La asociacin de dosis bajas de AAS (100 mg) con ACO(INR entre 2 y 3) reduce an ms los eventos emblicos ymortalidad vascular con un mnimo incremento de complica-ciones hemorrgicas. Esta asociacin debe considerarse siem-pre que exista un proceso emblico bajo tratamiento anticoa-gulante y en presencia de enfermedad coronaria o vascularperifrica (8,19).

Las prtesis valvulares biolgicas presentan una menorincidencia de tromboembolismo sin anticoagulacin (1-3%anual), especialmente si el recambio es artico (0,5-1%anual); sin embargo, la incidencia durante los 3 primerosmeses es muy superior por lo que se recomienda ACO en esteperiodo con un INR de 2-3. Si no existen factores de riesgo serecomienda cambiar a los tres meses a AAS (80-325 mg/da)pero, si el paciente tiene historia previa de embolismo, FAcrnica o paroxstica, presencia de trombo en aurcula dere-cha, aurcula izquierda dilatada (55 mm), disfuncin ventricu-lar y trombofilia, se recomienda mantener la ACO con un INRentre 2-3 (8,19).

Infarto agudo de miocardio (IAM) Los ACO han demostrado prevenir el embolismo sistmi-

co en pacientes de alto riesgo que presenten IAM extenso,especialmente anterior, con funcin ventricular deprimida, yembolismo previo, FA o trombo mural (23). En estos casosdebern administrarse durante 3 meses postinfarto o indefini-damente si el paciente presenta FA. Se mantiene el INR entre2 y 3. En pacientes con bajo riesgo de embolismo son de elec-cin los antiagregantes.

Aunque los ACO han demostrado disminuir el riesgo dereinfarto, muerte y accidente cerebrovascular (ACV) enpacientes que ya han sufrido un infarto, el medicamento deeleccin para esta prevencin secundaria es el AAS por sumejor relacin beneficio/riesgo y no requerir controleshematolgicos. La asociacin de anticoagulantes a dosisbajas (INR=1,4) con AAS no ha demostrado reducir la inci-dencia de reinfarto, ACV o muerte cardiovascular ms queel AAS slo (8,24).

Prolapso de la vlvula mitral

A pesar de no haber ensayos clnicos que demuestren laeficacia de la anticoagulacin oral en esta indicacin, se reco-mienda su utilizacin en pacientes mayores de 65 aos conFA e hipertensin arterial, insuficiencia mitral o insuficienciacardiaca o en aquellos con ACV previo. Tambin en pacientescon accidente isqumico transitorio recurrente a pesar de estartratados con AAS. En el resto se recomienda AAS. Se reco-mienda mantener un INR entre 2-3 (8).

Otros

En la calcificacin de anillo mitral se debe utilizar ACOslo cuando hay fibrilacin o embolismo previo (INR=2-3)(8,25).

En la miocardiopata dilatada est indicado anticoagularhasta INR entre 2 y 3 si la fraccin de eyeccin es inferior al30% y coexiste con fibrilacin auricular y tromboembolismoprevio o trombo intraventricular. Si es de origen isqumico ono isqumico en ritmo sinusal y sin factores de riesgo es pre-ferible el AAS (250-325 mg/da) (8,25).

PREVENCIN DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

En pacientes quirrgicos

En pacientes que van a sufrir ciruga general y ortopdicason de eleccin las heparinas de bajo peso molecular(HBPM). Los ACO estn indicados especialmente en pacien-tes de muy alto riesgo, con un episodio previo de trombosisy/o los que van a sufrir insercin de prtesis de cadera o rodi-lla. Estos paciente reciben HBPM y adems ACO inmedia-tamente despus de la intervencin o en el periodo periopera-toiro manteniendo el INR entre 2 y 3. Se recomienda ACOdurante 30 das (8,26).

En enfermos encamados no quirrgicos se utilizan lasHBPM aunque no han demostrado mas eficacia que las hepa-rinas clsicas en disminuir la incidencia de TEP ni la mortali-dad. Se indicarn de manera individualizada, en funcin delriesgo del paciente (8,26).

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) YEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

La ACO es efectiva en prevenir la trombosis venosa recu-rrente en pacientes con TVP o TEP. Esta profilaxis secundariase realiza despus del tratamiento tromboltico, comenzandocon HBPM y administrando al da siguiente los ACO. Cuandose obtenga el INR adecuado durante dos das consecutivos, sesuspende la heparina (alrededor de 4-5 das). No se han obser-vado ventajas clnicamente significativas en prolongar laadministracin conjunta de heparinas y ACO excepto en elembolismo pulmonar masivo y en la trombosis ileofemoralsevera donde se recomienda mantener la heparina durante 10das (27).

Se aconseja mantener la anticoagulacin oral de 6 sema-nas a 3 meses en pacientes con trombosis distal sintomtica o

Vol. 20, N. 7, 2003 ANTICOAGULACIN ORAL 379

con trombosis distal o proximal posterior a ciruga o a unaenfermedad mdica limitada y de, como mnimo, 6 meses enpacientes con trombosis proximal idioptica. La anticoagula-cin indefinida estara indicada en situaciones de trombosisrecurrentes idioptica o trombofilia heredada o adquirida(dficit de antitrombina III, de protenas C, protena S, fibrila-cin ventricular de Leiden, etc.). El INR recomendado entodos los casos es entre 2 y 3 (27,28).

EN QU PACIENTES SON PREFERIBLES LOS ANTIAGREGANTES

La prevencin del tromboembolismo arterial en pacientescon arteriopata perifrica, en bypass aortocoronario, angorestable e inestable y prevencin del reinfarto no est indicadamediante anticoagulacin oral sino mediante antiagregantes.En caso de angor inestable debe asociarse heparina. En la pre-vencin del accidente isqumico cerebral (ACV) no cardiog-nico se recomienda utilizar AAS (29).

Los ACO tampoco son efectivos en la profilaxis secunda-ria del ictus isqumico cerebral cuando ha fallado la terapiaantiagregante. De hecho se ha demostrado (Stroke Preventionin Reversible Isquemic Trial) (30) que, en esta indicacin, losACO inducen un elevado nmero de complicaciones hemo-rrgicas mayores, mucho mas numerosas que el AAS.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La utilizacin de ACO durante el embarazo se ha asociadocon el sndrome warfarnico-fetal, malformaciones del siste-ma nervioso central (SNC), abortos espontneos y mortinatos,prematuridad, y hemorragia. El periodo crtico de exposicines entre las 6 y 9 semanas de gestacin. Si la madre requiereanticoagulacin se optar por heparina o HBPM, al menosentre las semanas 6-12 y a trmino. Tambin son contraindi-caciones absolutas la ditesis hemorrgica, la hemorragia acti-va y la intolerancia a dicumarnicos.

La contraindicacin es relativa en caso de imposibilidadde realizar un tratamiento correcto, hipertensin arterial malcontrolada, trastornos de la marcha, hepatopata severa, aneu-risma artico o intracraneal, ciruga reciente en el sistema ner-vioso central u oftalmolgica, lcera pptica o diverticulosisactiva, neoplasias urolgicas, digestivas o pulmonares.

En caso de pacientes mayores de 75 aos existe mayorincidencia de hemorragias por lo que se recomienda comenzarcon dosis menor y realizar controles con mayor frecuencia.

Tambin es importante valorar, antes de iniciar el trata-miento, el riesgo individual de hemorragia as como el consu-mo de alcohol o el incumplimiento teraputico y tener encuenta la influencia de factores como: complejos vitamnicosque contengan vitamina K, interacciones con medicamentos,cambios en la dieta y patologa concomitante que puede alte-rar el INR.

EFECTOS ADVERSOS

La complicacin ms importante de la anticoagulacinoral es la hemorragia. Segn distintos estudios (32) el riesgode sangrado aumenta con el INR (el riesgo aumenta dramti-camente con INR > 4) las patologas asociadas (hipertensin,

insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, etc.), la edaddel paciente (mayor riesgo en pacientes mayores de 75 aos) ola asociacin de determinados medicamentos (AAS, antiinfla-matorios no esteroideos-AINEs-).

El riesgo de complicaciones hemorrgicas mayores (p.e.hemorragia intracraneal) es mayor en ancianos, cuando existehistoria de ACV o hemorragia gastrointestinal, FA, anemia oinsuficiencia renal. No obstante, cuando aparece hemorragiacon un INR dentro del rango teraputico se debe buscar otracausa subyacente.

Es importante destacar que el riesgo de sangrado es mayordurante los primeros meses de tratamiento (32). Otro efectoadverso importante es la necrosis cutnea, la cual suele apare-cer entre el tercer y octavo da de comenzar con el tratamientoy se asocia con dficit de protena C o S (ms raramente).Adems puede aparecer: alopecia, diarrea, nuseas, prurito,urticaria (5).

INTERACCIONES

Clsicamente se ha dado gran importancia a las interaccio-nes farmacolgicas de los anticoagulantes orales con otrosmedicamentos bien por induccin e inhibicin enzimtica o porcompeticin por la unin a protenas plasmticas o modifica-ciones de la flora intestinal (5). El enfoque de esta complicacinha variado con el tiempo hacia una actitud actual ms sencilla ypragmtica. Se pretende perder el miedo a prescribir un medi-camento necesario, por la posibilidad de que interaccione con elanticoagulante (p ej ciprofloxacino en osteomielitis por gramnegativos), siempre que se conozca esta posibilidad, se comuni-que a hematologa y se curse un control a los 2-3 das decomenzar con el tratamiento de manera que la pauta pueda serajustada (no olvidar repetir el proceso cuando se retire el nuevomedicamento). Paralelamente se recomienda conocer la exis-tencia de frmacos considerados preferidos para su asociacincon ACO y, equivalentes o intercambiables dentro de cada gru-po teraputico, lo que facilita evitar las posibles interacciones; pej diclofenac como AINE, dipirona y paracetamol como anal-gsicos menores, pantoprazol como antiulceroso, etc.

Las interacciones ms frecuentes e importantes se detallanen la tabla II. Los medicamentos de eleccin en pacientesanticoagulados se detallan en la tabla III.

Los alimentos ricos vitamina K como verduras (grelos,espinacas, col, etc.) pueden modificar el INR. Actualmente, loque se recomienda al paciente es que no modifique su dieta deforma importante (es decir, que no coma durante una semanaslo carne y a la siguiente verdura) pero sin proporcionarlelistados de alimentos prohibidos. En caso de que el pacienteaumente su ingesta de verduras o modifique su alimentacin(por ejemplo dieta para perder peso) se recomienda que secomunique a hematologa.

DOSIFICACIN

A pesar de que el efecto anticoagulante se observa a los 2-3 das de iniciar la ACO, el efecto antitrombtico no se produ-ce hasta que no haya una reduccin de los factores II y X(semivida de 40 y 60 horas respectivamente). Por ello, cuandose requiere rapidez en la anticoagulacin, se debe administrarsimultneamente HBPM y acenocumarol 1-2 mg/da hasta


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que disminuyan eficazmente los niveles de protrombina (fac-tor II). Se suspende la heparina cuando se obtenga el INRdeseado en dos determinaciones consecutivas continuandocon el ACO a la dosis indicada por hematologa. Si el trata-miento no es urgente se comienza con acenocumarol 1-2mg/da en dosis nica y a la misma hora. Dado que la rapidezcon la que se alcanza el efecto antitrombtico no depende dela dosis de anticoagulante (es ms, elevadas dosis del mismopueden disminuir la protena C aumentando el riesgo de trom-bosis), no est justificado dar dosis de carga de inicio.

En pacientes con insuficiencia heptica o renal severa,enfermedades concomitantes graves, dficit de vitamina Kdesnutricin o ancianos, se puede comenzar con 1 mg/da deacenocumarol.

Durante 1 2 semanas se recomienda realizar controles altercer y cuarto da, para despus espaciar stos segn losresultados, hasta conseguir unos INR adecuados. Se reco-mienda realizar un control a la semana del alta hospitalariapara valorar la repercusin de los hbitos de vida (actividadfsica, dieta, consumo de tabaco y alcohol) en el tratamiento.

La duracin del tratamiento es indefinida excepto en el infar-to por trombosis mural, la bioprtesis valvulares sin otro factoraadido y el TEP y el TEV esencial o secundario a postoperato-rio. Los rangos teraputicos recomendados se cifran en el man-tenimiento de un INR entre 2 y 3 excepto en prtesis valvularesmecnicas en los que se recomienda INR entre 2,5 y 3,5 (7,34).

CONTROL Y SEGUIMIENTO

El tratamiento ACO requiere un cuidadoso control de sudosificacin y una continua vigilancia clnica y analtica. Su

monitorizacin se realiza utilizando el tiempo de protrombina(TP) expresando el resultado en INR o cociente normalizadointernacional:

INR= (TP plasma del paciente en segundos/TP plasmacontrol en segundos)ISI.

ISI es el ndice de sensibilidad internacional de las dife-rentes tromboplastinas utilizadas como reactivo. El ISI mssensible es de 1 y corresponde a la tromboplastina de referen-cia internacional. El objetivo de la estandarizacin del TP esque los resultados sean equivalentes entre diferentes laborato-rios y no dependan del reactivo utilizado.

Actualmente existen monitores porttiles que determinanel INR en sangre capilar. Este mtodo presenta la ventaja delcontrol en el domicilio del paciente, disminuyendo el nmerode visitas al hospital.

Es conveniente realizar un control del INR a los 3-4 dasde comenzar con la anticoagulacin oral. Una vez conseguidoun INR estable y deseado se espaciarn los controles (cada 4-5 semanas). Si el paciente requiere ajuste de dosis este se haren funcin de la dosis total semanal aumentando o disminu-yendo entre un 5-20%. Este cambio no se reflejar en el tiem-po de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas evalun-dose el resultado de las modificaciones hacia los 8 das.

Cuando se introduce un medicamento que potencialmentepuede interaccionar con el ACO se debe adelantar el control(a los 2-3 das despus de comenzar el nuevo tratamiento) ascomo si el paciente presenta alguna nueva enfermedad o sesospecha de una reaccin adversa debida al anticoagulante.

Se describen a continuacin dos pautas de ajuste de dosis: Pauta 1 (Bridgen y Hirsh) (35): INR entre 1,1 y 1,4: Aumentar la dosis total semanal

(DTS) un 10-20% y control semanal. NR entre 1,5 y 1,9: Aumentar la DTS un 5-10% y con-

trol en 2 semanas. INR entre 3,1 y 3,9: Disminuir la dosis en un 5-10% y

control en 2 semanas. INR entre 4 y 6: Suspender acenocumarol el primer da y

reducir la DTS un 10-20% realizando control a la semana.Pauta 2. ACCP (34): Pacientes con INR > teraputico pero menor de 5: Sus-

pender anticoagulante y reiniciar a dosis menor cuando esten rango teraputico.

INR entre 5 y 9: si no hay sangrado significativo igualque la categora anterior. Si hay sangrado, suspender unadosis de acenocumarol y administrar vitamina K (1 a 2,5 mgva oral). Si se requiere revertir rpidamente la anticoagula-cin (p.e: por una urgencia quirrgica), administrar de 2 a 4mg de Vitamina K va oral hasta reduccin del INR (lo queocurrir en 24 horas).

Pacientes con INR mayor de 9 y menor de 20: suspenderanticoagulante, administrar de 3 a 5 mg de vitamina K vaoral. Monitorizar INR y ajustar dosis (se puede administraruna dosis extra de vitamina K si es necesario).

Pacientes con INR mayor de 20 con sangrado severo: sus-pender anticoagulante y administrar vitamina K, 10 mg por infu-sin intravenosa lenta, suplementar con plasma fresco o concen-trado de complejos de protombina, en funcin de la urgencia. Sepuede repetir administracin de vitamina K cada 12 horas.

En casos no urgentes se recomienda utilizar vitamina Kpor va oral ( en vez de subcutnea), pues numerosos estudioshan demostrado que disminuye el INR de manera eficaz yrpida.


INTERACCIONES CON ANTICOAGULANTES ORALES (7)

Potencian anticoagulacin

Alcohol, amiodarona, esteroides anablicos, cimetidina, clobi-brato, cotrimoxazol, eritromicina, fluconazol, isoniazida, metro-nidazol, miconazol, omeprazol, fenilbutazona, piroxicam, propa-fenona, propranolol, sulfinpirazona

Paracetamol, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, disulfiram, itra-conazol, quinidina, fenitona, tamoxifeno, tetraciclina, vacunade la gripe.

Cefamandol, cefazolina, gemfibrozilo, heparina, indometacina,sulfisoxazol

AAS, disopiramida, fluorouracilo, ifosfamida, ketoprofeno,lovastatina, cido nalidxico, norfloxacino, ofloxacino, sulindaco,tolmetina, salicitalos tpicos

Inhiben anticoagulacin

Barbitricos, carbamazepina, clordiazepxido, colestiramina, gri-seofulvina, nafcilina, sucralfato, alimentos con alto contenido envitamina K/nutricin enteral,

Dicloxacilina

Azatioprina, ciclosporina, etretinato, trazodona

TABLA II


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UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTESANTICOAGULADOS VA ORAL (33)

Anticidos y antiulcerososAlmagato, magaldrato No interaccionanFamotidina No interaccionaRanitidina Se acepta su usoOmeprazol No se considera seguro, en caso necesa-

rio utilizar dosis que no superen los 20mg/da y monitorizar

Pantoprazol No interaccionaLansoprazol Se acepta su usoLAXANTESLactulosa, lactitol, Plantago ovata No interaccionan

Antidiabticos oralesSulfonilureas Glibenclamida. La unin a protenas

plasmticas de las sulfonilureas desegunda generacin (glibenclamida,glicazida, glimepirida, glipizida,gliqui-dona,glisentida) es de tipo no inico y,por lo tanto, menos susceptible deinteracciones que los antidiabticosantiguos

Acarbosa, miglitol No interaccionanRosiglitazona Segn ficha no se han descrito interac-

ciones, pero por tratarse de un medi-camento nuevo y con poca experienciaclnica es necesario precaucin.

Repaglinida, nateglinida Segn ficha tcnica no se han descritointeracciones, pero por tratarse demedicamentos nuevos y poca expe-riencia clnica es necesario precaucin

Antiadrenrgicos de accin perifricaDoxazosina, prazosina No interaccionan

DiurticosFurosemida, torasemida, No interaccionanhidroclorotiazida, indapamida

Beta-bloqueantes adrenrgicosPropanolol Se acepta su usoAtenolol No interacciona

Bloqueantes de canales de calcioNifedipino No interaccionaVerapamilo No interaccionaDiltiazem Se acepta su uso

Frmacos activos sobre el sistema renina-angiotensinaInhibidores de la enzima conver- Captoprilo, enalaprilo, fosinoprilo,

tidora de angiotensina (IECA) lisinoprilo No interaccionanAntagonistas de los receptores de Candesartan, eprosartan, irbesartan, angiotensina II (ARA II) losartan, telmisartan, valsartan. No

interaccionan

Antibacterianos, uso sistmicoPenicilinas amplio espectro Amoxicilina, ampicilina, se han descri-

to interacciones por alterar la floraintestinal pero la experiencia clnicahace que se consideren seguros a lasdosis habitualmente utilizadas

TABLA III


Cefalosporinas Riesgo de interaccin con: moxalactam,cefoperazona, cefamandol, cefminox.Cefonicid ha demostrado ser seguro

Macrlidos Azitromicina se considera seguro. Inte-raccionan eritromicina, claritromicina yroxitromicina pero su significancia cl-nica es controvertida

Clindamicina No se han descrito interaccionesAminoglucsidos Gentamicina no demostr interaccin Quinolonas Norfloxacino es relativamente seguro.

Se acepta su uso pero se recomiendamonitorizacin

Moxifloxacino y levofloxacino no se handescrito interacciones, pero por tratar-se de medicamentos nuevos y pocaexperiencia clnica es necesario pre-caucin. El resto de quinolonas inte-raccionan

Fosfomicina No se han descrito interacciones

Antimicticos, uso sistmicoTerbinafina Se considera seguro. Los derivados imi-

dazlicos (ketoconazol,..) son potentesinhibidores enzimticos y deben evitar-se. Se han descrito interacciones conmiconazol vaginal, debido a la absor-cin a travs de mucosas

MucolticosAcetilcistena, ambroxol, bromhe- No interaccionanxina, carbocistena, citiolona

AntitusivosCodena, dextrometorfano, dime- No interaccionan

torfano, cloperastina, levodropro-pizina

Antihistamncos, uso sistmicoDexclorfeniramina, cetirizina, No interaccionan

ebastina, astemizol, ketotifeno,loratadina, mizolastina

OtrosVacuna antigripal Se han descrito casos de interaccin. Se

recomienda la inyeccin subcutneaprofunda y monitorizar INR a los 4-5das de vacunar

Otros medicamentos que se Metoclopramida, loperamida, digoxina, pueden utilizar con seguridad metildopa, ergotamina, imipramina,

levodopa, biperideno, insulina, toltero-dina, mebendazol, benzodiazepinas,zolpidem, sumatriptan, zolmitriptan,teofilina, rivastigmina, donezepilo

VitaminasVitaminas Seguras excepto dosis elevadas de vita-

mina E o K

HipolipemiantesPravastatina Se considera seguro

TABLA III (CONT.)

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Manejo de la ACO durante procesos invasivos (Proto-colos del Servicio de Hematologa del Hospital Clnico Uni-versitario de Santiago de Compostela):

Pauta para exodoncia o ciruga menor:Dos das antes de la extraccin o ciruga: a) suspender el

acenocumarol que se volver a reinstaurar de forma crnica elmismo da de la extraccin o ciruga; y b) comenzar con

HBPM dosis sc/da por la maana que se mantendr hasta elda despus de la extraccin o ciruga. En caso de exodonciase recomienda enjuagues con cido tranexmico o aminoca-proico. Las recomendaciones de la ACCP (34) utilizadas paraeste boletn, no contemplan suspender el anticoagulante oralen caso de exodoncia, salvo elevado riesgo de sangrado

Pauta para ciruga programada en paciente anticoagula-do:

Suspender anticoagulante 3 das antes de la intervencin.Dos das antes de la intervencin administrar HBPM sc 40

mg/24 horas, procurando que la hora de la inyeccin coincida12 horas antes de la prevista para ciruga. No es preciso que elpaciente ingrese con mayor antelacin de la habitual.

Cuando tolere va oral y no haya riesgo de sangrado reanu-dar ACO a las dosis previas, comenzando por la ms baja ymanteniendo Enoxaparina hasta que vuelva a alcanzar antico-agulacin teraputica.

En caso de afectacin valvular, realizar profilaxis anti-bitica.

Remitir al paciente a hematologa para control de anticoa-gulacin dentro de los 15 das siguientes a la intervencin.

Pauta para ciruga programada en anticoagulados de altoriesgo (protesis valvular mecnica):

Suspender acenocumarol 5 das antes de la intervencin,ingresando esa tarde en el Hospital.

A la maana siguiente, iniciar a las 7 horas tratamientocon heparina sdica a dosis de 500 UI/hora, enviando a las 13horas un tubo con EDTA y un tubo con citrato a hematologapara modificar dosis. Se aumenta la dosis de heparina hastaconseguir una TTPA RATIO alrededor de 2.

El da de la intervencin se suspender heparina 6 horasantes. Dos horas antes de la intervencin se administrar cal-ciparina subcutnea 5000 UI/12 horas hasta un total de 3dosis.

A las 24 horas (72 horas en caso de neurociruga) de salirde quirfano, reanudar la perfusin de heparina a dosis apro-ximadamente del 50% de la que haba precisado en el preope-ratoio.

En funcin de situacin clnica, drenajes y controles, iraumentando lentamente dosis de heparina. Cuando tolere lava oral y no haya riesgo de sangrado reanudar ACO.



Corticoides sistmicosPrednisona, metilprednisolona, Se acepta su usodeflazacort

Antiinflamatorios y antirreumticosDiclofenaco, ibuprofeno, napro- Son los AINEs que menos interaccio-xeno, nabumetona nan. El diclofenaco va IV presenta

mayor riesgo.Celecoxib y Rofecoxib pueden elevar un

8-10% el INR.

AntigotososColchicina No interaccionaAlopurinol Se acepta su uso. Se recomienda moni-

torizar

AnalgsicosCodena No interaccionaTramadol Se acepta su usoMetamizol Bajo riesgo de interaccinParacetamol Analgsico de eleccin. Seguro con 2

gr/da durante una semana pero inte-racciona con dosis superiores

AntidepresivosCitalopram Se acepta su uso. Monitorizar INRSertralina Se acepta su uso.Nefazodona Se acepta su usoINR: Cociente normalizado internacional; AINEs: Antiinflamatorios noesteroideos; IV: intravenoso.

TABLA III (CONT.)

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Anticoagulacin oral

Anticoagulación oral 2003

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